Дисбактериоз. Нарушение микробиоценоза в патологии желудочно-кишечного тракта

1. Роль нарушения микробиоценоза в патологии желудочно-кишечного тракта. Современные тенденции в терапии.

Кафедра гастроэнтерологии ФУВ
РГМУ.

2. Микрофлора желудочно-кишечного тракта

<103 КОЕ/мл
102-109
КОЕ/мл
104-1012
КОЕ/мл

3. Основные функции нормальной кишечной микрофлоры

1. Защитная – пристеночная микрофлора, повышая
колонизационную резистентность кишечной стенки,
предупреждает колонизацию кишечника патогенной и
условнопатогенной микрофлорой
2. Ферментопродуцирующая – осуществляет гидролиз
клетчатки, белков, жиров, крахмала, деконъюгацию
желчных кислот и др.
3. Синтетическая – синтез витаминов группы В, С,
аминокислот, холестерина, мочевой кислоты,
органических кислот
4. Иммунизирующая - поддерживает синтез
иммуноглобулинов, опосредует созревание и
функционирование иммунокомпетентных органов

4. Основные определения

Кишечная инфекция (обязательное наличие патогенных
бактерий!)
Дисбиоз кишечника
(Изменение количественного и качественного состава
микрофлоры в различных биотопах (тонкая и толстая
кишка) и появление факультативных штаммов, не входящих
в состав резидентной микрофлоры: Proteus, Morganella,
Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Hafnia, E.coli с
ферментативной недостаточностью, гемолизирующими
свойствами, Pseudomonas и др.)
Наиболее распространенное использование терминов
– Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке
– Дисбиоз или дисбактериоз толстой кишки

5.

СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО
РОСТА В ТОНКОЙ КИШКЕ (СИБР) - обнаружение более
105 микроорганизмов в одном мл аспирата из тощей кишки
и/или появление флоры, характерной для толстой кишки
Частота выявления избыточного роста в тонкой кишке при
различных заболеваниях ЖКТ ( хронический холецистит,
хронический панкреатит, воспалительные заболевания толстой
кишки, синдром раздраженного кишечника …) составляет
70-97%.
(Бондаренко В.М. Мацулевич Т.В. 2007г.)

6. Клинические проявления кишечного дисбиоза

Местные (кишечные) симптомы и синдромы
Системные нарушения, обусловленные:
1) транслокацией кишечной микрофлоры и её токсинов
во внутреннюю среду макроорганизма с развитием
эндогенной интоксикации и индукцией синтеза
провоспалительных цитокинов
2) нарушением процессов гидролиза и всасывания
компонентов пищи, электролитов
3) иммунологическими нарушениями

7. Органы и системы, вовлекающиеся в патологические процессы при транслокации кишечных бактерий

Лимфатическая система брюшной полости
(неспецифические мезодениты)
Печень (реактивные гепатиты, стеатогепатиты,
печеночно – клеточная дисфункция и др.)
Внутри и внепечёночная билиарная система
(внутрипеченочный
холестаз,
хронические
холециститы, папиллит)
Кровь
(комплекс
неспецифических
и
специфических
реакций
клеточного
и
гуморального иммунного ответа с развитием
реактивных артралгий и артритов, поражения
кожи, пищевой псевдоаллергии)
Почки и мочевыводящие пути (экскреция
микробных тел и токсинов с мочой и развитием
пиелонефритов)

8. Диагностика нарушений микрофлоры кишки.

Клиническая: усугублением симптомов
основного заболевания; отсутствие эффекта от
лечения без деконтаминации.
Лабораторно-инструментальная:
- копрограмма
- посев аспирата из тонкой кишки,
- посев дуоденального содержимого
- водородный дыхательный тест
- анализ кала на дисбактериоз

9. Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры

1.
Диета в зависимости от типа диспепсии и
основного заболевания
При бродильной диспепсии: на 7-10 дней
ограничить овощи, фрукты, растительную
клетчатку, особенно бобовые, пресное молоко
При гнилостной диспепсии: на период
обострения питания с преобладанием овощей и
фруктов в кулинарной обработке

10. Нарушение состава кишечной микрофлоры. Принципы лечения

Создание условий для роста и
функционирования нормальной микрофлоры:
1. Восстановление процессов гидролиза и
всасывания основных ингредиентов пищи:
Диетическое питание, прием ферментных препаратов
(препараты панкреатина)
2. Нормализация моторной функции кишечника
(спазмолитики, прокинетики)

11. Нарушение состава кишечной микрофлоры. Принципы лечения

3.Снижение агрессивности кишечного
содержимого
– связывание деконъюгированных желчных и других
органических кислот, повышение интракишечного
уровня рН (кишечные адсорбенты: маалокс, смекта
…)
4. Использование пребиотиков и/или
пробиотиков
5. При наличии показаний проведение курсов
антибактериальной терапии, предшествующих
назначению пробиотиков

12. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ДЕКОНТАМИНАЦИИ КИШЕЧНИКА

1. Наличие избыточного бактериального
роста в тонкой кишке
2. Наличие воспалительных процессов в
кишечнике
3. Выявление условно-патогенной флоры в
кишечнике
4. Отсутствие эффекта от лечения без
деконтаминации

13. Нормализация состава кишечных бактерий (деконтаминация)

Использование кишечных антисептиков в
течение 7 – 10 дней
Препараты первого выбора:
Нифуроксазид (эрсефурил и др.) 200 мг 3 раза в день
Фуразолидон 100 мг 3 раза в день
Метронидазол 250 мг 3 раза в день
Ципрофлоксацин 250 – 500 мг 2 раза в день
Рифаксимин (Альфа нормикс) 200 мг 3 – 4 раза в день
По окончанию антибактериальной терапии назначаются
комбинированные пробиотики (бифиформ, риафлора баланс и
др.) в течение 2 – 4 недель

14. Тактика ведения больных с нарушением нормального состава кишечной микрофлоры

При наличии показаний для проведения антибактериальной терапии
1.
Проведение 2-3- курсов антибактериальной терапии со сменой
препаратов в очередном курсе
Продолжительность курсового лечения 5-7 дней
2.
3.
Назначение пробиотиков на 2 и более недели.(Предпочтение
отдается препаратам, восстанавливающим микрофлору тонкой и
толстой кишки одновременно ( бифиформ, бифиформ комплекс,
линекс и др.)
Одновременно назначаются:
Кишечные адсорбенты
Ферментные препараты
Препараты, нормализующие моторику кишечника
Витамины В1, В2, В6, РР и др.

15. Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры

При патологии тонкой кишки – сочетанные
препараты, содержащие аэробную микрофлору
(энтерококки, лактобактерии)
При патологии толстой кишки – препараты,
содержащие анаэробную флору (бифидобактерии)
Продолжительность лечения не менее 2 недель.
(В сочетании с пребиотиками эффект
пробиотиков потенциируется!).

16. Подходы к коррекции нарушений микрофлоры кишечника

Воздействие на собственную флору
– пребиотики
Создание оптимальных условий для роста и
развития собственных и имплантированных
бифидо- и лакто-бактерий
Дисбактериоз,
кишечные
симптомы
Заместительная терапия –
пробиотики
Заселение кишечника активными живыми
штаммами бактерий (имплантация бактерий)

17. Основные пути воздействия на микрофлору

Пребиотики- неперевариваемые ингредиенты
пищи, которые способствуют улучшению здоровья
за счет избирательной стимуляции роста и/или
метаболической активности одной или нескольких
групп бактерий, обитающих в толстой кишке.
Чтобы компонент пищи был классифицирован как
пребиотик, он не должен подвергаться гидролизу
пищеварительными ферментами человека, а поступать в
толстую кишку для селективной стимуляции роста и/или
метаболической активации полезных, заселяющих толстый
кишечник бактерий, приводя к нормализации их
соотношения.

18. Сравнение пре- и пробиотиков

ПРОБИОТИКИ
Не способны колонизировать
кишку
Эффект имеет временный
характер
Необходимость больших
концентраций в кишечнике
Требуется непрерывный прием в
течение длительного времени
Не всегда совместимы с
эндогенной микрофлорой
(проблема биосовместимости)
ПРЕБИОТИКИ
Наиболее физиологично
оптимизируют состояние
кишечного биоценоза
Селективная стимуляция роста
собственной эндогенной
микрофлоры
Быстрый источник углеводов и
энергии для нормальной
микрофлоры
Более стойкий клиникобактериологический эффект

19. Пищевые волокна

Термин «пищевые
(диетические) волокна»
впервые введен в
научный обиход Е.Н.
Hipsley в 1953году.
Наиболее приемлемым
следует считать
определение ПВ как
суммы полисахаридов и
лигнина, которые не
перевариваются
эндогенными секретами
желудочно-кишечного
тракта человека (Trowell
H.C., Burkitt D.P. 1987).
Выдающийся
ученый-физиолог
академик A.M. Уголев писал:
“Пищевые волокна эволюционно
включены в желудочно-кишечную
технологию
и
необходимы
для
нормального
функционирования
пищеварительной системы и организма
в целом. Эти вещества служат основой
для продукции в ЖКТ за счет
микрофлоры
нескольких
групп
важнейших веществ: витаминов,
незаменимых
аминокислот,
некоторых
физиологически
активных
гормоноподобных
веществ”

20. Мукофальк: пребиотическое действие

Мукофальк – натуральный пребиотик. Пищевые волокна являются самыми
древними в истории человечества пребиотиками, к которым микрофлора
кишечника эволюционно адаптирована
Мукофальк в качестве пребиотика стимулирует рост собственной микрофлоры
кишечника в отличии от пробиотиков
Степень полимеризации, характер связей
и структура полисахарида
являются основными факторами, определяющими метаболические эффекты
пребиотика на
микрофлору кишечника:
- за счет быстроферментируемой фракции псиллиум обеспечивается быстрое
наступление
бифидогенного
эффекта
- Гель-формируюшая фракция псиллиума, которая представляет собой
высоко разветвленный арабиноксилановый олигосахарид и поэтому
является медленно ферментируемым пребиотиком, оказывает бифидогенное
на более дистальные части толстой кишки, таким образом, расширяя зону
действия псиллиума
Мукофальк в качестве пребиотика назначается одновременно или сразу после
антибиотикотерапии для защиты микрофлоры кишечника
– Стимулирует рост бифидо- и лактобактерий
– Адсорбирует токсические субстанции

21.

