3.15M
Категория: МедицинаМедицина

Острые респираторные инфекции: клиника, диагностика и лечение

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ОРИ ОРИ – 90% всей инфекционной патологии у детей ЧАсто тяжелое и осложненное течение, летальный исход ЧБД – 15-30% детей, подгруппы условно и истинно ЧБД, роль хронических оппортунистических инфекций Последствия – хроническая патология ЛОР- органов, ЖКТ, аллергические заболевания, вторичный ИДС, дисбактериоз ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ 1.

Ортомиксовирусы: вирусы гриппа, парагриппа ;

РС- вирусы, метапневмовирусы 2.

Аденовирусы 3.

Пикорнавирусы: энтеровирусы (Коксаки, ЕСНО), риновирусы 4.

Коронавирусы, бокавирусы 5.

Реовирусы 6.

Герпесвирусы: ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ и др.

7.Бактерии: стафилококки, пневмококки, стрептококки, моракселлы, ХИБ, УПМ 8.

Внутриклеточные патогены – хламидии, микоплазмы 9.Простейшие: токсоплазмы 10.Грибы: кандиды, аспергиллы, пневмоцисты 11.

Микст- инфекции СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ ОБ ЭТИОЛОГИИ ОРИ

• Традиционное мнение – вирусы

• Новые данные – M.

pneumoniae, C.

pneumoniae (особенно у лиц молодого возраста без сопутствующей патологии и у детей)

• Частота инфекции, вызванной M.pneumoniae и C.pneumoniae при ОРЗ составляет до 10% во внеэпидемический период и может достигать 25- 50% во время эпидемических вспышек

• Частота герпесвирусных инфекций – до 10-15% СИСТЕМА "ПАРАЗИТ- ХОЗЯИН" ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ "ПАРАЗИТ""ХОЗЯИН" Факторы патогенности вируса гриппа Гемагглютинины (Н0, Н1, Н2 - 13 подтипов) Нейраминидаза (N1, N2 - 10 подтипов) Факторы патогенности бактерий Эндо- и экзотоксины Адгезины Колициногены Нейраминидаза и др.

Группы риска Отягощенный акушерский и экстрагенитальный анамнез у матери Патология перинатального периода у ребенка (гипоксия, родовая травма, пороки развития и др.) ВУИ ИДС Аллергический фенотип Искусственное вскармливание ФАЗЫ ПАТОГЕНЕЗА ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ 1.

Внедрение вируса в верхние дыхательные пути Повреждение и гибель эпителиальных клеток Разрушение мукоцилиарного барьера 2.

Вирусемия, токсические и токсико-аллергические реакции Возбудители, их токсины и продукты распада клеток попадают в кровь 3.

Развитие серозного воспаления в слизистой верхних дыхательных путей, формирование иммунного ответа, местный и системный ИД Вовлечение в патологический процесс подлежащих тканей и сосудов - местная воспалительная реакция (ринит, фаринготонзиллит, трахеит и др.) 4.

Развитие бактериального воспаления и осложнений Разрушение эпителиального слоя, значительное снижение иммунологической реактивности Активация эндогенных бактерий, вирусов, грибов и их внедрение извне 5.

Исходы заболевания Выздоровление, персистенция возбудителей, формирование хронической респираторной патологии, летальный исход ТОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ Локализация процессаГриппПара -грипп РС -инф Адено- вир ГВИ1,2 ГВИ 4,5 Ринит+ ++++++++ + Фарингит +++++++++++ ++ Ларингит +++++++++ + Трахеит +++++++++ ++ Бронхит ++++++++ ++ Пневмония ++++++++++ +++ Аденоидит, Тонзиллит++/- +++ Коньюнктивит ---+++++ +/- ГРИПП Склерит Фарингит 1.

Эпид.

анамнез – сезонный подъем 2.Дебют Острейшее начало Резко выраженные лихорадка и интоксикация Слабо выраженный катаральный синдром (сухая фаза) – трахеит, слерит 3.

