Печеночная энцефалопатия (гепатоэнцефалопатия)

1.

2. ПЕЧЕНОЧНАЯ энцефалопатия (гепатоэнцефалопатия)

Сотников Владимир Валерьевич

3.

4.

• В целом печень выполняет более 500
различных функций, и ее деятельность
пока не удается воспроизвести
искусственным путем. Удаление этого
органа неизбежно приводит к смерти в
течение 1–5 дней. Однако у печени есть
громадный внутренний резерв, она
обладает удивительной способностью
восстанавливаться после повреждений,
поэтому человек и другие
млекопитающие могут выжить даже
после удаления 70% ткани печени.

5.

Долька состоит из печеночных клеток –
гепатоцитов, расположенных вокруг
центральной вены. Гепатоциты
объединяются в слои толщиной в одну
клетку – т.н. печеночные пластинки. Они
радиально расходятся от центральной
вены, ветвятся и соединяются друг с
другом, формируя сложную систему
стенок; узкие щели межу ними,
наполненные кровью, известны под
названием синусоидов. Синусоиды
эквивалентны капиллярам; переходя
один в другой, они образуют
непрерывный лабиринт. Печеночные
дольки снабжаются кровью от ветвей
воротной вены и печеночной артерии, а
образующаяся в дольках желчь
поступает в систему канальцев, из них –
в желчные протоки и выводится из
печени.

6.

7.

8.

Портальная триада и ацинус. Ветви
воротной вены, печеночной артерии и
желчного протока расположены рядом, у
наружной границы дольки и составляют
портальную триаду. На периферии каждой
дольки находится несколько таких
портальных триад.

9.

10. Функциональной единицей печени считается ацинус.

• Это – часть ткани, которая окружает портальную
триаду и включает лимфатические сосуды, нервные
волокна и прилегающие секторы двух или более
долек. Один ацинус содержит около 20 печеночных
клеток, расположенных между портальной триадой и
центральной веной каждой дольки. В двумерном
изображении простой ацинус выглядит как группа
сосудов, окруженная прилегающими участками
долек, а в трехмерном – похож на ягоду (acinus – лат.
ягода), висящую на стебельке из кровеносных и
желчных сосудов

11.

ЗОНА 1:
Кровь с самой высокой концентрацией питательных веществ.
•гепатоциты погибают впервую очередь и восстанавливаются тоже в первую очередь
– ЗОНА 2:
Кровь промежуточного "качества".
– ЗОНА 3:
Кровь с самым низким содержанием. Питательных веществ 1-ые клетки погибают при центро-лобулярном
некрозе

12.

13.

Воротная вена
обеспечивает 75–80%, а
печеночная артерия 20–
25% общего
кровоснабжения печени.

14.

• ПЕЧЕНОЧНАЯ энцефалопатия
(гепатоэнцефалопатия) потенциально
обратимое расстройство нервной
системы обусловленное
метаболическими расстройствами,
возникающими в результате печеночно
клеточной недостаточности и или
портосистемного шунтирования крови.

15. Печеночная энцефалопатия развивается при ряде синдромов

при острой печеночной недостаточности,
циррозе печени,
липидозе печени у кошек,
врожденных портокавальных анастомозах,
важную роль играет печеночноклеточная
(паренхиматозная) недостаточность.
• Хроническая гепатоэнцефалопатия наблюдается у
больных животных с портокавальным
шунтированием или с патологией портальной вены
(гепатопортальная микроваскулярная дисплазия)

16.

17.

18.

Такса 2 года, асцит.
Гипертрофия правой
латеральной доли печени.
Отсутствие кровотока в
правой медиальной и левой
латеральной доли.
Нарушение
портального
кровотока у
собаки породы
Тосаину

19. Клиническая картина

• При печеночной энцефалопатии
поражаются практически все
отделы головного мозга, поэтому
клиническая картина представляет
собой комплекс различных
синдромов включающих в себя
неврологические и психические
нарушения. Разнообразие
клинических симптомов при
гепатоэнцефалопатии связано с
повреждением глутаматных
рецепторов.

20. Глутамат

• синтезируется в нейронах из своего предшественника
глутамина, накапливается в синаптических везикулах и в итоге
высвобождается при помощи кальций зависимого механизма.
Высвободившейся глутамат может взаимодействовать с
глутоматными рецепторами любого типа, находящимися в
синаптической щели. В астроцитах глутамат захватывается и
превращается в глутамин при помощи глутаминсентитазы. При
этом используется аммиак. Развивающееся при
гепатоэнцефолопатии нарушения включают увеличение
содержания аммиака в головном мозге, повреждение
астроцитов, уменьшение числа глутаматных рецепторов.

