История болезни, техника и методология педиатрического диагноза

1.

История болезни, техника и
методология педиатрического
диагноза
Термин «методология» можно разделить на «метод» и «науку».
Содержание этого термина отвечает на вопрос, почему используется
такая совокупность приемов исследования, почему так, а не иначе.
Диагностика — это одна из форм познания. Она использует методы
исследования и мышления, общие для всех наук: исторически
сложившееся знание, наблюдение, опыт, сравнение,
классифицирование явлений, раскрытие связей между явлениями,
построение и проверку гипотез.

2.

3. Болезнь

4. Болезнь

Больной - врач

5. Медицинская помощь

6. Медицинская помощь

• Массовые осмотры

7.

Медосмотр — медицинский осмотр, процедура
массовых осмотров населения врачами с целью
раннего выявления заболеваний, получения
суждения о состоянии здоровья и т. п. Существуют
первичные (при приеме на работу, учебу и т. п.) и
периодические медицинские осмотры, целевые
медосмотры (с целью выявления конкретного
заболевания или группы заболеваний).

8. Медицинская помощь

• Скрининг (от англ. screening — «отбор,
сортировка») — стратегия в организации
медицинской помощи , направленная на
выявление заболеваний у клинически
бессимптомных лиц. Различают массовый
(универсальный) скрининг, к которому
привлекаются все лица из определённой категории
(например, все дети одного возраста) и
селективный скрининг, применяемый в группах
риска.
• В Украине и в государствах постсоветского
пространства для обозначения скрининга также
используется термин диспансеризацияю.

9.

Массовое обследование
новорождённых (неонатальный
скрининг) — один из
эффективных способов
выявления врождённых и
наследственных заболеваний у
новорождённых детей.
Позволяет обеспечить раннее
их выявление и своевременное
лечение, остановить развитие
тяжёлых последствий.
В Украине проводится
неонатальный скрининг на
фенилкетонурию (Гатри тест, R.
Guthrie), врождённый гипотиреоз
(ТТГ  )и врожденную глухоту.

10.

Неонатальный скрининг начинается в родильном доме: у
каждого новорождённого берется несколько капель крови
на специальный тест-бланк, который направляется в
специализированную лабораторию. У доношенных детей
кровь для исследования берут на 4 день жизни, у
недоношенных — на 7 день жизни. Для исследования
берут периферическую кровь — из пятки. Взятие крови
производят утром, ребёнок должен быть натощак (3 часа
после очередного кормления).
В случае обнаружения в крови маркера заболевания
родители с новорождённым ребёнком приглашаются в
медико-генетическую консультацию для проведения
дополнительного обследования. Это может быть
повторное исследование в сухом пятне крови,
исследование в сыворотке крови, ДНК-диагностика. При
подтверждении диагноза назначается лечение. В
дальнейшем ведется динамическое наблюдение за
ребёнком.

11.

(-)
+
+
Область пункции
кожи для забора
крови при
скрининге
новорожденных
на
наследственные
заболевания

12.

13. Медицинская помощь

• Чрезвычайные ситуации

14. Медицинская помощь

По обращению

15. Медицина

А. Искусство
В. Наука
С. Услуга
D. Предмет всенародной любви
Е. Полный отстой

16. Медицина

А. Искусство
В. Наука
С. Услуга
D. Источник всенародной любви
Е. Полный отстой

17. Медицинская услуга

• Врач
• Пациент

18.

Услуга
Коммуникация
Маркетинг
Врач
Компетентность,
квалификация
Менеджмент

19. Компете́нция, квалификация

• Компете́нция (от лат. competere —
соответствовать, подходить) —
способность применять знания, умения,
успешно действовать на их основе при
решении профессиональных задач.

20.

Медицинские учебники, справочники,
периодические журналы, лекции.
Практический тренинг

21.

22.

Электронная версия:
www.mkb10.ru
МКБ-10 Классы болезней.
Класс I - Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
Класс II - Новообразования
Класс III - Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,
вовлекающие иммунный механизм
Класс IV - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения
обмена веществ
Класс V - Психические расстройства и расстройства поведения
Класс VI - Болезни нервной системы
Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата
Класс VIII - Болезни уха и сосцевидного отростка
Класс IX - Болезни системы кровообращения
Класс X - Болезни органов дыхания
Класс XI - Болезни органов пищеварения
Класс XII - Болезни кожи и подкожной клетчатки
Класс XIII - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Класс XIV - Болезни мочеполовой системы
Класс XV - Беременность, роды и послеродовой период
Класс XVI - Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
Класс XVII - Врожденные аномалии [пороки крови], деформации и хромосомные
нарушения
Класс XVIII - Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при
клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других

23.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
___20.03.2008___м. Київ
____149____ Про затвердження
Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною
віком до 3 років

24.

