Неотложные состояния в кардиологии

1.

Неотложные состояния в кардиологии
СУЛЕЙМЕНОВА БАЛХИЯ АБДУЛБАХИЕВНА,
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ ВЫСШЕГО МЕДИЦИНСКОГО
КОЛЛЕДЖА Г.НҰР - СҰЛТАН, КМН

2.

Сердце - это уникальный природный
насос. Каждую минуту от сердца в
кровеносную систему поступает около
6 литров крови. Сердце за счет своей
нагнетательной деятельности
обеспечивает движение крови по
замкнутой системе сосудов.

3.

Кровь, циркулирующая по
большому кругу кровообращения,
обеспечивает все клетки
организма кислородом и
питательными веществами и
уносит от них продукты обмена
веществ. Роль малого круга
кровообращения заключается в
том, что в легких осуществляется
восстановление (регенерация)
газового состава крови.

4.

Причиной развития ИБС
чаще всего является
атеросклероз коронарных
артерий, при котором
происходит постепенное
сужение просвета сосуда
вследствие жировых
(холестериновых)
отложений в его стенке –
атеросклеротических
бляшек.

5.

Клиническим выражением ишемического процесса в
миокарде является стенокардия:
• Характер боли сжимающий или давящий;
• Локализация боли за грудиной или в предсердечной
области по левому краю грудины;
• Возникновение боли на высоте физической или
эмоциональной нагрузки;
• Длительность боли не превышает 10минут;
• Быстрый и полный эффект после приема
нитроглицерина.
В практической деятельности стенокардию трудно
спутать с болями при других заболеваниях.
Стенокардия делится на стабильную и нестабильную.

6.

По величине нагрузки, вызывающей ангинозный приступ стабильная
стенокардия подразделяется на функциональные классы.
1. Стенокардия I ф. класса возникает только при
экстремальных нагрузках;
2. II ф. класса-при быстром подъеме в гору или по
лестнице, быстрой ходьбе против ветра, в холодную
погоду, после обильной еды;
3. При стенокардии III ф. класса ангинозные приступы
развиваются при ходьбе в обычном темпе;
4. А при стенокардии IV ф. класса- при малейшем
физическом напряжении.
Для стенокардии III-IV ф. классов характерен феномен
разминки, когда утром после пробуждения боль
развивается при минимальных физических напряжениях, а
в течения дня переносимость нагрузок возрастает.

7.

Классификация ОКС синдрома
1. ОКС со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ-это группа пациентов с наличием
ангинозной боли и стойкими (более 20 минут) подъемами сегмента ST или впервые
возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) на ЭКГ;
2. ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ с болью в грудной клетке и
изменениями на ЭКГ, но без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ. У этих больных
могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии сегментаST, инверсия,
сглаженность , либо нормальная ЭКГ без изменений.
3. Нестабильная стенокардия - это остро возникшая ишемия, не приводящая к развитию
некроза миокарда, т.е. синдром при ишемической болезни сердца, располагающийся
между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда.
К нестабильной стенокардии следует относить:
- впервые возникшую (давностью до 30 дней) стенокардию напряжения;
- прогрессирующую напряжения стенокардию;
- раннюю (впервые 14 дней инфаркта миокарда) постинфарктную стенокардию;
- стенокардию, впервые возникшую в покое.

8.

Дифференциальная диагностика
I Тромбоэмболия легочной артерии
Боли в грудной клетке чаще наблюдаются в случае тромбирования артерии
среднего калибра, поскольку тромбоз крупной ветви легочной артерии
приводит к моментальной смерти, а для тромбоэмболии мелких ветвей
более характерна одышка.
Боль носит разрывающий, резко выраженный характер, локализуется
парастернально или за грудиной, практически всегда сочетается с
одышкой, набухшими шейными венами и падением АД т.е. с симптомом
острой правожелудочковой недостаточности. ЭКГ отражает перегрузку
правых отделов сердца. Рентгенография легких обнаруживает острое
расширение правых отделов сердца и конуса легочной артерии.

9.

II Расслаивающая аневризма аорты
Суть этого грозного заболевания заключается в том, что в результате
артериальной гипертензии, сифилитического поражения аорты и др.
происходит надрыв ее интимы и кровь начинает изливаться между ней и
средней оболочкой, вызывая нестерпимую боль. Боль носит такой же
характер, как и при инфаркте миокарда, но имеет свои специфические
особенности: эта боль- практически некупируемая, все известные наркотики
не могут снять боль. Лишь наркоз на время уменьшает страдания больного.
Второй особенностью является ее миграция сверху вниз, по ходу аорты, в
живот, малый таз, отдает в спину, позвоночник. Третья особенность болибыстро развивается болевой шок.

10.

III Спонтанный пневмоторакс
В диагностике помогает анамнез: туберкулез, абсцесс, гангрена легких,
бронхоэктатическая болезнь - частые причины пневмоторакса, который может
рецидивировать у одного и того же пациента несколько раз.
Воздух внезапно прорывается в плевральную полость и возникает резкая боль,
преимущественно в боковых отделах грудной клетки, сопровождающаяся
выраженной одышкой, цианозом, иногда шоком. Кашель, вдох, разговор
вызывают нестерпимую боль. Пациент старается сдавить грудную клетку или
лечь на сторону поражения, его дыхание становится поверхностным, щадящим
и частым-до 50 дыхательных движений в минуту, основные дыхательные
шумы на стороне поражения не выслушиваются.

11.

