Злокачественные опухоли

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Признаки злокачественности:
• Отсутствие отграничения от
окружающей ткани
• Деструкция кортикальной пластинки
• Реакция кости в виде периостита
• Выход за пределы кости в
окружающие ткани

18.

опухоли у детей

19.

20.

Остеосаркома
Conventional osteosarcoma 9180/3
Chondroblastic osteosarcoma
9181/3
Fibroblastic osteosarcoma 9182/3
Osteoblastic osteosarcoma 9180/3

21.

• Остеосаркомы – семейство
мезенхимальных опухолей различной
степени злокачественности,
продуцирующих остеоид, составляющее
20% от первичных злокачественных
костных опухолей (5/1млн)
• Специфического молекулярного или
цитогенетического маркера не выявлено
Может наблюдаться экспрессия таких маркеров, как S-100 Protein,
Osteocalcin, Osteonectin, SMA, NSE и CD99, в ряде случаев встречается
реакция с эпителиальными маркерами (panCK AE1/AE3 и EMA), что может
приводить к диагностическим ошибкам.

22.

ОСТЕОСАРКОМА
По расположению в кости оСа разделяют
на:
• Интрамедуллярные (↑злокачественные)
• Интракортикальные
• Юкстакортикальные – поверхностные
(↓злокачественные)

23.

Интрамедуллярные
остеосаркомы
• Самые частые,
«традиционные» оСа:
85% от всех форм оСа
• Более злокачественные
• Распространяются по
костномозговому каналу и
гаверсовым каналам
• Рано дают легочные мтс
Age 10-20

24.

25.

• Клиника – сильные боли, не
связанные с функцией кости,
прогрессирующие, без ремиссий,
анамнез 1-2 месяца (время
удвоения - 20-30 дней)
• Одиночная опухоль
• Типичная локализация - длинные
трубчатые кости (бедро,
б.берцовая, плечевая)
• Локализация в кости – метафиз –
до закрытия ростковой зоны,
метаэпифиз – после наступления
синостоза, редко диафиз
• По отношению к продольной оси
- эксцентрично
• Ростковая зона сдерживает рост

26.

макроскопически - крупная (5-10 см), структура,
цвет и плотность зависят от соотношения
клеточных компонентов коричневая/серая/белая,
каменистая/песочная/резиновая/слизистая
очень часто встречаются участки
кровоизлияний, кистозной трансформации

27.

Микроскопически выраженная анаплазия и
полиморфизм, митозы,
клетки могут быть
эпителиоидными,
плазматическими,
веретенообразными,
круглыми, мелкими.
Для постановки диагноза
необходимо обнаружение
новообразованной
костной ткани - обычно
представленной в виде
примитивных
дезорганизованных
трабекул, с разной
степенью минерализации,
в виде кружева или полей.
Бывает сложно отличить
поля
неминерализованного
остеоида от коллагена

28.

• Опухолевые клетки характеризуются способностью
продуцировать остеоидную ткань

29.

30.

Характерная черта - продукция аморфного
остеоидного матрикса, в большем или
меньшем количестве
Рентгенологически выделяют три вида:
- остеобластический
- остеолитический
- смешанный
Очаг поражения имеет признаки
агрессивного роста – отсутствуют четкие
границы, имеется реакция со стороны
периоста (в виде спикул, козырька),
разрушается кортикальный слой, имеется
мягкотканный компонент

31.

МРТ- зоны минерализованного матрикса
дают низкий сигнал на Т1 и Т2, зоны
кровоизлияний - высокий сигнал, зоны
некроза - низкий сигнал на Т1 и высокий на
Т2
задача МРТ - оценка резектабельности взаимоотношения с прилежащими
мягкотканными структурами, оценка
распространенности процесса по
костномозговому каналу (не оцениваем
границы по последовательностям,
чувствительным к отеку - STIR/T2 fat
suppression)

32.

Локализация:
метафизметадиафиз,
через
ростковую
зону не
переходит,
спикульный
периостит

33.

• Зона перехода
широкая, не четкая,
структура – очень
плотный остеоид,
может
комбинироваться с
участками лизиса
(некроза,
кровоизлияний)

34.

Разрушает кортикальный слой, формирует мягко-тканную
массу , часто с эффектом «восходящего солнца»

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

st
T1 C+
STIR

42.

T1
T2
STIR

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

Остеосаркома

50.

