Функціональна діагностика захворювань нервової системи

1.

Запорізький державний медичний університет
ФУНКЦІОНАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
ЗАХВОРЮВАНЬ НЕРВОВОЇ
СИСТЕМИ
Лектор:
Професор Козьолкін Олександр
Анатолійович
Завідувач кафедри нервових хвороб
ЗДМУ

2. Додаткові методи дослідження нервової системи

електрофізіологічні (КЕЕГ з ТСК,
термографія, ЕНМГ, КРЕГ, ЕхоЕГ,
УЗДГ МАГ)
безконтрастні та контрастні
рентгенологічні методи дослідження
(краніографія, спондилографія,
ангіографія, пневмоенцефалографія,
вентрикулографія, мієлографія, СКТ,
ЯМРТ).

3. Комп'ютерна електроенцефалографія (КЕЕГ)

4. Нормальні показники на ЕЕГ

Домінування (при монополярному записі) у всіх
відведеннях регулярного α-ритму з амплітудою в
потиличних областях 30-75 мкв (в інших
відведеннях амплітуда повинна бути нижчою).
В однойменних відведеннях лівої та правої півкуль
форма запису повинна бути майже однаковою
(симетричною).
Допустима наявність симетричних
низькоамплітудних повільних хвиль, які не
організовані в ритм (до 10% θ-хвиль і до 5% δ-хвиль),
амплітуди міжпівкульної асиметрії (до 25%),
загостренності α-коливань, а також допустима
наявність β-ритму, переважно вираженого в
лобових і центральних областях, з амплітудою до 1015 мкв.

5. Нормальна ЕЕГ

6. Діагностична цінність ЕЕГ полягає у виявленні:

пухлин ЦНС;
епілептичної активності;
тяжкості мозкового інсульту,
уточнення локалізації та типу
ураження;
забою мозку та травматичної
гематоми.

7. ЕЕГ при пухлинах:

Повільна активність, яка в найближчих до
пухлини відведеннях має найбільший період
коливання.
На деякій відстані від пухлини можна
зареєструвати загострені коливання з відносно
високою для них амплітудою.
Велика поширеність синхронної повільної
активності вказує на глибоке розташування
пухлини.
Приєднання до вогнищевих змін генералізованої
пароксизмальної активності говорить про
залучення в патологічний процес серединних
структур.

8. ЕЕГ при пухлинах:

9. Інсульт:

місцеві зміни електричної активності, при
локалізації в мезодіенцефальних відділах мозку
- широкими двохсторонніми змінами
електричної активності мозку, що
виражаються в дезорганізації α і β-ритмів і
появі грубих патологічних форм
біопотенціалів.
З огляду на те, що крововиливи частіше, ніж
розм'якшення, розвиваються в глибинних підкіркових і мезодіенцефальних утвореннях
мозку, - їх характеризують грубі дифузні
порушення електричної активності.

10. Мозкови ішемічний інсульт (вогнищеві зміни)

11. Мозковий геморагічний інсульт (дифузні зміни)

12. Епілепсія:

Найбільш характерними формами судомної активності є
піки, спайки, гострі хвилі, комплекси: пік-хвиля, хвиляпік, поєднання декількох піків і повільної хвилі.
Комплекси пік-хвиля зустрічаються переважно у хворих
молодого віку, а генералізовані пароксизмальні розряди,
що складаються з цих комплексів, характерні для
епілепсії з нападами типу petit mal.
Неспецифічні форми патологічної активності: повільні
хвилі і пароксизмальні ритми різної частоти, як локальні,
так і генералізовані, високоамплітудний δ-ритм 3-4 кол /
с.
У зв'язку з тим, що у деяких хворих в період між
нападами електрична активність буває нормальною,
однієї відсутності судомних змін на ЕЕГ недостатньою
для зняття діагнозу епілепсії. Однак наявність
специфічної для епілепсії активності, а особливо
комплексів пік-хвиля, дає підставу для підтвердження
цього діагнозу.

