Мониторинг гемодинамики у кардиохирургических пациентов

1.

ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский
университет»
Минздрава России
СНК кафедры Анестезиологии и реаниматологии
Мониторинг
гемодинамики у
кардиохирургических
пациентов
Подготовил: студент 5 курса лечебного факультета
Семенов А.В.
Руководитель: д.м.н., профессор, заведующий
кафедрой Анестезиологии и реаниматологии
Киров М.Ю.

2.

Гарвардский
минимальный
стандарт
мониторинга
(1985 г.)
Постоянное присутствие анестезиолога или анестезиста
Контроль АД и ЧСС не реже 1 раза в 5 мин
Постоянный мониторинг ЭКГ
Непрерывное наблюдение:
За дыханием:
Пальпация или визуальный контроль дыхательного
мешка
Аускультация дыхательных шумов
Мониторинг выдыхаемого газа (PET CO2) или
Мониторинг выдыхаемого потока
За кровообращением:
Пальпация пульса
Аускультация тонов сердца
Прямое мониторирование кривой АД
Ультразвуковой мониторинг пульсовой волны
Мониторинг герметизма дыхательного контура
Анализатор/сигнализатор концентрации кислорода в
контуре
Возможность измерить температуру тела

3.

Показания к
интенсивному
мониторинга
• Наличие тяжелой, зачастую
нестабильной сердечно-сосудистой
патологии и расстройств
гемодинамики;
• Наличие сопутствующих заболеваний
различных систем органов;
• Нефизиологические условия, связанные
с ИК
• Особенности, связанные с минимально
инвазивными вмешательствами на
сердце

4.

5.

Мониторинг показателей сердечнососудистой системы

6.

Электрокардиография
Показания:
Диагностика аритмий
Диагностика ишемии
Диагностика нарушений проводимости
Диагностика электролитных нарушений
Мониторинг эффективности кардиоплегии
во время пережатия аорты
Применение пятиэлектродной системы
мониторинга – по одному электроду на
каждую конечность и один для
прекардиального отведения V5 (в пятом
межреберье по передней подмышечной
линии)

7.

Транспищеводная
эхокардиография
(ТПЭ)
Оценка адекватности операций пластики клапанов
Пластика митрального или трикуспидального клапана
Митральная комиссуротомия
Оценка адекватности операций протезирования
клапанов
Исключение параклапанных протечек
Исключение дисфункции протеза клапана
Оценка адекватности коррекции врожденного порока
сердца
Закрытие дефектов межпредсердной или
межжелудочковой перегородки
Оценка потока через внутрисердечный туннель
Оценка потока после артериопластики
Оценка потока через легочно-системный шунт
Оценка функции левого или правого желудочка
Глобальная функция
Нарушения кинетики стенок
Определение специфических систолических и
диастолических функциональных показателей
Оценка эффективности миотомии или миомэктомии
при гипертрофическй обструктивной кардиомиопатии
Выявление остаточного воздуха в полостях сердца

8.

9.

10.

Тромбоз левого
предсердия

11.

Неинвазивный
мониторинг
артериального
давления
• Используется только до
момента установки
артериального катетера
• Методы мониторинга не
работают при отсутствии
пульсового кровотока, в том
числе во время
искусственного
кровообращения или при
использовании устройств
поддержки левого
желудочка с постоянным
потоком (УПЛЖ)

12.

Способы неинвазивного мониторинга
артериального давления:
• Аускультация тонов Короткова
• Микропроцессорная интерпретация
осцилляций (колебаний движений) в
манжетке
• Измерение частотного сдвига
ультразвукового пучка,
направленного на плечевую артерию
• Определение изменений
плетизмографического сигнала с
пальца

13.

Мониторинг
внутрисосудистого
давления
• Проводится посредством
катетеризации
периферической или
бедренной артерии
• В состав системы для
внутрисосудистой
регистрации давления
входят катетер, магистральконнектор, заполненная
жидкостью,
преобразователь (датчик
или трансдьюсер) и
электронный анализатор с
дисплеем

14.