Гистологические варианты
(неполная классификация)
М-9180\3
Остеосаркома
Остеогенная саркома
Остеохондросаркома
Остеобластическая саркома
М-9181\3 Хондробластическая остеосаркома
М-9182\3 Фибробластическая остеосаркома
М-9183\3 Телеангиоэктатическая остеосаркома
М-9184\3 Остеосаркома при болезни Педжета
М-9185\3 Мелкоклеточная остеосаркома
М-9190\3 Юкстакортикальная остеосаркома
Юкстакортикальная остеогенная саркома
Периостальная остеогенная саркома
Периостальная остеосаркома

51.

Телеангиэктатическая оСа
Необычный вариант, 5% от оСа
Пик выявляемости 20-40 лет
Бедренная и б.берцовая кости
Высоко злокачественная
Макроскопически - «мешок с кровью»
Дифференцируем – фиброСа, ГКО, АКК

52.

Литический очаг,
Остеоида не
выявляется.
Агрессивное
поражение
кортикального
слоя.
Узкая зона
перехода.

53.

54.

55.

56.

57.

Поверхностные
(юкстакортикальные)
• До 10% от 30-40 лет
• Менее злокачественные варианты
развиваются из внешнего фиброзного
слоя надкостницы, более
злокачественные – из внутреннего,
камбиального слоя

58.

Паростальная оСа
• 4% от остеосарком
• Локализуется по задней
поверхности дистального
метадиафиза бедра
• Медленно растет
• Клиника стертая
• Для правильного
гистологического диагноза
бывает необходимо
несколько участков опухоли

59.

60.

61.

62.

63.

64.

Оссифицирующий миозит
1.
2.
Посттравматическая оссификация – развивается
как исход массивного разможжения мягких тканей в
сочетании с местным нарушением трофики
Прогрессирующая оссифицирующая
фибродистрофия – нарушение мезенхимальной
закладки межмышечной соединительной ткани,
проявляется у детей, отечность мышц шеи, спины,
плечевого пояса, болезненность при пальпации,
гиперемия и гипертермия. Спадение отека
сопровождается оссификацией мышцы и
сгибательной контрактурой. Течение
волнообразное, прогрессирующее.

65.

Оссифицирующий миозит
• Патоморфология – метаплазия
соеденительной ткани в хрящевую,
затем в костную с образованием
типичной структуры – медуллярной в
центре и кортикальной по периферии
• Диф. диагностика – универсальный
кальциноз, паразитарные инвазии,
остеосаркома

66.

Оссифицирующий миозит
• Посттравматические оссификаты резецируют
• В случае системного заболевания
оперативное лечение приводит к
прогрессированию процесса
• Химиотерапия кальций-связывающими
препаратами малоэффективна
• Проводят рассасывающую и
обезболивающую терапию физиотерапию

67.

Оссифицирующий миозит
• Рентгенологическое отличие –
прогрессирование оссификации от
периферии к центру

68.

Случай вр.Похильчук Н.В. ,
Дорожная клиническая больница,
Самара

69.

70.

71.

72.

Опухоли семейства саркомы Юинга
1. классическая саркома Юинга кости
2. экстраскелетный аналог — периферическая
примитивная нейроэктодермальная опухоль кости
(pPNET)
3. злокачественная мелкоклеточная опухоль
торакопульмональной зоны (опухоль Аскина)
Мелкокруглоклеточные высокоагрессивные опухоли, с
различной степенью нейроэктодермальной
дифференцировки, способные поражать как кости, так и
мягкие ткани. Гистологически и генетически связаны с
клетками нервного гребня. Также могут развиваться из
мезенхимальных стволовых клеток.

73.

Опухоли семейства саркомы Юинга
Характеризуются хромосомными транслокациями,
которые соединяют ген EWSR1, кодирующий
высококонсервативный РНК-связывающий белок EWS
(ewing sarcoma) на хромосоме 22, с одним из генов
семейства транскрипционных факторов ETS (erythroblast
transformation-specific), чаще с FLI1 (friend leukemia
integration 1), расположенным на хромосоме 11, или ERG
(ETS-related gene) на хромосоме 21. В
нейроэктодермальных и мезенхимальных клетках
полученные в результате хромосомных транслокаций
белки запускают специфическую онкогенную программу

74.

Саркома Юинга
• До 15% от злокачественных опухолей
скелета (2 место у детей)
• Выявляется чаще в 10-15 лет, в 2 раза
чаще у мальчиков
• 2/1 000 000
• Локализация любая (у детей чаще в
диафизе и метадиафизе длинных
трубчатых костей, тазу)
• Без системного лечения в 90% дает
метастазы в легкие и кости

75.

