Чума. Клиническая картина

1.

ЧУМА.
ПОДГОТОВИЛ СТУДЕНТ ГРУППЫ Ф-13/1
Нажмуддинов А.М.

2.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Чума (pestis) – острое инфекционное
заболевание, протекающее по типу
геморрагической септицемии. В прошлом
чума была грозным бичом для человечества.
Известны три пандемии чумы, которые
унесли миллионы человеческих жизней.

3.

ЭТИОЛОГИЯ
Возбудителем является чумная палочка (Yersinia pestis) –
неподвижная полиморфная грамотрицательная бактерия,
имеющая вид палочки овоидной формы со вздутой центральной
частью ("английская булавка"), принадлежит к роду семейства
Brucellaceae. Размер составляет 0,5—1,5 мкм, неподвижная,
факультативный анаэроб, не образует спор, концы палочек
окрашиваются гораздо интенсивнее средней части
(биполярность). В природных условиях микроб вегетирует в Rформе, обладающей вирулентностью. Хорошо растет, но медленно
на обычных питательных средах, оптимум роста 28°С. При
температуре 37°С чумной микроб образует капсулу. Передается
транссмисивным путем (от грызунов человеку, переносчиком
являются блохи) либо воздушно-капельным путем (от человека к
человеку).

4.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Чума – типичный природно-очаговый зооноз. Основным
резервуаром инфекции в природе являются различные виды
грызунов (крысы, суслики, мышевидные грызуны, тарабаганы и
др.) и зайцеобразные разных видов. Хищники, уничтожающие
грызунов, также могут распространять чуму (кошки, лисы, собаки).
Эпидемии чумы среди людей часто были обусловлены миграцией
крыс, заражающихся в природных очагах. Переносчик инфекции
— блоха. Заражение человека происходит при укусе блохой, во
время которого блоха срыгивает содержимое желудка с большим
количеством находящихся в нем чумных палочек. Кроме того,
возможно заражение при обработке охотниками шкур убитых
зараженных животных (зайцев, лис, сайгаков и др.) и при
употреблении в пищу зараженного мяса верблюда, болеющего
чумой.

5.

ПАТОГЕНЕЗ
Чума (Yersinia pestis), попав в организм блохи с кровью больного
животного, размножаются в пищеварительном тракте и
закупоривают просвет преджелудочка. При укусе блох,
зараженных чумными бактериями, у человека на месте укуса
может возникнуть специфическая реакция, которая лишь изредка
представляет собой пустулу с геморрагическим содержимым или
язву (кожная форма). Затем возбудитель мигрирует по
лимфатическим сосудам без проявления лимфангита в
регионарные лимфатические узлы, где захватывается
мононуклеарными клетками. Внутриклеточный фагоцитарный
киллинг подавляется и антигенами возбудителя; он не
уничтожается, а начинает внутриклеточно размножаться с
развитием островоспалительной реакции в лимфатическом узле в
течение 2-6 дней.

6.

ПАТОГЕНЕЗ
Размножение бактерий в макрофагах лимфатических
узлов приводит к их резкому увеличению, слиянию и
образованию конгломерата (бубонная форма). На этой
стадии микроорганизмы также резистентны к фагоцитозу
полиморфно-ядерными лейкоцитами за счет защитного
эффекта капсулы (фракция 1) и из-за недостатка
специфических антител. Поэтому при чуме развивается
затем характерный геморрагический некроз
лимфатических узлов, при котором огромное количество
микробов получает возможность прорываться в кровоток
и внедряться во внутренние органы. В результате распада
микроба освобождаются эндотоксины, обусловливающие
интоксикацию

7.

