Предраковые заболевания шейки матки

1.

Презентация на тему:
«Предраковые заболевания
шейки матки».
Подготовила: студентка 5 курса 9 группы лечебного факультета Серова О.В.

2.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН; англ. — CIN) является истинным
(облигатным) предраком шейки матки, представляет, по сути,
диспластические изменения в эпителии, нарушение его слоистости (от лат.
neo — новый и plasis — образование).
С 1953 г. для обозначения пролиферативных процессов в эпителии Дж. Риган (J. Reagan)
предложил термин «дисплазия», утвержденный ВОЗ в 1972 г. и наиболее часто
применяемый в нашей стране.
С 1975 г. вместо наименования «дисплазия и преинвазивная карцинома» используется
термин ЦИН. Согласно ей, предрак шейки матки классифицируют морфологически по
степени тяжести процесса:
• субклинические признаки (койлоцитоз, дискератоз) трактуют как возможные начальные
признаки предрака;
• ЦИН I (CIN I) соответствует слабо выраженной дисплазии;
• ЦИН II (CIN II) — умеренно выраженная дисплазия;
• ЦИН III (CIN III) — тяжелая дисплазия и карцинома in situ;
• микроинвазивная плоскоклеточная и железистая карциномы — характе-
ризуются инвазией и относятся к раку

3.

С 1988 г. внедрена новая, более логичная, система классификации Бетесда (англ. — Bethesda system),
наиболее широко распространенная в мире. Учитывая, что легкие, средние и тяжелые диспластические
изменения в эпителии — лишь степень распространенности одного и того же процесса, эта
классификация имеет в своей основе понятие «плоскоклеточное интраэпителиальное повреждение»
(англ. — squamous intraepithelial lesion, SIL)
Основные категории классификации Bethesda:
• NILM – Интраэпителиальные поражения и злокачественные процессы отсутствуют.
LSIL – Интраэпителиальные поражения плоского эпителия низкой степени. (Нерезко выраженные
изменения клеток плоского эпителия, соответствующие низкой степени риска развития рака), группа
охватывает изменения, характерные для ВПЧ инфекции и легкую дисплазию CIN – I.
HSIL – Интраэпителиальные поражения плоского эпителия высокой степени. (Выраженные изменения
клеток плоского эпителия, соответствующие высокой степени риска развития рака), группа
охватывает умеренную и тяжелую дисплазию, CIN –II , CINIII и CIS.
В классификации Bethesda отдельно выделены категории:
• «Атипичные клетки плоского эпителия неопределённого значения» - ASC-US - клеточные изменения,
которые более значимы, чем реактивные, но количественно или качественно недостаточны для
установления диагноза CIN.
• Не исключающие HSIL (ASC-H) — категория, занимающая среднее положение между ASC-US и HSIL.

4.