13. Епілепсія (пароксизм комплексів «гостр-повільна хвиля»)

14. Епілепсія (пароксизм комплексів «пік-повільна хвиля»)

15. Епілепсія (картування вогнища патологічної активності)

16. Епілепсія (тривимірна локалізація джерела патологічної активності)

17. Комп'ютерна реоенцефалографія (КРЕГ)

Метод дослідження тонусу і кровообігу в судинах
головного мозку, заснований на реєстрації
ритмічних змін опору мозкової тканини
електричному струму, внаслідок пульсових
коливань, що виникають при кровонаповнені
судин.
Цим методом можна отримати інформацію про
інтенсивність кровонаповнення, стан судинного
тонусу та еластичність стінок судин головного
мозку, а також реактивність судин при дії факторів,
що змінюють кровообіг.
Залежно від місця накладення електродів і
комутації відведень можна реєструвати регіонарні і
оглядові (півкульові) РЕГ.

18.

Комп'ютерна реоенцефалографія (КРЕГ)

19. Методика реєстрації КРЕГ:

Запис РЕГ виконується за допомогою електродів, які
закріплюють на шкірі голови; через мозок пропускають
електричний струм і реєструють зміни опору (зменшення або
збільшення струму в ланцюзі, однією зскладових якоїє є
мозкова тканина). Параметри електричного струму, що
пропускається через пацієнта, саме такі, що струм не чинить
шкідливого впливу на пацієнта, не відчувається ним.
При оцінці РЕГ враховують форму і час поширення
реографічних хвиль кожного відведення, міжпівкульну
асиметрію в однойменних відведеннях лівої та правої півкулі,
а також зміни РЕГ при проведенні функціональних проб.
Згладженість форми реографічної хвилі (зникнення дрібних
деталей) вказує на зменшення еластичності стінок судин.
Скорочення часу поширення хвиль говорить про підвищення
тонусу судин.

20. Нормальна КРЕГ

21. Зміни КРЕГ при атеросклерозі:

У початковій стадії атеросклерозу
відзначають невеликі зміни у вигляді
появи плато на вершині і деякої
зглаженості низхідної хвилі.
У більш вираженій стадії процесу - кут
крутого підйому кривої значно
знижується, і хвиля приймає
куполоподібну або аркоподібну форму.

22. Зміни КРЕГ при артеріальній гіпертензії:

У початковій (транзиторній) стадії
гіпертонічної хвороби спостерігається
зміщення дикротичного зубця ближче до
вершини з тенденцією до утворення
плато;
У II-III стадії - зменшення амплітуди і
закруглення вершини; крива
наближається за формою до
атеросклеротичного типу РЕГ.

23. Зміни КРЕГ при артеріальній гіпертензії:

24. Ехоенцефалографія:

метод ультразвукового дослідження головного мозку, що
застосовується при виявленні внутрішньочерепної
структурно-дислокаційної патології.
Цей метод вимірює латеральне зміщення медіально
розташованих структур головного мозку, для чого за
допомогою реєстрації відбитих ультразвукових імпульсів
(ехо-сигналів) визначають і порівнюють відстань від
симетричних точок поверхні голови ліворуч і праворуч до
III шлуночка, прозорої перегородки та епіфіза; крім того,
в деяких випадках отримують ехо-сигнали безпосередньо
від гематом, кіст і інших, відмінних від мозкової тканини,
субстанцій.
Зсув М-еха, як правило, буває в сторону здорової півкулі і
вказує, що обсяг однієї півкулі збільшився в порівнянні з
іншою.

25. Зміщення М-еха:

Зміщення М-еха при об'ємному процесі залежить від
розташування та розмірів останнього. Величина
пухлини, абсцесу або гематоми не завжди прямо
пропорційна зсуву. Так, пухлина з поперечником 4
см може викликати зсув на 6 мм, а пухлина розміром
9 см - всього на 3 мм. При пухлинах скроневої
локалізації зміщення іноді досягає 20-30 мм. Зсув Меха може бути невеликим або зовсім відсутнім при
полюсному (лобова та потилична локалізація),
субтенторіальним і парасагітальним розміщенні
об'ємного процесу.
Крововиливи в мозок викликають зміщення до 8-10
мм, велике розм'якшення до 4-5 мм; при невеликих
розм'якшення мозку зміщення не буває.