ПАТОГЕНЕЗ
В дальнейшем возбудитель попадает в кровь и разносится по всему организму.
Генерализация инфекции, которая не является строго обязательной, может
приводить к развитию септической формы, сопровождающейся поражением
практически всех внутренних органов и формированием вторичных бубонов.
Особенно опасны с эпидемических позиций «отсевы» инфекции в легочную ткань
с развитием вторично-легочной формы болезни (воздушно-капельный путь
распространения). Легкие поражаются вторично в 10—20% наблюдений
(вторично-легочная форма). Развивается быстро прогрессирующая
распространенная пневмония с геморрагическим некрозом, часто
сопровождающаяся образованием плеврального выпота.
Одновременно развивается специфический трахеобронхиальный лимфаденит. У
некоторых больных возникают выраженные признаки сепсиса без выявляемого
бубона. Это особая форма бубонной чумы (первично септическая), при которой
вовлечение в процесс лимфатической системы ограничено глубоко
расположенными ее структурами или бубоны настолько малы, что могут
оставаться незамеченными на фоне резко выраженных симптомов общей
интоксикации.

8.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- инкубационный период в среднем 3-5 сут (от нескольких часов до 10 сут)
- острое начало с быстрого повышения температуры до 39 °С и выше, резко выраженного
озноба, интенсивной головной боли, боли в позвоночнике, мышцах и суставах, мышечной
слабости, иногда рвоты с примесью крови или цвета кофейной гущи или жидкого с примесью
слизи и крови стула
- больной вначале возбужден, испуган, в бреду, часто соскакивает с постели, стремясь куда-то
убежать, движения нескоординированные, походка шатающаяся («пьяная»), речь смазана
- характерный внешний вид больного: лицо гиперемированное, одутловатое, амимичное,
конъюнктивы и склеры инъецированы, иногда с точечными кровоизлияниями, кожа горячая,
сухая; при тяжелом состоянии черты лица заостряются, лицо становится цианотичным, появляется
выражение страха и страдания («маска чумы»)
слизистые ротоглотки и мягкого неба гиперемированы, с точечными кровоизлияниями,
миндалины увеличены в размерах, отечны, язык утолщен, покрыт характерным белым налетом
(«натертый мелом»)
- резко нарушается кровообращение и дыхание, характерны тахикардия, глухие тоны сердца,
нитевидный пульс, прогрессирующая гипотензия, тахипноэ
- живот вздут, печень и селезенка увеличены, при тяжелом состоянии учащаются позывы к
дефекации (до 6-12 раз/сут), испражнения становятся неоформленными, содержат примесь
крови и слизи
- резко уменьшается диурез, в моче выявляется белок
- остальные проявления зависят от клинической формы чумы:

9.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
1) преимущественно-локальные формы:
а) кожная форма – наблюдается редко, в месте укуса блохи появляется пятно, затем папула, везикула и
пустула; пустула окружена зоной гиперемии, расположена на твердом основании, наполнена серозногеморрагическим содержимым, отличается значительной болезненностью, резко усиливающейся при
надавливании; когда пустула лопается, образуется язва, дно которой покрыто темным струпом, она
медленно заживает с образованием рубца.
б) бубонная форма – встречается наиболее часто, бубоны развиваются в тех местах, где кожа обычно
подвергается укусу блох (паховые, реже аксиллярные и шейные л.у.)
- первый признак развивающегося бубона – сильные боли, что затрудняет движения конечностей, шеи,
заставляет больных принимать вынужденные позы (согнутая нога, шея, отведенная в сторону рука)
- вначале пальпаторно определяются отдельные болезненные л.у., затем воспалительный процесс быстро
нарастает, узлы спаиваются между собой, образуя конгломерат, в воспалительный процесс вовлекаются
окружающие ткани (периаденит) и кожа – образуется кожный бубон; кожа над бубоном горячая на
ощупь, багрово-синюшная
- вначале бубон хрящевидной консистенции, затем появляется флуктуация и на 6-8-й день бубон
вскрывается с выделением густого зеленовато-желтого гноя, в котором может содержаться возбудитель;
на месте вскрывшихся бубонов возможно образование обширных изъязвлений
- после вскрытия бубона общее состояние начинает улучшаться, медленно идет заживление бубонов
- возможно формирование вторичных бубонов как результата гематогенного заноса возбудителя, однако
в этих случаях процесс обычно не доходит до нагноения
- наиболее опасны аксиллярные (т.к. часто развивается вторичная легочная чума) и шейные бубоны (т.к.
сопровождаются отеком слизистых зева и гортани)
в) кожно-бубонная форма – сочетание двух предыдущих форм