15.

16.

17.

Показания для
инвазивного
мониторинга АД
• Небольшие или быстрые
изменения артериального
перфузионного давления могут
повышать риски пациента и
требуют отслеживания с каждым
сокращением сердца
• Предполагаются значительные
сдвиги АД и внутрисосудистого
объема
• Требуется частый забор крови, в
особенности для анализа
газового состава артериальной
крови
• Другие методики не позволяют
адекватно оценивать АД

18.

19.

Источники ошибок
при инвазивном
мониторинге АД
• Наибольшее количество ошибок
возникает вследствие попадания воздуха
в катетер или датчик и из-за образования
частично перекрывающего просвет
катетера сгустка крови.
• Систолическое АД в катетере,
расположенном в лучевой артерии,
может быть на 20-50 мм рт.ст. выше, чем
давление, измеренное в аорте,
вследствие уменьшения содержания
эластических волокон в дистальных
сосудах, а также суммации с
отраженными волнами в дистальных
участках артериального русла.
• Хлыстовой эффект катетера
• Изменения электрических свойств
датчика
• Ошибки в расположении датчика

20.

Места
канюляция
• Лучевая артерия
• Бедренная артерия
• Корень аорты
• Подмышечная артерия
• Плечевая артерия
• Локтевая артерия
• Тыльная артерия стопы и
задняя большеберцовая
артерия

21.

Интерпретация
артериальных
волн
• Частота сердечных сокращений
• Пульсовое давление – даёт информацию о
состоянии водного баланса и
состоятельности клапанного аппарата
• Респираторная вариабельность и
объемный статус
• Качественная оценка гемодинамических
показателей – сократимости, УО,
сосудистого сопротивления
• Сократимость – можно судить, оценивая
скорость нарастания давления во время
систолы
• УО – оценивается по площади участка под
кривой АД от начала систолы до
дикротической выемки, которая коррелирует с
сосудистым сопротивлением
• Эти элементы задействованы в алгоритмах
пульсового давления мониторами,
обеспечивающими неинвазивное
определение сердечного выброса

22.

23.

Рекомендации
по
мониторингу
АД
• У пациентов со сниженной функцией ЛЖ
может быть целесообразным до начала ИК
установить дополнительный катетер в
бедренную артерию
• При некоторых операциях, например, при
коррекции аневризм торакоабдоминального
отдела аорты с частичным обходом левых
камер сердца требуется мониторинг давления
как в верхней, так и в нижней конечности
• Если для коронарного шунтирования
планируется использование одной из
внутренних грудных артерий (ВГА), лучевую
артерию следует катетеризировать на
противоположной стороне, так как ретракция
грудной клетки и компрессия подключичной
артерии могут исказить значения АД, либо
полностью перекрыть просвет сосуда

24.

Мониторинг
центрального
венозного
давления
• ЦВД измеряется в правом
предсердии
• Определяется следующими
факторами: ОЦК, венозным
тонусом, функцией ПЖ
• Показания:
Мониторинг ЦВД показан любому
кардиохирургическому пациенту
Введение растворов и
лекарственных препаратов
Использование при необходимости
для отсроченного проведения ЛАкатетера

25.

Доступы для
установки
катетера в
центральные
вены
• Внутренняя яремная вена –
наиболее часто
используется
• Наружная яремная вена
• Подключичная вена
• Вены верхних конечностей

26.

Интерпретация данных
• Функция правого желудочка – прямое измерение давления
наполнения ПЖ
• Оценка давления наполнения ЛЖ

27.

Катетер в
легочной
артерии (СванГанца) –
отражаемые
параметры
• ДЛА
• ДЗЛК – более объективно отражает
давление наполнения ЛП
• ЦВД
• СВ – с помощью термистора (метод
термодилюции)
• Температура крови
• Производные параметры
• Сатурация смешанной венозной крови
• Функция ПЖ

28.