26. Додаткові критерії ЕхоЕГ:

Міжпівкульна асиметрія в
розташуванні інших елементів
шлуночкової системи, отримання ехосигналів від хронічних гематом,
інкапсульованих пухлин,
кальцифікатів або будь-яких сторонніх
предметів, пульсація ехо-сигналів,
форма імпульсу М-еха та ін.

27. Ультразвукова доплерографія (УЗДГ)

28. Ультразвукова доплерографія магістральних судин голови та шиї (УЗДГ)

метод, заснований на ефекті Доплера, суть якого
полягає в тому, що ультразвуковий сигнал, який був
надісланий, при відбиванні від рухомих формених
елементів крові, зазнає зсуву, при чому величина
зсуву прямо пропорційна швидкості кровотоку.
метод дозволяє швидко і безпечно для хворого
отримувати інформацію про прохідності артерій: при
закупорці доплерографічне дослідження визначає
відсутність кровотоку, при стенозі - зниження
амплітуди. Оцінка напрямку кровотоку по судинах,
які є потенційно колатералями, дає можливість
встановити джерело колатерального кровообігу.

29. Доплерограма внутрішньої сонної артерії

30. Електроміографія (ЕМГ)

метод дослідження функціонування скелетних
м'язів за допомогою реєстрації їх електричної
активності (біопотенціалів).
ЕМГ застосовується не тільки для виявлення
патології, що локалізується в самому м'язі, але й
для діагностики уражень периферичних нервів
та центральної нервової системи.
Відведення м'язових біопотенціалів
здійснюється за допомогою поверхнево
накладених або голчастих (вколюють)
електродів.

31. Класифікація ЕМГ (Ю.С. Юсевич)

I тип - високочастотні (50-1000 кол/с і більше) швидкі мінливі за
амплітудою і формою коливання потенціалу. У нормі електрична
активність практично відсутня - в спокої амплітуда становить всього 5-10
мкВ. При тонічних реакціях - вольтаж не перевищує 20-50 мкв, при
максимальному довільному скороченні в залежності від функціональних
особливостей досліджуваних м'язів коливається в межах 300-1200 мкВ.
Тип II зазвичай поділяють на два підтипи. Підтип IIа характеризується
рідкісними (10-15 кол/с) чіткими постійними за ритмом коливаннями
потенціалу (у вигляді «частоколу»). При підтипі IIб (до 20-40 кол/с) часто
високоамплітудні осциляції чергуються з дуже частими і мінливими за
ритмом низькоамплітудними коливаннями.
До III типу відносяться ЕМГ з відносно високими, в порівнянні з нормою,
амплітудами коливань в спокої і при тонічному напруженні. Нормальна
структура їх спотворена «залпами» частих осциляцій, що виникають у
зв'язку з ритмічними або неритмічні видами гіперкінезів (паркінсонізм,
торсіонна дистонія та ін.).
Тип IV відображає повне біоелектричне мовчання незалежно від умов
реєстрації (спокій, тонічне напруження або скорочення м'язів).

32. Діагностична цінність ЕМГ

Електроміографічне дослідження
допомагає:
визначити рівень ураження нервово-м'язового
апарату (м'яз, нерв, мотонейрон, супрануклеарна
ураження),
відрізнити первинно-м'язове захворювання від
невральних і спінальних аміотрофій,
встановити ступінь порушення рухової функції
(від легких субклінічних змін до повного
біоелектричного мовчання),
виявити поширеність процесу (мотоневрит,
поліневропатії, тощо),
диференціювати органічні гіперкінези і парези

33. Термографія

Метод заснований на сприйнятті теплового
(інфрачервоного) випромінювання будь-якої частини
людського тіла з подальшим перетворенням його в
електросигнали і відтворенні зображення на фотопапері
або телеекрані. Найбільш виражені зміни температури
шкірного покриву настають при ішемічних процесах,
тому цей метод знаходить найбільше застосування в
діагностиці гострих і хронічних порушень кровообігу як артеріального, так і венозного. Наприклад, у хворих з
гострою закупоркою сонної артерії на термограмі
спостерігаються ділянки гіпотермії (затемнення),
зосереджені на обличчі в області чола, очей і щоки
(гомолатерально) і в дистальних відділах паралізованих
кінцівок (тобто контрлатерально). Термографія дає
можливість встановити приблизний рівень оклюзії, зону
тканинної ішемії, стан колатерального кровообігу.