21

22. МУКОФАЛЬК: режимы дозирования

Показание
Доза, длительность курса
Слабительное действие
3-6 пакетиков ежедневно, один месяц и
более
(для лечения хронического запора)
Дивертикулярная болезнь
2-4 пакетика ежедневно, постоянно
Антидиарейное действие
(антитоксическое)
1-3 пакетика до нормализации стула,
далее в пребиотической дозе
Антигиперлипидемическое
действие
3 пакетика ежедневно, одновременно с
пищей, постоянно
Пребиотическое действие
1 пакетик ежедневно, один месяц и более
В качестве элемента
сбалансированной диеты
(гарантированная доза пищевых
волокон)
2-3 пакетика ежедневно, постоянно
22

23.

24. Основные физиологические эффекты масляной кислоты в поддержании гомеостаза толстой кишки*

Энергетический субстрат
для колоноцитов
Воспаление
Защитный барьер и проницаемость
слизистой оболочки толстой кишки
Масляная
кислота
(бутират)
Субстрат для синтеза
липидов мембран
колоноцитов
Уровень насыщения
Окислительный стресс
Колоректальный
канцерогенез
*H. M. Hamer et al. Review article: the role of butyrate on colonic function.
Aliment Pharmacol Ther 27, 104–119, 2008

25. Ключевая роль бутирата в энергетическом снабжении колоноцита

Существуют два физиологических пути поставки
энергетических субстратов для колоноцита
– Около 30% энергетических нужд
системную циркуляцию (глюкоза)
обеспечивается
через
– Около 70% энергетической потребности удовлетворяется
короткоцепочечными жирными кислотами, главным образом
бутиратом
25

26. Почему был выбран инулин?

Не все пребиотики увеличивают синтез бутирата, для
инулина это доказанный эффект
В настоящее время инулин наряду с другими
фруктоолигасахаридами
и
галактоолигосахаридами
относится к классическим пребиотикам
Получают из натуральных продуктов – корня
топинамбура, артишока, корня одуванчика, георгина и др.
Соотвественно, был выбран пребиотик с доказанным
пребиотическим
действием,
водорастворимый
и
увеличивающий синтез масляной кислоты

27.

28. ЗАКОФАЛЬК®NMX - эффективно восполняет дефицит масляной кислоты при заболеваниях толстой кишки

Масляная кислота
(бутират)
Инулин
Регулирование
и
нормализация
процессов*
• Энергетического снабжения колоноцитов
• Воспаления
• Синтеза липидов мембран
• Защитного барьера и проницаемости
слизистой оболочки толстой кишки
• Колоректального канцерогенеза
• Окислительного стресса
• Водно-электролитного баланса
В результате метаболизма микрофлорой
образуется эндогенная масляная
кислота
• Пребиотическое
действие - стимулирует
рост полезной микрофлоры
*H. M. Hamer et al. Review article: the role of butyrate
on colonic function. Aliment Pharmacol Ther 27, 104–119, 2008
Улучшение или
нормализация
функционального
состояния
слизистой оболочки
толстой кишки

29. Эффекты Закофалька и область его применения

Физиологические эффекты
Фармакологическое
действие
Применение
Восстановление трофики слизистой
оболочки толстой кишки
Антиатрофическое
(анаболическое) действие
Атрофические,
воспалительные, ишемические,
дисциркуляторные процессы в
толстой кишке
Прямое противовоспалительное
действие и регулирование защитного
барьера слизистой оболочки
Противовоспалительное
действие
Восстановление
барьерных функций
Воспалительные процессы в
толстой кишке
Заболевания печени, пищевая
аллергия
Регуляция процессов дифференцировки
и пролиферации
Проапоптическое
действие
Воспалительные и
неопластическое процессы в
толстой кишке
Регуляция водно-электролитного
баланса в толстой кишке
Антидиарейное действие
Синдром диареи
Создание благоприятной среды для
роста собственной полезной
микрофлоры
Пребиотическое действие
Синдром дисбиоза

30. Закофальк - специализированный пребиотик

Закофальк специализированный пребиотик
Про- и
пребиотики
Закофальк –
специализированн
ый пребиотик для
восстановления
СО ТК
• Закофальк
является
препаратом
выбора, когда требуется не только
восстановить микрофлору кишечника,
но и гарантировано, быстро и со
стойким
клиническим
эффектом
восстановить
функциональное
состояние слизистой оболочки толстой
кишки