Головная боль напряженного типа

1.

Головная боль
напряженного типа
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ЛФ
Шехватова Алёна Александровна 1.5.02 ЛФ
Москва 2021

2.

Какие интракраниальные
структуры обладают болевой
чувствительностью?
• Большие венозные синусы твердой
мозговой оболочки
• Твердая оболочка основания черепа
• Артерии, кровоснабжающие ТМО
• Артерии на основании черепа
• 5, 9, 10 черепные нервы

3.

Классификация первичных ГБН (МКГБ-3, 2018)
Первичные головные боли:
• Мигрень
• Головная боль напряжения (ГБН)
• Кластерная ГБ и другие тригеминальные вегетативные цефалгии
• Другие первичные ГБ
ГБН: эпизодическая и хроническая
The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition
(ICHD-3). Cephalalgia 2018, vol 28, issue 1.

4.

Этиология (триггерные факторы)
• Нерациональный режим работы + Позное
напряжение
• Стресс, утомление
• Тревога
• Чувство вины и несоответствия каким-либо
требованиям
• Низкая самооценка, «не успешность» в жизни
• Подавление гнева
• Одиночество
В.В.Осипова. Головная боль напряжения: диагностика и терапия/Отдел неврологии и клинической
нейрофизиологииГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова»

5.

Патогенез
Стресс:
- запуск САС
- спазм сосудов и ишемия
Периферические механизмы:
- болезненное напряжением мышц
головы и шеи
- локальное снижение кровотока,
гипоксия мышц
- выделение в кровь болевых
провоспалительных медиаторов
- воздействие на болевые рецепторы
тригемино-васкулярной системы
Центральные механизмы:
дисфункция центральных ноцицептивных
и антиноцицептивных механизмов
- гипервозбудимость нейронов
ноцецептивной системы
- снижение активности ингибиторной
антиноцицептивной системы ствола
мозга, что облегчает передачу болевых
импульсов и приводит к формированию
центральной сенситизации
Хронизация головной боли

6.

Факторы хронизации ГБН
ЭГБН
• Эмоционально-личностные
факторы(стресс, депрессия, тревога,
особенности личности, соматизация,
болевое поведение, психол. защиты)
• Мышечный фактор(напряжение
перикраниальных мышц)
• Абузусный фактор
• Избыточное потребление кофеина
• Храп
• Аллодиния
ХГБН

7.

Диагностика

8.

Жалобы. Анамнез
1.
Возраст дебюта (любой)
2.
Что предшествовало ГБ? Какие триггеры? (острый или хронический стресс)
3.
Характер боли? (двустороняя, давящая/сжимающая, как «каска» или «обруч», легкой или
умеренной интенсивности).
4.
Облегчающие факторы (немедикаментозные)?
5.
Число дней в месяц с ГБ? (15 и более)
Работа; отношения на работе
Напряженные отношения в семье
Финансовое положение, защищенность
Тяжело больной родственник
стресс
Состояние здоровья самого пациента
Алкоголь/наркотики
Личные особенности пациента, не
позволяющие выстроить правильные
взаимоотношения
В.В.Осипова. Головная боль напряжения: диагностика и терапия/Отдел неврологии и клинической нейрофизиологииГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова»

9.

Объективный осмотр пациента
• Двусторонняя пальпация лобных, височных, жевательных, крылонебных,
грудино-ключично-сосцевидных, подзатылочных, ременных и
трапециевидных мышц.
• Как оценивать? 4 – балльная вербальная шкала: 0- боли нет, 1 – слабая боль,
2 – умеренная боль, 3 – сильная
• Доп. исследования не информативны и показаны только при подозрении на
вторичную ГБ

10.

Критерии диагностики ГБН по МКГБ-3, 2018
1) ГБ длительностью от 30 минут до 7 дней
2) Как минимум два из следующих признаков:
• двухсторонняя локализация
• давящий/сжимающий/ не пульсирующий
характер
• легкая или умеренная интенсивность
• боль не усиливается при обычной физ.активности
3) Оба из следующих признаков:
• отсутствует тошнота или рвота
• только один из симптомов: фото-или фонофобия
The International Classification of Headache Disorders3rd Edition, Jes Olesen (Chairman),Timothy J Steiner (Secretary), Lars Bendtsen, David Dodick, Anne Ducros, Stefan Evers.

