Лапароскопия при неотложных состояниях в хирургии

1.

Ростовский государственный медицинский
университет
Кафедра хирургических болезней №2
Лапароскопия при
неотложных состояниях в
хирургии
Лектор: асс., к.м.н. Гаербеков А.Ш.

2.

История развития лапароскопии
Идея лапароскопической хирургии уходит корнями в XIX век, хотя есть
сведения о применении в медицине зеркального отражателя и трубчатых
инструментов, которые исходят еще из античной Греции и древней
Месопотамии. История современной эндоскопии началась в 1805 году –
известно, что акушер из Франкфурта использовал свечи, направляя их свет в
трубку для осмотра влагалища и уретры. Первенство в высказывании идеи
осмотра внутренних органов без вскрытия брюшной полости, принадлежит
двум исследователям: русскому гинекологу Отто и немецкому хирургу
Келлингу. Термин же «лапароскопия» впервые был использован в 1910 году
шведом Якобеусом, при описании нового вида оперативной техники.
Использование новой методики было затруднено, в связи со сложностью
визуализации внутренних органов. Новый толчок развитию лапароскопии
дало изобретение немецкого ученого Калька: в 1929 году он разработал
наклонные линзы для лапароскопа.
Важной вехой в развитии лапароскопии стало изобретение в 1947 году
специальной иглы для наложения пневмоперитонеума (заполнение газом
брюшной полости), которая предупреждала повреждение внутренних органов
при введении в брюшную полость. Ее изобрел венгр Януш Вереш. Игла до
сих пор используется для наложения пневмоперитонеума и носит его имя.

3.

История развития лапароскопии
Огромную роль в развитии лапароскопии, в частности в гинекологии, сыграл
немецкий гинеколог и инженер — Курт Земм. Им изобретен автоматический
инсуффлятор — прибор, обеспечивающий подачу газа для поднятия
брюшной стенки во время лапароскопической операции, детально
разработаны многие виды лапароскопических вмешательств при
гинекологических заболеваниях. Благодаря его исследованиям, доказана
эффективность и безопасность лапароскопического метода.
До восьмидесятых годов прошлого столетия, лапароскопия развивалась
относительно медленными темпами, в том числе и в нашей стране.
Постепенно расширялись показания для проведения лапароскопии, ее начали
использовать для уточнения диагноза при подозрении на аппендицит, при
других острых хирургических заболеваниях. В 1986 году лапароскопию
стали использовать для определения стадийности злокачественного процесса
(Уоршоу).
Переворот в развитии лапароскопии произошел в 1987 году, когда японцами
была изобретена система, позволяющая выводить увеличенное изображение
полученного видеосигнала на монитор. С этого момента начинается бурное
развитие лапароскопического метода, особенно его использование при
проведении радикальных хирургических вмешательств.

4.

Определение и преимущества
Лапароскопия — метод, позволяющий проводить диагностические и
лечебные (хирургические) мероприятия на органах брюшной полости
и малого таза, с использованием специальной техники без широкого
вскрытия передней брюшной стенки. Как правило, требуется от 1 (при
диагностике) до 4 небольших разрезов, 5-7 мм, для введения
оптической системы и манипуляторов.
Преимущества лапароскопии очевидны: отсутствие выраженного
болевого синдрома в послеоперационном периоде, сокращение сроков
госпитализации и реабилитации больных, отсутствие косметического
дефекта и риска развития спаечной болезни и, конечно же, высокая
информативность метода, повышающая его диагностическую
ценность и позволяющая проводить органосохраняющие оперативные
вмешательства, даже в сложных случаях.

5.