10.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
2) генерализованные формы:
а) септическая форма(первично-септическая –развивается первично и вторично-септическая –
на фоне бубонов) – фатальная форма болезни, инкубационный период от нескольких часов до 1-2
сут, начинается внезапно, остро, на фоне резкого токсикоза на коже появляются обширные,
сливные кровоизлияния багрово-синего цвета («черная чума», «черная смерть»), геморрагии на
слизистых, носовые и др. кровотечения, быстро развивается инфекционно-токсический шок с
последующей гибелью больного; бактериемия настолько выражена, что возбудитель легко
обнаруживается при окраске по Граму светлого слоя кровяного сгустка
б) легочная форма, или чумная пневмония (первично-легочная – при аэрозольном механизме
инфицирования и вторично-легочная – развивается на фоне бубонов) – наиболее тяжелая форма
болезни:
- начинается сверхостро с сильных ознобов, быстрого повышения температуры тела, резкой
головной боли, головокружения, неоднократной рвоты, ломоты в мышцах и суставах
- через несколько часов появляются боли в грудной клетке при дыхании, сухой кашель, одышка,
затем кашель становится продуктивным; мокрота вначале вязкая, слизистая, затем она
становится жидкой, пенистой, кровянистой, содержит огромное количество чумных палочек
- физикально небольшое укорочение легочного звука над пораженной долей, аускультативно
необильные мелкопузырчатые хрипы
- состояние больных прогрессивно ухудшается, нарастает нейротоксикоз, смерть наступает от
сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности

11.

МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕДАЧИ
Трансмиссивный. Человек заражается при укусе блохи и попадании на кожу её
фекалий или масс, срыгиваемых при питании. У инфицированной блохи в зобу
возникает препятствие из размножающихся бактерий. Это мешает питанию,
поэтому после укуса насекомое срыгивает первую кровь с микробами обратно в
ранку. Реже инфекция распространяется через укусы человеческими вшами и
клещами.
Контактно-бытовой — инфицирование охотников при обработке шкур заражённых
животных, прямой контакт с гноем больных кожной или кожно-бубонной
формами чумы, с трупами умерших, перепрыгивание блох с остывающего тела.
Фекально-оральный — при употреблении в пищу заражённого мяса.
Аэрозольный — воздушно-капельный путь от человека, заражённого лёгочной
формой чумы, редко от домашних кошек. Наиболее опасный способ, инфекция
распространяется по воздуху, вызывает тяжёлое заболевание с высокой
летальностью.
Человеческая форма чумы редко поражает животных. Заболевание, как правило,
проходит в лёгкой форме. Подозрение возникает при появлении у животного
кашля с кровью и скорой гибели.

12.

ОСЛОЖНЕНИЯ
Выделяют специфические осложнения: ИТШ,
сердечно-лёгочную недостаточность,
менингит, тромбогеморрагический синдром,
которые и приводят к смерти больных, и
неспецифические, вызванные эндогенной
флорой (флегмона, рожа, фарингит и др.), что
нередко наблюдают на фоне улучшения
состояния.

13.

ДИАГНОСТИКА ЧУМЫ
Лабораторная диагностика:
клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ,
тромбоцитопения, анемия, лимфопения);
общий анализ мочи (при остром процессе и развитии острой почечной недостаточности –
олигурия, анурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, эритроцитурия);
бактериологический посев материала от больного (содержимое бубона, отделяемые язвы,
материал из зева, мокрота), секционного материала от трупа (кусочки органов, кровь) — высев
колоний и выделение чистой культуры Y. pestis;
бактериологическое исследование материала грызунов, блох;
серологическая диагностика в ранние сроки (ПЦР) и спустя 5-7 дней от заражения с контролем
через 4-6 недель (ИФА, РНГА);
микроскопия окрашенных по Грамму или Романовскому — Гимзе мазков периферической крови,
мокроты или лимфатических узлов (выявление биполярно окрашивающихся, яйцевидных,
грамотрицательных организмов с появлением “булавки”);
пассажи на лабораторных животных (заражение инфицированным материалом животных с
последующим выделением возбудителя с характерной клинической картиной болезни);
УЗИ органов брюшной полости (увеличение печени и селезёнки);
ФГДС (обследование органов желудочно-кишечного тракта) для выявления кровотечения;
рентгенография органов грудной клетки при пневмонии.

