Алгоритми діагностики у хворих з жовтяницею

1. Алгоритми діагностики у хворих з жовтяницею

2. Жовтяниця

3. Pseudoicterus

Справжню жовтяницю слід відрізняти
від несправжньої, з нормальним рівнем
білірубіну крові, що спостерігається при
вживанні з їжею великої кількості
моркви
або
гарбузів
(надлишок
каротину),
нирковій
недостатності,
вживанні всередину акрихіну.

4. Основні синдроми

5. Види жовтяниць

Розрізняють три основних
патогенетичних форми жовтяниць:
печінкова (паренхіматозна)
надпечінкова (гемолітична)
підпечінкова (механічна)

6.

7. Паренхіматозна жовтяниця

Обумовлена порушенням печінкового
обміну білірубіну в зв’язку зі зміною
проникності мембран гепатоцита та
підвищенням вмісту в крові прямого
білірубіну.

8. Паренхіматозна жовтяниця

Розрізняють три види печінкової
жовтяниці:
1. Печінково-клітинна
2. Холестатична
3. Ензимопатична

9. Паренхіматозна жовтяниця

Печінково-клітинна жовтяниця
проявляється яскравим забарвленням шкіри
та склер, відсутністю шкірного свербіжу,
гепатомегалією, появою позапечінкових
ознак: телеангіектазії, «печінкові долоні»,
гінекомастія.

10. Паренхіматозна жовтяниця

Спостерігається підвищення рівня
загального білірубіну за рахунок прямої
фракції, підвищення активності
амінотрансфераз крові, зниження рівня
холестерину,а також диспротеїнемія з
гіпергаммаглобулінемією, зниження рівня
протромбіну (гострий вірусний гепатит,
цироз печінки, алкогольне та
медикаментозне ураження печінки).

11. Паренхіматозна жовтяниця

◦ Холестатична жовтяниця з печінковим
холестазом розвивається при медикаментозних
ураженнях печінки (аміназин, тестостерон,
сульфаніламіди, хлорпропамід та ін.), вірусному
гепатиті, хронічному гепатиті, токсичних
ураженнях печінки.
◦ Супроводжується збільшенням в крові рівня як
прямої так і непрямої фракцій білірубіну.
Виділення уробілінових тіл з сечею та калом
знижено, спостерігається білірубінурія.

12. Паренхіматозна жовтяниця

◦ Ензимопатична жовтяниця - наслідок
недостатності ферментів, відповідальних
за захват, кон’югацію та екскрецію
білірубіну (доброякісна гіпербілірубінемія
зі спадковим дефектом у ферментній
системі).

13. Механічна жовтяниця

В основі підпечінкової жовтяниці лежить
порушення виділення білірубіну через
жовчні протоки. Розвивається в результаті
обтурації позапечінкових жовчних протоків,
що порушує рух жовчі з жовчних ходів до
дванадцятипалої кишки.

14.

15. Механічна жовтяниця

Обтурація може бути обумовлена каменями,
пухлиною підшлункової залози, печінки,
загального жовчного протоку, фатерового
соску, атрезією або рубцюванням жовчних
шляхів. Найчастіше це ЖКХ та пухлини
ГПБС.

16. Механічна жовтяниця

Проявляєтсья
спастичним болем у
правому підребер’ї,
епігастрії,
диспептичними
явищами, втратою ваги,
пропасницею, шкрним
свербежем.
Колір сечі темний, кал
знебарвлений, висока
гіпербілірубінемія за
рахунок прямої
фракції, підвищення
активності ЛФ та ГГТ,
відсутністю
уробілінових тіл в калі
та сечі.

17. Гемолітична жовтяниця

В основі надпечінкової жовтяниці полягає
надмірне утворення білірубіну в результаті
підвищеного лізису еритроцитів.
Може бути набутою та вродженою.
Розвивається при анемії МінковськогоШоффара, гемоглобінопатії, еритробластоз
новонароджених, малярія, інфаркт легені,
токсична дія(миш'як, фосфор,
сульфаніламіди).

18. Гемолітична жовтяниця

Характерна помірна жовтушність та блідість
шкірних покровів та склер. Збільшення печінки
незначне, на відміну від селезінки. В крові
гіпербілірубінемія з переважанням непрямої
фракції. Вміст стеркобіліну в калі різко
підвищений. Характерні зміни еритроцитів.

19.