76.

Клиника
• В 50% начало связывают с травмой
• Боли (тупые, тянущие) не имеют постоянного
характера, будят ребенка по ночам (96%)
• Пальпируемое образование (61%)
• Фебрильная температура (21%)
• Лейкоцитоз 12-15 000
• Анемия
• Покраснение кожи, отек
• Процесс может затихать до месяца
• Патологические переломы редки (16%)

77.

• чаще большая
коричнево-серая
масса, с некрозами,
кровоизлияниями,
участками,
похожими на гной,
периост отслоен, с
перфорациями,
прорастанием
окружающих мягких
тканей

78.

• одинаковые мелкие
круглые клетки, с
круглым ядром,
небольшим
количеством
цитоплазмы
• поля клеток
разделены
фиброзными
прослойками
• схожи с другими
мелкоклеточными
злокачественными
опухолями у детей
(нейробластомой,
рабдомиосаркомой,
неходжкинской
лимфомой,
синовиальной
саркомой,
лейомиосаркомой и
др.)

79.

80.

• Особенности морфологии саркомы Юинга
затрудняют проведение
дифференциальной диагностики с
другими мелкоклеточными
злокачественными опухолями у детей
• Иммуногистохимическое исследование экспрессия СD99 (р30/32MIC2) (как и
лимфома, лейкемия, миелоидная
саркома).
• Молекулярно-генетическое исследование
- транслокация между 11-й и 22-й
хромосомами (t (11;22) (q24;q12)),
является патогномоничным симптомом

81.

Саркома Юинга
• Опухоль начинается одновременно в
нескольких местах – в костно-мозговом
канале и широких гаверсовых каналах
• Отдельные узлы сливаются и быстро
растут во всех направлениях,
компактное вещество кортикальных
слоев расслаивается, периост
отслаивается, так как рост происходит
неравномерно, структура напоминает
луковицу (но может быть
мелкопятнистая – чередование
очажков деструкции)
• Поражается большая часть диафиза
• В 50% луковичный периостит

82.

• характерно наличие
большого
мягкотканного
компонента, без
остеоида, без
обызвествлений, без
хрящевых масс
• МРТ - Т1 - изо/гипо
• Т2 - гетеро гипер
• С+ - гетеро усиление

83.

84.

85.

Т2

86.

Т1 fat sat

87.

Т1 C+ fat sat

88.

89.

90.

Остеомиелит на МРТ позволяет выявить
поражение кости в первые
дни - по наличию отека и
исчезновению
нормального сигнала от
костного мозга на Т1
Однако у пациентов с
неясной клинической
картиной может
представлять
значительные трудности
Т1 - оценка деструкции
кортикального слоя,
оценка сигнала от костного
мозга, воспалительный
очаг изо/гипо
Т2 - воспалительный очаг
гипер
Т1 С+ усиление костного
мозга, надкостницы и
прилежащих мягких
тканей, периферии
абсцесса

91.

92.

93.

94.

95.

96.

97.

98.

99.

100.

101.

102.

103.

104.

A 15-year-old boy with
Ewing sarcoma of the
left tibia. Coronal T1W
(a) and coronal fatsuppressed T2W
images (b) show the
lesion in the proximal
left tibia. Both
observers reported the
presence of a sharp
transition zone of the
bone lesion.

105.

106.

107.

108.

ОСТЕОМИЕЛИТ - СТАДИЙНОСТЬ
1. острый - до 1 месяца - 1-2 день реактивный отек (STIR),
инфильтрация костного мозга (Т1), через 7 дней появляется
деминерализация (КТ/РГ), нет отграничения, через 15 дней
периостит (КТ/РГ), через 21 день появляется остеолизис
2. подострый - 1-3 месяца - формирование новой костной ткани для
отграничения абсцесса, формирование слоев новой костной ткани по
надкостнице
3. хронический - больше 3 месяцев - увеличение реактивных
склеротических изменений
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Для появления сходных структурных изменений эозинофильной
гранулеме требуется 10 дней, остеомиелиту 4-6 недель, саркоме Юинга
4-6 месяцев

109.

110.

111.

112.

113.

114.

115.

116.

117.

118.

119.

120.

121.

122.

123.

Лечение
• Многокомпонентная химиотерапия +
высокодозовая лучевая терапия
• Радикальное удаление опухоли с
мягкотканным компонентом/ ампутация
• При локализованном процессе –
выживаемость до 80%, при наличии мтс
– 10-30%

124.

Саркома Юинга

125.