Осложнения острого инфаркта миокарда.
I. Нарушения сердечного ритма и проводимости.
встречаются практически у всех больных острым инфарктом миокарда. Важно
различать ранние, в том числе реперфузионные, и поздние нарушения
сердечного ритма и проводимости.
Ранние аритмии возникают вследствие изменений рефрактерности и
проводимости ишемизированного миокарда. Реперфузионные аритмии
развиваются при возобновлении коронарного кровотока в пораженном участке
миокарда в результате хирургического вмешательства, тромболитической
терапии или спонтанного лизиса тромба.
Поздние аритмии(после первых 2-3суток заболевания) обычно возникают
вследствие систолической или диастолической дисфункции миокарда.

12.

II. Кардиогенный шок
критическое нарушение кровообращения с артериальной гипотензией и
признаками острого ухудшения кровоснабжения органов и тканей вследствие:
1.снижения сердечного выброса;
2.уменьшения ОЦК;
3.сужения периферических артерий;
4.открытия артериовенозных шунтов;
5.расстройства капиллярного кровотока вследствие внутрисосудистой
коагуляции. В возникновении шока основное значение имеет снижение
сердечного выброса.
Главным клиническим признаком шока является снижение систолического
давления ниже 90мм.рт.ст.Пульсовое давление снижается до 20мм.рт.ст. или
становится еще меньше.

13.

III. Разрывы сердца
Различают разрывы ранние и поздние, наружные и внутренние,
медленнотекущие и одномоментные, полные и незавершенные. Вероятность
наружных разрывов повышается в пожилом и старческом возрасте, при
выраженной артериальной гипертензии. В момент разрыва вследствие
тампонады сердца кровообращение прекращается, больные теряют сознание,
отмечаются резкий цианоз лица, набухания шейных вен, через 1-2 мин
наступает остановка дыхания.
Внутренние разрывы встречаются редко. При разрыве папиллярных мышц
бурно нарастают симптомы отека легких и артериальная гипотензия. Разрыв
перегородки происходит при трансмуральном инфаркте, сопровождается
резким снижением АД , быстро появляющейся прогрессирующей
правожелудочковой недостаточностью.

14.

IV. Острая аневризма сердца
представляет собой ограниченное диффузное, мешковидное или грибовидное
выбухание участка стенки левого желудочка. Она образуется в остром, реже- в
подостром периоде инфаркта миокарда. Диагностические признаки:
- наличие прекордиальной пульсации, не совпадающей с верхушечным толчком(
симптом коромысла)
-пароксизм желудочковой тахикардии
-ЭКГ признаки острой стадии трансмурального инфаркта миокарда
-симптомы застойной сердечной недостаточности.
V. Тромбоэндокардит - эндокардит в сочетании с отложением тромботических масс в
полости левого желудочка или аневризме. Клинически проявляется потливостью,
слабостью, упорной синусовой тахикардией, длительным субфебрилитетом.

15.

Алгоритм лечения острого коронарного синдрома
без стойкого подъема сегмента ST.
1. Кислород – подача 4-8л/мин, если насыщение кислородом меньше 90%
2. Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4мг или изосорбид динитрат по 1,25мг
(спрей) ( соблюдать осторожность при САД меньше 90мм.рт.ст.)
3. Морфин(1% 1,0 мл в 0,9% 9,0мл физ. раствора)- при продолжающей боли не
купированной 2х/3х/ кратным приемом нитроглицерина, 3-5мг в/в или п/к в
зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли.
4. Аспирин следует с первой нагрузочной дозой, составляющей 150-300 мг.
5. Клопидогрел 300мг, при возрасте старше 75лет-75мг или 600мг для более
быстрого начала действия при планировании (ЧКВ) или Тикагрелор 180мг.
6. Антикоагулянты прямого действия.
7.
Бета блокатор-Метопролол тартрат при тахикардии или артериальной
гипертензии в 5мг 2-3 раза с интервалом 2мин до общей дозы 15мг.
8. Атропин в дозе 0,25-0,5-1мг в/в в случае брадикардии.

16.

Алгоритм лечения ОКС с подъемом сегмента ST
1. Любая бригада, поставив диагноз ОКС сп SТ должна экстренно доставить пациента в
специализированную клинику для выполнения первичного ЧКВ.
2. Кислород- подача 4-8л/мин., если насыщение кислородом меньше 90%.
3. Нитраты-под язык нитроглицерин по 0,4мг или изосорбид динитрат по 1,25мг.
4. Морфин-при продолжающейся боли 4 -8мг в/ в с дополнительным введением 2мг через каждые 5 15мин в зависимости от интенсивности болевых ощущении до купировании боли .
5. Аспирин следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказании, с первой нагрузочной
дозой, составляющей 150 -325мг.
6.Тикагрелор в дозе 180мг (в зависимости от наличия того или иного препарата) или Клопидогрел перорально в дозе насыщения 300мг, если возраст пациента ≤ 75 лет, и 75мг, если ≥75лет, при
фибринолизисе - 300мг, при планировании ЧКВ -600мг для более быстрого начала действия.
При отсутствии противопоказании и невозможности проведения первичного ЧКВ необходимо начать
проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе, особенно если транспортировка в
стационар займет более 30 мин.

17.

СОВРЕМЕННАЯ ОПЕРАТИВНАЯ КАРДИОЛОГИЯ
АНГИОПЛАСТИКА –
наименее травматичная
интервенционная
процедура, при которой
все манипуляции
проводятся внутри сосуда
без хирургического
вмешательства на
грудной клетке.

18.

СОВРЕМЕННАЯ ОПЕРАТИВНАЯ КАРДИОЛОГИЯ
АОРТОКОРОНАРНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ (АКШ)
– хирургическая операция
на коронарных артериях по
созданию дополнительного
кровоснабжения миокарда
в обход пораженного
сосуда.