21. Гепатоэнцефалопатия может проявляться по разному

• Глубокие сухожильные рефлексы могут
быть повышены, мышечный тонус на
некоторых стадиях повышен. Могут
быть судороги мышечные
подергивания, у некоторых пациентов
нарушается координация движений.
Ухудшение состояния у некоторых
пациентов бывает после приема пищи.
Во время комы рефлексы ослаблены и
исчезают. Наблюдается вялость,
сонливость, понижение температуры

22. Исследование спинномозговой жидкости

• Специфических изменений в ликворе
при гепатоэнцефалопатии не
обнаружено.Может быть повышение
белка
• Возможно повышение глутамина.

23. Электроэнцефалография

• При гепатоцеребральной дистрофии у
большинства пациентов наблюдаются
изменения в ЭЭГ в виде медленных волн,
могут быть высокоамплитудные дельта
волны, эпилептическая активность. Этот
метод помогает при диагностике печеночной
энцефалопатии и оценке результатов
лечения. Изменения на ЭЭГ выявляются на
ранних этапах до появления клинических
симптомов. Они неспецифичны и могут
проявляться при других патологических
состояниях, например при уремии.

24. Клинические варианты печеночной энцефалопатии

Острая энцефалопатия
Хроническая энцефалопатия.
Гепатоцеребральная дегенерация. ( Миелопатия)
• Острая гепатоэнцефалопатия может развиться
спонтанно под воздействием предрасполагающих
факторов особенно у больных с билирубинемией и
асцитом после удаления большого количества
жидкости, что, по-видимому, связано с потерей воды
и электролитов, способствуют развитию комы
богатая белками пища, угнетение функции
печеночных клеток, вызванные анемией и снижением
печеночного кровоток пациент с острой
энцефолопатией плохо переносят хирургические
операции. Усугубление нарушений функций печени
происходят в следствии кровопотери, анестезии,
шока. Развитию печеночной энцефолопатии могут
способствовать инфекционные заболевания
особенно в тех случаях, когда они осложняются
бактериемией. Кома может возникнуть из за богатой

25. Хроническая энцефалопатия.

Развитие хронической гепатоэнцефолопатии
обусловлено значительным портосистемным
шунтированием.
• Шунты могут быть врожденными, наиболее часто
встречаются у йоркширских терьеров.
• Шунты могут быть приобретенными, они могут
состоять из множества мелких анастомозов
развившихся у больных циррозом печени или из
крупного коллатерального сосуда. Выраженность
гепатоэнцефолопатии зависит от содержания белка
в пище. В данном случае постановка диагноза может
вызвать затруднения. Диагноз становиться
очевидным, если при переходе на низкобелковую
диету состояние пациента улучшается. Данные
энцефалографии могут помочь в постановке
диагноза.

26. Гепатоцеребральная дегенерация. ( Миелопатия)

Миелопатия развивается после
длительной хронической печеночной
энцефолопатии. Связана с очаговыми
повреждениями головного мозга.
Могут наблюдаться эпилептические
припадки,
а так же нарушение двигательной
функции
синдром поражения мозжечка и
базальных ядер мозга

27. Патогенез печеночной энцефалопатии

28. Патогенез.

• Аммиак и глутамин При
гепатоэнцефолопатии основные
механизмы действия аммиака
заключается в прямом воздействии
на мембраны нейронов или на
постсинаптическое торможение и в
опосредованном нарушении
функций нейронов в результате
влияния на глутаматергическую
систему.

29. В патогенезе гепатоэнцефалопатии аммиак, наиболее изученный фактор

• Аммиак выделяется при расщеплении белков, аминокислот, пуринов
и пиримидинов.
Около половины аммиака поступающего из кишечника синтезируется
бактериями, а оставшаяся часть образуется из белков пищи и
глутамина.
В норме в печени аммиак превращается в мочевину и глутамин.
Нарушение цикла мочевины ведут к развитию энцефалопатии.

30.

• Уменьшение количества мочевины в
крови может служить показателем
развивающейся гепатоэнцефолопатии.
Соотношение реакций образования и
обезвреживания аммиака

31.