Саркома Юинга

126.

Саркома Юинга

127.

128.

129.

метаболическая активность превышает фоновую активность ФДГ в
паренхиме печени в 2-4 раза
возможная оценка ответа на ХТ
чем выше уровень активности - тем хуже прогноз
Meyers SP. MRI of bone and soft tissue tumors and tumorlike lesions, differential diagnosis and atlas. Thieme Publishing Group. 2008 ISBN:3131354216

130.

131.

132.

133.

Хондросаркома

134.

Хондросаркома

135.

Хондросаркома

136.

Хондросаркома
• 3 место по частоте среди
злокачественных опухолей
• Выявляются у больных старше 40 лет
• Средняя продолжительность анамнеза
1,5 года
• Первичная хондроСа – из неизмененной
кости, вторичная – из остеохондром,
энхондром, фиброзной дисплазии,
болезни Педжета

137.

Хондросаркома
• Болевой симптом умеренный
• 60% - плоские кости, проксимальные
метадиафизы длинных трубчатых костей
• Рентгенологический отличительный признак –
характерные обызвествления (хлопьевидные,
точечные, глыбчатые)
• Вторичные хондросаркомы – увеличение
размеров припухлости, боли, нечеткость
контура, появление периостальной реакции,
мягкотканный компонент

138.

• Наиболее сложная задача – выявить
малигнизацию первично доброкачественной
хондромы
• Появление боли
• «Подрытость» кортикального слоя более чем
на 2/3 толщины
• Периостальная реакция
• На МРТ и КТ – толщина хрящевой части
более 2,5 см (4 см)
• На кт – прорыв кортикала
• На сцинтиграфии – накопление больше, чем
в гребнях подвздошных костей

139.

Хондросаркома
•Патологоанатомическая диагностика очень
трудна, большая схожесть с
доброкачественными хрящевыми опухолями
•Лечение – резекция блоком, к лучевой терапии
устойчива, химиотерапия играет
вспомогательную роль
• прогноз зависит от степени злокачественности,
выживаемость после комбинированного
лечения более 5 лет у 72%

140.

141.

142.

143.

144.

145.

146.

147.

148.

149.

150.

151.

152.

153.

154.

155.

156.

157.

158.

Фибросаркома (злокачественная
фиброзная гистиоцитома)
• Высоко агрессивная опухоль (5 летняя
выживаемость у 15-40% больных)
• Возраст- 50-70 лет
• Первичная и вторичная (после облучения, при
болезни Педжета, инфаркте костного мозга, после
перелома)
• Преимущественная локализация – область колена
• Рентген – многоочаговая центральная деструкция,
без отграничения, из метафиза переходит на эпифиз
и диафиз
• Нет периостальной реакции
• Большой мягкотканный компонент
• Метастазы в легкие и кости

159.

160.

161.

162.

163.

164.

165.

166.

167.

168.

169.

170.

171.

172.

173.

174.

175.

176.

177.

178.

179.

180.

181.

182.

Миеломная болезнь
• 60-70 лет
• Парапротеинемический гемобластоз,
представляющий опухоль системы Влимфоцитов (плазматических клеток),
отвечающих за гуморальный иммунитет
• Особенность этого типа гемобластозов
– сохраняется способность к
дифференцировке до стадии
имуноглобулинсекретирующих клеток

183.

184.

определение
• Секретируемый моноклональный
парапротеин P_Ig может
соответствовать различным вариантам
нормальных иммуноглобулинов,
отличаясь структурой и строением
цепей

185.

Этиология
• неизвестна

186.

Патогенез
Взаимодействие опухолевых клеток со стромальным
клеточным окружением через секретируемые
цитокины (IL-1,6,11ФНО-а, макрофагальный
воспалительный протеин MIP-1a и др):
Активируют остеокласты через RANKRANKL, что приводит к резкому усилению
резорбции (остеолиз и гиперкальциемия)
Индуцируют развитие анемии (угнетают
эритропоэз)

187.

Патогенез
• Структурная аномалия секретируемого
глобулина приводит к тому, что легкие
цепи не реабсорбируются, забивая и
повреждая канальцы почек

188.

Клиника
Боли в костях (осевой скелет)
Патологичекие переломы
Поражение почек
Бактериальные инфекции
Нормохромная анемия

189.

Диагноз
• Диагноз – совокупность клинических,
рентгенологических и лабораторных
данных
• Плазмоцитоз костного мозга более 10%
• Сывороточный либо мочевой мкомпонент

190.