Этиология и патогенез предракового
состояния шейки матки
В возникновении истинного предракового состояния шейки матки большое значение имеет акушерская
травма либо травма после аборта — по некоторым данным, у каждой 7-й женщины рак шейки матки
возникает после ее травматизации. В этих случаях нарушаются трофика и иннервация тканей. В основе
многих злокачественных опухолей лежит сочетание дегенеративных и регенеративных процессов,
инициированных хроническим воспалением, дистрофией, травмой, застойными явлениями.
Важную роль в развитии истинного предракового заболевания играют гормональные нарушения и
нарушение рецепции к половым гормонам.
В возникновении болезней шейки матки большое значение имеет смегма полового партнера.
Установлено, что смегма, накапливающаяся под крайней плотью, содержит канцерогенные вещества, и
при недостаточной опрятности полового партнера она попадает на шейку матки женщины. В странах, где
принято совершать обрезание крайней плоти, раком шейки матки болеют значительно реже, чем в других
популяциях.
В развитии предраковых и раковых заболеваний шейки участвуют также инфекционные процессы,
вызванные вирусом герпеса типа 2 и особенно ВПЧ.
Возникновение и развитие опухолевых процессов в значительной степени связаны с нарушениями в
системе иммунной защиты. В противоопухолевой защите важную роль играют естественные
противоопухолевые антитела, обладающие цитотоксическими свойствами. Определенный интерес
представляет взаимосвязь между микробиоценозом влагалища и состоянием эпителия слизистой
оболочки шейки матки. С одной стороны, существуют данные о возможном участии в патогенезе
неоплазии шейки матки вирусов, хламидий, простейших и неспецифической бактериальной флоры. С
другой стороны, патологически измененный эпителий приводит к нарушению одного из
физиологических барьеров, обеспечивающих инфекционную резистентность.
У женщин, работающих в горнорудной и нефтеперерабатывающей промышленности, на табачном
производстве, эти заболевания встречаются гораздо чаще.
Наследственные
факторы
Профессиональные
факторы
Акушерская
травма
Причины
Нарушения
в иммуной
защите
Гормональные
нарушения
Смегма
партнера
Инфекционные
процессы
• В возникновении предрака и рака шейки матки определенную роль играют наследственные факторы. Риск заболевания шейки матки у женщин с семейной
отягощенностью в 1,6 раза выше по сравнению с женщинами без этой предрасположенности.

5.

Для улучшения диагностики и адекватного лечения важно знание основ клинико-морфологической
концепции развития цервикальных неоплазий. Согласно данной концепции, ВПЧ ВКР поражает
полипотентные стволовые и амплифицирующиеся клетки под цилиндрическим эпителием эктопии, в
формирующейся зоне трансформации с ее верхней границей - переходной зоной, а также в
расположенном выше канале и эндоцервикальных криптах. Под влиянием ранних генов вируса
физиологический процесс метаплазии носит аномальный характер за счет чрезмерной пролиферации
незрелых клеток и формирования неоваскулярной сети для трофического обеспечения растущей массы
неопластических клеток, Аномальные клетки, соответственно тяжести их генетических повреждений и
степени неоплазии, занимают от трети до всей толщины эпителиального пласта, кучно расположены в
межакантотических пространствах, окруженных сосудистой сетью. Эта сосудистая сеть, "точечно"
определяющаяся в верхушках сосочков или в виде горизонтально расположенных сосудов, окружающих
массы незрелых клеток является морфологическим субстратом аномальных кольпоскопических картин,
таких как АБЭ различной толщины, нежная или грубая мозаика и пунктуация, сосочки, гребни, пласты.
(по клин. рекомендациям РФ)

6.

Клиническая картина
Дисплазия шейки матки не имеет
клинических проявлений, особенно если она
возникает на визуально неизмененной
шейке матки. Иногда первым сигналом о
наличии предрака или начальной стадии
рака шейки матки могут быть результаты
цитологического исследования
содержимого влагалища и цервикального
канала (Pap-test).
Следует отметить, что у молодых женщин диспластические изменения
эпителия преимущественно возникают на влагалищной части шейки матки,
особенно в зоне трансформации, после 40 лет — в цервикальном канале.
Патологический процесс может быть изолированным или с одновременным
поражением и влагалищной части шейки матки.

7.

Диагностика
Для своевременной диагностики предраковых заболеваний необходимо комплексное обследование больной, включающее:
выявление жалоб,
сбор анамнеза,
оценку общего статуса,
осмотр влагалищной части шейки матки,
бимануальное, бактериоскопическое и бактериологическое исследования.
Однако наиболее важно проводить скрининг с использованием специальных методов исследования. Они включают:
• расширенную кольпоскопию (пробы с уксусной кислотой, пробу Шиллера с раствором Люголя, пробу Деражне — прижизненную окраску
слизистой оболочки шейки матки гематоксилином, при которой нормальный многослойный плоский эпителий окрашивается в нежнофиолетовый цвет, а опухолевые очаги — в синий),
• цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала,
• ВПЧ-тестирование.
При осмотре шейки матки с помощью зеркал у части
больных можно наблюдать очаговую гиперемию
(«красное пятно»), неравномерную, местами
белесоватую окраску, участки шероховатой
поверхности, зоны эктопии эпителия
(преимущественно на передней губе). Важно помнить,
что, поскольку процесс развивается в толще слизистой
оболочки, у некоторых больных дисплазия возникает
на визуально неизмененной шейке матки.