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра пропедевтики детских болезней
СХЕМА
истории болезни
для студентов 3 курса
медицинского факультета
по специальности
7.110101 «лечебное дело»
и 7.110104 «педиатрия»
Запорожье – 2010

25. Ме́неджмент

• Ме́неджмент (от англ. management —
управление, руководство, менеджмент,
администрация, дирекция, умение
владеть) — означает создание
максимально эффективного контроля
социальных связей (например, врачпациент-родственники).

26.

А

27.

В

28.

С

29.

D

30. Медицинский ма́рке́тинг

• Медицинский ма́рке́тинг (от
англ. MARKETING — продажа, торговля
на рынке) — процесс изучения
потребностей пациентов,
информирования их в соответствии с
ожиданиями медицинской услуги для
формирования приверженности к
диагностике и лечению (комплаенса
пациента и врача).

31.

Комплаенс – взаимное удовлетворение
ожиданий врача и пациента

32. Перед осмотром

Постучать и осторожно открыть дверь
Поздороваться со всеми
Подтвердить личность больного
Поддерживать необходимую дистанцию
Иметь предметы, чтобы заинтересовать
ребенка
• Вымыть руки в присутствии больного

33.

Наказ №149
Пам’ятка з техніки миття рук

34.

Скромность,
умеренность

35. Коммуникация

• Коммуникация (психология) — обмен
информацией между живыми
организмами (общение).

36. Коммуникация с родственниками больного ребенка и с ним самим

37. ПРИНЦИПИ ЕФЕКТИВНОГО СПІЛКУВАННЯ (наказ 149)

• Використовувати невербальне спілкування - слід під час бесіди
дивитись на матір, а не в бік, так як у неї може виникнути відчуття, що її
неуважно слухають. Особливе значення мають наступні види
безсловесної поведінки: вираз обличчя, постава, контакт очима.
• Задавати «відкриті» запитання. Важливо задавати питання таким чином
щоб визвати матір на відвертість і тим самим отримати необхідну
інформацію. Необхідно старатись задавати питання, які вимагають
розгорнутої відповіді. Реагувати та жестикулювати, виражаючи тим
самим зацікавленість - щоб показати матері, що її уважно слухають.
Існує ряд прийомів: жести, погляд, кивок головою, усмішка або звичайні
емоційні вислови.
• Відображати слова матері. Відповідаючи на запитання, жінка може
говорити все менше та менше. В цьому випадку корисно повторити її
слова, це свідчить про те, що ви розумієте жінку.
• Проявляти співчуття, співпереживання (емпатію) – важливо показати,
що вам зрозумілі почуття матері. Словами жінка виражає свої почуття, і
тому важливо відреагувати на це таким чином, щоб показати, що ії чують
вам зрозумілі її почуття. Важливо, щоб мати завжди відчувала вашу
зацікавленість.
• Уникати використання оцінюючих слів: «вірно», «невірно», «добре»,
«погано», «достатньо», «ймовірно» тощо. Якщо часто використовують ці
слова у розмові, мати може подумати, що вона робить щось невірно.

38.

Как достичь успеха в
общении с людьми?

39.

КВНМ
Властитель
+
+
Консерватор
Новатор
(-)
+
+
Миротворец

40.

Контроль
Властитель
Гарантии,
стабильность
+
+
Консерватор
Прогресс
Новатор
(-)
+
+
Миротворец
Бесконфликтность

41.

Контроль
Властитель
+
+
«Прогресс»
Консерватор
Гарантии,
стабильность
КЛИЕНТ
+
Новатор
+
Миротворец
Бесконфликтность

42. История болезни

• Правильная история
болезни – путь к
правильному диагнозу.
• Правильный диагноз –
необходимое условие
правильного лечения.
• Врач должен «выделять»
правильные диагнозы,
как печень выделяет
желчь.

43. Цель составления истории болезни - поиск симптомов

44.

Симпто́м (от греч. σύμπτομα — случай, совпадение,
признак) — один отдельный признак, частое
проявление какого-либо заболевания,
патологического состояния или нарушения какоголибо процесса жизнедеятельности, одна отдельная
конкретная жалоба больного.
Симптомы подразделяют на неспецифические —
сопровождающие целый ряд болезней (например,
головная боль) и специфические — присущие
немногим заболеваниям (например,
мочеизнурение). Патогномонические симптомы
вследствие высокой специфичности указывают на
одно заболевание (например, пятна Коплика при
кори).