Показания к лапароскопии
Лапароскопию следует применять с целью уточнения диагноза в тех
случаях, когда клиника и лабораторно-рентгенологические данные не
позволяют установить или дифференцировать ряд заболеваний органов
брюшной полости. В. С. Савельев с сотрудниками на основании собственных
наблюдений и литературных данных разработали показания к лапароскопии:
уточнение диагноза при атипической и клинической картине острых
воспалительных заболеваний органов брюшной полости;
дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний органов
брюшной полости и других болезней, симулирующих острый живот;
кишечная непроходимость с целью дифференциальной диагностики
органических и функциональных нарушений кишечника;
диагностика острой тромбоэмболии брыжеечных сосудов;
закрытые травмы живота и забрюшинного пространства с подозрением на
разрыв паренхиматозных и полых органов;
выяснение этиологического фактора при желтухах;
диагностика состояния органов брюшной полости после операции (резекции
кишечника, вправления ущемленной грыжи и др.);
лечебная лапароскопия в ургентной хирургии (дренирование брюшной полости,
пункция и наложение стомы желчного пузыря и др.).

6.

Противопоказания к лапароскопии
Следует считать нецелесообразным и опасным при наличии у больного:
I. острого нарушения кровообращения и инфаркта миокарда;
II. декомпенсации дыхательной функции;
III. множественных кишечных свищей или послеоперационных рубцов по
передней брюшной стенке;
IV. невправимых грыжах брюшной стенки и диафрагмальных грыжах;
V. гемофилии;
VI. при коматозном состоянии.
В этих случаях лапароскопию следует считать противопоказанной.
Применение экстренной лапароскопии в критической ситуации, когда приходится выбирать
тактику в пользу лапаротомии или лапароскопии у очень тяжелых
больных, суживает перечень абсолютных противопоказаний.
При этом абсолютным общим противопоказанием к лапароскопии следует считать
агонирующее состояние больного.
Остальные противопоказания, включая:
острый инфаркт миокарда,
острое нарушение мозгового кровообращения;
коматозное состояние,

7.

Противопоказания к лапароскопии
В. С. Савельев с соавторами (1977) суживают противопоказания к
лапароскопии. По их мнению, лапароскопическому исследованию
следует подвергать и тяжелобольных, поскольку оно позволяет
исключить или подтвердить острое заболевание органов брюшной
полости и, следовательно, либо предотвратить неоправданное
оперативное вмешательство, либо выполнить его своевременно. Е. Г.
Коваль (1977), основываясь на большом клиническом материале,
рекомендует применять диагностическую лапароскопию при гнойных
ограниченных процессах органов брюшной полости, поскольку нередко
только благодаря такому исследованию можно поставить правильно
дооперационный диагноз. Кроме того, он не считает
противопоказанием к лапароскопии наличие послеоперационных
рубцов на передней брюшной стенке после лапаротомии и спаек в
брюшной полости, поскольку применение пальпатора облегчает
осмотр брюшной полости.

8.

Этапы лапароскопии
Лапароскопическое исследование состоит из нескольких этапов:
1) наложение пневмоперитонеума;
2) введение троакара и лапароскопа;
3) выполнение осмотра и различных манипуляций;
4) удаление лапароскопа и выведение газа из брюшной полости;
5) ушивание раны.

9.

Основные элементы оборудования
Основными элементами оборудования являются:
источник освещения (Источником освещения является специальный прибор,
оборудованный ксеноновой или галогенной лампой мощностью 150 — 300 Вт. При
наличии блока автоматической регулировки освещенности и контроля яркости
изображения освещенность объекта поддерживается на оптимальном уровне и почти не
зависит от резких удаляющих или приближающих движений лапароскопа).
Световод (Световоды - это переходные световодные кабели, которые служат
для соединения источника освещения с телескопом. Светопередача в них осуществляется
чаще всего по стекловолокну, либо по специальной светопроводящей жидкости).
устройство для введения газа в брюшную полость (инсуффлятор).
Инсуффлятор служит для подачи атмосферного воздуха или газов (СО2, N02) с помощью
компрессора или из баллона. Современные инсуффляторы оснащены монитором расхода
газов, датчиками внутриполостного давления и устройством автоматического
поддержания давления в полости на заданном уровне.
телескоп (лапароскоп), троакары, набор инструментов - манипуляторов,
Манипуляционные инструменты предлагаются потребителям в большом, выборе, однако
для диагностических процедур наиболее подходят: монополярные изолированные щипцы,
монополярные электроды, ножницы с электроизоляцией и аспирационные трубки.
источник высокочастотного тока (электрокоагулятор), вакуум-отсос.