14.

ДИАГНОСТИКА ЧУМЫ
Дифференциальная диагностика:
1. Бубонная чума:
туляремия (слабая общая интоксикация, медленное развитие бубона, чёткие контуры бубона без спаянности с
окружающими тканями, нагноение к концу 2-3 недели, специфические лабораторные тесты);
фелиноз — болезнь кошачьих царапин (связь с предшествующим оцарапыванием кошкой, медленное развитие
мелкой папулы с последующим увеличением и болезненностью локальных прилежащих лимфоузлов,
постепенное нарастание интоксикации и лихорадки, доброкачественное течение);
стафилококковая инфекция (острое воспаление лимфоузлов, окружающей ткани и подкожной жировой клетчатки,
наличие воспалительных процессов в месте входных ворот, например фурункул).
2. Лёгочная чума (в т.ч. септическое течение):
крупозная пневмония (злокачественное, быстрое и бурное течение при чуме в отличие от пневмонии);
грипп (эпидемический сезон заболевания, выраженный синдром трахеита, клиническая кровь вирусного
характера, специфические диагностические тесты);
пневмоническая форма орнитоза (предшествующее общение с птицами, отсутствие выраженной интоксикации
и быстрого ухудшения, слабовыраженные изменения общего анализа крови);
сепсис (часто наличие первичного очага — патология зубов, ЛОР-органов, травмы, отсутствие карантина по чуме
в области проживания, медленное развитие болезни);
сыпной тиф (частый спутник войн, длительное развитие болезни, появление специфической сыпи по срокам
болезни, специфические лабораторные тесты).
3. Кожная форма чумы:
сибирская язва (посещение скотомогильников, язвы преимущественно на руках и лице, наличие
безболезненных язв в виде чёрного струпа – как уголь, дочерние язвы).

15.

ЛЕЧЕНИЕ ЧУМЫ
Лечение производится в специализированных инфекционных отделениях
стационара, в условиях строгой изоляции. Этиотропная терапия
проводится антибактериальными средствами в соответствии с
клинической формой заболевания. Продолжительность курса занимает 710 дней.
Специфическая терапия. При кожной форме назначают ко-тримоксазол,
при бубонной – внутривенно хлорамфеникол со стрептомицином. Можно
также применять антибиотики тетрациклинового ряда. Тетрациклином
или доксициклином дополняется комплекс хлорамфеникола со
стрептомицином при чумной пневмонии и сепсисе.
Неспецифическая терапия. Включает комплекс дезинтоксикационных
мероприятий (внутривенная инфузия солевых р-ров, декстрана,
альбумина, плазмы) в сочетании с форсированием диуреза, средства,
способствующие улучшению микроциркуляции (пентоксифиллин). При
необходимости назначаются сердечно-сосудистые, бронхолитические
средства, жаропонижающие препараты.

16.

ПРОФИЛАКТИКА ЧУМЫ
В настоящее время в развитых странах инфекция практически отсутствует,
поэтому основные профилактические мероприятия направлены на исключение
завоза возбудителя из эпидемиологически опасных регионов и санацию
природных очагов. Специфическая профилактика заключается в вакцинации
живой чумной вакциной, производится населению в районах с неблагоприятной
эпидемиологической обстановкой (распространенность чумы среди грызунов,
случаи заражения домашних животных) и лицам, отправляющимся в регионы с
повышенной опасностью заражения.
Выявления больного чумой является показанием к принятию срочных мер по его
изолированию. При вынужденных контактах с больными используют средства
индивидуальной профилактики – противочумные костюмы. Контактные лица
наблюдаются в течение 6 дней, в случае контакта с больным легочной формой
чумы производится профилактическая антибиотикотерапия. Выписка больных из
стационара производится не ранее 4 недель после клинического выздоровления
и отрицательных тестов на бактериовыделительство (при легочной форме – после
6 недель).

17.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ.