Физиология заживления острой и хронической раны. Факторы, влияющие на заживление, и способы ускорения её регенерации

1.

ФИЗИОЛОГИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ ОСТРОЙ
И ХРОНИЧЕСКОЙ РАНЫ.
ФАКТОРЫ,ВЛИЯЮЩИЕ НА
ЗАЖИВЛЕНИЕ,И СПОСОБЫ
УСКОРЕНИЯ ЕЁ РЕГЕНЕРАЦИИ.
Подготовили: Перекос Евгений, Гаврилкина Дарья

2.

Общие понятия
• Рана — разрыв или разрез поверхностного
эпителия(кожи или слизистой оболочки).
• Раневой процесс — сложный комплекс местных
и
биологических
реакций
организма,
возникающий в ответ на повреждение тканей.
Направлен на восстановление анатомической и
функциональной целостности поврежденных
тканей.
• Процесс сращения краёв раны называется
заживлением.

3.

Фазы развития раневого процесса

4.

5.

I фаза: воспаления (субстрата,
гидратации, латентная)
■ Коротко: рана освобождается от нежизнеспособных тканей и инородных тел
■
Начинается немедленно после повреждения ткани. Продолжается около 3-5 суток.
■
Два периода: период сосудистых реакций и период очищения раны от некротизированных
тканей(миграции и инфильтрации лейкоцитов в ответ на специфические хемотаксические
факторы, генерируемые в ране).

6.

7.

Период сосудистых реакций
■ Кратковременная вазоконстрикция(5-10 мин.)
гемостаз;
сопровождается выделением гормонов, таких как катехоламины, серотонин, брадикинин, простагландины и
гистамин, для минимизации кровопотери
■ Вазодилятация (через 20 мин.) с развитием воспалительной гиперемии
возрастает капиллярная проницаемость;
Исходом является истечение тканевой жидкости из стенки раны («первичный защитно-биологический эффект»),
что обеспечивает минимизацию контакта подлежащих тканей с микробами и их токсинами в течение 6-8
часов.
■ Адгезия тромбоцитов в месте травмы
замедление тока крови, повышение
гидростатического давления, плазморрагия, повышение вязкости крови, стаз.
сгусток крови защищает рану, высыхает с образованием струпа и обеспечивает возможность
протекания под ним процесса заживления раны.

8.

Период миграции и инфильтрации
лейкоцитов
■ Увеличение сосудистой проницаемости способствует миграции лейкоцитов в рану на протяжении
6 часов после травмы.
■ Нейтрофилы в течение первых 3 дней являются преобладающим типом клеток, достигающих
максимума в первые 24–48 часов при продвижении к фибриновому сгустку. Необходимы для
защиты раны от инфекции, уничтожения бактерий и удаления девитализированных тканевых
фрагментов.
■ В период 1-2 дней начинают преобладать макрофаги.
■ Лимфоциты присутствуют в небольшом количестве.
■ В конце фазы воспаления наблюдаются очищение раны от продуктов распада и плавный переход
в следующую фазу..

9.

II фаза: пролиферации (регенерации,
дегидратации)
■ Коротко: рана заполняется клеточным матриксом — основой для формирования рубца и
сокращается.
■ Продолжается от 5 сут. до 3 недель после травмы.
■ В этот период происходит активный рост грануляционной ткани,ангиогенез.
■ Грануляционная ткань содержит много новообразованных сосудов и практически не
иннервирована. При нормальном течении раневого процесса поверхность гранулирующих
ран яркая, «сочная», при перевязках отмечаются высокая контактная кровоточивость и
незначительная болезненность.

10.

• Уже в первые 10 ч с момента повреждения
начинается синтез коллагена, который придает
прочность образующемуся рубцу.
• К 3–му дню появляются фибробласты и
становятся доминирующим типом клеток в эту
фазу.
• Цитокины, выделенные макрофагами,
одновременно стимулируют пролиферацию
сосудов.
• Постепенно уменьшаются экссудация и отек,
грануляционная ткань со дна раны заполняет
весь дефект.

11.

■ Ангиогенез, обеспечивает фибробласты кислородом и питательными веществами,
обеспечивает быстрый рост клеток и поддерживает производство постоянной матрицы раны.
■ Если ангиогенез недостаточен, раневое заживление прекращается, рана не может перейти в
фазу регенерации, соответственно, приобретает хроническое течение

12.