45.

I. Паспортные данные
Ф.И.О. ребенка
Возраст
Дата и год рождения
Адрес постоянного места жительства
Дата и время поступления в клинику

46.

Куру

47.

Жалобы

48.

Жалобы при поступлении
1.Основные
2.Сопутствующие
Жалобы на момент курации

49.

Важно учитывать не
только жалобы
родственников, но и
жалобы больного
ребенка!

50.

Ана́мнез (от греч. ἀνάμνησις — воспоминание) —
совокупность сведений, получаемых при медицинском
обследовании путём расспроса родителей ребенка. От
стиля беседы врача и больного зависит психологическая
совместимость, которая во многом определяет конечную
цель — облегчение состояния пациента.
Данные анамнеза (сведения о развитии болезни,
условиях жизни, перенесённых заболеваниях, операциях,
травмах, хронической патологии, аллергических
реакциях, наследственности и др.) медицинский работник
выясняет с целью их использования для диагностики,
выбора метода лечения и/или профилактики. Сбор
анамнеза является одним из основных методов
медицинских исследований. В некоторых случаях, в
совокупности с общим осмотром, он позволяет точно
поставить диагноз без дальнейших диагностических
процедур. Сбор анамнеза — это универсальный метод
диагностики, применяемый во всех областях медицины.

51.

Анамнез болезни (новолат. Anamnesis morbi)
Начало заболевания, динамика симптомов с момента начала
заболевания до момента обращения, с какими факторами
связывают данное заболевание, какие исследования и какое
лечение проводилось и каковы результаты и т.п.
Анамнез жизни (новолат. Anamnesis vitae)
Перенесённые ранее заболевания, существующая
хроническая патология со стороны различных органов и
систем органов, операции, травмы и т.п. Здесь же указывают
жилищно-бытовые условия.
Семейный анамнез
Наличие подобных симптомов у кровных родственников,
наследственные заболевания и т.п.
Аллергологический анамнез
Аллергические реакции, в том числе на лекарственные
средства, вакцины, пищевые продукты, растения и т.п.
Характер проявлений при развитии аллергии.

52. Анамнез. Анамнез заболевания

• Жалобы при поступлении
• Сведения о развитии настоящего
заболевания.
• С какого времени считается больным,
как развивалась болезнь, какое
проводилось лечение и т.д. (подробно
до момента курации).

53. Анамнез жизни. 1. Антенатальный период.

• От какой беременности родился ребенок, каких родов.
• Течение настоящей беременности (токсикоз, тяжесть,
инфекционные заболевания, прием лекарств).
• Угроза выкидыша, меры его профилактики, питание
беременной, профессиональные вредности.
• Течение родов: длительность I периода, II периода,
акушерские вмешательства, характер околоплодных
вод.
• Число предыдущих беременностей, выкидышей, мед.
абортов.
• Течение предыдущей беременности.
• Число родов, течение предыдущих родов.
• Умерло детей (в каком возрасте и от какого
заболевания).
• Заключение о развитии ребенка в антенатальном
периоде.

54. 2. Период новорожденности.

• Доношенный, недоношенный, масса при рождении.
Длина при рождении в см.
• Оценка по Апгар. Закричал сразу, после
оживления. Степень асфиксии (меры оживления).
• Желтушность (показания билирубина, лечебные
мероприятия и т.д.).
• Родовая травма.
• На какой день выписан ребенок домой, массой __
гр. Остаток пуповины отпал на__ день, пупочная
рана зажила на____ день.
• Был приложен к груди через ___ часов.
• Перенесенные заболевания в периоде
новорожденности.
• Заключение о развитии ребенка в период
новорожденности.

55. 3. Вскармливание ребенка.

• В настоящее время находится на ___
вскармливании. Прикорм введен в
___месяцев в виде ___ по ___ мл. Был
отнят от груди в ___ мес. Питание
ребенка в настоящее время (для детей
старше года).Заключение по
вскармливанию ребенка.

56. 4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

• Когда начал держать голову, сидеть,
стоять. Развитие речи: гуление, первые
слова, первые предложения. Динамика
нарастания роста и веса. Вес, рост в
настоящее время. Стал посещать
детские ясли в возрасте, детский сад.
Отношение к другим детям.
Успеваемость в школе. Заключение о
психомоторном развитии, физическом
развитии ребенка.

57.

