Лучевое исследование гепатопанкреатобилиарной системы и селезёнки

1. Лучевое исследование

гепатопанкреатобилиарной системы
и селезёнки
Лекция доцента Туманской Натальи Валериевны

2.

Лучевые методы исследования
ГПБС и селезёнки:
-
Ультразвуковое исследование
Магнитно-резонансная томография
Компьютерная томография
Рентгенография с контрастирован.
Радионуклидная диагностика
(исследование функции)

3.

Показания к УЗИ
ГПБС и селезёнки:
- Любые подозрения на
врождённые или приобретённые
(первичные или вторичные)
заболевания органов ГПБС и селезёнки
-
Травма

4. Компьютерная томография Показания к КТ и МРТ ГПБС

Диагностика (при неясной УЗ-картине):
1) кист, доброкачественных и злокачественных опухолей, их
дифференциальная диагностика, стадии, состояние
окружающих тканей и органов;
2) метастазов при первичном опухолевом поражении другого
органа;
3) диффузных поражений печени (жировой гепатоз, гепатит,
цирроз);
4) установление причины механической желтухи;
5) травма брюшной полости;
6) панкреатит (острый, хронический) и его осложнения —
панкреонекроз, флегмона поджелудочной железы,
псевдокисты;
7) выявление абсцесса;
8) сосудистых нарушений - КТ, МР-ангиография.

5. Нормальная УЗ-, КТ-, МР-анатомия ГПБС

Печень, поджелудочная железа, селезёнка - гомогенная,
мелкозернистая структура, контуры чёткие, ровные или слегка
волнистые, в печени 4 доли — правая, левая, квадратная и
хвостатая, визуализация капсулы.
Печеночные артерии визуализируются как трубчатые структуры с
тонкими стенками и малым диаметром.
Воротная вена располагается в воротах печени - трубчатая
структура с хорошо выраженными стенками диаметром 10—14
мм. Печеночные вены представлены тремя крупными
магистральными стволами — правым, средним и левым с
радиальным расположением. На фоне однородной ткани печени
и селезенки визуализируются внутри мелкие сосуды.
В воротах селезенки видны селезеночная вена и селезеночная
артерия в виде двух трубчатых структур.

6. Ультразвуковое исследование

Оценка морфологии
Форма, размеры,
положение, контуры
структура органов ГПБС.

7. Нормальная УЗ-, КТ-, МР-анатомия ГПБС

Желчевыводящая система: визуализация холедоха,
внутрипеченочные желчные протоки располагаются в
составе печеночной триады и сопровождают
внутрипеченочные ветви воротной вены и печеночной
артерии. Правый и левый печеночные протоки
визуализируются в виде трубчатых структур с тонкими
стенками. Желчные протоки на уровне сегментарного
деления в норме не видны.
Желчный пузырь: орган овальной формы с тонкими
стенками, полость с однородным содержимым.
Панкреатический проток виден как тонкая трубчатая
структура диаметром меньше 2 мм.

8. Компьютерная томография ГПБС в норме

Изображение печени на КТ
отличается четкими ровными
контурами и гомогенной
структурой. Внутрипеченочные
ветви нижней полой и воротной
вен определяются как
линейные зоны пониженной
плотности от +35 до +50 ед.Н.
Внутрипеченочные желчные
протоки в норме не видны.
Их визуализируют при
КТ-холангиографии –
КВ вводится в желчные пути
ретроградно через фатеров
сосок либо фистулу.
Желчный пузырь представлен в
виде овального образования .

9. Магнитно-резонансная томография ГПБС

Форма,
размеры,
положение, структура,
контуры органов ГПБС.
Локализация участков
поражения, их количество,
интенсивность сигнала (изо-, гипо-, гипер-,
гетеро-), структура, форма, размеры,
контуры, состояние окружающих органов и
тканей.

10. МРТ-картина печени в норме

ВВ
НПВ
ЖП
ПВ
Уровень кавальных
ворот
Т2
Уровень портальных
ворот
При Т2 ВИ печень имеет сигнал низкой интенсивности.
Печень имеет самое короткое Т1 (время короткой релаксации) среди
абдоминальных органов, за счет этого выглядит более яркой
(с интенсивностью сигнала выше скелетных мышц и селезенки).
Селезенка при Т2 ВИ имеет более высокую интенсивность сигнала
относительно печеночной паренхимы.

11. МР - холангиография

Неинвазивная методика визуализации желчных
путей как выше, так и ниже стриктуры без
контрастирования или с контрастированием
КВ не содержащими йод (парамагнетики супермагнетики).