При снижении активности печеночных
систем обезвреживания аммиака
основную роль детоксикации берут на
себя мышцы, в которых аммиак
связывается с образованием глутамина
Провоцирующие факторы печеночной энцефалопатии

32.

• Баланс между образованием и обезвреживанием
аммиака у пациентов с циррозом печени
характеризуется значительной активацией систем
печеночного и экстрапеченочного обезвреживания
аммиака. В этих условиях любой, даже
незначительный дополнительный (провоцирующий)
фактор, действующий либо через активацию
образования аммиака, либо путем снижения его
обезвреживания, может повышать концентрацию
аммиака относительно его исходного уровня и
приводить к развитию энцефалопатии.

33.

• . При пероральном получении солей
аммония у некоторых пациентов может
развиться гепатоэнцефолопатия.
• Сама по себе гипераммонеимия
связана со снижением проведения
возбуждения в ЦНС. Интоксикация
аммиаком ведет к развитию
гиперкинетического предсудорожного
состояния.

34.

• При гепатоэнцефолопатии основные
механизмы действия аммиака
заключается в прямом воздействии на
мембраны нейронов или на
постсинаптическое торможение и в
опосредованном нарушении функций
нейронов в результате влияния на
глутаматергическую систему.

35.

• Глутаматсвязывающая активность
обнаружена практически во всех
структурах мозга.
• Наибольшее количество участков
связывания находится в коре больших
полушарий, гиппокампе, стриатуме,
среднем мозге и гипоталамусе.

36.

• В головном мозге цикл мочевины не
функционирует, поэтому удаление из
него аммиака происходит различными
путями. В астроцитах под действием
глутаминсинтетазы из глутамата и
аммиака синтезируется глутамин. В
условиях избытка аммиака запасы
глутамата ( важного возбуждающего
медиатара ) истощается и происходит
накопление глутамина.

37. Основные реакции обезвреживания аммиака и механизм действия L-орнитин-L-аспартата.

Основные реакции обезвреживания
аммиака и механизм действия L-орнитинL-аспартата.

38.

орнитин стимулирует в перипортальных гепатоцитах карбамоилфосфатсинтетазу –
ведущий фермент синтеза мочевины;
• аспартат стимулирует в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге
глутаминсинтетазу;
• орнитин и аспартат сами являются субстратами цикла синтеза мочевины (орнитин
включается в цикл мочевины на этапе синтеза цитруллина, аспартат – на этапе синтеза
аргининосукцината).
В качестве положительного эффекта ОА при циррозе печени рассматривается
ингибирование им катаболизма белка в мышцах и нормализация аминокислотного
состава крови.
Таким образом, ОА стимулирует оба механизма обезвреживания аммиака
(образование мочевины в печени и образование глутамина в печени и в мышцах),
уменьшая его образование, что в целом способно обеспечить баланс между
образованием и обезвреживанием аммиака при большинстве провоцирующих факторо
ПЭ и в случаях спонтанно развивающейся ПЭ у пациентов со значительным снижением
активности аммиакобезвреживающих систем

39. Ложные нейротрансмитеры

• Декарбоксилирование в кишечнике
некоторых аминокислот ведет к
образованию беттафенилэтиламина,
тирамина и октопамина-ложных
нейротрансмитеров. Они замещают
истинные нейромедиаторы .

40. Нарушения в соотношении амминокислот

• При заболеваниях печени повышается
содержание триптофана в
спинномозговой жидкости и головном
мозге. Триптофан является
предшественником нейромедиатора
серотонина. Серотонин участвует в
регуляции уровня возбуждения коры
головного мозга и цикла
сон-бодрствования.

41. Другие нейротоксины

• К группе эндогенных нейротоксинов
относятся также меркаптаны, коротко- и
среднецепочечные жирные кислоты.
Меркаптаны являются продуктами
бактериального гидролиза
серосодержащих аминокислот
(метионин, цистеин, цистин) в толстой
кишке. В норме они обезвреживаются
печенью. При печеночно-клеточной
недостаточности концентрация

42. Коротко- и среднецепочечные жирные кислоты

• образуются из пищевых жиров под действием
кишечных бактерий и в результате неполного
распада жирных кислот в печени при печеночноклеточной недостаточности. У пациентов с
энцефалопатией обнаружены повышенные
концентрации этих жирных кислот в крови Подобно
меркаптанам, они действуют синергично с другими
факторами: тормозят синтез мочевины в печени, чем
способствуют гипераммониемии, вытесняют
триптофан из связи с альбумином, что приводит к
увеличению потока триптофана в головной мозг

43.