III фаза: созревания (ремоделирования)
■ Коротко: рана закрывается, прочность рубцовой ткани возрастает
■ Коллагеновые фибриллы превращаются в более организованные структуры.
■ Многие из «старых» фибрилл лизируются коллагеназами, тогда как параллельно идет
процесс образования новых.
■ Рана трансформируется из богатой капиллярами и клетками ткани в бледный рубец из
прочных коллагеновых тканей с небольшим фиброзом,возвращение практически к
нормальной структуре ткани и функции органа. В течение 3 месяцев рубец становится
плоским, мягким и светлым.

13.

■ Нарушение этого процесса приводит к образованию рубцовой ткани, которая формируется по
поверхности раны неравномерно, это препятствует её дальнейшей эпителизации.

14.

Раневая контракция(сжатие)
■ Процесс, посредством которого поверхность открытых ран
уменьшается путем центрипетального движения всего слоя кожи,
окружающего рану.
■ Обеспечивается миофибробластами грануляционной ткани.
■ На скорость контракции влияет форма тканевого дефекта:
прямоугольные и звездчатые раны сокращаются быстрее, чем
круглые.
■ Если стягивание раны является чрезмерным, может возникнуть
контрактура раны, которая является патологическим процессом,
приводящим к ограничению подвижности нижележащих структур.

15.

Эпителизация
■ Процесс миграции кератоцитов, который происходит от краев раны со скоростью
1-2 мм/сут.

16.

■ Начинается одновременно с образованием грануляционной ткани.
■ Также включает в себя мобилизацию базальных клеток, миграцию
к месту травмы, митотическую пролиферацию и замещение
предшествующих клеток.
■ Полная эпителизация первично ушитой раны наступает через 7-10
дней.

17.

■ Отсроченная эпителизация приводит к более глубокому и длительному воспалительному
процессу и тем самым способствует формированию грубого или гипертрофического рубца,
что обусловлено нарушениями процесса пролиферации фибробластов.
■ К наиболее часто встречаемым расстройствам относят гипертрофическое рубцевание и
келоидообразование.
■ Гипертрофический рубец соответствует границам раны.
■ Келоид внедряется в окружающие нормальные ткани, плотный, с гладкой поверхностью.

18.

В хронических ранах при помощи электронной
микроскопии биоптатов раневой поверхности можно
часто обнаружить бактериальную биопленку
■ Биопленка — микробное сообщество, состоящее из клеток, которые прикреплены к поверхности
или друг к другу, заключенные в матрикс синтезированных ими внеклеточных полимерных
веществ. Бактерии составляют лишь 5-35% массы биопленки, остальная часть представлена
межбактериальным матриксом, являющимся фактором устойчивости.
■ Межбактериальный матрикс - слизисто-полимерный слой, включающий липополисахариды,
протеогликаны, гликопротеиды и т.д.
■ Бактерии, белковый экссудат из капилляров и некротические ткани значительно задерживают
эпителизацию.

19.

20.

21.

22.

23.

Хронизации процесса
раневого заживления
могут способствовать
различные факторы
– сосудистая недостаточность
(венозная, артериальная), длительно
существующий воспалительный
процесс,ишемия,некроз вследствие
давления, физические и химические
агенты, онкологические заболевания
и т.д.

24.

■ Одни авторы считают хронической раной дефект кожи и прилежащих тканей, который
существует более 4 недель, а признаки активной репарации в нем отсутствуют.
■ Другие считают рану хронической, если она не заживает в течение 6-8 недель в условиях
адекватного лечения.
■ По определению специального заседания Европейского общества репарации тканей
(Сardiff, Wales, сентябрь 1996), «хронической следует считать рану, не заживающую в
течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или
локализации»
■ Заживление при этом происходит с формированием избыточной грануляционной ткани,
часто с развитием чрезмерного фиброза ведущего к рубцовой контрактуре и потере
функции.

25.

■ Важной особенностью хронического течения ран является наличие
признаков сразу всех трех фаз раневого процесса.
■ Дно длительно незаживающей раны одновременно покрыто фибрином и
грануляциями, могут быть участки некроза тканей и наличие гноя. При этом
грануляции обычно вялые и бледные.
■ Края раны и ткани вокруг уплотнены.
■ Может иметь место краевая эпителизация.
■ В хронических ранах наблюдается длительно протекающее воспаление,
приводящее к обширному повреждению ткани и препятствущее заживлению
из-за преобладания деструктивных процессов.
■ В ране катаболические процессы преобладают над анаболическими

26.