8.

Диагностика
Кольпоскопическая диагностика. Показанием к
кольпоскопическому исследованию являются аномальные
результаты цитологического исследования, наличие
подозрительных визуальных аномалий, выявление
ВПЧ-ВКР.
На дисплазию указывает зона атипичной трансформации. В
это понятие включаются различные сочетания
кольпоскопических картин атипичного эпителия с
нарушением гликогенообразования и возникновением
дискератозов: лейкоплакия, основа лейкоплакии с
образованием полей, немые йоднегативные и ацетобелые
участки, открытые и закрытые железы, неравномерная
толщина эпителиального пласта. На фоне атипичной зоны
трансформации могут возникать не только дисплазия, но и
преинвазивная карцинома и даже инвазивный рак. Для
диагностики предраковых состояний шейки матки может
быть применена и кольпомикроскопия, при которой
используется большее разрешение оптических линз.
Ссылка на источник: https://obgynkey.com/examination-for-cervicalprecancer-use-of-colposcopy/
Цитологическое исследование шеечных мазков при дисплазии
выявляет клетки с дискариозом — нарушением формы, размеров ядра,
распределения хроматина, ядерно-цитоплазматического соотношения. В
зависимости от выраженности различают 3 степени дискариоза — легкую,
умеренную и тяжелую. При этом считается, что клеточные элементы с
легким и умеренным дискариозом свойственны соответственно легкой и
умеренной дисплазии, а с тяжелым дискариозом — тяжелой дисплазии и
преинвазивной карциноме. Метод жидкостного исследования
значительно повышает информативность цитологической картины.

9.

Биопсия шейки матки
Показаниями к выполнению биопсии являются
Аномальные цитологические результаты мазков.
Выраженные изменения при расширенной кольпоскопии.
Аномальные кольпоскопические картины (АКК).
Расхождение результатов цитологического метода исследования и
расширенной кольпоскопии.
Жидкостная цитология
Жидкостная цитология - альтернатива традиционному мазку,
подразумевает размещение материала с шейки матки вместе со
щеткой не на стекле, а в транспортной жидкости, предупреждая
утрату части материала.
Дальнейшая работа с клеточной суспензией происходит в
лаборатории, и может быть частично или полностью
автоматизирована. Жидкостная технология позволяет получить
стандартизованные цитологические образцы высокого качества,
Гистологическое исследование завершает диагностику заболевания
избежать "загрязнения" препарата эритроцитами и
шейки матки. Сочетание
воспалительными элементами, и распределить клетки без
поражений разной степени и сокрытие в канале наиболее тяжелых
нагромождения на небольшом участке диаметром 1,2 см в виде
повреждений нередко
равномерного монослоя.
приводит к расхождению данных прицельных биопсий с недооценкой
Преимуществом метода является уменьшение числа
степени неоплазии по
неадекватных мазков примерно в 10 раз, сокращение времени,
сравнению с результатами последующей эксцизии. Диагноз должен быть необходимого для интерпретации мазка, возможность использовать
оставшуюся клеточную суспензию для ВПЧ-тестирования и
установлен по
молекулярных тестов из того же образца в случае сомнительных
максимально достигнутой степени повреждений.
результатов мазков.

10.