Антропометрия и индексы.
Осмотр (визуальная оценка физического развития и
пропорций телосложения). Определение для детей –
дошкольников «филиппинского» теста.
Антропометрия: определение массы тела, роста,
окружности головы, груди. Оценка антропометрических
показателей ребенка по нормативным таблицам
параметрического (сигмального) и непараметрического
(центильного) типа.
Заключение: указать уровень физического развития
(средний, ниже, выше среднего, высокий, низкий и т.д.) и
гармоничность.
Расчет ИМТ (Кетле, индекса массы тела )

58.

59.

Наказ 149. Інтерпретація відхилень показників фізичного розвитку
Стандартн
Показники фізичного розвитку
е
Довжина
Маса для
СпіввідноІМТ для даного
відхиленн
тіла / зріст
даного віку шення маси до
віку
я
для даного
довжини тіла /
віку
зросту
Вище 3
Див.
примітку 1
Вище 2
Норма
Вище 1
Норма
0 (медіана)
Норма
Норма
Норма
Норма
Нижче −1
Норма
Норма
Норма
Норма
Затримка
зросту
Недостатня
вага
Виснажена
Дуже виснажена
Виснажена
Нижче
−2,3
Див.
примітку2
Ожиріння
Ожиріння
Надмірна вага
Надмірна вага
Можливий
Можливий ризик
ризик надмірної надмірної ваги
ваги (Див.
(Див. примітку
примітку 3)
Дуже виснажена

60.

общие (грубые) моторные навыки
(«статика»);
тонкие моторные движения («моторика»);
личностно-социальные взаимоотношения
(«я и общество»);
формирование речи;
сенсорные реакции

61. 5. Сведения о профилактических прививках.

• Когда и какие прививки сделаны, как
протекал поствакцинальный период.

62.

63. 6. Перенесенные заболевания.

• Какие и когда заболевания перенес, как
протекали заболевания, осложнения,
проводимое лечение, аллергические
реакции, на какие продукты питания,
лекарства, бытовые факторы.

64. 7. Жилищно-бытовые условия.

• Уход за ребенком, жилая площадь, ее
характеристика, экономическая
обеспеченность, взаимоотношения в
семье.

65. 8. Сведения о семье ребенка.

• Возраст отца, матери.
Образование. Профессия.
Число детей в семье.
Состояние здоровья отца,
матери, сибсов, ближайших
родственников.
Профессиональные
вредности и вредные
привычки отца, матери.
• Гениалогическое дерево.

66.

Гениалогическое дерево семьи с талассемией

67.

Пробанд

68.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
(Status praesens)

69.

Оценка общего состояния ребенка:
удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое, очень тяжелое (угрожающее для
жизни). Самочувствие ребенка.
Ребенок не производит впечатление больного

70. Общий осмотр и витальные функции

• Сознание больного: ясное, нарушенное, отсутствует
(кома). При отсутствии сознания – оценить степень
комы.
• Положение в постели: активное, пассивное,
вынужденное.
• Поведение ребенка: активный, возбужденный,
вялый, безучастный.
• Реакция на осмотр: адекватная возрасту,
неадекватная, негативная.
• Температура тела
• Частота дыхания, признаки респираторного
дистресса
• Частота пульса (сердечных сокращений), АД
Точная дата и время регистрации:

71.

Физикальное обследование — комплекс медицинских
диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью
постановки диагноза. Все методы, относящиеся к
физикальному обследованию, осуществляются
непосредственно врачом с помощью его органов чувств. К
ним относится:
Осмотр
Пальпация
Перкуссия
Аускультация

72.

Исследование головы

73.

Состояние кожи
и видимых
слизистых
оболочек.
Окраска, сыпи,
кровоизлияния,
рубцы, волосяной
покров и ногти;
шелушение,
влажность кожи,
эластичность,
температура на
ощупь, толщина
кожной складки.

74.

Состояние костной системы.
Определение величины и формы
головы (мезенцефальная,
брахицефальная, долихоцефальная,
квадратная, ягодицеобразная и пр.),
краниотабеса, большого родничка (его
размеры, выбухание, западение;
состояние костных краев родничка и
мягких тканей). Форма грудной клетки.
Рахитические браслеты, нити жемчуга.
Искривление позвоночника (кифоз,
лордоз, сколиоз). Искривление
конечностей (О-образное, Х-образное,
саблевидное), плоскостопие.
Форма, величина, состояние
(подвижность) плечевых, локтевых,
лучезапястных, тазобедренных,
коленных, голеностопных суставов,
мелких суставов кистей и стоп. Объем
активных и пассивных движений в
суставах.

75.

Врожденная дисплазия и
вывих тазобедренного
сустава
при поступовому
розведенні ніг,
відбувається вправлення
вивиху
вивих голівки стегнової кістки
при натисненні вздовж стегна
с.-м Барлоу
С-м Ортолани

76.

