Парентеральні вірусні гепатити

1. ПАРЕНТЕРАЛЬНІ ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

2. План лекції

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Епідеміологія вірусних гепатитів
Патогенез вірусних гепатитів
Класифікація вірусних гепатитів
Клініка вірусних гепатитів
Ускладнення вірусних гепатитів
Діагностика вірусних гепатитів
Лікування вірусних гепатитів
Лікування ГПЕ

3. Вірусні гепатити з парентеральним механізмом зараження

Вірусний гепатит B (HBV-інфекція);
Вірусний гепатит С (HСV-інфекція);
Вірусний гепатит D (HDV-інфекція).
За даними ВООЗ у світі щороку від
різних форм парентеральних
вірусних гепатитів помирають
більше 1 млн людей

4.

Епідеміологія вірусного гепатиту B
Критерієм розповсюдженості HBV-інфекції
є частота виявлення HBsAg серед донорів
Низький рівень- менш ніж 2 % (країни
Північної, Західної та Центральної Європи,
Північної Америки).
Середній рівень - от 2 до 7 % (країни
Південої та Східної Європи).
Високий рівень – більш ніж 7 %, може
сягати 15-20 % (в країнах Східної та
Південно-східної Азії, екваторіальної
Африки.

5. Епідеміологія вірусного гепатиту С

HCV-інфекція займає одне з основних
місць в інфекційній патології.
За даними ВООЗ у світі інфіковані HCV
біля 1 млрд осіб.
На долю HCV-інфекції припадає 70 %
хронічних гепатитів, 40 % цирозів печінки в
термінальній стадії та 60 %
гепатоцеллюлярної карциноми.

6. Розповсюдженість генотипів HCV за географічними регіонами світу

7. Джерело інфекції при парентеральних вірусних гепатитах

хворі гострою формою ВГ (останні 2-8 тижнів
інкубації, переджовтяничний і жовтяничний
періоди, до повної санації у періоді одужання);
хворі хронічною формою ВГ (тривалість
періоду заразності не обмежена);
вірусоносії - «здорові» HBsAg носії
(тривалість періоду заразності не обмежена).

8. Основний фактор передачі ВГ з парентеральним механізмом зараження – контамінована кров

Шляхи передачі
ПРИРОДНІ
АРТИФІЦІАЛЬНІ

9.

ПРИРОДНІ
шляхи передачі парентеральних ВГ
статевий
•при гепатиті В дуже
високий (до 90 %) при
реплікативній стадії
захворювання
(HBeAg+, HBV-DNA+);
•при гепатиті С ризик
невисокий (4-5 %).
вертикальний
•трансплацентарний
•перинатальний
(переважає)
при ГВ дуже високий (до
90-95%) при реплікації
віруса (HBeAg+, HBVDNA+); при ГС ризик 45%

10.

АРТИФІЦІАЛЬНІ
шляхи передачі парентеральних ВГ
медичні
•переливання крові та
препаратів крові;
•операції, ендоскопічні
маніпуляції;
•трансплантація
органів і тканин.
немедичні
•в/в застосування
наркотиків (ризик
зараження дуже високий);
•нанесення татуажу;
•манікюр тощо.

11. ПАТОГЕНЕЗ

HBV і HCV можуть персистувати і
реплікуватися не тільки в гепатоцитах, а й в
клітинах кісткового мозку, селезінки,
лімфатичних вузлів, підшлункової залози,
тому мають здатність викликати як
печінкові, так і позапечінкові прояви;
HBV і HCV не володіють прямим
цитопатогенним ефектом. Провідну роль у
патогенезі HBV- і HCV-інфекцій відіграють
імуноопосередковані механізми, коли
звільнення організму від вірусу залежить від
імунного цитолізу, індукованого
цитотоксичними лімфоцитами.

12. ПЕРЕБІГ ТА РЕЗУЛЬТАТ ПАРЕНТЕРАЛЬНИХ ВГ

циклічний перебіг з одужанням – при
високій реплікативній активності
віруса, відсутності інтеграції в геном
гепатоцита (HBV) і адекватній
імуннім відповіді на вірус:
при гострому гепатиті В – у 80-85 %
пацієнтів;
при гострому гепатиті С у 10-15 %
пацієнтів.