Диагностика
Морфологическая картина при легкой дисплазии (ЦИН I) характеризуется пролиферацией клеток
преимущественно базального и парабазального слоев (в нижней трети эпителия), присутствуют
единичные клеточные элементы с признаками дискариоза. Для средней и тяжелой дисплазии
характерно изменение размеров и формы клеток и ядер: их гиперхроматизм, усиление митотической
активности, включая увеличение числа и расширение спектра патологических митозов, нарушение
ядерно-цитоплазматического соотношения, акантоз, инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами в
сочетании с патологическим ангиогенезом в подэпителиальной строме. Процессы дезорганизации
ткани стромы возникают уже на ранних стадиях неопластического процесса и прогрессируют по
мере усиления тяжести патологии, происходит снижение содержания гликопротеидов в структурах
базальной мембраны, деполяризация гликозаминогликанов, усиление функциональной активности
фибробластов, уменьшение миграции тучных клеток, а также угнетение синтеза гепарина. При
умеренной дисплазии (ЦИН II) эти изменения затрагивают нижние 2 / 3 эпителия, при тяжелой
(ЦИН III) и преинвазивной карциноме — почти весь или весь эпителий.

11.

ВПЧ-тестирование
FIGO рекомендует в качестве скрининга - "онкоцитологию (до 60 лет) + ВПЧ-тестирование"
(до 65 лет) каждые 5 лет (2009) 20. С 2015 года SGO ASCCP рекомендовали первичный ВПЧскрининг для женщин в возрасте 25
лет и старше 37.
ВОЗ (2014) рекомендует в качестве скрининга ВПЧ-тестирование, цитологическое и визуальное обследование с
использованием уксусной кислоты хотя бы один раз для каждой женщины в целевой возрастной группе: 30-49 лет.
В Российской Федерации обследование на ВПЧ (контроль ПЦР отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы
человека) предусмотрено приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания
медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных
репродуктивных технологий)" для женщин с выявленными доброкачественными заболеваниями шейки матки.
Ранжирование ВПЧ-нагрузки:
1. Высокая ВПЧ нагрузка от 10 7 копий/мл и более - риск рака шейки матки.
2. Умеренная ВПЧ нагрузка 10 5 -10 7 копий/мл - наличие CIN.
3. Клинически малозначимое количество ВПЧ - менее 10 5 копий/мл.
Показания к применению ВПЧ-теста:
1. Цервикальный скрининг*.
2. Диагностика CIN.
3. Оценка эффективности лечения и мониторинга больных после лечения.
4. Разделение (сортировка) женщин с аномальными результатами мазков от ASCUS и более в возрасте от
25 до 65 лет.
5. Определение тактики у пациенток с мазками типа ASCUS.
6. Оценка эффективности эксцизионного лечения HSIL, CIN 2-3/CIS и микроинвазивного рака в случае
органосохраняющих операций.

12.

Лечение
Медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений отсутствует.
На сегодняшний день для лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий используют методы
аблации (деструкции) и методы эксцизии (иссечение).
Аблация это метод при котором пораженный участок эпителия шейки
матки разрушается, включает в себя электро-, радио-, лазерную и
криодеструкцию. Криодеструкция применяется только для CIN 3 , 24 .
Аблация показана, если:
1. нет данных за тяжелые повреждения CIN II-III/CIS и подозрения на
инвазию;
2. зона трансформации визуализируется полностью (I тип ЗТ), т.е.
поражения ограничены эктоцервиксом и полностью
визуализируются;
3. нет признаков поражения эктоцервикальных желез с погружением
АБЭ в них кольпоскопически;
4. нет данных о вовлеченности эндоцервикса в патологический
процесс; ранее не проводилось хирургического лечения;
5. нет расхождений между данными цитологического,
гистологического и кольпоскопического исследований.
В настоящее время адекватным лечением пациенток с
CIN III/CIS и МРШМ 1a1 стадии без лимфоваскулярной
инвазии, который нередко обнаруживают находкой в
конусе, является конизация шейки матки с
выскабливанием цервикального канала.
Петлевая эксцизия шейки матки - LEEP - Loop Electrosurgical
Excision Procedure (петлевая электрохирургическая
эксцизия) или LLETZ - Large Loop Electrosurgical Excision of
the Transformation Zone (электрохирургическая петлевая
эксцизия зоны трансформации) - это иссечение
аномальной ткани тонкими проволочными петлями
различных размеров и форм с захватом части
цервикального канала разной глубины.
Показания к LEEP/LLETZ/ЭХВЧ-конизации:
1.
верифицированные цитологически или в биоптате
HSIL (CIN II-III/CIS);
2.
неоднократное выявление цитологической патологии
при неполно видимых типах ЗТ (II и III типы);
3.
эпителиальные поражения шейки матки,
распространяющиеся в цервикальный канал;
4.
несоответствие цитологического, кольпоскопического
и гистологического исследований;
5.
подозрение на микроинвазивный рак;
рецидивирующая цервикальная интраэпителиальная
неоплазия.

