Знакомство с малоинвазивной хирургией

1.

Знакомство с
малоинвазивной
хирургией
Эндовидеобригада, 2022

2.

Что это такое ?
Метод выполнения оперативных вмешательств,
используя доступ малой травматичности под
контролем видеоаппаратуры
• Метод
• Доступ малой травматичности
• Под контролем видеоаппаратуры

3.

Малоинвазивная хирургия
Эндовидеохирургия
"Скопические" операции
Робот-ассистированная
Эндоскопическая
хирургия / эндоскопия
Эндоскопические
вмешательства
N.O.T.E.S.
хирургия
Однопортовые
Эндоваскулярные
вмешательства
операции

4.

Малоинвазивная хирургия
Эндовидеохирургия
"Скопические" операции
Робот-ассистированная
Эндоскопическая
хирургия / эндоскопия
Эндоскопические
вмешательства
N.O.T.E.S.
хирургия
Однопортовые
Эндоваскулярные
вмешательства
операции

5.

Эндовидеохирургия ≠ Эндоскопия
• У врача (он хирург)
жесткий эндоскоп
• Он внутри полости
• У врача (не хирург)
гибкий
эндоскоп
• Он внутри полого органа

6.

Что это такое ?
Метод выполнения оперативных вмешательств,
используя доступ малой травматичности под
контролем видеоаппаратуры
• Метод
• Доступ малой травматичности
• Под контролем видеоаппаратуры

7.

ЗАЧЕМ НУЖНА
ЭНДОВИДЕОБРИГАДА?

8.

Метод, а не направление
(нет ординатуры по малоинвазивной хирургии)
Однако
Малоинвазивная хирургия - это общая
хирургия 21 века (с)

9.

• Несомненно, колыбель
эндовидеохирургии –
лапароскопия
• Именно в брюшной полости
малоинвазивные технологии
получили наибольшее
распространение

10.

Но со временем малоинвазивные
технологии стали распространяться
по всем хирургическим
специальностям

11.

12.

13.

14.

15.

Доступ малой травматичности

16.

Лапаротомия

17.

Малоинвазивный доступ

18.

Как было раньше

19.

20.

Desormeaux

21.

Движение мысли

22.

Что мы имеем сейчас

23.

Эндовидеохирургическая стойка

24.

Блок обработки информации с камерой

25.

Монитор

26.

3D камера

27.

28.

Источник света и световод

29.

(Лапаро)скоп

30.

31.

32.

Как создать рабочее
пространство

33.

Брюшная полость в покое

34.

Пневмоперитонеум

35.

Инсуфлятор

36.

37.

38.

Выбор газа для
пневмоперитонеума

39.

Почему CO2
< 15 мм.рт.ст
•Легко и быстро абсорбируется;
•Дополнительно раздражает ДЦ
(увеличивая ЖЕЛ);
•Быстро выводится при
дыхании;
•Не вызывает эмболию;
•Не поддерживает горение;

40.

Вспомогательная аппаратура

41.

Аспиратор-ирригатор

42.

43.

Электрохирургический аппарат

44.

45.

Блок для LigaSure, EnSeal...

46.

Блок для ультразвуковой
аппаратуры

47.

48.

Доступ

49.

Варианты обеспечения
операционного доступа
• Игла Вереша
• «Открытая» лапароскопия (по Хассену)
• Прямое введение троакаров
• Системы визуального контроля
вхождения (оптические троакары –
Visiport, EndoTIP)

50.

Иглой Вереша

51.

52.

Открытый доступ по Хассену

53.

Прямое введение троакара
самое

54.

Доступ с оптическими троакарами

55.

56.

Куда вводить троакары

57.

Установка оптического троакара
• Параумбиликально
• Точка Палмера
• Точки Калька

58.

Точка Палмера

59.

Точки Калька

60.

Какую точку выбрать
• Неосложненный пациент - параумбиликально,
точки Калька
• Пациент избыточной или очень малой массы тела,
с открытой или скопической операцией в анамнезе,
со спаечной болезнью - точка Палмера,

61.

Тесты на попадание в нужную полость

62.

63.

Остальные этапы операции

64.

65.

Зачем это все нужно

66.

Ведь у малоинвазивной
хирургии так много
недостатков

67.

Недостатки
Отсутствие чувства глубины
Отсутствие тактильных ощущении
2D-изображение (чаще всего)
Сложное восприятие обратной связи по усилию на
органы
• Ограниченное поле зрения
• Более длительная кривая обучения
• Большая зависимость от оборудования

68.