11.

Дифференциальная диагностика ГБН
Мигрень
Цервикогенная ГБ
Мышечно-тонические синдромы шеи и лица
ГБ, связанная с нарушениями ликворного давления
ГБ, связанные с психическими заболеваниями
(соматизированное расстройство, ГТР и др.)
• Посттравматическая ГБ
Ошибочные диагнозы - маски мигрени и ГБН
• Дисциркуляторная энцефалопатия
• ГБ, связанная с артериальной гипертензией
• Гипертензионно-гидроцефальный синдром
• Остеохондроз ШОП с мигренеподобными пароксизмами

12.

Лечение

13.

Тактика лечения
• Постановка правильного диагноза. Оценка степени страдания от ГБ.
• Выявление триггеров и способов их контроля.
• Использование дневника ГБ для уточнения клинических характеристик боли, сопутствующих
симптомов и триггеров.
• Подбор терапии. Оценка эффективности и безопасности использования нефармакологических и
фармакологических методов терапии, а также выбор длительности лечения.
• Коррекция психоэмоциональных расстройств как ведущей причины учащения ГБН.
• Нормализация образа жизни: достаточный сон, рациональный режим работы и отдыха,
регулярное питание, регулярная оздоровительная спортивная нагрузка.
Цели лечения ГБН:
1. Лечение эмоционально-личностных нарушений.
2. Коррекция мышечной дисфункции.
3. Борьба с факторами хронизации (лек. абузус, депрессия, тревога).
4. Предотвращение трансформации ЭГБН в ХГБН.

14.

Купирование эпизодов ГБН
К препаратам второго ряда относятся комбинированные кофеинсодержащие анальгетики
(Новалгин, Цитрамон) их использование при ГБН эффективно, но ограничивается высоким
риском развития ЛИГБ. По этой же причине не рекомендовано применять при ГБН
лекарственные средства (ЛС), содержащие кодеин и барбитураты (Пенталгин-Н, Нурофен
Плюс, Седальгин, Седал-М, Каффетин)

15.

Эффективность лечения
С целью оценки эффективности анальгетиков при ГБН применяются следующие
модифицированные критерии:
1. Отсутствие ГБ через 2 ч (максимум 4 ч) после приема препарата.
2. Пролонгированный эффект, отсутствие рецидива ГБ.
3. Полное восстановление повседневной активности пациента в день приема анальгетика.
4. Хорошая переносимость лечения, отсутствие нежелательных лекарственных реакций
(НЛР).
Лечение признается неэффективным, если 2 и более из данных критериев не выполняются.
• В одном из первых рандомизированных исследований был показан высокий анальгетический эффект 400 мг ибупрофена у
пациентов с ЭГБН. В ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования был установлен достоверно более
выраженный в сравнении с плацебо обезболивающий эффект 400 и 800 мг ибупрофена у пациентов с ГБН. Сравнительные
клинические исследования при ГБН выявили, что ибупрофен в дозе 400 мг достоверно эффективнее по отношению к 1000
мг парацетамола и 500 мг ацетилсалициловой кислоты.
• Согласно современным рекомендациям Европейской федерации неврологических сообществ (EFNS), ибупрофен (дозировка
от 200 до 800 мг в зависимости от формы) входит в число препаратов с наивысшим доказательным уровнем А для
купирования ГБН.
• В данную группу также входят парацетамол, ацетилсалициловая кислота, кетопрофен, напроксен и диклофенак.

16.

Немедикаментозное лечение
• Психотерапия
• Электромиографическая биологическая
обратная связь (ЭМГ-БОС)
• Физиотерапия
По клиническим наблюдениям и данным контролируемых исследований доказана эффективность использования
при ГБН методик БОС. Экспериментальные работы указывают на активацию антиноцицептивных систем с
увеличением уровня β-эндорфинов в плазме крови на фоне применения БОС. Показана эффективность теплового
и миографического методов БОС при ГБН.