13.

Лечение
У молодых женщин с LSIL, доказанными в биоптате (признаки ВПЧ инфекции, койлоцитоз,
CIN I, CIN II р16-негативные) и удовлетворительной кольпоскопией (зона трансформации
(ЗТ) полностью визуализируется) предпочтительна выжидательная тактика с
цитологией через 6, 12, 24 мес.
Интенсивное наблюдение является важным ввиду риска нераспознанного поражения
высокой степени в этой группе. При сохранении повреждений, соответствующих CIN I более
18-24 месяцев показано деструктивное или эксцизионное лечение в зависимости от
типа ЗТ. Деструкция возможна только при I типе ЗТ, когда визуализируется вся ЗТ с
переходной зоной, у женщин до 35 лет, с отсутствием аномалий в мазках из канала, с
минимальными рисками поражения эндоцервикальных крипт. В остальных случаях и при
сохранении CIN II даже в возрасте моложе 24 лет показана эксцизия.
Женщинам старше 40 лет с CIN I в биоптате эктоцервикса показана петлевая эксцизия ЗТ
из-за рисков синхронных тяжелых повреждений, скрытых в канале, вследствие длительной
персистенции ВПЧ ВКР.
При HSIL (CIN II р16-позитивные, CIN III) показано хирургическое лечение - петлевая
эксцизия шейки матки различной глубины от 7 мм и более, вплоть до конизации, в
зависимости от типа ЗТ.

14.

Профилактика РШМ (ВОЗ, 2014):
Первичная профилактика:
вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ), ориентированная на подростков в возрасте 9-13 лет до начала половой
жизни.
Схемы вакцинации ВОЗ (2014) Для девочек младше 15 лет (оптимально - в возрасте 9-13 лет до начала половой жизни): двукратное
введение вакцины с интервалом 6 месяцев (интервал может быть увеличен до 12- 15 месяцев). Если интервал между 1 и 2 дозой
меньше 5 месяцев, то рекомендуется введение 3 дозы вакцины не позднее 6 месяцев от начала вакцинации 28 , 29 . Для девочек старше
15 лет: рекомендовано трехкратное введение вакцины по схеме 0, 1-2, 6 месяцев.
Вторичная профилактика:
доступность скрининга с последующим лечением выявленного предрака шейки матки.
Рекомендуется придерживаться следующего подхода к цервикальному скринингу:
• Начало скрининга - 21 год.
• Конец скрининга - 69 лет (при условии предыдущего адекватного скрининга и отсутствии в течение 20 лет - CIN II).
• 21-29 лет - цитология/жидкостная цитология не реже 1 раза в 3 года.
• 30-69 лет - цитология/жидкостная цитология + ВПЧ не реже 1 раза в 5 лет.
Третичная профилактика:
доступ к лечению РШМ и ведение женщин любого возраста, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую
терапию и паллиативную помощь .