Динамика С 3-4 д.б.

уменьшение лихорадки, интоксикации Усиление катаральный с-мов (влажная фаза) Выздоровление на 7 д.б.

4.

Экстрареспираторные с-мы – геморрагическая сыпь, поражение ЦНС (нейротоксикоз, энцефалит), осложнения ПАРАГРИПП 1.Дебют Острое начало Умеренная лихорадка и интоксикация Умеренный катаральный синдром (ларингит) – триада (лающий кашель, осиплость голова, инспираторная одышка) 2.

Динамика Лихорадка, интоксикация 3-4 дня Выздоровление после 7-10 д.б.

Инспираторная одышка Катар ВДП - 20% Ларингит, круп - 40% Бронхит - 20% Пневмония - 20% РС-ИНФЕКЦИЯ 1.Дебют Постепенное начало Субфебрилитет Слабо выраженный катаральный с-м (ринофарингит) 2.

Динамика На 3-4 д.б.

бронхиолит – малопродуктивный кашель, экспираторная одышка, мелкопузырчатые влажные хрипы, коробочный оттенок перкуторного звука Выздоровление после 7-10 д.б.

3.

Экстрареспираторные с-мы: гепатоспленомегалия Синцитий Механизм БОС Конъюнктивит Фаринготонзиллит (с-м «булыжной мостовой» АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ 1.

Эпид.

анамнез – летний сезон 2.Дебют Острое начало Фебрильная лихорадка, интоксикация Выраженный катаральный с-м (фарингит+конъюнктивит = фарингоконъюнктивальная лихорадка, фаринготонзиллит) 2.

Динамика М.б.

волнообразная лихорадка до 2-3 нед.

Выздоровление после 7-10 д.б.

3.

Экстрареспираторные с-мы: ГЛАП, гепатоспленомегалия, диарея, гепатит Герпангина Геморрагический конъюнктивит ЭНТЕРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ 1.

Эпид.

анамнез – «летний грипп», вспышки 2.Дебют Острое начало Фебрильная лихорадка, интоксикация Умеренный катаральный с-м (ринофарингит), герпангина, м.б.

геморрагический конъюнктивит 2.

Динамика Лихорадка 3-4 дн, м.б.

длительная Выздоровление до 7 д.б.

3.

Экстрареспираторные с-мы: ГЛАП, сыпь (> на лице, м.б.

вирусная пузырчатка), диарея, гепатит, серозный менингит, нейропатия, миокардит, миалгия Герпетический фаринготонзиллит ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 1.

Эпид.

анамнез – ОАА, ВПР, полиорганная патология, «герпетический анамнез», посещение организованного коллектива 2.Дебют О.

или постепенное начало Лихорадка, интоксикация различной выраженности Умеренный катаральный с-м: ВПГ – ринофарингит, ВЭБ – тонзиллит, аденоидит, ЦМВ – бронхит, бронхиолит 2.

Динамика – отсутствие эффекта от лечения!, микст-инфекция! 3.

Экстрареспираторные с-мы: ГЛАП, гепатоспленомегалия, полиорганная патология и др.

Тонзиллит БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ОРЗ 1.

Эпид.

анамнез – очаги хронической инфекции, переохлаждение 2.Дебют О.

или постепенное начало Лихорадка, интоксикация различной выраженности Умеренный катаральный с-м (любой отдел), гнойных х-р отделяемого, болевой с-м 2.

Динамика Усиление лихорадки, интоксикации Нисходящее поражение респираторного тракта 3.

Экстрареспираторные с-мы: отит, синусит и др.

Отит Хламидийный бронхит РЕСПИРАТОРНЫЙ ХЛАМИДИОЗ 1.

Эпид.

анамнез – ОАА, «хламидийная семья», посещение организованного коллектива, бассейна 2.Дебют Постепенное начало Субфебрилитет, интоксикация слабо выражены Умеренный катаральный с-м (ринофарингит), конъюнктивит, отит, синусит 2.