13. ПЕРЕБІГ ТА РЕЗУЛЬТАТ ПАРЕНТЕРАЛЬНИХ ВГ

ациклічний перебіг з хронізацією – при
низькій активності вірусної репликації,
слабкій імуногенності та високій
мутагенності вірусу (HCV), при інтеграції
генома вирусу в геном гепатоцита (HBV) і
слабкій активності імунної відповіді:
хронізація при гепатиті В – у 10-15 %
пацієнтів;
хронізація при гепатиті С - до 90 %
пацієнтів.

14. ПЕРЕБІГ ТА РЕЗУЛЬТАТ ПАРЕНТЕРАЛЬНИХ ВГ

ациклічний перебіг з розвитком
фульмінантної форми ВГ – при
надмірній імунній відповіді
(гіперпродукція ЦТЛ та антитіл), що
супроводжується дуже високою
активністю імунного цитолизу:
Фульмінантні форми реєструються у 1% хворих
ГГВ та ГГВ+D з летальністю > 50%;
HDV володіє прямою цитопатичною дією,
сприяючи некрозу гепатоцитів;
Основним специфічним ускладненням ГГB та
ГГB+D є гостра печінкова енцефалопатія (ГПЕ).

15. Патогенетичні механізми, що лежать в основі неврологічних розладів при фульмінантній формі ГГB і ГГB + D носять комплексний характер.

Токсична теорія
•головну роль відіграє вплив на мозок
ендогенних нейротоксинів, що отримали
назву «медіаторів ПЕ»: аміак, фенол,
індол, меркаптани, низькомолекулярні
жирні кислоти
•продукти розпаду печінкової тканини

16.

Токсична теорія
• Під впливом церебротоксичних речовин
відбувається «дезорганізація» обміну клітин
кори головного мозку.
• Пригнічуються процеси окисного
фосфорилювання з падінням біоенергетичного
потенціалу церебральних клітин, порушується
утилізація О2 тканиною мозку з розвитком
церебральної гіпоксії та гіпоглікемії.
• Розвивається дезінтеграція мембран
нервових клітин з різким підвищенням їх
проникності.

17.

Теорія несправжніх нейротрансмітерів
• надлишок деяких жирних і ароматичних амінокислот
призводить до їх кумуляції в ЦНС.
• вони можуть підміняти нормальні адренергічні
медіатори (адреналін та ін), знижуючи тим самим
швидкість проведення нервового імпульсу у 50 разів.

18. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ГЕПАТИТІВ B и C

За циклічністю перебігу:
Циклічні (цитолітична і холестатична,
гостра і затяжна форми);
Ациклічні (вирусоносійство, хронічна
форма, фульмінантна форма);
За виразністю симптомів:
Інаппарантна;
Безжовтянична форма;
Жовтянична форма.

19. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ГЕПАТИТІВ B и C

За тяжкісю перебігу:
Легкі;
Середньотяжкі;
Тяжкі;
Фульмінантні (реєструються у 1% хворих
ГГВ і ГГВ+D з летальністю > 50%).

20. Клінічні особливості гострих вірусних гепатитів з парентеральним механізмом зараження

Інкубаційний період
• варіює від 45 до 180 днів;
• у середньому 3-4 місяці.

21. Клінічні особливості гострих вірусних гепатитів з парентеральним механізмом зараження

Продромальний період
• початок захворювання частіше поступовий;
• тривалість в середньому 8-12 днів, але може
подовжуватися до 1 місяця;
• найбільш часті варіанти: артралгічний та
диспепсичний;
• у 30 % поліартралгії, уртикарні елементи
висипу (прояв токсико-алергічного синдрому,
пов’язаного з накопиченням ЦІК).

22. Клінічні особливості гострих вірусних гепатитів з парентеральним механізмом зараження

Жовтяничний період
• наростає поступово, прогресує інтоксикація;
• загальна слабкість, зниження апетиту аж до
анорексії, нудота, блювання, відчуття тяжкості в
правому підребер'ї;
• гепатомегалія, у 30% спленомегалія;
• тривалість і стійкість клінічних проявів;
• при тяжкому перебігу геморагічний с-м.

