COVID-19 и диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

1. COVID-19 и диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный
медицинский университет»
Минздрава России
Кафедра факультетской терапии и профессиональных
болезней с курсом последипломного образования
Профессор Заклякова Л.В.

2. 11 февраля 2020 ВОЗ присвоила новой коронавирусной инфекции официальное название

COVID-19
(COrona Virus Disease -2019)

3. COVID-19 и цитокиновый шторм

Пусковым механизмом в
патогенезе COVID-19 является
атака вируса на клетки
эндотелия сосудов, лимфоциты,
моноциты, макрофаги,
эритроциты

4. Общие свойства капилляров

Общее количество 40.000.000.000
Суммарная длина всех капилляров 100.000 км
Очень малое расстояние между кровью и
клетками ткани < мкм
Это объясняет тяжесть поражения
организма

5. COVID-19 и цитокиновый шторм

В крови в большом количестве появляются:
1.Провоспалительные цитокины – ИЛ1β,ИЛ6,8,10,18, ФНО-α
2. Факторы системы комплемента, участвующие в
реализации иммунного ответа
3. Гиперактивация макрофагов, моноцитов

6. COVID-19 и цитокиновый шторм

В крови в большом количестве появляются:
Маркеры повреждения
эндотелия сосудов
(повышение титров антител к фосфолипидам) с
индукцией агрегации тромбоцитов(!!!)

7. Вслед за агрегацией тромбоцитов в сгустке идёт и агрегация эритроцитов

8. COVID-19 и ДВС

В версиях временных
методических рекомендаций по
профилактике, диагностике и
лечению COVID-19 № 1, 2, 3, 4, 5
упоминаний о ДВС-синдроме нет.
В версии №5 (08.04.2020) имеется
раздел «Сепсис-индуцированная
коагулопатия».

9. COVID-19 и ДВС

В самом начале апреля 2020 г. академиком
А.Д. Макацария (Москва) опубликована
работа, основанная на первых наблюдениях
китайских коллег. Работа называлась
«COVID-19 и синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови».
Она имела чрезвычайно широкий резонанс,
поскольку врачи начали понимать роль
свертывающей системы крови при
COVID-19

10. COVID-19 и ДВС

COVID-19 И ДВС
Практически нет такой инфекции
(вирусной или бактериальной), которая
не влияла бы на свертывание крови
Доказательство тому – учение о сепсисе
и септическом шоке как универсальной
модели синдрома диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови
(ДВС-синдрома)

11. Главная причина ДВС при COVID-19 – вирусный или вирусно-бактериальный шок!

1.Международные организации признали, что
коронавирусная инфекция – это сепсис
2.Международная организация по тромбозу и
гемостазу в абсолютном числе случаев
признала наличие ДВС- синдрома у тяжелых
больных с COVID-19. Сочетание сепсиса и
коагулопатии – это септический шок
3.Нельзя отрицать, что наряду с вирусом
причиной септического шока может быть
присоединение вторичной бактериальной
инфекции

12. Временные клинические рекомендации по Covid–19, версия 11 от 07.05.2021

Содержит главу по
антикоагулянтной терапии
ДВС

13. Диагностика активности и тяжести заболевания

Повышение:
ферритина
С-реактивного белка
интерлейкинов
D-димера, высокая концентрация которого
является предиктором смерти. Повышение
уровня D-димера в 3-4 раза у пациента является
самостоятельным показанием для
госпитализации
Эти показатели анализируют вместе с томографией
легких, которая показывает степень поражения
лёгких

14. Терапия цитокинового шторма по версии №10 МЗ РФ «Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению

COVID-19
Этиологическое лечение:
фавипиравир,умифеновир, ремдесивир,
гидроксихлорохин, интерферон –α, антиковидная
плазма
Патогенетическая терапия при поражении лёгких:
ингибиторы Янус-киназ (Тофацитиниб или
Барицитениб) или ингибиторы интерлейкинов:ИЛ6 (тоцилизумаб, левилимаб), ИЛ-1β (канакинумаб),
ИЛ-17 (нетакимаб), гкс (включая пульс-терапию
метилпреднизолоном)