12. Рентгенологические методы исследования ГБС:

• Обзорная рентгенография
• Оральная, в/в холецистография–холеграфия
• Холангиография:
Эндоскопическая ретроградная (ЭРХПГ)
Чрескожная чреспеченочная
Интраоперационная
Фистулография
• КТ-холангиография
• Рентгеновская ангиография:
артерио- или флебография

13. Обзорная рентгенография

Бесконтрастная рентгенологическая
визуализация ЖВС
малоинформативна и
позволяет выявлять только
рентгеноконтрастные
конкременты в просвете
желчного пузыря, поэтому
рентгенологические
исследования основаны на
контрастировании желчного
пузыря и желчных путей
йодсодержащими рентгеноконтрастными
веществами.

14. Холецистография:

Холецистография:оральная, внутривенная
гепатотропные йодсодер
перорально за 10—12 ч до
вводились в/в перед
КВ захватывалось
куда попадало после
кишечнике, и
вместе с желчью.
В настоящее время
не применяется!
жащие КВ принимались
исследования или
исследованием. Далее
гепатоцитами из крови,
всасывания в
экскретировалось

15. Холангиография

— рентгенконтрастное
исследование желчных протоков
(холангиография) ,
желчных протоков и желчного
пузыря (холангиохолецистография).
Используются водорастворимые йодсодержащие
препараты, как ионные (урографин, гипак), так и
неионные (омнипак, визипак, ультравист).
Контрастное вещество может вводиться
различными путями, что и определяет название
метода.

16. Ретроградная холангиопанкреатография

Показания для проведения ЭРХПГ:
1) механическая желтуха неясной
этиологии, установление причины и
уровня обструкции ЖВС (включая
опухоли панкреатодуоденальной зоны,
желчнокаменная болезнь, стриктуры
протоков);
2) диагностика врожденных аномалий
желчных путей.

17. Чрескожная чреспечёночная холангиография

Показания :
1) в случае, когда данные УЗИ, КТ и МРТ
ЖВС малоинформативны
2) при невозможности проведения ЭРХПГ
3) в целях дифференциальной диагностики
внутри- и внепеченочного холестаза
4) как лечебная манипуляция —
декомпрессия при билиарной гипертензии.

18. Интраоперационная холангиография

КВ вводится в общий желчный
проток во время оперативного
вмешательства.
Показания для проведения:
1) интраоперационная
диагностика органических
поражений желчных протоков;
2) контроль эффективности
оперативного удаления
конкрементов из желчных
путей;
3) контроль ятрогенного
повреждения желчных
протоков во время
оперативного вмешательства.
—

19. Холангиофистулография

— КВ вводится в послеоперационном периоде
через дренажную трубку.
Показания:
1)диагностика послеоперационных
осложнений (желчный свищ,
стриктура протока);
2)контроль эффективности
оперативного удаления
конкрементов из желчных путей;
3)контроль ятрогенного
повреждения желчных протоков во время
оперативного вмешательства.

20. Исследование сосудов

• Ультразвуковое дуплексное,
допплерографическое исследование –
если сосуд доступен для визуализации!

21. МР, КТ – ангиография

Путём введения КВ в локтевую вену

22.

Рентгеноконтрастные – инвазивные, катетеризация исследуемого сосуда (селективные,
неселективные):
• Флебография:
порто-, сплено-портография
• Артериографии,
ангиография брюшной
аорты и её ветвей
Целиакография

23. Синдромы патологии органов ГБС

— диффузное поражение паренхимы печени,
поджелудочной железы, селезёнки;
— очаговое или объёмное поражение
паренхимы печени, поджелудочной
железы, селезёнки;
— изменение размеров и формы желчного
пузыря;
— изменение стенки желчного пузыря;
— изменение внутрипросветного
содержимого желчного пузыря;
— синдром холестаза.

24. Диффузное поражение паренхимы печени

Наблюдается при:
различных формах острого и
хронического гепатита,
токсических поражениях печени при
наркомании и алкоголизме,
циррозе печени,
жировой инфильтрация паренхимы
(жировом гепатозе).

25. Диффузное поражение паренхимы

равномерные или
неравномерные
изменения структуры и
эхогенности паренхимы,
изменение размеров
органа в сторону
увеличения или
уменьшения,
изменения
воротной вены

26. УЗИ цирроз печени

27.