17.

Неэффективность терапии
Основные причины неэффективности терапии:
1. Диагноз ГБН установлен ошибочно. В данной ситуации возможны как минимум две причины:
1.1. Наиболее часто диагноз ГБН ошибочно выставляется пациентам с мигренью без ауры.
Неправильная диагностика в основном связана с поверхностным опросом пациента.
1.2. Значительно реже под маской ГБН протекает вторичная ГБ, что требует проведения тщательного
обследования с целью уточнения истинной причины цефалгии.
2. Неправильный подбор фармакотерапии: низкие дозы, поздний прием ЛС в момент наивысшей
интенсивности ГБ, индивидуальная непереносимость ЛС.
3. Низкая эффективность анальгетиков при ГБН может быть связана с хроническим характером ГБН
и формированием ЛИГБ. В таких ситуациях в первую очередь необходимо отменить препарат
злоупотребления и начать профилактическое лечение.
4. Нереалистичные ожидания пациентов (например, купирование ГБ в течение 5 мин от начала
приема препарата), выраженные сопутствующие психиатрические расстройства (депрессия,
тревожные расстройства).

18.

Головная боль
напряжения
• Основные причины ГБН- эмоциональная реакция
человека на стресс; позное напряжение и нарушение
режима работы и отдыха.
• Патогенез включает в себя спазм перикраниальной
мускулатуры и выброс МВ в ответ на ишемию и
недостаточность антиноцицептивной системы.
• ГНБ бывает эпизодическая (до 15 дней в месяц) и
хроническая (более 15 дней в месяц)
• Клиническая картина: давящая, сжимающая,
двусторонняя боль, умеренного характера.
Длительность до нескольких часов.
• Диагностика требует тщательно собранного анамнеза.
• Диф.диагностика с мигренью, вторичной ГБ,
психическими и срматическими заболеваниями,
остеохондрозом ШОП.
• Купируется приемом ибупрофена, АСК, парацетамола.
• Обязательно необходимо лечение эмоциональноличностных нарушений и коррекция мышечной
дисфункции.

19.

Список литературы
• В.В.Осипова. Головная боль напряжения: диагностика и терапия / Вестник семейной медицины, No2, 2010, стр.
26-30.
• В.В.Осипова. Первичные головные боли. В кн: Неврология: национальное руководство / по ред. Е.И.Гусева,
А.Н.Коновалова, В.И.Скворцовой, А.Б.Гехт. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1040 с. – 700-731.
• The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia 2018, vol 28, issue 1.
• Лекция: Первичные головные боли и пароксизмальные состояния. И. Ю. Ковалева. Профессор кафедры
неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ.
• Клинические рекомендации по ГБН для МЗ РФ, 2020
• Давыдов ОС. Периферические и центральные механизмы перехода острой боли в хроническую и возможная
роль инги- бирования циклооксигеназы 2 в предотвращении хронизации болевого синдрома. Неврология,
нейропсихиатрия, психосоматика. 2016;8(2):10–16.
• Артеменко А. Р. Осипова В. В. Филатова Е. Г. Наприенко М. В. Азимова Ю. Э. Бойко А. Н. Костенко Е. В. Лебедева
А. В. Первичные головные боли хронического течения (диагностика, клиника, терапия). Методические
рекомендации №26, Правительство Москвы, департамент здравоохранения г. Москвы, 2014,28 с.
• Evers S, Jensen R; European Federation of Neurological Societies. Treatment of medication overuse headacheguideline of the EFNS headache panel. Eur J Neurol. — 2011; 18(9): 1115–21.
• Rasmussen BK, Jensen R, et al. 1991, Lipton RB, Scher AI, Kolodner K, Liberman J, Steiner TJ, Stewart WF. 2002,
European principles of management of common headache disorders in primary care 2007

20.

Спасибо за внимание!