Все из-за неоспоримых
преимуществ
эндовидеохирургии для
более эффективного
выздоровления пациентов

69.

Преимущества
• Меньше травматизация тканей
Боль
Кровопотеря
Время на восстановление
• Повышение экономической эффективности
стационара
• Легкий послеоперационный период
• Быстрая реабилитация
• Снижение частоты и тяжести ранних осложнений

70.

Позиция хирурга

71.

Бессмертная классика
Так что же лучше
V
Лапароскописты
S
Лапаротомисты

72.

Бессмертная классика
Ничто не лучше !!!
• Это лишь оперативный доступ
• Выбирать нужно исключительно
персонализированно
• Для блага пациента
• А не своего самолюбия

73.

Как овладеть навыками
малоинвазивной хирургии

74.

• Очень много читать

75.

76.

2. Наблюдать за работой
мастеров

77.

78.

3. Постоянно оттачивать
мануальные навыки

79.

Автор тренировки: Кудряш Евгений Борисович

80.

И самое главное поступать к нам на кружок
(Эндовидеобригада)

81.

Ждем в эндовидеобригаде

82.

Энергия в хирургии

83.

Энергия в хирургии
1. ЭЛЕКТРО
монополярная
биполярная
Дистанционная монополярная (Argon Plasma Coagulation)
Биполяр/обратная связь/резание (Ligasure)
2. УЗ
• Harmonic

84.

Электрохирургия
Принцип работы: локальный разогрев ткани
за счет высокой концентрации тока на
активном электроде.
Температура

85.

Частота тока (ГЦ)
Низкочастотный
Судороги, фибрилляция
Высокочастотный
Постоянный
Подходит! Берем! Дайте два!
Спазм мускулатуры, электролиз тканей

86.

Биологический эффект зависит от:
1.
Параметры тока: сила, частота, мощность
2.
Электрическое сопротивление ткани – импеданс
3.
Площадь контакта
4.
Длительность контакта
Резание
Коагуляция

87.

Электрохирургические рассечение ткани (Резание)
«ВЗРЫВ»

88.

Электрохирургическая коагуляция

89.

1. Форма волны: непрерывная VS прерывистая
2. Пики напряжения: менее 200В VS более 200В
Резание
Смешанная
Коагуляция

90.

91.

Бесконтактная
Фульгация
Спрейкоагуляция
Мягкая
коагуляция
Форсированна
Контактная
я
Более нежная: меньше
глубина больше площадь
АПК
>200Вт

92.

Аргоноплазменная коагуляция
(АПК)

93.

94.

LigaSure
Коаптация ткани = механическое давление + термическое воздействие
Сосуды до 7 мм

95.

Электроэнергия итог
Показатель
Коагуляция
Резание
Температура
80-100 градусов
100-120
Частота тока
Меньше
Больше
Напряжение
Менее 200 В, более 200 В
Более 200 в
Мощность
Меньшая мощность
Большая мощность
Форма волны
Прерывистая
Непрерывная

96.

коагуляция
резание

97.

Монополярная электрохирургия

98.

99.

100.

Биполярная электрохирургия

101.

ЭНЕРГИЯ
ЭЛЕКТРО
УЛЬТРАЗВУК

102.

Ультразвук в хирургии
Harmonic
1. Коагуляция, резание
2. Диаметр сосудов до 2-3 мм

103.

104.

Техника безопасности
Выбор мощности от минимума к оптимуму
Нажимать на педаль можно только во время контакта инструмента с
коагулируемой тканью (кроме бесконтактного режима), педалью коагулятора
управляет только хирург
Пластину пациента накладывать на поверхность хорошо кровоснабжаемых
мышечных массивов, максимально близко к зоне операции (чаще всего бедро)
Пластину пациента смазывать электрогелем, не покрывать влажной
салфеткой (высыхает!)
Не накладывать пластину пациента на рубцы, ожоги, костные выступы, рядом
с кардиостимулятором, электродами следящего монитора, вблизи от
металлических протезов.
Избегать затеков жидкости на пластину пациента
Заземлять операционный стол и коагулятор
Не сворачивать кольцами шнуры электрода, не закреплять их цапкой
Не подкладывать под пациента шнур - при микротрещинах возможен пробой
изоляции
Не использовать инструменты и шнуры с поврежденной изоляцией.