34. Краніографія

Краніографія - рентгенологічне дослідження черепа без
застосування контрастних речовин, а спондилографія –
аналогічне дослідження хребта. Ці методи часто дають
важливу інформацію про характер і локалізацію
краніоцеребральної та спінальної патології.
Спочатку роблять оглядові знімки черепа (прямий і
бічний) і хребта. Крім того, за показаннями робляють
додаткові спеціальні знімки: прицільні знімки турецького
сідла, пірамід скроневих кісток (по Стенверсу, Шулеру та
Майєру), орбіт (по Резі) і ін. Крім прямої і бічних
оглядових спонділограм, іноді робляться косі знімки (під
кутом 30 -35º), а також знімки при функціональних
навантаженнях (згинання, розгинання тулуба, нахилах в
бік).

35. Краніографія

До прямих рентгенологічних ознак
належать звапніння і сторонні предмети;
до непрямих - загальні і місцеві зміни в
кістках черепа, пов'язані з розвитком
патологічного процесу в мозку.
Патологічне звапніння формується
внаслідок відкладення вапна в порожнині
черепа при різних захворюваннях як
пухлинного, так і непухлинного похдження
(запального, травматичного,
паразитарного та ін.), при
дизонтогенетичних процесах (дермоїдна
кіста, склероз туберозний склероз
Бурневіля, хвороба Штурге-Вебера та ін.).

36. Краніографія

Загальні зміни в кістках черепа проявляються посиленням
пальцевих вдавлень, відокремленням деталей турецького сідла,
поглибленням судинного малюнка, розширенням емісарних
вен, тощо, і спостерігаються при процесах, що викликають
внутришньочерепну гіпертензію (пухлини, абсцеси, гематоми,
гідроцефалія і т.д.).
Місцеві зміни кісток черепа характеризуються
рентгенологічними ознаками, які виникають при
безпосередньому впливі об'ємних утворень на кістки черепа.
До них відносяться зміни турецького сідла при пухлинах
гіпофіза і краніофарінгіомах, розширення внутрішнього
слухового проходу і деструкції піраміди скроневої кістки при
невриномі слухового нерва, поглиблення диплоетичних вен і
судинних борозен, гіперостоз або місцеве руйнування кістки
при менінгіомах і т.д.
Краніографія інформативна при травматичних ушкодженнях
черепа (лінійних, вдавлених переломах та переломах з
уламками, при пневмоцефалії і т.д.), вадах розвитку черепа
(черепно-мозкових грижах, краніостазі, платібазії) і деяких
інших видах краніоцеребральної патології.

37. Ангіографія

спеціальний метод дослідження судин мозку шляхом
введення в них контрастних речовин (кардіотраст,
торотраст, діодон, гіпак, верографін, конрей і ін.).
Розрізняють закритий і відкритий способи
ангіографії. В даний час застосовується переважно
закритий (пункційний і катетеризаційний) спосіб, а
також більш безпечну і менш травматичну
дигітальну субтракційну ангіографію. Залежно від
показань контрастну речовину вводять в загальну
сонну артерію (каротидна пункційна ангіографія), в
хребтові артерії (вертебральна пункційна
ангіографія), через плечову аретрію
(катетеризаційна брахіальна ангіографія) і т.п.
Ангіографічна діагностика ґрунтується на обліку
таких даних: зміна нормальної топографії судин
мозку, поява новоутворених судин, зміна форми і
ширини їх просвіту і т.д.