Классификация хронических язв
По глубине различают:
■ – поверхностную язву в пределах дермы (I степень);
■ – язву, достигающую подкожной клетчатки (II степень);
■ – язву, пенетрирующую до фасции или субфасциальных структур (мышцы, сухожилия, связки,
кости), в полость суставной сумки или сустава (III степень);
По площади:
■ – малые – площадью до 5 см2;
■ – средние – от 5 до 20 см2;
■ – обширные (гигантские) – свыше 50 см2.

27.

■ В 2004 г. опубликована система оценки хронических ран MEASURE,
включающая в себя ключевые параметры, используемые при оценке
и лечении таких ран:
М (Measure) – измерение раны (длина, ширина, глубина и площадь),
Е (Exudate) – экссудат (количество и качество),
A (Appearance) – внешний вид (раневое ложе, тип ткани и количество),
S (Suffering) – болевой синдром (характер и интенсивность боли),
U (Undermining) – деструкция (наличие или отсутствие),
R (Reevaluate) – наблюдение (регулярный контроль всех параметров),
Е (Edge) – край (состояние краев раны и окружающей кожи).

28.

Лечение
хронических
ран
должно быть максимально
атравматичным и соответствовать
принципу, принятому всеми
современными хирургами:
«Не вводите в рану то, что не ввели
бы в собственный глаз»

29.

При лечении гнойных ран решаются две
взаимосвязанные задачи — подавление
микробного возбудителя инфекции и
создание благоприятных условий для
заживления раневого дефекта.

30.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН
1.
Лечение проводится в соответствии с
фазой воспаления
2.
Приоритет отдается хирургическому
вмешательству на очаге воспаления
3.
Лечение должно быть комплексным,
направленным на все звенья патогенеза
хирургических инфекций
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
Основная задача оперативного вмешательства состоит в
наиболее полном очищении раны от некротического
субстрата и гнойного экссудата, уменьшении микробной
обсемененности тканей и диссеминации инфекционного
агента, то есть необходимо выполнение вторичной
хирургической обработки (ВХО) раны.

31.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
■ Показаниями к вторичной хирургической обработке служат:
— наличие в ране участков некротизированных или инфильтрированных гноем тканей;
— обнаружение недренированных раневых карманов и гнойных полостей;
— распространение инфекционно-воспалительного процесса за пределы ран в виде
затеков, околораневой флегмоны, гнойных артритов, часто сопровождающихся
регионарными лимфангоитом, лимфаденитом, тромбофлебитом и сепсисом;
— возникновение аррозивного кровотечения из раны.
■ Операцию в большинстве случаев проводят под общим обезболиванием. Начинают с
рассечения тканей, вскрытия гнойных полостей, раневых карманов и создания
свободного доступа ко всем отделам раны. По ходу операции тщательно эвакуируют
гнойный экссудат, иссекают нежизнеспособные ткани и обеспечивают
беспрепятственный отток накапливающегося экссудата (дренирование раны).

32.

МЕТОДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ФИЗИКОХИМИЧЕСКОЙ САНАЦИИ РАН
К методам, повышающим эффективность хирургической обработки, относятся следующие.
■ 1) Методы, основанные на использовании механических колебаний: обработка пульсирующей
струей жидкости, обработка низкочастотным ультразвуком.
■ 2) Методы, основанные на изменении внешнего давления воздушной среды: вакуумная
обработка и вакуумная терапия,управляемая абактериальная среда, гипербарическая
оксигенация.
■ 3)
Методы, основанные на изменении температуры: криовоздействие.
■ 4) Методы, основанные на использовании электрического тока: постоянные токи низкого
напряжения (электрофорез, электростимуляция), модулированные токи (электростимуляция).
■ 5) Методы, основанные на использовании магнитного поля:низкочастотная
магнитотерапия,воздействие постоянного магнитного поля.
■ 6) Использование электромагнитных колебаний оптического диапазона: лазерное
излучение,ультрафиолетовое излучение.

33.