44. Диагностика гепатоэнцефалопатии

• Лабораторная диагностика
гепатоэнцефалопатии
• Концентрация аммиака в крови
• сывороточных желчных кислот

45. Общее содержание желчных кислот в сыворотке (нормальные значения для собак и кошек в мкмол/л)

Натощак
Через 2 часа
после приема
корма
Собака
5
15 - 20
Кошка
4
10 - 15

46.

• По концентрации сывороточных
желчных кислот нельзя
дифференцировать болезни печени,
однако, если их концентрация после
приема корма сильно возрастает (более
150 ммол/л), то можно предполагать
наличие цирроза или порто-системное
шунтирование.

47.

48.

49. Рентгенография

Врожденный портокавальный шунт у собаки йоркширский терьер

50.

• При проведении портография
необходимо также провести измерение
давления в портальной вене.
Нормальное портальное давление
должно быть на уровне 8-13 см водного
столба.
• При повышении давления до 18-20 см
возможно развитие асцита.

51.

52. ПРИОБРЕТЕННЫЙ ПОРТОКАВАЛЬНЫЙ ШУНТ

53.

54. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

55. Мульти-монолобулярный постнекротический активный цирроз печени

56. Ультразвуковая эхография

• Исследование с помощью ультразвука используется
для идентификации внутрипеченочного шунта и для
изучения системы печени и желчного пузыря, а также
для исследования почек. В некоторых случаях
наличия у собак внутрипеченочного шунта печень
имеет малые размеры, вены печени очень малы или
совсем неразличимы, а почечная лоханка увеличена.
При правильном проведении этого исследования
ультразвуковая диагностика может дать решающие
данные в диагностике гепатоэнцефалопатии

57. Биопсия печени

• Гистопатологические показатели, полученные из
биопсии печени в случае гепатоэнцефалопатии,
могут быть неявными. В некоторых случаях при
врожденном портокавальном шунте наблюдается
отсутствие ветви портальной вены на участке
триады.

58.

• Биопсию печени следует получать для
того, чтобы можно было оценить другие
проявления гепатопатии, такие как
• атрофия печени,
• диффузная жировая инфильтрация,
• цирроз, либо предциррозное состояние,
фиброз,
• холангиогепатит и
• идиопатический липидоз у кошек.

59.

• Иногда гистологическое или даже
цитологическое исследование носит
решающий характер в диагностике и
прогнозе заболевания, так как дает
наиболее обьективные данные о
морфологии печени, помогает дать
наиболее правильную оценку
возможности восстановления печени
выбрать правильное лечение.

60.

61.

62.

• Исследование мочи
• Исследование мочи при подозрении на
гепатоэнцефалопатию является
обязательным. Наличие уратов в моче у
молодого животного с высокой вероятностью
говорит о наличии портокавального шунта и
является показанием для проведения
портографии. В моче определяются
следующие показатели билирубин,
уробилиноген, гемоглобин, кальций, фосфор,
микроскопия осадка.

63. Ураты в моче у собаки с портокавальным шунтом

64.

Лечение.
1 Установление и устранение факторов
способствующих развитию гепатоэнцефолопатии.
2 Меры направленные на снижение и образование,
и адсорбцию аммиака и других токсинов,
образующихся в толстой кишке. Они включают в себя
модификацию пищевых белков изменение кишечной
микрофлоры и внутрикишечной среды.
Выбор метода лечения зависит от клинической
картины. Острой или хронической
гепатоэнцефолопатии.

65. Острая гепатоэнцефолопатия

• выявляют факторы, способствующие возникновению
гепатоэнцефолопатии
• очищают кишечник от азотсодержащих веществ. (Дают
слабительное делают клизму)
• назначают безбелковую диету
• назначают лактулозу
• антибиотики (неомицин, метрогил, ванкомицин)
• поддерживают калорийность пищи, количество жидкости
электролитный баланс. Для этого проводят инфузионную
терапию.(с использованием препаратов гепасол, растворов
Рингера, Хартмана.)
• Для лечения используют препараты солкосерил, ноотропные
препараты, глюкокортикоиды (метилпреднизолон) препараты
улучшающие реологические свойства крови стабизол, рефортан
• Препараты, стимулирующие обезвреживание аммиака
Орнитин-аспартат

66.

67.