Діагностика жовтяниць побудована на
використанні як клінічних ознак, так і
лабораторних і інструментальних
досліджень.
Програма обстеження:
1. ЗАК
2. ЗАС
3. Аналіз сечі на білірубін, уробілін
4. Аналіз калу на стеркобілін
5. БАК: білірубін і його фракції, АлАТ, АсАТ,
заг. білок і його фракції, ХС, ТГ, ЛП, ЛФ,
ГГТ, сечовина, протромбін.
6. Визначення серологічних маркерів вірусів
гепатиту B, C, D.

20.

УЗД печінки, жовчовивідних шляхів,
підшлункової залози, нирок.
ФЕГДС з біопсією слизової оболонки
шлунка та дуоденального соску при
підозрі на рак.
КТ печінки, підшлункової залози.

21.

Ендоскопічна ретроградна
холангіопанкреатографія, якщо ФЕГДС не
виявило патології.
При підозрі на рак підшлункової залози
рекомендується селективна ангіографія.
Лапароскопія в тих випадках, коли
вищеназвані заходи не дозволили
поставити діагноз.

22. Диференційна діагностика

23. Диференційна діагностика

24. Діагностика

Із інструментальних методів дослідження
одним з найбільш ефективних є УЗД
органів гепатопанкреатобіліарної системи.
Діагностичні можливості УЗ дозволяють:
1. Визначити характер жовтяниці
(паренхіматозна чи механічна).
2. Провести диференційну діагностику між
жовтяницею доброякісного і пухлинного
генезу.
3. Встановити рівень обтурації жовчних
протоків в разі механічної жовтяниці.

25. УЗД

Основною ехографічною ознакою
паренхіматозного характеру жовтяниці є
наявність нерозширених інтра- та
екстрапечінкових жовчних протоків.
Ключовою ознакою механічної жовтяниці є
розширення жовчних протоків, як інтра-,
так екстрапечінкових.

26.

27. УЗД

В нормі інтрапечінкові (крім дольових)
протоки не видні на УЗД.
Дилятацію їх можна визначити на 3-5 день
після обструкції.
Розширення протоків послідовно
розповсюджується від місця обтурації знизу
вверх.

28.

29.

30. УЗД

Інтрапечінкові протоки при цьому мають вид
мішковидних або трубчатих структур і, на відміну
від гілок ворітної вени зберігають значний ступінь
розширення і відстежуються практично до
периферії.

31. УЗД

Найбільш часто причиною обтурації
жовчних шляхів є холедохолітіаз.
Діагноз достовірний у випадку визначення
в просвіті холедоха гіперехогенної
структури з акустичною тінню.

32. УЗД

При обструкції жовчних шляхів, викликаній
стисканням дистального відділу холедоха
головкою підшлункової залози внаслідок
гострого або хронічного панкреатиту
достатньо висока.

33. УЗД

Це обумовлено гарною візуалізацією на УЗД
підшлункової залози.
Ехографічна картина характеризується
збільшенням головки підшлункової залози,
неоднорідністю її структури, нечіткістю
контурів, зниженням ехогенності.

34. УЗД

Таким чином, УЗД дає важливу інформацію
при захворюваннях органів ГПБС,
ускладнених жовтяницею.
Практична перевага методу: дозволяє
скоротити діагностичний період.
Однак він має визначений границю
точності.

35. Діагностика

При відсутності суттєвих причин, що
пояснюють жовтяницю, слідом за УЗД
проводять ЕГДС.
З її допомогою визначається патологія
верхніх відділів ЖКТ: варикозне
розширення вен стравоходу, пухлини
шлунку, великого дуоденального соска.
Якщо патології не виявлено, то переходять
до ЕРХПГ, що дозволяє оцінити жовчні
протоки та протоки підшлункової залози.

36. Стентування холедоху на ЕРХПГ

37. Рак дуоденального соску на ФЕГДС

38. Схема ЕРХПГ

39.

40. Діагностика

При незадовільних результатах ЕРХПГ може
бути проведена крізшкірна
гепатохолангіографія.
КТ
Лапароскопію застосовують у тих випадках,
коли вищеназвані методи не допомогли.
Лапароскопія дозволяє встановити
локалізацію патологічного вогнища.
У важких випадках використовуються
радіоізотопні методи дослідження.

41. Крізьшкірна гепатохолангіографія

42. Висновок

Таким чином для діагностики жовтяниць
використовується широкий спектр
діагностичних методів від огляду пацієнта
до радіонуклідних засобів діагностики.