Динамика На 5-7 д.б.

бронхит (приступообразный кашель «стакатто» без реприз) На 2-3 нед.

и.с.

пневмония 3.

Экстрареспираторные с-мы: ГЛАП, ОАК – эозинофилия, очень высокая СОЭ Фолликулярный конъюнктивит И.С.

пневмония РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ 1.

Эпид.

анамнез – полузакрытый коллектив 2.Дебют О.

или постепенное начало Лихорадка, но интоксикация слабо выражена! Умеренный катаральный с-м (фарингит – першение в горле!), конъюнктивит 2.

Динамика При пневмонии фебрилитет, затем длительный субфебрилитет На 3-12 д.б.

и.с.

пневмония, приступообразный кашель до нескольких недель 3.

Экстрареспираторные с-мы: ГЛАП, гепатоспленомегалия, сыпь, с-м Стивенса-Джонсона, артрит, гепатит, энтероколит, панкреатит, гемолитическая анемия, нефрит и др.

Конъюнктивит Р-я латекс-агглютинации ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОРИ РИФ 1.Прямые методы Вирусы – ПЦР, вирусологический метод, РИФ (экспресс) Бактерии – бак.

метод, ПЦР, ИФА (антигены в моче), р-я латекс- агглютинации (экспресс) Хламидии, микоплазмы – ПЦР, РИФ 2.

Серологические Вирусы – РНГА в парных сыворотках, ИФА (герпесвирусы, респираторные вирусы), РИФ (бичипы – респираторный профиль) Хламидии, микоплазмы – IgA, IgM, нарастание титра IgG (маркеры активности) 3.

Цитологические методы Показания к госпитализации 1.

Тяжелые и гипертоксические формы 2.

Наличие осложнений 3.

Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течении 2-х дней 4.

Дети из групп риска ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1.

Вироцидные препараты Широкого спектра – изопринозин, арбидол, ингавирин (у взрослых) При гриппе: ингибиторы нейраминидазы – озельтамивир (тамифлю), занамивир (реленза), блокаторы выхода вируса из клетки – ремантадин, альгирем, орвирем При ГВИ – аномальные нуклеозиды (АЦВ, ВалЦВ, ФамЦВ, ГанЦВ) При РС-И – ингаляции с рибавирином ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 2.

ИФН

• Достоинства – независимо от тяжести, безболезненное введение, различные пути введения, стимулируют клеточный иммунитет

• Виферон – свечи;

содержит вит.

Е и С

• Генферон-лайт – свечи;

по эфф-ти сопоставим с вифероном, содержит антиоксидант таурин, «твердый жир» (не дает аллергии на масло какао)

• Кипферон – содержит Ig А., IgM, IgG

• Реаферон-ЕС-липинт – прием внутрь

• Недостатки – содержат только ИФН-α2b, индуцируют АТ к ИФН, подавляют гуморальный иммунитет ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 3.

ИНДУКТОРЫ ИФН

• Достоинства – вырабатывается смесь ИФН, не образуются АТ к ИФН, различные пути введения

• Недостатки – применяются при легких, среднетяжелых ф-х или после ИФН;

ограничения по возрасту (циклоферон с 4 лет, кагоцел с 6 лет, амиксин с 7 лет, неовир с 17 лет), подавляют гумораьный иммунитет Препараты – анаферон, амиксин, неовир, кагоцел, циклоферон ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 4.

ИММУНОГЛОБУЛИНЫ

• Достоинства – содержат готовые АТ

• Недостатки – действуют только на внеклеточный вирус, нет влияют на клеточный иммунитет Препараты

• При всех ОРИ – иммуновенин, интратект, интраглобин, пентаглобин, октагам и др.

• При ЦМВИ – неоцитотект

• Для профилактики РС-инфекции – сингасис в/м

• При легких ф-х, поражении ЖКТ – КИП АНТИБИОТИКИ 1.

Показания Бак.