Лимфатическая система.
Величина (в см),
количество, консистенция,
подвижность,
чувствительность
лимфатических узлов
(затылочных, заушных,
подчелюстных,
подбородочных, шейных передних и задних,
надключичных и
подключичных,
торакальных,
подмышечных,
кубитальных, паховых);
состояние кожи над
лимфатическими узлами.
Осмотр зева и небных

77.

Органы дыхания.
Голос (звонкий, сиплый),
крик (громкий, слабый),
характер кашля, мокроты.
Дыхание носом
(свободное,
затрудненное). Тип
дыхания (грудной,
брюшной, смешанный).
Число дыханий в минуту
в покое, при нагрузке.
Отношение пульса к
дыханию. Глубина
дыхания, ритм дыхания.

78.

Органы пищеварения.
Состояние губ, слизистой полости
рта, зева, миндалин, языка (окраска,
влажность, налеты, фолликулы,
трещины, состояние сосочков).
Зубы: молочные, постоянные, их
количество. Состояние зубов:
здоровы, санированы, наличие
кариеса. Зубная формула
(молочные – указываются
латинскими буквами в алфавитном
порядке, постоянные – цифрами).
6
6EDCB
BCDE6
6EDCB1 1BCDE6

79.

Эндокринная система.
Расстройства роста (гигантизм, карликовость), веса
(истощение, ожирение), распределения подкожножирового слоя. Состояние щитовидной железы (величина
долей и перешейка). Синдром спазмофилии: симптомы
Хвостека, Труссо, Люста.
Наличие вторичных половых признаков, их оценка у
девочек: Ма, Ах, Ме и Рu и у мальчиков: Ах, Рu. Ускорение
или замедление полового развития.

80.

81.

82. Предварительный диагноз

Совокупность часто встречающихся вместе
при нескольких определённых заболеваниях
симптомов называется синдромом (при
общности их патогенеза), симптоматикой или
симптомокомплексом. Например, именно так
говорят о «гриппоподобном синдроме»
(головная боль, разбитость, повышение
температуры и т. д.) при многих инфекциях, о
«депрессивном синдроме» при различных
психических и соматических заболеваниях и
т. д.

83. Мощность синдрома

• Надежность заключения определяется
количеством симптомов в синдроме

84.

Лабораторная диагностика

85. Изменения в общем анализе крови

Анемия
Эритроцитоз и\или высокий гемоглобин
Тромбоцитопения, тромбоцитоз
Лейкоцитоз
- нейтрофильного типа
- эозинофильного типа
- лимфоцитарного типа
- мононуклеарного типа
• Ускорение СОЭ
• Повышенная кровоточивость, удлинение
свертывания крови

86.

Методы визуализации
Методы визуализации

87.

Инструментальные
методы диагностики

88.

Диáгноз (греч. διάγνωσις —
распознавание) —
заключение о сущности
болезни и состоянии
пациента, выраженное в
принятой медицинской
терминологии и
основанное на
всестороннем
систематическом изучении
пациента. Процесс
установления диагноза
называется диагно́стикой.
Медицинское обозначение:
Ds

89. Диагностическая гипотеза

• Гипотеза должна давать объяснение
большинству фактов (т.е. большинству
симптомов).
• Гипотеза не должна противоречить
фактам (симптомам).
• Диагностическая гипотеза правомочна,
если её можно проверить (например, ex
juvantibus).

90. Варианты диагноза

• Предварительный, клинический,
окончательный и патологоанатомический.
• Окончательный диагноз может быть прямым
(отчетливо ясно заболевание),
дифференциальным (врач определяет круг
возможных болезней и назначает
дополнительные исследования, затем решает,
какие из рассматриваемых заболеваний
исключены и какие подтверждены).
• В диагнозе выделяют:
• Имеются ли сопутствующие заболевания
• Наличие осложнений
• Основные симптомы и болезни
• Сочетание заболеваний

91.

Конси́лиум (лат. consilium совещание, обсуждение) — совещание
нескольких ученых одной или различных специальностей.
Консилиум может быть необходим для установления состояния
здоровья обследуемого, диагноза, определения прогноза,
тактики дальнейшего обследования и лечения, целесообразности
направления в специализированные отделения или другое,
профильное, лечебное учреждение.

92.

Если консилиум проводится в лечебном учреждении,
необходимо разрешение главного врача или
заведующего отделением. Заключение консилиума
обязательно письменно фиксируется в медицинской
карте или истории болезни пациента и заверяется
подписями участников консилиума.

93.

Диагноз?