23.

Клінічним проявом фульмінантної форми
гепатиту є ГПечН, яка клінічно виявляється
синдромом ГПЕ:
Фульмінантна форма:
Субфульмінантна
форма:
Розвиток ГПЕ
протягом 2-х тижнів з
моменту виникнення
жовтяниці
Розвиток ГПЕ після
2-х тижнів з моменту
виникнення
жовтяниці

24.

Патогномонічних симптомів, вияв
котрих вказував би на загрозу
розвитку ГПЕ, немає.
Інформативна сукупність клінічних
і лабораторних даних, отриманих
при динамічному спостереженні
за хворими.

25.

Ознаки розвитку фульмінантної форми
прогресуюче зменшення розмірів печінки (симптом
"порожнього підребер'я" - зникнення зони печінкової
тупості), консистенція печінки стає в'ялою, перестає
прощупуватися нижній край;
спонтанний біль в правому підребер'ї при пальпації
(обумовлений активним аутолітичним процесом);
печінковий запах з рота (виникає у зв'язку з
посиленим розпадом білків і утворенням патологічних
метаболітів);
температурна реакція (38-39°С );

26.

Ознаки розвитку фульмінантної форми
розвиток білірубін-ферментної дисоціації
(збільшення білірубіну з падінням активності
АлАТ);
зниження протромбінового індексу нижче
50%, гіпопротеїнемія і гіпоальбумінемія;
зміни серологічного профілю: швидке (в
докоматозному періоді) зникнення
атипічних маркерів HBeAg, HBsAg і поява в
незвично ранні терміни anti-HBe, anti-HBs;
поява нейтрофільного лейкоцитозу;

27. В залежності від ступеня виразності нервово-психічних порушень виокремлюють 4 стадії ГПЕ

В залежності від ступеня виразності нервовопсихічних порушень виокремлюють 4 стадії ГПЕ
ГПЕ Прекома I
Стан важкий. Свідомість збережена.
Виразність інтоксикації не завжди поєднується
з інтенсивністю жовтяниці (інтенсивність
жовтяниці малоінформативна, так як при
фульмінантній формі не встигає досягти
максимуму).
Емоційна нестійкість, забудькуватість, астенія,
адинамія, почуття тривоги, запаморочення.
Інверсія сну. Порушується координація
(промахування при виконанні координаційних
проб). Легкий тремор кінчиків пальців.

28. ГПЕ Прекома II

Сомноленція, яка передвіщає наступ сопора.
Байдужість до навколишнього, адинамічність,
загальмованість, сонливість. Свідомість
сплутана: погана орієнтація в часі і просторі,
мова уповільнена.
"Хлопаючий тремор" - тремор кистей,
згинання та розгинання зап'ястя, що
поєднуються з великим тремтінням м'язів рук.
Зниження сухожильних і зіничних рефлексів.
На тлі загальмованості виникають напади
психотропного збудження: поведінка
неадекватна, хворі повністю втрачають
орієнтацію, виникає марення і галюцинації.

29. ГПЕ Кома I

Характеризується як сопорозна стадія,
відповідає переходу прекоми в кому.
Свідомість відсутня. Однак хворі
зберігають реакцію на сильні подразнення
- біль. Зіниці широкі з майже повною
відсутністю реакції на світло. Виражені
патологічні рефлекси (Бабінського та ін).
Напади клонічних судом.
Парез гладкої мускулатури призводить до
атонії кішківника зі здуттям живота,
припинення сечовиділення при повному
сечовому міхурі (ischuria paradoxa).
Дефекація і сечовипускання стають
мимовільними.

30. ГПЕ Кома II

Повна
втрата свідомості. Втрата
реакцій на будь-які подразнення,
в тому числі і на больові.
Арефлексія. Зіниці розширені, не
реагують на світло. Характерна
поява патологічного дихання
типу Куссмауля або ЧейнаСтокса.

31.

СПЕЦИФІЧНА ДІАГНОСТИКА ГЕПАТИТУ В
(виявлення у крові вірусу, його антигенів,
специфічних антитіл)
методом ІФА
•HBsAg
•HBeAg
•anti-HBcor IgM
методом ПЛР
•HBV-DNA

32.