10.

Лапароскопическая стойка

11.

Основные элементы оборудования
Лапароскоп является сложным прибором, главный элемент которого
оптическая трубка с системой линз, передающих изображение, наиболее
распространены лапароскопы с углом обзора 0°, 30° и 45°. В настоящее время
производятся лапароскопы, позволяющие получить изображение, свободное от
оптических объемных искажений — эффекта "рыбьего глаза".
Лапароскопы обычно имеют наружный диаметр 5 —10 мм. Операционные
лапароскопы (10 мм) отличаются наличием манипуляционного канала в
системе, через который в брюшную полость можно вводить различные
эндохирургические инструменты, что позволят избежать дополнительных
проколов брюшной стенки.
При проведении исследования на видеолапароскопическом комплексе
необходимо соединить окулятор лапароскопа с эндовидеокамерой,
подключенной к телемонитору. В этом случае изображение передается сразу на
экран и может документироваться на видеоприставке. Регулировка
цветопередачи должна быть адаптирована к изображению, получаемому в
окуляре лапароскопа.

12.

Основные элементы оборудования

13.

Анатомия передней брюшной стенки
Важное значение при лапароскопии имеет знание анатомии сосудов передней
брюшной стенки, из которых особое место занимают:
верхняя надчревная артерия,
и нижняя надчревная артерия.
Их повреждение таит в себе опасность развития профузного кровотечения и
необходимость проведения открытой операции.
I. Верхняя надчревная артерия входит в систему подключичной артерии и
является одной из ветвей внутренней грудной артерии. Между хрящом VII ребра и
мечевидным отростком она проникает во влагалище прямой мышцы живота и,
располагаясь на ее задней поверхности ближе к наружному краю, спускается "вниз к
пупку.
II. Нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной
артерии. У наружного края прямой мышцы живота артерия прободает поперечную
фасцию, входит во влагалище прямой мышцы и уходит вверх, располагаясь в подчревной
области между задним листком влагалища и прямой мышцей живота, в пупочной — на
середине расстояния между внутренним и наружным ее краями, а в надчревной — на
уровне хрящей IX —Х ребер ближе к внутреннему краю.
В области пупка обе артерии широко анастомозируют друг с другом.
К передней брюшной стенке прилежит большой сальник, занимающий
значительную часть брюшной полости и закрывающий тонкую и частично толстую
кишку, желудок, печень, желчный пузырь, селезенку, малый сальник

14.

15.

Основные этапы лапароскопии
Лапароскопия включает следующие этапы:
пункцию брюшной полости иглой или троакаром и создание
пневмоперитонеума:
введение лапароскопа и осмотр органов брюшной полости;
проведение диагностических лечебных операций;
завершение исследования осмотром брюшной полости оставлением
контрольных дренажей и другими вмешательствами.

16.

Основные этапы лапароскопии

17.

Основные этапы лапароскопии
Для пункции передней брюшной стенки иглой при наложении
пневмоперитонеума предложено много точек, но чаще делают прокол в
левой подвздошной области в связи с редкостью заболеваний в ней.
При необходимости можно избрать и любую другую точку.
Для контроля за наложением иглы в свободной брюшной полости можно
использовать несколько приемов:
1) конец иглы, расположенной в свободной брюшной полости,
совершает
плавные маятникообразные и круговые движения;
2) на иглу надевают шприц, заполненный жидкостью и оттягивают
поршень;
если игла не находится в брюшной полости, то поршень сдвинуть не
удается;
3) на иглу надевают шприц без поршня и в него наливают раствор
новокаина;
если игла в свободной брюшной полости, то в нее уходит жидкость под
действием силы тяжести.

18.