осложнения (отит, синусит, пневмония) Лихорадка > 38 гр.

> 3 дн.

Отсутствие эффекта от лечения в теч.

2 дн.

Дети из группы риска – младше 6 мес.

с отягощенным фоном, ИДС, рецидивирующий отит в анамнезе ОАК – L > 15 тыс., С-РБ > 30 мг/л, ПКТ > 2 нг/мл Хламидийно- микоплазменная инфекция АНТИБИОТИКИ 2.

Препараты Тонзиллит (чаще пиогенный стрептококк) – феноксиметилпенициилин, амоксициллин (макролиды) → амоксициллин/ клавуланат Синусит (чаще пневмококк) – амоксициллин (азитромицин) → амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим, доксициклин Отит (чаще пневмококк) – амоксициллин, феноксиметилпенициллин (азитромицин) → амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим, цефтриаксон ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИОЗА И МИКОПЛАЗМОЗА АБ + ИФН или индукторы ИФН 1.

АБ: макролиды, тетрациклины (с 8 лет), фторхинолоны (с 18 лет) 2.

Схемы О.

хламидиоз – 10-14 дней;

хр.

хламидиоз – пульстерапия (2 и > курсов по 7-10 дн.

ч/з 7-10 дн.

со сменой АБ) Микоплазменный бронхит – 5-10 дн., пневмония – 2-3 нед.

3.

ИФН, индукторы ИФН ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОРИ Дезинтоксикация Витаминно-минеральные комплексы Энтеросорбенты Пробиотики, пребиотики Ринит – назальный душ, деконгенсанты, ринофлуимуцил, биопарокс Фарингит – местные антисептики Ларингит – противоотечные , спазмолитические, седативные препараты, муколитики Трахеит – противокашлевые препараты Бронхит – отхаркивающие, муколитики, мукорегуляторы Противовоспалительные препараты Гомеопатические препараты ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОРИ 1.Арбидол 2.Изопринозин 3.Глутаксим 4.Деринат 5.Гепон 6.Иммуномакс 7.Лизаты бактерий – имудон, ИРС-19, рибомунил, бронхомунал 8.

Лизобакт 9.

Антигомотоксические и гомеопатические препараты – "Эхинацея композитум", "Энгистол", "Афлубин", "Грипп- хель“.

НАБЛЮДЕНИЕ В ХОДЕ ЛЕЧЕНИИ ОРИ Базисная терапия проводится до исчезновения клинических симптомов Этиотропная терапия осуществляется в течение 5-7 дней Синдромальная терапия проводится до ликвидации жизнеугрожающих состояний Изоляция больных прекращается через 5-7 дней после начала заболевания Посещение организованных коллективов разрешается после клинического выздоровления СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОРИ Грипп – вакцины гриппол, инфлювак, флюарикс Показания: эпид.контакты, хронические заболевания ОД, ССС, сахарный диабет, хроническая патология почек, ИДС, в том числе ВИЧ-инфекция, ЧБД Противопоказания - гиперчувствительность к белкам куриного яйца и аминогликозидам

• Пневмококк – пневмо23, превенар

• Гемофильная инфекция – Акт- ХИБ, хиберикс Неспецифическая профилактика ОРИ В период эпидемического подъема и предшествующий эпидемическому подъему гриппа и других ОРИ: - Вироциды (озельтамивир, ремантадин, альгирем, инозна пранобекс, арбидол) Препораты ИФН Индукторы ИФН Бактериальные лизаты Гомеопатические препораты (афлубин, оциллококцинум) ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ОРИ Ограничение контактов за счет уменьшения численности групп в организованных коллективах Посещение организованных коллективов с 4-5 лет Лечение больных в условиях строгой изоляции, лучше в домашних условиях, до полного восстановления структуры и функции эпителия дыхательных путей Медицинское обследование ЧБД на дому с ограничением посещения общественных мест Оздоровительные мероприятия
English     Русский Правила