■ 7) Комбинированные методы воздействия
Применение плазменных потоков. Воздействие высокотемпературных потоков плазмы на
раневую поверхность позволяет бескровно и точно дополнить санацию раны. Преимуществом
метода, кроме этого, является асептичное и атравматичное рассечение тканей.
Озонотерапия. Местная озонотерапия в виде озонированных растворов с концентрацией
озона 15 мкг/мл приводит к снижению микробной обсемененности гнойного очага, повышению
чувствительности микрофлоры к антибактериальным
Использование оксида азота. Сочетанное применение хирургического лечения гнойнонекротических поражений мягких тканей и комплекса факторов физического воздействия (УЗ,
озона и NO-терапии) способствует ускорению очищения раны от микрофлоры и некротических
масс, росту грануляционной ткани и краевой эпителизации.

34.

Система для обработки ран пульсирующей струей

35.

Схема обработки раны с помощью ультразвуковой
кавитации

36.

а ) Схема использования аппарата управляемой абактериальной среды,
б) Лечение раны в управляемой абактериальной среде

37.

а — схема озонотерапии, б — озонотерапия: достигнуто очищение ран, активная краевая
этелизация; в — сеанс озонирования; г — эпителизация с помощью аппарата ОП1–М раневой
поверхности на 21 сутки лечения

38.

а — схема обработки раны гидрохирургическим методом,
б — обработка раны аппаратом Versajet

39.

Схема применения отрицательного давления для лечения
гнойных ран

40.

а — гнойно-некротическая рана пяточной области правой стопы; б — наложен аппарат для
лечения отрицательным давлением; в — вид раны после 3-кратного применения VACтерапии; г — пластика раны перемещенным кожным лоскутом на сосудистой ножке

41.

Признанными следует считать:
■ теорию «Wound Bed Preparation» [Falanga V., 2002].
«Wound Bed Preparation» – стратегия обработки основания раны с целью перевода
хронической раны в острую.
■ принцип заживления ран во влажной среде и система TIME : T (Tissue) –
удаление нежизнеспособных, в том числе некротизированных тканей; I (Infection)
– подавление инфекции; M (Moisture) – контроль уровня влажности (раневой
экссудации); E (Edge) – стимуляция репаративных процессов и/или эпителизации

42.

43.

Подавление инфекции и воспаления
осуществляется за счет местной и
системной антибактериальной и
противовоспалительной терапии,
использования антисептиков и описанных
выше физических методов воздействия.
Следует избегать применения
концентрированных антисептиков (йод–
повидон, перекись водорода, гипохлорид
натрия и др.), традиционно используемых
при острых ранах: в условиях хронической
раны они не только уничтожают
микроорганизмы, но и оказывают
цитотоксическое действие, повреждая
грануляционную ткань.

44.

НА ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
ОКАЗЫВАЕТ ВЛИЯНИЕ ЦЕЛЫЙ РЯД
ФАКТОРОВ.

45.

Местные факторы:
■ объем повреждения тканей;
■ присутствие в ране нежизнеспособных
тканей, сгустков крови, экссудата и
инородных тел;
■ состояние трофики тканей в зоне ранения;
■ присутствие
в
ране
патогенной
микрофлоры и уровень бактериальной
обсемененности тканей;
■ попадание в рану химических веществ.
Развитие нагноения раны существенно
удлиняет
фазу
воспаления,
поэтому
увеличиваются сроки и ухудшаются результаты
заживления.

46.

Общие факторы:
■ Возраст больного.
Наибольшими репаративными возможностями
обладает детский организм.
■ Шок, кровопотеря.
Патологические
сдвиги,
происходящие
в
организме при этих состояниях существенно
замедляют течение раневого процесса.
■ Состояние питания и масса тела.
Недостаток энергии и пластических веществ
замедляет заживление раны.
■ Иммунный статус организма.
У
больных
имеющих
врожденные
или
приобретенные дефекты иммунитета наиболее
часто в ране развивается инфекционный
процесс, который значительно задерживает
заживление раны.

47.

■ Нарушения
баланса.
водно-электролитного
■ Сопутствующие заболевания.
Неблагоприятные условия для заживления
ран возникают при сахарном диабете.
В
результате
ангиопатии
нарушается
кровоснабжение
тканей.
Ухудшению
способствуют
также
злокачественные
новообразования
■ Прием лекарственных препаратов.
Так прием стероидных и нестероидных
противовоспалительных средств замедляет
заживление ран.
■ Курение

48.