Основные этапы лапароскопии
пункцию брюшной полости иглой или троакаром и создание
пневмоперитонеума:
введение лапароскопа и осмотр органов брюшной полости;
Введение газа сопровождается чувством распирания и может привести к
изменению сердечной деятельности и дыхания.
При создании пневмоперитонеума возможно ошибочное нагнетание
воздуха в переднюю брюшную стенку и большой сальник. Необходимо
помнить, что нагнетание газа в брюшную полость вызывает зыбление
передней брюшной стенки и изменение границ печеночной тупости.
Наиболее часто при экстренной лапароскопии избирается верхняя или
нижняя параумбиликальная точка. Расположение здесь лапароскопа
обеспечивает панорамный обзор наиболее поражаемых областей
живота и малого таза.
Однако можно избирать любую точку на передней брюшной стенке,
помня о расположении и опасности повреждения надчревной артерии.

19.

Основные этапы лапароскопии
После анестезии передней брюшной стенки в избранной точке
производят разрез кожи на длину, соответствующую диаметру троакара,
просят больного натужиться и прокалывают троакаром переднюю
брюшную стенку. Момент прохождения брюшной стенки определяется
по характерному ощущению "провала".
Правила при проведении лапароскопии:
Соблюдать последовательность осмотра;
Сочетать панорамный и прицельный осмотры органов;
ревизию брюшной полости и малого таза производить от здоровых
органов к больным;
использовать разные положения стола.

20.

Основные этапы лапароскопии
Плановые исследования производят справа налево по секторам:
I. сектор — правый верхний квадрант живота (правая доля печени,
желчный пузырь, правая половина диафрагмы с расположенными здесь
большим сальником и кишками);
II. сектор левый верхний квадрант живота (левая доля и печени,
желудок,
левая половина диафрагмы, части большого сальника и кишечника,
селезенка);
III. сектор — брюшина левой половины живота;
IV. сектор - малый таз с расположенными в нем органами;
V. сектор — брюшина правой половины живота;
VI. сектор - основание брюшной полости (тонкая и толстая кишка,
большой сальник, червеобразный отросток).

21.

Основные этапы лапароскопии
Плановые исследования производят справа налево по секторам:
I. сектор — правый верхний квадрант живота (правая доля печени,
желчный пузырь, правая половина диафрагмы с расположенными здесь
большим сальником и кишками);
II. сектор левый верхний квадрант живота (левая доля и печени,
желудок,
левая половина диафрагмы, части большого сальника и кишечника,
селезенка);
III. сектор — брюшина левой половины живота;
IV. сектор - малый таз с расположенными в нем органами;
V. сектор — брюшина правой половины живота;
VI. сектор - основание брюшной полости (тонкая и толстая кишка,
большой сальник, червеобразный отросток).

22.

Основные этапы лапароскопии
При экстренных исследованиях этот порядок лапароскопии должен сохраняться.
Но при ряде хирургических заболеваний его необходимо изменять.
Например, при остром панкреатите, расслаивающей аневризме аорты без
осмотра париетальной брюшины, покрывающей заднюю стенку брюшной
полости, диагноз поставить трудно. Эту задачу можно решить специфическим
образом: в положении больных на боку и в фовлеровском положении с
помощью специальных манипуляторов раздвигают петли кишечника, оттесняют
большой сальник, приподнимают край печени и выводят брюшину в поле
зрения.
Лапароскопия завершается:
извлечением иглы для наложения пневмоперитонеума,
осмотром места пункции,
эвакуацией воздуха через гильзу троакара,
извлечением последней
наложением шва на кожу и апоневроз при использовании 10 мм. и более.
и наложением асептической повязки.

23.

Лапароскопическая картина органов брюшной
полости и малого таза в норме
После введения лапароскопа в брюшную полость в вертикальном направлении
виден большой сальник желтоватого цвета, гладкий, блестящий.
Большой сальник, спускаясь книзу, может покрывать дно и переднюю стенку
матки.
При осмотре эпигастральной области виден нижний край печени и желчный
пузырь.
Печень имеет темно-коричневый цвет, гладкую блестящую поверхность, край ее
заострен. От пупка к границе между долями идет круглая связка печени, внешне
представляющая собой толстую складку брюшины, высота которой
увеличивается по направлению к печени.
Желчный пузырь имеет округлую форму, серо-голубоватый цвет, слабо
выраженный сосудистый рисунок, поверхность его блестящая. Часто пузырь
неприкрыт прядью сальника и малодоступен для осмотра. Придав пациенту на
операционном столе фовлеровское положение с приподнятым на 30° головным
концом и при поднимании края печени концом лапароскопа или манипулятором,
можно осмотреть весь желчный пузырь до шейки при отсутствии сращений в
этой зоне.

24.

Лапароскопическая картина органов брюшной полости и малого
таза в норме
Выше хорошо видна белесоватого цвета диафрагма с четкой передаточной
пульсацией сердечных сокращений.
Левая доля печени прикрывает малую кривизну желудка. В эпигастральной
области хорошо видна большая часть передней стенки желудка с большой
кривизной.
Поверхность желудка гладкая, блестящая, бело-желтого цвета. Четко
прослеживаются пульсирующие сосуды, идущие по направлению от большой
кривизны к малой.
Селезенка в норме практически не выводится в поле зрения. Осмотреть ее
можно из верхней левой точки Калька в положении больного на правом боку с
приподнятым головным концом стола.
Сквозь гладкую, блестящую брюшину левого и правого боковых каналов с
просвечивающей нежной сетью капилляров видны мышцы апоневроза.
В левом мезогастрии и гипогастрии видны нисходящая и сигмовидная кишка,
спускающаяся по задней стенке малого таза.
При изменении положения со смещением большого сальника можно осмотреть
кишечные петли в большем объеме. Цвет тонкой кишки розоватый, поверхность
гладкая, блестящая, определяется видимая перистальтика. При близком
рассмотрении на серозной оболочке видна сосудистая сеть.

25.

Лапароскопическая картина органов брюшной полости и малого
таза в норме
Тощая кишка располагается в брюшной полости преимущественно сверху и
слева, а подвздошная находится снизу и справа.
Толстая кишка отличается от тонкой голубоватым цветом, наличием
лентовидных тяжей и гаустрациями.
Для осмотра органов малого таза и червеобразного отростка больных
переводят в положение Транделенбурга с углом наклона стола 25-35
градусов, при этом кишечник и сальник смещаются вверх, и органы малого
таза становятся доступными для осмотра.
Спереди виден мочевой пузырь желтоватого цвета за счет покрывающей
его
жировой клетчатки. Форма мочевого пузыря зависит от степени его
наполнения.
Если он наполнен, то выгладит в виде овального образования, у женщин
нависающего над маткой.
При опорожненном мочевом пузыре в переднем маточном пространстве
видна пузырно-маточная складка брюшины, а передняя стенка матки
становится видна до ее истмического отдела включительно.

26.

Лапароскопическая картина органов брюшной полости и малого
таза в норме
Матка расположена по средней линии в центре малого таза, бледно-розового
цвета, с гладкой блестящей поверхностью с сетью мелких сосудов.
Нормальные размеры ее в переднее-заднем направлении 4-5 см, во
фронтальном 5-6 см.
От углов матки латерально кпереди отходят в виде бледно-розовых тяжей
круглые связки, уходящие во внутренние ворота паховых каналов.
Также от углов матки несколько сзади от круглых связок отходят маточные
трубы, несколько извитые, бледно-розового цвета, при инструментальной
пальпации мягко-эластической консистенции. Фимбриальные отделы
маточных труб выглядят как "бахромки" ярко-розового цвета. Свободно
расположенные, они легко смещаются манипулятором.
Яичники также располагаются в позадиматочном пространстве несколько
кзади от маточных груб и прикрыты ими. Нормальные яичники имеют белый
цвет, с покрытой неглубокими извилистыми складками блестящей
поверхностью. Средние размеры яичников 4х3х2см. При прицельном
рассмотрении через капсулу яичника обычно просвечивают старые желтые
тела и мелкие фолликулы

27.