15. Определение ДВС

ДВС - свёртывание крови
повсеместно в циркулирующей
крови, ведущее к блокаде
микроциркуляции, развитию
тромботических процессов и
геморрагий, гипоксии тканей и
глубокому нарушению функции
органов

16. Характеристика ДВС

Неспецифичность
Универсальность
Знаменует катастрофу

17. Почему разные заболевания вызывают одно и то же осложнение – ДВС

?

18. Запускает ДВС огромное количество тромбопластина!!!

I фаза –
образование
тромбопластина
II фаза –
образование
тромбина
III фаза –
образование
фибрина

19. Почему возникают тромбы?

Развивается коагулопатия
потребления
Развивается
тромбоцитопения
потребления

20. Почему возникает кровоточивость?

Снижается концентрация факторов
свёртывания
Снижается количество
тромбоцитов
Антикоагулянтное действие ПДФ
Поражение сосудистой стенки
токсическими продуктами

21. Другие причины ДВС у больных Covid-19

Злокачественные новообразования
Системнаая красная волчанки и другие коллагенозы
Системные васкулиты
Массивные гемотрансфузии
Акушерская патология
Тяжёлые воспалительные процессы
Массивные деструкции паренхиматозных органов
Объёмные хирургические вмешательства
Острая почечная недостаточность
Применение оральных контрацептивов

22. ДВС и микроциркуляторный синдром

Наиболее чувствительны:
легкие, почки, кишечник, миокард,
печень, головной мозг
На первое место при респираторных
вирусных инфекциях выходят
воспалительные изменения в тканях
легких, которые и запускают процесс
активации микротромбообразования

23. Создан первый в мире атлас

Государственное бюджетное учреждение
«Научно-исследовательский институт
организации здравоохранения
и медицинского менеджмента
Департамента здравоохранения города
Москвы»
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
COVID-19: АТЛАС
Под общей редакцией О. В. Зайратьянца
Москва , 2020 г.

24. Фибриновые тромбы в микроциркуляторном русле при ДВС

25. Множественные тромбы в сосудах лёгкого

26. ДВС, почки (кортикальные некрозы, распространённые кровоизлияния)

27. 1.Тромбы в сосудах микроциркуляторного русла 2.Кровоизлияния в межальвеолярных перегородках и слизистой оболочке бронхов

28. ДВС и тромботический тромбоэмболический синдром

Тромбозы вен с развитием ТЭЛА
Артерий с развитием ОКС ( включая
инфаркт миокарда) и мозговых
эмболий (ишемические инсульты)

29. ДВС и геморрагический синдром

Кровоточивость по гематомнопетехиальному типу, носовые,
желудочно-кишечные, маточные
кровотечения, кровоизлияния в
надпочечники, в головной мозг, в
другие органы – обычно при
острейших формах ДВСсиндромов

30. ДВС и геморрагический синдром

31. Клиника ДВС-синдрома

Поражение лёгких с ОДН
Поражение почек с ОПН
Поражение могза с нарушением
микроциркуляции, ишемическими
инсультами, нарушениями сознания до
мозговой комы
Клиника гемокоагуляционного шока
Геморрагический синдром при
выраженной тромбоцитопении
потребления

32. Классификация ДВС

Классификация
1. Молниеносный
2. Острый
3. Подострый
4. Хронический
5. Рецидивирующий
6. Латентный
ДВС

33. Стадии ДВС

I
Гиперкоагуляция
II
Переходная
III
Гипокоагуляция

34. Деградация фибриногена

ФМ
ФМ
ФД
Dдимер
Dдимер
В
ФП
ПДФ
В

35. Что такое D-димер?