38. Ангіографія

ЯМР-ангіографія
Rö-ангіографія

39. Ангіографія

Rö-ангіографія
3D-СКТ-ангіографія

40. Пневмоенцефалографія (ПЕГ)

введення повітря або кисню в лікворні
простори головного мозку за допомогою
поперекового або субокципітального
проколів з подальшою краніографією.
Пневмоенцефалографія дозволяє одночасно
виявляти стан шлуночкової системи і
субарахноїдального простору головного
мозку.

41. ПЕГ

Для пухлин супратенторіальної локалізації
типово зміщення шлуночкової системи,
здавлення або деформація окремих її
частин, мозочка - виражена водянка
головного мозку в результаті оклюзії
лікворних шляхів на рівні задньої черепної
ямки; для запальних процесів характерно
розширення шлуночків і
субарахноїдальних щілин і т.п.

42. Вентрикулографія

введення контрастних речовин (кисню,
повітря, міоділа та ін.) безпосередньо в
шлуночки головного мозку шляхом
вентрикулярної пункції для виявлення рівня
оклюзії при пухлинах задньої черепної ямки, ІІІ
шлуночка і водопроводу мозку, що протікають з
вираженими явищами гідроцефалії.
Її призначають перед самою операцією, як
останній спосіб уточнення процесу і його
локалізації.
Метод не безпечний, особливо при пухлинах
III-IV шлуночків мозку, скроневої частки.

43. Мієлографія:

застосовується для визначення рівня блокади
субарахноїдального простору спинного мозку.
Як контрастні речовини використовують
повітря і кисень (пневмомієлографія) або важкі
контрастні речовини - етіотраст (маіоділ,
пантопак та ін.).
Їх вводять в субарахноїдальний простір
спинного мозку за допомогою люмбального
проколу (висхідна мієлографія) або за
допомогою субокципітальной пункції (низхідна
мієлографія). Остання застосовується частіше.

44. Комп'ютерна томографія (КТ)

45. Комп'ютерна томографія (КТ)

метод реєстрації направленого на той чи інший орган
вузького пучка рентгенівського випромінювання за
допомогою високочутливої апаратури з ЕОМ.
Досліджуваний орган поміщають між випромінювачем
і пристроєм, що прийматиме випромінювання, вся
система робить повний оборот навколо осі тіла хворого,
реєструючи поглинання рентгенівських променів на
всіх стадіях обертання. В результаті на зрізі досить
чітко проглядаються кістки черепа, м'які тканини,
шлуночки, судини мозку (при КТ з контрастом) і т.д.
Комп'ютерна томографія - один з найбільш
інформативних методів дослідження. Він дозволяє
виявляти різні зміни в мозку, обумовлені пухлиною,
судинним або запальним процесом, набряком і т.д.,
причому роздільна здатність апаратів весь час зростає.

46. ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРИХ З МОЗКОВИМ ІНСУЛЬТОМ

Нейровізуалізація головного мозку проводитсься всім хворим в першу добу
захворювання за допомогою комп'ютерної томографії, де визначають:
Об'єм вогнища ураження
Локалізацію
Структуру набряку мозку
Характер внутрішньої гідроцефалії
Наявність прориву крові в лікворний простір

47. Гіпертонічна енцефалопатія: множинні лакунарні вогнища, разширення лікворних просторів

48. КОМП'ЮТЕРНО-ТОМОГРАФІЧНІ ДАНІ:

МИИ
504 больных
У всіх хворих з МІІ визначається на КТ
гіподенсивне вогнище, а у хворих
з МГІ – гіперденсивне вогнище
МГИ
У хворих з ТІА та ДЕП вогнищевого
ураження немає
297 больных

49. КОМП'ЮТЕРНО-ТОМОГРАФІЧНІ ДАНІ:

Вогнище в правій гемісері 59,3%
Вогнище в лівій гемісері 40,7%

50. РОЗПОДІЛ ХВОРИХ З ВМГПЛ

Хворі
з латеральними
геморагіями
33 (61,1%)
Лентикулярні
геморагії
Лентикулокапсулярні
Латеральна
гематома
с лентикулокапсулярним
ураженням

51. РОЗПОДІЛ ХВОРИХ З ВМГПЛ

Медіальна
гематома з
вибірковим
ураженням
таламуса
Таламічні
геморагії
хворі
з медіальними
геморагіями
5 (9,3%)

52. РОЗПОДІЛ ХВОРИХ З ВМГПЛ

Лентикулоталамічні
хворі
зі змішаними
геморагіями
16 (29,6%)
Лентикуло-капсулоталамічні
Стріато-капсулярні
змішана
гематома
з лентикулоталамічним
ураженням

53.