Лапароскопическая картина органов брюшной полости и малого
таза в норме
Иногда под брюшиной в зоне яичников можно увидеть белесоватый тяж
шириной до 0,6-0,8см, пульсирующий при поколачивании по нему
инструментом — это мочеточник.
Осмотр правой подвздошной области удобнее проводить с изменениями
положения тела.
Червеобразный отросток не всегда попадает в поле зрения поэтому для его
осмотра необходимо повернуть больного на левый бок и приподнять
ножной конец стола.
В норме отросток голубовато-розового цвета, на серозной оболочке видна
тонкая сосудистая сеть, отросток при пальпации манипулятором
безболезненный и смещаемый.
Разнообразие цветов и оттенков, наблюдаемых при лапароскопии,
определяется различным цветом покрытых брюшиной органов и тканей.
Цветовые отличия от нормальной окраски внутренних органов,
наблюдаемые при видеолапароскопии, зависят в основном от качества
видеокамеры и источника света.

28.

Лапароскопическая диагностика ранних послеоперационных
осложнений
Основой лапароскопической оценки должно являться:
наличие или отсутствие жидкости в брюшной полости с определением ее
количества, цвета и характера.
установление степени гиперемии и инфильтрации висцеральной и
париетальной брюшины, наслоений фибрина, наличия признаков
деструктивного процесса в брюшной полости с наличием
детрита, стеатонекроза, их локализации распространенности.
Важным является определение степени пареза желудочно-кишечного
тракта с уточнением наличия перистальтики и пульсации сосудов.
В определенных ситуациях санационные возможности лапароскопического
метода могут быть альтернативой релапаротомии.
Санационная лапароскопия вызывает клинически минимальную реакцию
организма в ответ на инвазию, по сравнению с традиционным
хирургическим подходом к релапаротомии.

29.

Лапароскопия при онкологической патологии
При онкологических заболеваниях имеется потребность в такой
диагностики, который позволил бы до операции уточнить:
топический морфологический диагноз опухоли брюшной полости и
малого таза,
границы их распространения,
наличие отдаленных метастазов, в том числе и при внебрюшинной
локализации новообразований.
Полноценный ответ на эти вопросы при применении лапароскопии с
биопсией позволяет рационально планировать лечебную тактику и
хирургическое лечение онкологических больных.

30.

ЛАПАРОСКОПИЯ
В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Показаниями к лапароскопии при плановом обследовании и лечении
являются:
1) бесплодие;
2) подозрение на наличие опухоли матки или ее придатков;
3) дифференциальная диагностика объемных образований брюшной
полости и малого таза;
4) подозрение на наружный генитальный эндометриоз (яичников, брюшины
малого таза, крестцово-маточных связок);
5) хронический болевой синдром в малом тазу при отсутствии эффекта от
лечения.

31.

ЛАПАРОСКОПИЯ
В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
В экстренной гинекологической практике лапароскопия показана при:
1) подозрении на внематочную беременность;
2) подозрении на апоплексию яичников;
3) подозрении на разрыв кисты яичника или пиосальпинкса;
4) подозрении на перекрут ножки опухоли яичника или ножки субсерозного
миоматозного узла;
5) подозрении на перфорацию матки;
6) потере внутриматочного контрацептива (при подозрении на нахождение
его в брюшной полости;
7) невозможности исключить острую хирургическую патологию (чаще всего
острый аппендицит).
Одним из условий качественного осмотра гениталий является положение
больной в позе Транделенбурга на операционном столе с углом на 20-35°
для освобождения малого таза от петель кишечника.
При осмотре органов малого таза необходимо использовать манипуляторы.
Исследование осуществляют последовательно, начиная с матки и
впередиматочного пространства, затем осматривая правые придатки,
позадиматочное пространство и левые придатки.

32.

