Общая анестезия

1. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

• Наркоз - состояние, характеризующееся
временным выключением сознания,
болевой чувствительности, рефлексов и
расслаблением скелетных мышц,
вызванное воздействием наркотических
веществ на центральную нервную систему.

2. Теории и механизмы наркоза

Коагуляционная теория(Кьюн, 1864) - коагуляция белка под влиянием эфира и
хлороформа - обнаружилось, что коагуляция происходит только при концентрациях,
значительно превышающих терапевтические.
Липоидная теория(Германн, 1866) - эфир и хлороформ хорошо растворим в жирах. В
дальнейшем универсальность этого правила не подтвердилась.
Теория поверхностного натяжения(Траубе 1904-1913) и адсорбционная теория( Лове,
1912) - анестетики вызывают повышенную проницаемость мембран нервных клеток.
Теория гипоксического наркоза- анестетики вызывают клеточную гипоксию нервных
клеток, за счет чего они впадают в состояние торможения.
Теория водных микрокристаллов(Поллинг, 1961) – анестетики образуют вокруг своих
молекул микрокристаллы из молекул воды, чем блокируют процесс деполяризации
мембраны нейрона. В настоящее время не подтвердилась.
Теория наркоза Н.Е.Введенского (1901), Исходя из разработанной ими теории
парабиоза, анестетики действуют на нервную систему как сильные раздражители,
вызывая подобно им соответствующие фазы парабиоза/
Современное понимание механизмов наркоза связано в первую очередь не с
воздействием анестетика на отдельный нейрон, а на механизмы синаптической
передачи. Очевидно, различные анестетики действуют на ЦНС по-разному. Получены
данные, говорящие о том, что молекулы анестетиков блокируют катионные каналы
клеточных мембран, чем прерывают проведение возбуждения.

3. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Компонентами общей анестезии являются:
торможение психического восприятия (нейролепсия, сон);
блокада болевых (афферентных) импульсов (анальгезия);
торможение вегетативных рефлексов (нейровегетативная блокада,
гипорефлексия);
управление газообменом;
управление кровообращением;
выключение двигательной активности (миорелаксация, миоплегия);
управление метаболизмом.

4. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

1.
2.
СТАДИИ НАРКОЗА
Стадия анальгезии. Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на
вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая
чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В
этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств
(вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия
кратковременная, длится 3-4 мин.
Стадия возбуждения. В этой стадии происходит торможение центров коры
большого мозга, но подкорковые центры находятся в состоянии
возбуждения. Кожные покровы резко гиперемированы, веки сомкнуты,
зрачки расширены, реакция на свет сохранена, отмечаются слезотечение,
непроизвольные плавательные движения глазных яблок. Мышцы,
особенно жевательные, резко напряжены (тризм). Кашлевой и рвотный
рефлексы усилены. Пульс учащен, возможны аритмии, АД повышено.
Возможно непроизвольное мочеиспускание и рвота. Средняя
продолжительность зависит от возраста и физического состояния больного
и составляет 1-5 минут. Дольше и активнее протекает моторно-речевое
возбуждение у физически крепких лиц и алкоголиков (лиц,
сенсибилизированных к нейротропным ядам).
Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

5. СТАДИИ НАРКОЗА

• Третья фаза - хирургическая- делится на 4 уровня: III1, III2, III3, III4. Она
наступает через 12-20 мин.
1-й уровень - движения глазных яблок – III1– получил свое название по
характерному клиническому проявлению – глазные яблоки совершают
медленные плавные не координированные движения. Этот уровень
характеризуется распространением торможения на подкорковые структуры
(бледный шар, хвостатое тело и др.) и полным торможением коры,
вследствие чего двигательно-речевое возбуждение заканчивается.
Наступает спокойный сон. Дыхание ровное, несколько учащенное, пульс так
же несколько учащен, ровный. АД на исходном уровне. Зрачки равномерно
сужены, реагируют на свет. Исчезают кожные рефлексы.
В то же время, сохранение роговичного и глоточного рефлексов говорят о
том, что ствол мозга пока еще не затронут процессом торможения, т.е.
нейровегетативная блокада отсутствует. Эти данные позволяют
характеризовать уровень III1как поверхностный наркоз, глубина которого (при
отсутствии средств потенциирования, т.е. мононаркозе) недостаточна для
выполнения травматичных операций.

6. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

• Хирургическая стадия.
Второй уровень. Движение глазных яблок прекращается, они
располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно
расширяться, реакция их на свет ослабевает. Роговичный и глоточногортанный рефлексы ослабевают и к концу уровня III2 исчезают. Дыхание
спокойное, ровное, АД и пульс нормальные. Начинается понижение
мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные
операции.
2-й уровень - роговичного рефлекса – III2– получил свое название по
исчезновению роговичного рефлекса, который является важным
анестезиологическим симптомом. Рефлекс заключается в том, что при
раздражении роговицы (прикосновение ниточкой от стерильной марли)
происходит смыкание век.
Третий уровень (III3). Глубокий наркоз. Зрачки расширены, реагируют
только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс
отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных
мышц, включая межрёберные.
3-й уровень - расширения зрачка III3- характеризуется торможением
зрачкового рефлекса.
Контроль за нижней челюстью.
.

7. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Хирургическая стадия
• Четвёртый уровень (III4). Максимальное расширение зрачков без
реакции их на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное,
осуществляется за счёт движений диафрагмы вследствие
наступившего паралича межрёберных мышц. Пульс нитевидный,
частый, АД низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до
уровня III4 опасно для жизни больного, так как может наступить
остановка дыхания и кровообращения
• Стадия пробуждения (IV)
Как только прекращается подача наркотических веществ,
концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается,
больной в обратном порядке

8. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

• Осложнения эфирного наркоза в основном связаны с
развитием асфиксии различного генеза. В I и II фазы
возможно развитие лариного- и бронхоспазма под
воздействием раздражающих паров эфира. Реже
наблюдается рефлекторное апноэ того же
происхождения. Описаны единичные случаи вагусной
остановки сердца под воздействием паров эфира
(блуждающий нерв иннервирует часть надгортанника).
Асфиксия может развиться вследствие рвоты и
аспирации желудочного содержимого (рефлекторно, в I
и II фазы) или пассивной регургитации желудочного
содержимого и западения корня языка на уровне III3-4.

9. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.
Ингаляционный наркоз достигается вдыханием парообразных
или газообразных наркотических веществ. К парообразным
наркотическим веществам относятся эфир, фторотан,
метоксифлюран (пентран), трихлорэтилен, хлороформ, к
газообразным -закись азота, циклопропан.
Современные наркотические вещества
1.
2.
Галотан - бесцветная жидкость со сладковатым запахом.
Изофлуран - бесцветная жидкость, не разлагающаяся на свету.
Также относится к фторсодержащим анестетикам.

10. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

• Севофлуран - наркоз более управляемый, возможен
вводный масочный наркоз, что удобно в педиатрии и
амбулаторной практике. Не токсичен.
Ингаляционный наркоз может проводиться масочным,
эндотрахеальным методами.

11. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Масочный наркоз.

• Для проведения масочного
наркоза врач встаёт у изголовья
больного и накладывает на его
лицо маску. С помощью лямок
маску закрепляют на голове.
Фиксируя маску рукой, её плотно
прижимают к лицу. Больной
делает несколько вдохов воздуха
через маску, затем её
присоединяют к аппарату. В
течение 1-2 мин дают вдыхать
кислород, а затем включают
подачу наркотического средства.
Дозу наркотического вещества
увеличивают постепенно,
медленно. Одновременно подают
кислород со скоростью не менее 1
л/мин.

12. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Масочный наркоз

По достижении хирургической
стадии наркоза прекращают
увеличивать подачу
наркотического вещества. По
окончании операции отключают
подачу наркотического вещества, в
течение нескольких минут больной
дышит кислородом, а затем с его
лица снимают маску.
Недостатки масочного наркоза:
1) трудная управляемость;
2) значительный расход
наркотических препаратов;
3) риск развития аспирационных
осложнений;
4) токсичность из-за глубины
наркоза

13. Эндотрахеальный наркоз

• При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое
вещество поступает из аппарата в организм через
трубку, введённую в трахею. Преимущества метода
состоят в том, что он обеспечивает свободную
проходимость дыхательных путей и может
использоваться при операциях на шее, лице, голове;
исключается возможность аспирации рвотных масс,
крови; уменьшается количество применяемого
наркотического вещества; улучшается газообмен за
счёт уменьшения «мёртвого» пространства

14. Эндотрахеальный наркоз

• Эндотрахеальный наркоз
показан при больших
оперативных вмешательствах,
применяется в виде
многокомпонентного наркоза с
мышечными релаксантами
(комбинированный наркоз).
Суммарное использование в
небольших дозах нескольких
наркотических веществ снижает
токсическое воздействие на
организм каждого из них.

15. Эндотрахеальный наркоз

• Преимущества комбинированного
эндотрахеального наркоза:
• 1) быстрое введение в наркоз, отсутствие
стадии возбуждения;
• 2) возможность оперировать в стадии
аналгезии или стадии III1;
• 3) уменьшение расхода наркотических
препаратов, снижение токсичности наркоза;
• 4) лёгкая управляемость наркоза;
• 5) предупреждение аспирации и
возможность санации трахеи и бронхов

16. Эндотрахеальный наркоз

• Этап I - введение в наркоз. Вводный наркоз
может быть осуществлён любым
наркотическим веществом, которое
обеспечивает достаточно глубокий
наркозный сон без стадии возбуждения. В
основном применяют барбитураты, часто
используют и тиопентал натрия. Препараты
вводят внутривенно в виде 1% раствора, в
дозе 400-500 мг (но не более 1000 мг). На
фоне вводного наркоза применяют
мышечные релаксанты и осуществляют
интубацию трахеи.

17. Эндотрахеальный наркоз

• Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей
анестезии можно использовать любое наркотическое средство,
которое способно создать защиту организма от операционной
травмы (галотан, динитроген оксид с кислородом), а также НЛА.
Наркоз поддерживают на первом и втором уровнях хирургической
стадии (III1-III2), а для устранения мышечного напряжения вводят
мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп
скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным
условием современного комбинированного метода
обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путём
ритмичного сжатия мешка или меха с помощью аппарата
искусственного дыхания.

18. Эндотрахеальный наркоз

• II этап. Вводный наркоз - внутривенный.
Анестезию поддерживают с помощью
ингаляции динитроген оксида с
кислородом в соотношении 2:1, дробным
внутривенным введением фентанила и
дроперидола - по 1-2 мл каждые 15-20 мин.
При учащении пульса вводят фентанил, при
повышении АД - дроперидол. Этот вид
анестезии более безопасен для больного.
Фентанил усиливает обезболивание,
дроперидол подавляет вегетативные
реакции.

19. Эндотрахеальный наркоз

• Этап III - выведение из наркоза. К концу
операции анестезиолог постепенно
прекращает введение наркотических
веществ и мышечных релаксантов. К
больному возвращается сознание, у него
восстанавливаются самостоятельное
дыхание и мышечный тонус. Критерий
оценки адекватности самостоятельного
дыхания - показатели рО2, рСО2, рН.

20. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

21. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

22. ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ

• Пропофол (синонимы
пропован, диприван и др.)
является современным
анестетиком, отличающимся
от своих предшественников
быстрым пробуждением
после анестезии.
• Единственным значимым
противопоказанием к
пропофолу является
повышенная
чувствительность (аллергия)
к данному анестетику, а
также к куриному яйцу и сое.

23. ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ

• Тиопентал натрия (синонимы
анестела и др) противопоказан
пациентам с бронхиальной
астмой, порфирией, а также
повышенной к нему
чувствительностью. Также
анестетик тиопентал следует с
осторожностью применять у
лиц с аллергическими
реакциями, артериальной
гипертензией, ишемической
болезнью сердца, сепсисом,
терминальной стадией
почечной и печеночной
недостаточности.

24. ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ

Оксибутират натрия (ГОМК) относится
к редко используемым анестетикам.
Главным преимуществом этого
анестетика, отличающего его от
других препаратов для наркоза,
является отсутствие угнетающего
воздействия на сердце, поэтому
натрия оксибутират используют у лиц
с тяжелой сердечной
недостаточностью, шоком.
Однако существует причина,
ограничивающее широкое
применения оксибутирата. При
применении оксибутирата натрия
пробуждение от анестезии становится
довольно длительным.

25. Концепция сбалансированной анестезии.

• Отключение сознания за счет действия
анестетика
• Обезболивание анальгетиком
• Обездвиживание миорелаксантом

26. Концепция сбалансированной анестезии.

• Премедикация- имеет целью купировать нервно-психическое
возбуждение перед операцией и создать фармакологический фон для
успешного проведения анестезии. Обычно больному накануне
операции на ночь дают таблетированные транквилизаторы или
снотворные. За 30-40 мин. до начала операции в палате больному
вводят внутримышечно или внутривенно наркотический аналгетик
или нейролептик. В операционной за 10-15 мин. до начала наркоза
вводят внутривенно 1 мл 0,1% раствора атропина. Именно введение
атропина является наиболее важным элементом премедикации, так
как это позволяет блокировать вагусные рефлексы при интубации
трахеи.

27. Концепция сбалансированной анестезии.

• Вводный наркоз- осуществляется внутривенными анестетиками
короткого действия (чаще всего барбитуратами); реже - путем
масочного наркоза. Вводный наркоз поверхностный и не превышает
уровня III1-2.
• Введение миорелаксантов и интубация трахеи. Обычно в качестве
миорелаксанта в начале операции используется суксаметоний,
поскольку он действует наиболее быстро, а значит, позволяет
сократить время от развития апноэ до начала ИВЛ. В силу большого
количества нежелательных эффектов (см.выше) в экономически
развитых странах постепенно выходит из употребления, вытесняясь
препаратами изокинолинового ряда (Тракриум, Мивакрон, Нимбекс).
Интубация трахеи в современных условиях может заменяться
установкой ларингеальной маски.

28. Концепция сбалансированной анестезии.

• Начало ингаляционного наркоза. После интубации трубка через
коннектор и адаптер (тройник) подсоединяется к шлангам наркозного
аппарата и легкие больного начинают вентилироваться газонаркотической смесью. В современных условиях все чаще
осуществляется тотальная внутривенная анестезия (ТВА). С помощью
наркозного аппарата осуществляется только ИВЛ.
• Потенциирование (углубление наркоза).При использовании закиси
азота, являющегося слабым анестетиком или низких концентраций
сильных анестетиков (для уменьшения токсичности) для достижения
необходимого уровня аналгезии и нейровегетативной блокады
используются дополнительные препараты: наркотические аналгетики,
нейролептики, внутривенные анестетики, антигистаминные
препараты, М-холинолитики.

29. Концепция сбалансированной анестезии.