Рентгенологическая картина:
• Генерализованная форма – множественные
четко очерченные очаги деструкции, без
склеротического контура, ячеистой или
сетчатой структуры, либо диффузный
мелкоочаговый остеолизис (в 12-25%, как
остеопороз), периостита нет
• Солитарная миелома – обширный, четко
ограниченный участок деструкции, без
склеротической границы, с разрушением
кортикального слоя, вздутием
• Очаги не отличаются от мтс, лимфомы,
гипертпаратиреоидизма (сцинтиграфия?)

191.

Лечение
• Плазмоцитома – локальная лучевая
терапия
• Миеломная болезнь – цитостатики
• Прогноз – м.б. инкурабельное
заболевание, медиана выживаемости –
3 года, 10% до 10 лет

192.

193.

194.

195.

196.

197.

198.

199.

200.

201.

Лимфома (первичная неХоджкинская лимфома кости)
• Опухоль из злокачественной
лимфоидной ткани костного мозга,
очаг/очаги расположены в пределах
кости, без вовлечения других органов и
л/у в течении 6 месяцев
• 7% от костных злокачественных
• Поражаются кости, богатые красным
костным мозгом – таз, позвонки, ребра,
бедро, б.берцовая

202.

Лимфома (первичная неХоджкинская лимфома кости)
• Вовлекается большая часть кости
• Структура – микс из лизиса и склероза,
широкие зоны перехода, деструкция
кортикальных слоев
• Прогноз при применении современных
протоколов химиотерапии хороший

203.

2006,
13 лет

204.

2006

205.

2007

206.

2008

207.

2010

208.

2012

209.

210.

5 МЕС ПОСЛЕ ХИМИОТЕРАПИИ

211.

Метастазы
• МТС являются самой частой
разновидностью костных опухолей у
лиц старше 50 лет
• По данным аутопсии, из 1000 умерших
от злокачественных опухолей , у 250
обнаружены МТС в кости

212.

• Мужчины – простата 60%, легкое 25%
• Женщины – грудь 70%, щитовидка +
матка + почка - 30%
• Дети (до 5) – нейробластома
• Более редкие – почки, желудок,
кишечник, мочевой пузырь, меланома

213.

• Долгое время считалось, что МТС
распространяется механическим путем,
через лимфатическую систему в грудной
проток, затем в артериальный кровоток
• В настоящее время подтверждена старая
гипотеза Стефана Педжета,
предполагавшего, что клетки МТС
являются «семенами», которым
необходима специальная «почва»

214.

• Клетки МТС оседают только в генетически
детерминированных участках
• При костном метастазировании клетки
МТС «сотрудничают» со стромальными
клетками костного мозга путем выработки
специфических цитокинов
• Клетки МТС вырабатывают паратиреоидродственный гормон, стимулируя
остеокласты либо вырабатывают
эндотелин 1, стимулирующий остеобласты,
что и определяет литический или
бластический тип МТС

215.

• Также клетки МТС стимулируют
выработку фактора RANKL (receptor
activator of nuclear factor kappa b ligand), который является мощным
стимулом к формированию и активации
остокластов
• Остеокласты, в свою очередь,
резорбируя кость, способствуют
высвобождению множества костных
ростковых факторов, стимулирующих
накопление опухолевых клеток

216.

Распределение в скелете
• Осевой скелет – позвонки, ребра, таз,
череп, бедро, плечо
• Дистальнее локтей и коленей – крайне
редко

217.

Клиника
• Более 50% случаев асимптоматичны
• Боль
• Неврология при локализации в
позвонках
• Общие признаки злокачественной
опухоли – похудение, анемия,
субфибрилитет, высокое СОЭ
• Признаки костной резорбции – высокий
уровень кальция и щелочной
фосфатазы

218.

Визуализация
• Сцинтиграфия и ПЭТ – максимальная
чувствительность, низкая
специфичность

219.

Визуализация
• Рентгеногр афически - при потере
более 30% костной массы

220.

Метастазы
• Выделяют литические (50%),
бластические (40% - предстательная
железа) и смешанные формы
• Выявляется очаг поражения, который
может давать вздутие кости и
периостальную реакцию
• Мягкотканный компонент небольшой
• Часто осложняются патологическими
переломами, возможна консолидация

221.

Метастазы
• Наиболее чувствительное
исследование (85%) – сцинтиграфия и
ПЭТ
• Лечение – паллиативное – лучевая и
химиотерапия, при патологических
переломах возможен остеосинтез для
улучшения качества жизни