Повышение концентрации D-димера
в крови свидетельствует о
реализации коагуляции и активации
фибринолиза
D-димер - более качественный
маркёр ДВС и тромбозов

36. D –димер служит важным диагностическим критерием при:

Тромбозах сосудов любой локализации
Тромбоэмболии легочной артерии
Внутрисосудистом диссеминированном
свёртывании (ДВС)

37. Значения D-димера

Здоровый
человек
0 - 500 нг/мл
Срок беременности В норме нг/мл
0 - 0,5 мкг/мл
В мкг/мл
До 13 недель
До 550
До 0,55
13 – 20 недель
200 - 1400
0,2 – 1,4
21 – 28 недель
300-1700
0,3 – 1,7
29 – 35 недель
300- 1300
0,3 – 1,3
С 36 нед до родов 400 - 3100
0,4 – 3,1

38. Лабораторная диагностика ДВС

I стадия
II стадия
III стадия
Гиперкоаг
Переходная
Гипокоаг
Фибриноген 2-4 г/л
Увел.
Норма
До 0
D-димер
0-500
нг/мл
Увел.
Увел.
Увел.
Тромбоциты
150-350
*109/л
Снижение
Снижение
Снижение
Протр. время
12-15 сек
Укор.
Удл.
Удл.
Тесты
Норма

39. Принципы лечения ДВС

I стадия
II стадия
III стадия
Этиологическое и
патогенет. лечение
+
+
Дезагреганты
Реополиглюкин
+
-
Гепарины, арикстра,
ксабаны, гатраны
+; -
- (!!!)
СЗП (10-20 мл/кг)
Плазмаферез
СЗП,
+
-
Контрикал
Контрикал
-
Плазмаферез + СЗП
Переливание фибриногена, Эрмассы, тромбоконцентрата, VII
ф.

40.

Система
Внутренний
путь
Тканевой тромбопластин
XIIa
XII
XI
свертывания
крови
Внешний
путь
XIa
VIIa
ТФ
IXa
IX
VII
Фибринолиз
VIIIa
Xa
X
активаторы
Va
Ат-III
IIa
II
плазмин
D-димер
фибриноген
ГЕПАРИН
Ха:IIа = 1,0:3
РФМК
плазминоген
фибрин
СГУСТОК
продукты деградации
фибрина

41. Ривароксабан действует выше «тромбинового взрыва»

Внутренний путь
Внешний путь
Циркулирующие
факторы свертывания
Фактор Xa переводит протромбин
в тромбин
Xa
Активация фактора Х
Протромбиназный
комплекс
Каждая молекула Ха фактора
приводит к образованию ~1000
молекул тромбина2,3
IIa
Тромбиновый
взрыв
Активация
фибриногена
Фибрин связывается с
активированными
тромбоцитами
формируя тромб
1. Perzborn E et al. Nat Rev Drug Discov. 2011;10(1):61-75. 2. Perzborn E et al. J Thromb Haemost. 2005;3(3):514-521.
3. Mann KG et al. J Thromb Haemost. 2003;1(7):1504-1514.

42.

Система свертывания крови
Внешний путь
Внутренний путь
XIIa
XII
XI
Тканевой тромбопластин
VIIa
XIa
IXa
IX
VII
ТФ
Фибринолиз
VIIIa
Xa
X
активаторы
Va
Ат-III
IIa
II
плазмин
D-димер
Ха:IIа
фибриноген
Фраксипарин 3,8:1
Клексан
4,1:1
Бемипарин 8:1
Ха:IIа = 1,0:3
ГЕПАРИН
РФМК
плазминоген
фибрин
СГУСТОК
продукты деградации
фибрина

43.

Система свертывания крови
Внешний путь
Внутренний путь
Тканевой
XII
XIIa
XI
тромбопластин
XIa
IX
VIIa
IXa
ТФ
VIIIa
Фибринолиз
Xa
X
Ат-III
VII
активаторы
Va
IIa
II
плазмин
D-димер
фибриноген
Ксабаны:Ксарелто,
Апиксабан,Эндоксабан РФМК
Бетриксабан
Ха:IIа = 1,0:0
плазминоген
фибрин
СГУСТОК
продукты деградации
фибрина

44.