ЛАПАРОСКОПИЯ
ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
В неотложной хирургии лапароскопия является последним, завершающим
этапом диагностики. Во время осмотра брюшной полости необходимо
определить макроскопические и функциональные изменения со стороны
патологически измененных органов.
Лапароскопическая диагностика острых хирургических заболеваний должна
основываться на прямых и косвенных признаках патологии.
Прямые обнаруживаются при непосредственном осмотре органа.
Косвенные являются проявлениями воспаления, происходящего в
основном очаге, на окружающих органах и тканях.
Г.И.Перминова при всех видах абдоминальной патологии выделила:
достоверные,
вероятные,
и сомнительные признаки воспалительного процесса.

33.

ЛАПАРОСКОПИЯ
ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Достоверные признаки являются патогномоничными для ряда заболеваний
(например, обнаружение деструкции стенки желчного пузыря, червеобразного
отростка, выявление перфоративного отверстия на стенке желудка, обнаружение
пятен стеатонекроза).
Если орган полностью и частично осмотру недоступен, то при воспалительных
изменениях в нем выделяют вероятные признаки, которые позволяют вполне
обоснованно судить о наличии острого хирургического заболевания.
Обнаружение трех и более вероятных признаков воспалительного процесса в одной
из анатомических областей брюшной полости позволяет дать правильное
заключение эндоскопического исследования (так, воспалительный инфильтрат в
правой подвздошной области с наличием фибрина на слепой и прилегающих петлях
тонкой кишки и
экссудатом в этой не свидетельствуют о деструктивном аппендиците).
К сомнительным признакам относят незначительно выраженные изменения при
начальных стадиях развивающегося острого хирургического заболевания или при
функциональных расстройствах органов (при динамической кишечной
непроходимости
или остром мезентериальном тромбозе в стадии ишемии такими признаками
являются умеренное вздутие кишечника с инъекцией сосудами кишечной стенки).
Считается, что для правильного эндоскопического заключения необходимо
выявить либо один достоверный признак, либо три вероятных признака. Наличие
более четырех вероятных признаков позволяет судить о деструктивном характере
патологического процесса в недоступном для осмотра органе.

34.

Лапароскопическая диагностика перитонита
При проведении экстренной лапароскопии у
больных с подозрением на перитонит
необходимо отметить наличие:
воспалительного экссудата в брюшной полости,
фибринозных наложений,
гиперемии брюшины и воспалительных
изменений в органах.
Степень выраженности воспалительных явлений
зависит от:
давности заболевания,
характера источника перитонита,
распространенности процесса в брюшной
полости.
Наиболее легко при лапароскопии диагностируются распространенные формы
перитонита. При этом во время исследования обнаруживаются выраженные изменения
брюшины в виде:
гиперемии,
инъекции сосудами,
потеря блеска,
наличие налетов фибрина на париетальной и висцеральной брюшине,
и значительного количества воспалительного экссудата.

35.

Лапароскопическая диагностика острого аппендицита
Обнаружение прямых лапароскопических признаков
острого аппендицита зависит
от степени воспалительных изменений в
червеобразном отростке.
При наличии острого воспаления отросток
становится:
гиперемированным, затем на нем появляются
фибринозные налеты.
Часто аппендикс виден утолщенным на всем
протяжении,
гораздо реже определяется булавовидное его
утолщение.
При инструментальной пальпации отростка
отмечается болезненность,
при попытках сместить его он возвращается в прежнее положение - "симптом
поплавка".
Нужно отметить, что червеобразный отросток во время лапароскопии виден не
во всех случаях в среднем в 12,6% случаев.
!!! Если червеобразный отросток сразу не попадает в поле зрения, то нужно
сориентироваться на место его вероятного расположения по определению кишки,
которая обычно расположена в правой подвздошной области и имеет голубоватую
окраску и характерную лентовидную мышечную полосу.

36.