Показания к
использованию
катетера в легочной
артерии при
кардиохирургических
операциях
• Оценка/терапия правожелудочковой
недостаточности
• Оценка/терапия легочной
гипертензии
• Дифференцирование/терапия шока
различной этиологии, терапия ПОН
• Терапия левожелудочковой
недостаточности, устойчивой к
медикаментозному лечению,
требующей наращивания доз
инотропов или внутриаортальной
балонной контрпульсации
• Операция на аорте, требующие
пережатия аорты выше почечных
артерий
• Трансплантация сердца

29.

30.

31.

32.

Метод
термодилюции

33.

Препульмональная термодилюция
(с помощью катетера Сван-Ганца)
Транспульмональная термодилюция
(с помощью ЦВК и артериального
катетера)

34.

35.

36.

37.

38.

Исследование
неинвазивного
измерения сердечного
выброса на основе
оценки времени
транзита
пульсовой волны у
пациентов на ИВЛ и с
спонтанным дыханием
после
аортокоронарного
шунтирования на
работающем сердце
(esCCO)

39.

estimated continuous
cardiac output
(esCCO)
• Метод, основанный на оценке
времени транзита пульсовой волны
(ВТПВ)
• ВТПВ – это временной интервал
между моментом появления зубца R
на электрокардиограмме (ЭКГ) и
началом пульсовой волны на
плетизмограмме пульсоксиметра.
• СВ = K × (α × ВТПВ + β) × ЧСС, где:
СВ – сердечный выброс;
α – константа, которая была определена в
предыдущих клинических исследованиях
технологии esCCO;
β – переменная, являющаяся производной
пульсового давления;
K – коэффициент калибровки, основанный на
биометрических характеристиках пациента,
включающих рост, вес, пол и возраст;
ВТПВ – время транзита пульсовой волны;
ЧСС – частота сердечных сокращений.

40.

Цели
исследования
• Оценка точности измерения СВ системой
esCCO при ее калибровке неинвазивно
измеряемого артериального давления в
сравнении с транспульмональной
термодилюцией у пациентов в
периоперационном периоде
аортокоронарного шунтирования без
искусственного кровообращения
• Оценка прогностической ценности esSVV в
раннем послеоперационном периоде во
время сложных динамических тестов, включая
серию динамических тестов (пассивное
поднятие ног, повышение ПДКВ и минижидкостная нагрузка) с последующей
стандартной жидкостной нагрузкой у
пациентов с механической вентиляцией и
спонтанным дыханием.

41.

42.

Библиография
• Практическая кардиоанестезиология: [Пер. с англ.] /
Хенсли Ф. А.- мл., Мартин Д.Е., Грэвли Г. П. - 5-е изд. – 2017
г.
• Руководство по кардиоанестезиологии и интенсивной
терапии / Под ред. А.А. Бунятяна, Н.А. Трековой, А.А.
Еременко. – 2-е изд., доп. И перераб., 2015
• Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг
гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии:
монография – Издание второе, перераб. И доп. –
Архангельск: Северный государственный медицинский
университет, 2015. – 392 с.
• Смёткин А.А., Хусcейн А, Захаров В.И., Изотова Н.Н.,
Кузьков В.В., Киров М.Ю. Точность неинвазивного
измерения сердечного выброса на основе оценки времени
транзита пульсовой волны при аортокоронарном
шунтировании на работающем сердце. Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2016;20(2):104-110.
DOI: 10.21688-1681-3472-2016-2-104-110
• Izotova NN, MD, Fot EV, Hussain A, MD, Paromov KV, Smetkin
AA, Kuzkov VV, Kirov MY. Fluid responsiveness: A validation of
stroke volume variations estimated with pulse wave transit
time in mechanically ventilated and spontaneously breathing
patients after off-pump coronary artery bypass grafting. The
project of pilot observational prospective study