Схема свертывания крови
Внешний путь
Внутренний путь
XIIa
XII
XI
Тканевой тромбопластин
XIa
VII
VIIa
IXa
IX
ТФ
VIIIa
Xa
X
Ат-III
Фибринолиз
активаторы
Va
IIa
II
плазмин
D-димер
фибриноген
Гатраны:
ксимелогатранпр
адакса,AZD0837
IIа :Ха = 1,0:0
РФМК
плазминоген
фибрин
СГУСТОК
продукты деградации
фибрина

45. Показания к плазмаферезу

Температура 38-390 более 3 дней
Нарастание
поражения
лёгких
Неэффективность проводимой терапии
(гепарины, СЗП)
Отсутствие
положительной
динамики
в
лёгких,
почках
Появление васкулита (некротическая
энцефалопатия)
Нестабильное АД (септический шок)

46. Плазмообмен, плазмаферез

Плазмообмен – плазмаферез с объёмом
эксфузии плазмы > 70% объёма
циркулирующей плазмы
Более выполнима селективная
плазмафильтрация, каскадная
плазмафильтрация, прерывистый
плазмаферез
Более эффективен двукратный в сутки
плазмаферез по 700-900 мл (не менее
половины удалённого объёма должно
быть заменено донорской СЗП)

47. Рекомендации по антитромботической терапии во время пандемии COVID-19

Согласительный документ одобрен
Международным обществом по тромбозу и
гемостазу (ISTH)
Североамериканским форумом по тромбозам
(NATF)
Европейским обществом сосудистой медицины
(ESVM)
Международным союзом ангиологов (IUA), при
поддержке Рабочей группы Европейского
кардиологического общества по легочному
кровообращению и функции правого желудочка

48. Постковидный синдром(Лонгковид,Постковид)

До 20 % людей, перенсших коронавирусную инфекцию,
страдают от долгосрочных симптомов, длящихся до 12
недель и в 2,3 % случаев дольше
Тромбы и продукты их лизиса остаются в организме и
провоцируют воспаление
Нейтрофилы при апоптозе выбрасывают клейкую сеть
своей ДНК(нетоз), создавая микротромбы с
заключёнными в них вирусными частицами, и при
лизировании этих тромбов происходит очередное
высвобождение антигенов, что вызывает новую волну
воспаления
Вирус хорошо размножается в эндотелии сосудов, что
вызывает проблемы с коагуляцией

49. Патогенез постковидного синдрома

Механизм постковидного синдрома,
предположительно, связан с хроническим
тромбоваскулитом, который
преимущественно поражает нервную
систему (центральную, периферическую,
вегетативную), легкие, почки, кожу
SARS-CoV-2 инфицирует эндотелий
сосудов, оказывая прямое повреждающее
действие и нарушая его
антикоагуляционные свойства. В результате
возникают условия для образования
микротромбов в микроциркуляторном
русле (хронический ДВС- синдром)!!!

50. ДВС и постковидный синдром

Необходимо амбулаторно проверять скрининг на
ДВС :D-димер, фибриноген, протромбиновое
время, тромбоциты)
При выписке из ковид-стационара пациентам с
факторами риска по тромбозу и ТЭЛА
необходимо продолжать амбулаторно
принимать прямые пероральные
антикоагулянты на фоне физической
активности в течение 1-1,5 мес.
У лиц, перенесших тромбозы коронарных,
мозговых сосудов, тромбофлебит глубоких
вен голени с ТЭЛА до 3-х и более месяцев

51.

Реальные долгосрочные
последствия новой
коронавирусной болезни для
популяционного здоровья еще
предстоит оценить в
ближайшие годы!!!

52.

Следует учитывать межлекарственные
взаимодействия при применении
антиагрегантов, антикоагулянтов и
препаратов, используемых для
лечения COVID-19 (см. рекомендации)