Лапароскопическая диагностика при прободной язве желудка
При лапароскопии должно быть
обнаружено:
собственно перфоративное отверстие,
воспалительные изменения в
гастродуоденальной зоне и прилегающих
тканях,
характерная жидкость в брюшной
полости,
а также другие патологические
изменения, которые могут давать схожую
клиническую симптоматику.
Вероятные (косвенные) признаки прободения
фибринозные налеты на прилежащих к 12-перстной кишке поверхностях
печени и висцеральной брюшине,
выпот,
рыхло фиксированной к желудку или 12-перстной кишке участок большого
сальника с явлениями воспаления,
отечность и гиперемия круглой и серповидной связок печени.

37.

Лапароскопическая диагностика при панкреонекрозе
При лапароскопии должно быть обнаружено:
собственно перфоративное отверстие,
воспаДостоверные (прямые) признаки:
пятна стеатонекроза,
геморрагическая инфильтрация клеточных
образований
имбибиция клетчаточных образований
серозной жидкостью ("стекловидная"
имбибиция).
Вероятные (косвенные) признаки:
выпот в брюшной полости,
отек клетчаточных образований,
парез желудочно-кишечного тракта,
воспалительный инфильтрат в области поджелудочной железы,
оттеснение желудка к передней брюшной стенке,
выбухание желудочно-ободочной связки,
гиперемия и расширение сосудов париетальной и висцеральной брюшины.
Вероятные признаки панкреатита обнаруживаются при лапароскопии на 12 - 24
часа раньше, чем достоверные.
Достоверные появляются в течение первых двух суток от начала заболевания.
При геморрагическом панкреонекрозе лапароскопические признаки выявляются
уже в первые сутки заболевания.

38.

Лапароскопическая диагностика при травмах живота
Показания к лапароскопии:
1) нечеткая клиническая картина
повреждений органов брюшной
полости;
2) сочетанная травма живота и черепа
с утратой сознания, когда по механизму
травмы нельзя исключить катастрофу в
брюшной полости;
3) сочетанная травма живота, груди,
позвоночника, таза с клинической
картиной острого живота.
4) группа больных с нарушением; сознания в результате экзогенных
отравлений или заболеваний, когда не сняты подозрения о травме органов брюшной
полости.
При всех видах травмы принципами лапароскопической диагностики является
установление наличия:
гемоперитонеума,
перитонита,
видимых повреждений органов и тканей,
гематом в органах и забрюшинном пространстве.

39.

Осложнения лапароскопии
- при наложении пневмоперитонеума; связаны с пункцией передней брюшной
стенки и с введением газа в брюшную полость. Развитие эмфиземы подкожной и
предбрюшинной клетчатки, большого сальника (пневмоперитонеум) и средостения
(пневмомедиастинум) повреждение крупных сосудов с развитием газовой эмболии
возникает при несоблюдении техники введения иглы или троакара, а также могут
быть связаны с аномалиями топографии передней брюшной стенки. Эмфизема
подкожной и предбрюшинной клетчатки самостоятельно разрешается в течение 1 - 5
суток.
- Эмфизема большого сальника
- Медиастинальная эмфизема
- Воздушная (газовая) эмболия возникает при введении газа в просвет крупного
сосуда.
- Перфорация иглой Вереша полых органов
К осложнениям при введении троакара и лапароскопа в брюшную полость
относятся:
ранения сосудов передней брюшной стенки,
ранения сосудов брюшной полости с внутрибрюшным кровотечением
и ранения органов брюшной полости.

40.

Диагностическая торакоскопия
Торакоскопия – эндоскопическое исследование плевральной полости с помощью
специального инструмента – торакоскопа.
Метод дает возможность осмотреть париетальную и висцеральную плевру, выявить
патологические изменения в легких и плевре.

41.

Диагностическая торакоскопия

42.

Диагностическая торакоскопия

43.

Диагностическая торакоскопия

44.

Грудная клетка и ее органы
Костная основа
Органы грудной клетки

45.

Диагностическая торакоскопия

46.

Диагностическая торакоскопия

47.

Диагностическая торакоскопия