МРТ- диффузные поражения
Цирроз печени
Т2
Т1
Цирроз печени
Деформация печени,
увеличение размеров хвостатой
доли,
снижение интенсивности сигнала
от паренхимы. Спленомегалия.
МР-ангиография .
Портальная гипертензия.
Цирроз печени.
Спленомегалия,
желудочный варикоз.

28. Очаговое поражение паренхимы

- Новообразования : доброкачественные,
злокачественные опухоли, метастазы,
- Кисты печени (непаразитарные, паразитарные),
- Абсцесс печени.
Выявляются на УЗИ, КТ, МРТ в виде
одиночного или множественных образований
(участков) различной эхогенности, денсивности
(плотности) и структуры, с четкими или нечеткими
контурами, различных размеров, округлой или
различной формы.

29. Поликистоз печени

30. МРТ- Аденома печени

Образование с пониженным МР-сигналом в Т1ВИ, повышенным в Т2-В/И и наличием капсулы.

31.

32.

33.

34. КТ, МРТ абсцесс печени

Круглая или неправильная форма, неоднородная структура,
гиподенсивный очаг (10-20 ед. Н.).
После в\в усиления при КТ и МРТ контраст накапливается
в области капсулы и около абсцесса.

35. Изменения размеров и формы желчного пузыря

36.

Камни в желчном пузыре
и протоках
Эхография: гиперэхогенный очаг
с «дорожкой».
КТ: позволяет диагностировать
конкременты, содержащие в своем
составе кальций; если же кальций в
камнях отсутствует, не эффективна!

37. УЗИ желчного пузыря

38.

Отёк стенки:
утолщение,
многослойность

39. Холедохолитиаз

МР-холангиопакреатикография
неинвазивная визуализация
камней и стриктур
желчных протоков.
Рентген. холангиография:
высокая информативность и
точность, но инвазивность.
Камни - дефекты наполнения.

40. Диффузное поражение поджелудочной железы

возникает при: остром панкреатите,
хроническом
панкреатите,
жировой
инфильтрации.

41.

42.

Разрыв паренхиматозного
органа брюшной полости
УЗИ, КТ , МРТ– свободная жидкость
в брюшной полости - можно оценить
количество, нарушение целостности
органа, субкапсулярные и
центральные
гематомы, разрыв
капсулы, гематома
в окружающих тканях.

43. Травмы селезёнки

Внутриселезёночная гематома
Субкапсулярная гематома
Разрыв капсулы с периспленальной гематомой
Полный разрыв селезёнки
Отрыв сосудистой ножки
Методы:
УЗИ, КТ, МРТ
Ангиография – при разрыве сосудистой
ножки+выполнение эмболизации селезёночной
артерии.

44.

45. Радионуклидное исследование печени

Гепатосцинтиграфия
• Положение, форма, размеры, контуры печени,
селезенки
• локализация участка (-ов) поражения, их количество,
• форма, размеры, контуры ,
• степень накопления РФП (обычная, повышенная,
пониженная),
• характер накопления РФП (структура).

46.

Очаговое снижение накопления РФП «холодный очаг».
Очаговая патология печени с деструкцией
паренхимы – объемное образование
(опухоль, метастаз, киста).

47.

Очаговое повышение накопления РФП «горячий очаг».
Очаговая патология печени – объемное
образование (опухоль, метастаз, абсцесс).
Метастазы

48.

Диффузное поражение печени повышение
накопления РФП : воспалительная инфильтрация
паренхимы; жировая дегенерация, отек
Полипозиционная гепатосцинтиграмма.
Хронический гепатит.
Увеличение печени, неоднородность включения РФП.

49.

Диффузное поражение печени со снижением включения
РФП, спленомегалия.
Воспалительная инфильтрация паренхимы;
атрофия и склероз паренхимы, активизация МФС
селезенки, спленомегалия
Цирроз печени
Повышение накопления РФП
селезенке, визуализация
костей скелета.
Деформация .печени.
Неоднородность включения
РФП в печени.

50. Гепатобилисцинтиграфия

— функционально-морфологический метод,
предназначенный для изучения желчеобразовательной и
желчевыделительной функции печени.
Вводимый внутривенно, РФП избирательно
захватывается из крови гепатоцитами, а затем
экскретируется с желчью.
Показания к гепатобилисцинтиграфии:
1) холестаз различной природы;
2) аномалии развития ЖВС (например, агенезия
желчных протоков у детей, наличие патологических
соустий);
3) дискинезии желчевыводящих путей;
5) исключение послеоперационного и посттравматического рефлюкса.