Лікування гострого ішемічного інсульту
Початок
Об'єм: 62 см3
DWI
Цитиколін 2000 мг/добу протягом 6 тижнів
12 тиж
T2
Warach S, et al. Ann Neurol 2000
Об'єм: 17 см3

54. Комп'ютерна томографія (КТ)

Геморагічний інсульт

55. Комп'ютерна томографія (КТ)

Ішемічний інсульт

56. Комп'ютерна томографія (КТ)

Менінгіома

57. Комп'ютерна томографія (КТ)

Метастази

58. Комп'ютерна томографія (КТ)

Субдуральна гематома
Епідуральна гематома

59. Комп'ютерна томографія (КТ)

Артеріо-венозна мальформація

60. Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР)

61. Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР)

новий перспективний метод дослідження, який
поступово набуває поширення. В основі ЯМР лежить
властивість атомів деяких хімічних елементів (водню,
фосфору та ін.) давати явище резонансу в сильному
магнітному полі. Чергування електромагнітних
імпульсів створює сигнал, характерний для кожної
тканини, який реєструється, обробляється
комп'ютером і перекладається в зображення на
екрані. Принципи проведення дослідження спільні з
КТ.
Метод ЯМР дозволяє виявити органічні процеси у
внутрішніх органах і нервовій системі, наявність
пухлини, кісти, паразита, атеросклеротичних бляшок
та інших утворень в судинах мозку, оцінювати
функціональні можливості тканини мозку до
відновлення, після інсульту і т.д.

62. Функціональна ЯМР-томографія хребта

При лордозуванні
поперикового відділу
хребта
При кіфозуванні
поперикового відділу
хребта

63. Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР)

Астроцитома

64. Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР)

Гліобластома

65. Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР)

Гліобластома

66. Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР)

Гліобластома

67. Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР)

Менінгіома

68. Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР)

Менінгіома

69. Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР)

Менингиома
Метастази

70. Сучасні томографічні методи:

Група методів функціональної
спрямованості:
- Однофотона емісійна комп'ютерна
томографія (ОФЕКТ)
- Позитронна емісійна томографія
(ПЕТ)

71. ОФЕКТ

Дає можливість отримати інформацію
щодо різних аспектів функціонування
ГМ !!!
метаболічну активність клітин,
васкуляризацію,
перфузію мозкової тканини,
проникності капілярів.

72. ОФЕКТ

Немає маскувального впливу навколишніх
тканин на об'єкт дослідження;
Чітко аналізуються глибоко разміщені
утворення;
Можливий розрахунок не тільки відносиних,
а й абсолютних показників кровообігу.

73.

Оцінка мозкової перфузії методом ОФЕКТ
(однофотонної емісійної комп'ютерної томографії)
на фоні лікування
“Лікування кавінтоном
хворих з ДЕ призводить
до посилення мозкової
перфузії, особливо в
зонах початкової
гіпоперфузії”
R
L
ДО
ЛІКУВАННЯ
R
* Професор З.А. Суслина, с соавт.: РМЖ, Т. 10
№ 25, 2002
http://www.rmj.ru/rmj/t10/n25/1170.htm
L
ПОСЛЯ
ЛІКУВАННЯ

74.

Оцінка мозкового метаболізму методом ПЕТ
(позитронної эмісійної томографії)
на фоне
лікування
кавінтоном
До застосування
Bönöczk P., et al., Brain Res. Bull.
Vol.53 №3 Oct 2000 245 -254
Після
застосування

75.

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!