Амероидный
конскриктор

68. Гепасол А

69. Фармакодинамика:

• Действие основано на влиянии L-аргинина и Lяблочной кислоты на процессы метаболизма. L–
аргинин способствует превращению аммиака в
мочевину, связывает токсичные ионы аммония,
образующиеся при катаболизме белков в печени. L–
яблочная кислота необходима для регенерации L–
аргинина в этом процессе и в качестве
энергетического источника для синтеза мочевины.
• Сорбит в организме превращается во фруктозу и
служит для восполнения энергетических затрат
организма и для синтеза гликогена.

70.

• Рибофлавин (В2) превращается во флавин-мононуклеотид и
флавин-аденин-динуклеотид. Оба метаболита
фармакологически активны и в составе коферментов играют
важную роль в окислительно-восстановительных реакциях.
• Никотинамид переходит в депо в форме пиридин нуклеотида,
который играет важную роль в окислительных процессах
организма. Совместно с лактофлавином никотинамид участвует
в промежуточных процессах метаболизма, в форме трифосфопиридина нуклеотида - в синтезе белка. Снижает
содержание сывороточных липопротеинов очень низкой
плотности и низкой плотности и в тоже время повышает
уровень липопротеинов высокой плотности, поэтому
используется в терапии гиперлипидемий.
• D-пантенол, как кофермент А, являясь основой промежуточных
процессов метаболизма, участвует в метаболизме углеводов,
глюконеогенезе, катаболизме жирных кислот, в синтезе
стерола, стероидных гормонов и порфирина.
• Пиридоксин (B6) является составной частью групп многих
ферментов и коферментов, играет значительную роль в
процессах метаболизма углеводов и жиров, необходим для
образования порфирина, а также синтеза гемоглобина и
миоглобина.

71. Хроническая энцефалопатия

• Ограничивают содержание белка в корме.
• Обеспечивают опорожнение кишечника 2 раза в сутки
• Закисляют содержимое кишечника, для того чтобы уловить
аммиак (в виде NH4+) и ускорить его выведение из кишечника.
Это достигается назначением лактулозы, которая также может
быть использована в качестве без белкового источника энергии
для кишечных микроорганизмов, снижая, таким образом,
дальнейшее производство аммиака. Стандартная доза
составляет 2,5-5 мл для кошек и 2,5-15 мл для собак 3 раза в
день. Недавно было показано, что многообещающие
результаты в деле контролирования гепатоэнцефалопатии
может обеспечить родственное лактулозе вещество - лактитол,
которое принимают в виде порошка
• При ухудшении состояния переходят на лечение используемое
при острой энцефалопатии

72.

• Окклюзия шунтов
• Хирургическое устранение
портокавального шунта может привести
к регрессу тяжелой портосистемной
энцефалопатии данный метод лечения
можно применять при врожденных и
приобретенных портокавальных шунтах

73. Лечение собак гепатопортальной микроваскулярной дисплазией

• Лечение собак гепатопортальной микроваскулярной
дисплазией
• Как такового специфического лечения при данной патологии не
существует.
• Прогнозы зависят от степени выраженности клинических
симптомов. Первоначально переводят на кормление с
наименее вредными источниками протеинов растительные, и
молочные белки добавляют лактулозу или лактитол.
• Собакам со стойкими нейроповеденческими симптомами
назначают антибиотики неомицин, метронидазол. У собак с
выраженными симптомами прогноз осторожный вплоть до
неблагоприятного. Собаки с гепатопортальной
микроваскулярной дисплазией без симптомов имеют
благоприятный прогноз вплоть до отличного. Но, тем не менее,
рекомендуется пожизненное диетическое питание пожизненное.

74. Гепатопротекторы

В отечественной литературе довольно часто встречается
упоминание этой группы препаратов в лечении ПЭ. Приводятся
описания отдельных случаев, серии случаев или открытых
исследований. В большинстве публикаций отсутствует
патогенетическое обоснование их применения в лечении ПЭ с позиции
современной концепции ее патогенеза. Некоторые из этих препаратов
в силу механизма их действия могут усиливать симптоматику ПЭ. Еще
одним характерным признаком всех исследований по применению
гепатопротекторов в лечении ПЭ является их низкое методологическое
качество. Применение подобных препаратов создает серьезную
этическую проблему: лечение пациентов проводится
медикаментозными средствами с недоказанным эффектом. Такие
лечебные вмешательства существенно затрудняют последующее
лечение и ухудшают жизненный прогноз пациентов.