СПЕЦИФІЧНА ДІАГНОСТИКА ГЕПАТИТУ D
(виявлення у крові вірусу, його антигенів,
специфічних антитіл)
методом ІФА
•anti-HDV IgM
методом ПЛР
•HDV-RNA

33.

СПЕЦИФІЧНА ДІАГНОСТИКА ГЕПАТИТУ С
(виявлення у крові вірусу, його антигенів,
специфічних антитіл)
методом ІФА
•anti-HCVcore IgM
•anti-HCV IgG
•anti-core, anti-NS3,
anti-NS4, anti-NS5
методом ПЛР
•HCV-RNA

34. НЕСПЕЦИФІЧНА ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА (оцінка функціонального стану печінки)

Ензимні тести - визначення активності ферментів,
синтезованих гепатоцитами:
індикаторні ферменти (АлАТ, АсАТ, ЛДГ, СДГ);
кінетичний метод (АлАТ в нормі до 40 од.)
колориметричний (АлАТ в нормі до 0,7
ммоль/год.л);
“ефект розведення”
у цільній сироватці АлАТ – 7,8 ммоль/год.л.
у розведеній 1:10 сироватці АлАТ – 58
екскреторні (ЩФ) - має значення в діагностиці
холестатичних форм ВГ, в диференційній діагностиці
ВГ з підпечінковими жовтяницями.
секреторні (фактори згортання крові) – в оцінці
тяжкості перебігу.
Білкові проби.
Показники пігментного обміну.

35. Лікування неускладнених форм ВГ (етіотропна терапія)

В гострий період ВГ противірусна
терапія ІФН–α в поєднанні з
аналогами нуклеотидів
(рибавірин) показана тільки
хворим на гострий гепатит С у
зв’язку з високим ризиком
хронізації.

36. Лікування неускладнених форм ВГ (патогенетична терапія)

Ентеросорбенти;
для попередження кишкової аутоінтоксикації–
препарати на основі лактулози;
з заміщувальною метою – ферменти
за середньотяжкого і тяжкого перебігу інфузійнодезінтоксикаційна терапія;
за тяжкого перебігу і неефективності інфузійної терапії
– глюкокортикоїди;
У період реконвалесценції гепатопротектори;
за наявності холестатичного синдрому – препарати
УДХК;
при затяжному перебігу – імуномодулятори.

37.

Патогенетична терапія при ГПЕ
госпіталізація в ВРІТ. Повне виключення білків з раціону.
Годування безбілковими сумішами через назогастральний
зонд, парентеральне введення енергетичних розчинів;
з метою попередження кишкової аутоінтоксикації per os синтетичний дисахарид лактулоза;
з метою дезінтоксикації - інфузійна терапія 5%
розчином глюкози в комбінації з препаратами калію і
інсуліну (поляризуюча суміш: 3,7 г калію хлориду і 12
ОД інсуліну на 1000 мл 5% глюкози);
з метою дезінтоксикації та корекції дефіциту
плазмових білків: 10-20% розчини альбуміну. При
розвитку ДВС-синдрому - свіжозаморожена плазма.
Плазмозамінні препарати.

38.

Патогенетична терапія при ГПЕ
для підтримки енергетичного балансу –
амінокислотні суміші (Інфезол, Гепасол
Нео);
з метою пригнічення імунної відповіді і з
метою стабілізації мембран гепатоцитів –
глюкокортикоїди (преднізолон 5-10
мг/кг/добу).
з метою стимуляції процесів регенерації і
поліпшення мікроциркуляції - препарати
простагландину (Вазопростан та ін.).
амінокислотний гепатопротектор на
основі адеметіонину (Гептрал).

39.

Патогенетична терапія при ГПЕ
у разі гіперфібринолізу - інгібітори протеолізу –
контрикал у дозі 1000 ОД/кг на добу.
методи еферентної терапії - плазмаферез.
введення ембріональних клітин.
трансплантація печінки.
Невідкладну допомогу у разі фульмінантного
гепатиту проводять з метою забезпечення
виграшу часу, необхідного для регенерації
того мінімального обсягу печінкової тканини,
який необхідний для підтримки життєво
важливих функцій організму.