Способы ускорения регенерации раны
Широко используются гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое и инфракрасное облучение,
электробинт, стимулирующий репаративные процессы за счет слабых токов; криогенная стимуляция
«углекислотным снегом»; низкоэнергетический лазер и квантовая терапия – сочетание эффектов
лазерного, магнитного и инфракрасного излучений (противовоспалительный, сосудорасширяющий,
противоотечный, спазмолитический, обезболивающий и биостимулирующий).

49.

50.

■ Использование метаболитотропных препаратов в лечении хронических ран различной
этиологии и их сочетание с другими препаратами и методами также приводят к
стимуляции репаративных процессов.
■ Описано применение антиоксидантов; средств, влияющих на липидный и белковый
обмен; комбинированное использование АТФ, церебролизина и лидазы; широко
применяются препараты провитамина В5 декспантенола и гиалуроновой кислоты и
др.

51.

Развитие биотехнологий в последние годы
привело к созданию нового направления
в решении проблем заживления ран.
■ Коллаген является одним из наиболее перспективных биоматериалов, широко
применяемых в мировой медицинской практике.
Коллаген I типа, полученный из кожи крупного рогатого скота, по своему составу и
структуре максимально приближен к человеческому коллагену. Признано, что бычий
коллаген является наиболее безопасным и биосовместимым материалом.
Основное преимущество и отличие отечественного препарата Коллост в том, что в
данном препарате используется нативный нереконструированный коллаген I типа. Он
высоко стабилен и является матрицей для тканевой регенерации. Это позволяет
использовать препарат Коллост с целью активизации синтеза собственного коллагена.

52.

■ Богатая тромбоцитами аутоплазма (БоТП) – источник факторов роста, которые
привлекают в область повреждения стволовые клетки и стимулируют их пролиферативную
активность.
■ Доказана эффективность БоТП для ускорения заживления мягких тканей и эпителизации.
■ Применение БоТП в комплексном лечении трофических язв голени венозной этиологии улучшает
результаты, позволяет значительно сократить сроки лечения и быстрее повысить качество жизни.
■ Существуют препараты местного действия, содержащие факторы роста, однако их эффективность
ниже, а стоимость – значительно выше, чем у БоТП

53.

54.

• Израильскими
учеными
предложена
технология CureXcell – местная цитокиновая
терапия
путем
внесения
суспензии
донорских лейкоцитов в рану.
• Новым и уникальным направлением в
биотехнологии лечения хронических ран
будет препарат Nexagon, проходящий в
настоящее время клинические испытания в
различных странах, механизм действия
которого заключается в инактивации
«тормозящего» репаративные процессы в
ране белка.

55.

56.

Уникальным следует считать и
разработанное в Израиле средство для
местного лечения хронических ран
Полихил (PolyHealтм).
■ Данную методику скорее можно причислить к биофизическим методам. Полихил
не содержит каких–либо лекарственных или биологических препаратов.
Механизм действия обусловлен реализацией контакта отрицательно заряженных
микросфер с мембранами клеток, что приводит к стимуляции клеточной
пролиферации

57.

Эффект связан с активизацией собственных макрофагов, фибробластов, кератиноцитов, уменьшением числа
нейтрофилов и снижением уровня провоспалительных цитокинов, а также с усилением локальных механизмов
защиты, высвобождением факторов роста, стимуляцией синтеза коллагена, ангиогенеза и эпителизации.

58.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ИЗВЕСТНО, ЧТО ЛЮБОЙ МЕТОД НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВЕН В РУКАХ ЕГО
АВТОРА. ОДНАКО ОЗНАКОМЛЕНИЕ С ШИРОКИМ СПЕКТРОМ МЕТОДИК
И ИХ ОСВОЕНИЕ ПОЗВОЛЯТ КАЖДОМУ СПЕЦИАЛИСТУ ПРИОБРЕСТИ
СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ, НАЙТИ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД К
КАЖДОМУ ПАЦИЕНТУ И К ЛЮБОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ РАНЕ, А ТАКЖЕ,
ВОЗМОЖНО, РАЗРАБОТАТЬ И НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ.

59.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!