Поддержание анестезии. В процессе операции анестезиолог, ориентируясь на
клиническую картину, время введения и время действия применяемых
препаратов, данных мониторинга путем повторных дробных инъекций или
постоянного введения внутривенных анестетиков, нейролептиков, анальгетиков,
ИВЛ, инфузионно-трансфузионной терапии и других средств поддерживает
необходимую глубину наркоза и выполнение всех необходимых компонентов
анестезиологического пособия.
Выведение из наркоза. Сообразуясь с ходом операции и планируемой тактикой
ближайшего послеоперационного периода, анестезиолог, таким образом,
строит свои действия, чтобы к концу операции подготовить больного к переводу
в палату реанимационного или хирургического отделения. Состояние больного к
концу операции может быть различным. В большинстве случаев в ближайшие
минуты после окончания операции у больного должно полностью
восстановиться сознание, самостоятельное дыхание и тонус скелетной
мускулатуры. Однако, в некоторых случаях (операции на головном мозге, на
сердце и сосудах с применением искусственного кровообращения и пр.) в
послеоперационном периоде показано продолжение ИВЛ (продленная ИВЛ), и
больные переводятся в отделение реанимации в состоянии поверхностного
наркоза. При переводе в общую палату больной после наркоза должен
находится под наблюдением анестезиолога не менее 2 часов.

30. Мониторинг нейромышечного блока.

• Традиционно полноту миорелаксации
анестезиологии оценивали по клиническим
симптомам – ресничному и роговичному
рефлексу, напряжению дыхательного мешка
на вдохе. Давно известно, что тонус
диафрагмы восстанавливается быстрее
мимической мускулатуры, поэтому
клиническая оценка полноты миорелаксации
не всегда бывает адекватной. Это может
создавать проблемы при выполнении
операций, требующих полного
обездвиживания.

31. Мониторинг нейромышечного блока

• Особе значение имеет диагностика восстановления
нейромышечной проводимости после операции. Самым
известным и надежным среди них является тест поднятия
головы(headlifttest) – способность больного поднять голову и
удерживать ее в течение 5 секунд. Кроме того, оценивается
способность открывать глаза, высовывать язык, кашлять. Эти
параметры дают основание для экстубации трахеи и перевода
больного в отделение реанимации. Обычно анестезиолог не
рискует экстубировать больного, пока не будет полностью
уверен в восстановлении нейромышечной проводимости.
Вместе с тем, поздняя экстубация сопряжена с опасностью
ларингоспазма, рвоты, повышением АД и неприятными
ощущениями для больного. Мониторинг позволяет более точно
определить готовность пациента к экстубации и уменьшить
риск связанных с этим осложнений.

32. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Часто встречающиеся.
Тошнота
Это очень частое последствие анестезии, встречающееся примерно в 30%
случаев. Тошнота чаще характерна для общей, чем для регионарной
анестезии. Вот некоторые советы, которые Вам помогут уменьшить риск
возникновения тошноты:
- не следует в течение первых часов после операции проявлять
активность – садиться и вставать с кровати;
- избегайте употребления воды и пищи сразу после операции;
- хорошее обезболивание также важно, так как сильная боль может
вызвать тошноту, поэтому при возникновении боли сообщите об этом
медицинскому персоналу;
- уменьшить чувство тошноты сможет глубокое дыхание с медленным
вдыханием воздуха.

33. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

• Боль в горле
• Выраженность её может варьировать от дискомфорта
до тяжелой постоянной боли, беспокоящей при
разговоре или глотании. Также может ощущаться
сухость во рту. Эти симптомы могут проходить через
несколько часов после операции, но могут оставаться
и на протяжении двух и более дней. Если в течение
двух дней после операции вышеописанные симптомы
не пройдут, то обратитесь к Вашему лечащему
доктору. Боль в горле является только последствием,
а не осложнением наркоза.

34. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Головокружение и предобморочное
состояние
• Остаточное действие анестетиков может
проявляться в виде некоторого снижения
артериального давления, кроме того, к
такому же эффекту может приводить
обезвоживание, являющееся не такой уж
редкостью после операции. Снижение
давления может вызвать головокружение,
слабость, предобморочное состояние