Особенности фармакотерапии неотложных состояний

1.

Министерство здравоохранения Свердловской области
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Свердловский областной медицинский колледж»
Красноуфимский филиал
Особенности фармакотерапии
неотложных состояний
ПМ 02 Лечебная деятельность
МДК 02.01. Лечение пациентов
терапевтического профиля
Клиническая фармакология
Преподаватель: Федосеев С.Ю.
Красноуфимск
2022

2.

Гипертоническии криз (ГК)
Гипертоническии криз – значительное, внезапное
повышение АД с нервно-сосудистыми и
гуморальными нарушениями.
ПАТОГЕНЕЗ
Истощение адаптационных резервов ЦНС.
Дисфункция диэнцефальных структур головного
мозга под влиянием стрессовых воздействий.
Причины
а) острые нервно-психические перенапряжение;
б) чрезмерное употребление алкоголя;
в) резкие изменения погоды;
г) отмена гипотензивных препаратов и т.д.

3.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
Экстренное купирование гипертонических кризов :
-нитропруссид натрия 2 мл на 5% р-ре глюкозы 400 мл в/в капельно
(препарат выбора);
-1% р-р нитроглицерина 5 мл + 500 мл 5% р-р глюкозы в/в капельно
по 5 кап в 1 минуту. Через 5-10 минут прибавить 2 капли;
-лабеталол в/в или капельно;
-эсмалол в/в;
-диазоксид в/в;
-гидролазин в/в;
-0,01% р-р – 1 мл клофелина + изотонический р-р натрия хлорида
10-20 мл в/в в течение 5 – 7 минут;
-1% р-р арфонада + 250 мл изотонического р-ра натрия хлорида в/в
капельно или 5 % р-р пентамина на изотонического р-ре натрия
хлорида;
-каптоприл 25-50 мг сублингвально или болюсно в/в ;
-эналоприл в/в через каждые 6 часов;
-фуросемид (лазикс) 1 % в/в (40-180 мг).

4.

Вспомогательные средства для
купирования.
1% р-р дибазола 3-4 мл в/в;
-2,4 % эуфиллина 10 мл в/в на изотоническом рре натрии хлорида в/в;
-25% р-р магнезии сульфата 1 мл + 10 мл
изотонический р-р натрия хлорида
10 мл в/в медленно, лучше капельно;
-0,25% р-р дроперидола 1-2 мл + изотонический рр натрии хлорида 10 мл в/в;
-0,5% р-р диазепама 2 мл в/в.

5.

Дифференцированная экстренная терапия (ГК)
Гипертоническая острая энцефалопатия.
Комплексная терапия – гипотензивные средства:
-нитропруссид натрия капельно, или диазоксид; лабеталол, арфонад;
-противоотечные препараты – лазикс 80 мг в/в или эуфиллин 10 мл в/в;
-дексаметазон по 4-6 мг 4 р в сутки.
Купированные судорожного синдрома – в/в капельно магния сульфат 10
мл;-седуксен 2 мл в/в.
Гипертонический криз с острой левожелудочковой
недостаточностью.
Препарат выбора – нитрорпруссид натрия в/в; альтернативный препарат
–нитроглицерин в/в;
-каптоприл в малых дозах перорально;
-пентамин в/в струйно.
Гипертонический криз осложненный острой коронарной
недостаточностью.
Препарат выбора – нитроглицерин в/в или лабеталол;
-гепарин,тромболитики,препараты улучшающие коронарный кровоток.
В случае необходимости – хирургические лечение (ангиопластика,неотложное аорта-коронарное шунтирование и т.д.

6.

Лечение ГК осложнивщегося
расслаиванием аорты.
Нитропруссид натрия в/в одновременно в другую вену
капельно-пропроналол или
-лабеталол, или эсмалол, можно арфонад в виде
монотерапии.
После стабилизации АД – гипотензиные препараты с
отрицательным инотропным действием, чтобы выиграть
время для хирургического лечения.
При эклампсии.
Препарат выбора метилдофа, можно – гидролазин в/в
капельно; диазоксид
или лабеталол в/в капельно.
Можно вводить дибазол, магния сульфат,

7.

ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(СЕРДЕЧНАЯ АСТМА, ОТЕК ЛЕГКОГО)
ЭТИОЛОГИЯ:
Гипертонический криз, осложненный
сердечной астмой.
ИБС, кардиосклероз.
ИБС острый инфаркт миокарда.
Врожденные и приобретенные пороки сердца.
Острые миокардиты.
Тампонада сердца.
Нарушение ритма сердца (пароксизмальная
тахикардия,фибрилляция
желудочков, полная предсердно-желудочковая
блокада, ассистолия).
Резкое увеличение обьема циркулирующей
крови (острый гломерулонефрит).

8.

ПАТОГЕНЕЗ.
Острое ослабление насосной функции левого желудочка,
снижение СВ.
(при нормальной функции правого желудочка).
Нарушение венозного оттока из легких и повышение
давления в малом круге кровообращение.
Рефлекторное раздражение сосудодвигательного и
дыхательного центров (гиперкатехоламинемия-повышение тонуса
периферических сосу-дов; гипервентиляция-одышка).
Рефлекс Китаева.
Повышение гидростатического давления, повышение
проницаемости сосудистой стенки.
Изменение коллоидно-осматического давления, переход
транссудата из капилляров в интерстициальную ткань
(клиника сердечной астмы).
Нарушение газообмена приводит к гипоксемии, к
респираторному и
метаболическому ацидозу, что еще больще повышает
проницаемость капилляров и способствует дальнейшему
прогрессированию отека легких.
Нарушение воспроизводства и активности сурфактанта.

9.

ЛЕЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ПРИ ОСТРОЙ
ЛЕВОЖЕЛУДОЧ КОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
И ОТЕКА ЛЕГКИХ
Уменьшение преднагрузки (венозного возврата крови к сердцу).
а) В/в введение 1% р-ра нитроглицерина 5мл+500мл 0,9% р-р – капельно(5 капель в
1 мин, каждые 5 мин увеличивая на 25 мкг/кг в мин.)
б) В/в 2мл нитропруссид натрия+5% р-р глюкозы 400мл или 30мг нитро- пруссид
натрия + 300мл 0,9% р-р натрия хлорида капельно со скоростью2,53,5мкг/кг в 1 мин.)
в) наложение жгутов на конечности.
Разгрузка малого круга кровообращения.
а) В/в 1% р-р лазикса 2мл, через 1ч-11/2 можно повторить или ампулу этакриновой
кислоты
растворить в 50мл 0,9% р-р натрия хлорида или в 5% р-ре глюкозы.
Снижение давления в малом и большом кругах кровообращения.
а) 250мл 0,1% р-ра арфонада+250мл 0,9% р-р натрия хлорида капельно7-8 капель
минуту или 5% р-р пентамина 1-2мл+20мл 0,9% р-р натриихлорида и по
3-5мл вводят в/в с
интервалом 5-10 мин фракционным шприцем или, если нет
противопоказаний, 10мл 2,4% р-р
эуфиллина в 200мл 0,9% р-ра натрии хлорида.

10.

Антигипертензивные средства
Артериальная гипертензия встречается у 1-2% беременных женщин
-миотропные гипотензивные средства (дибазол,сульфат магния) дибазол –
отрицательного влияния на плод не оказывает
магния сульфат-вызывают угнетение ЦНС ,у новорожденных летаргическое
состояние , нервномышечный блок
-гидралазин у рожениц может вызывать тахикардию,стенокардию,рвоту.На плод
отрицательного влияния не оказывает
-резерпин,раунатин –вызывают задержку развития плода .Приём резерпина
незадолго до родов приводит к появлению у новорожденного ринорее,бронхорее
-центральный адреностимулятор метильдопа может вызвать снижение
возбудимости ЦНС ,а при длительном применении аутоиммунную гемолитическую
анемию, поражение печени
-Аналочичное действие оказывает клонидин
-Адреноблокаторы могут привести к преждевременным сокращениям матки ,
преждевременным родам,выкидышам. Они снижают проницаемость
плаценты,ухудшают маточно-плацентарный кровоток вызывая задержку развития
плода,гипотрофию,ослабляют родовую деятельность . У плода отмечается
брадикардия , угнетение дыхания,гипогликемия,желтуха
-антагонисты кальция противопоказаны, вызывают резкое нарушение сердечной
деятельности у беременных
-ганглиоблокаторы –используются в акушерстве часто в комбинации с
тримеперидином и прометезином . Применять осторожно ;т.е.ухудшают маточноплацентарное кровообращение. Могут быть причиной развития кишечной
непроходимостиу матери и плода
-Тиазидовые диуретики – способны вызывать тромбоцитопению, нарушение
элетролитного баланса

11.

Оксигенотерапия
Увлажненный кислород через носовой катетер.
Вентиляция легких в режиме положительного давления на
выдохе
Выдох через трубку, опущенную 6-8см воду или
искусственная вентиляция с помощью мешка или меха
аппарата для ИВЛ.
Разрушение пены в альвеолах.
а) Ингаляция кислорода, пропущенного через 70% спирт.
б) В/в ведения 1мл 96% этилового спирта в 15мл 5% р-ра
глюкозы.
в) Ингаляция 2-3мл 10% спиртового р-ра антифомсилана в
течение 10-15мин.
Повышение сократительной способности миокарда.
а) 5мл 4% р-р допамина в 200мл 5% р-ре глюкозы или 0,9% рре натрии хлориди в/в капельно по 10мкг/кг в мин.
б) 20мл добутамина +10мл 5% р-ра глюкозы, затем
растворяют в 500мл
5% р-ра глюкозы и вводят капельно со скоростью 2,5-10мкг/кг
мин.
Уменьшение альвеолярно-капиллярной проницаемости.
а) В/в 60мг преднизалона

12.

Этиология:
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
а) Острый инфаркт миокарда.
б) Нарушение ритма сердца (частая
политопная экстрасистолия, пароксизмальная
тахикардия,брадиаритмия).
в) Нарушение внутрисердечной гемодинамики
(разрыв межжелудочковой перегородки и хорд,
шаровидный тромб в предсердии).
г) Тампонада сердца.
Патогенез
Снижение сердечного выброса.
Сужение периферических артерий.
Уменьшение обьема циркулирующей крови
(гиповолемия).
Открытие артерио-венозных шунтов.
Внутри сосудистая коагуляция и расстройство
капиллярного кровотока

13.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
КАРДИОГЕННОГО ШОКА
Систолическое АД при двух последовательных
измерениях ниже 90мм.рт.ст., (а у больных с
предшествующей шоку артериальной
гипертензией-ниже 100мм рт.ст.).
Пульсовое давление-20мм рт.ст. или меньше.
Нарушение сознания (от легкой
заторможенности до психоза или комы).
Снижение диуреза менее 20мл/ч.
Симптомы ухудшения периферического
кровообращения (бледноцианотичная,
«мраморная» влажная кожа, спавшие
периферические вены, снижение температуры
кистей рук и стоп, снижение скорости
кровотока (об этом свидетельствует удлинение
времени исчезновения белого пятна после
надавливания на ногтевое ложе или ладонь.В
норме это время меньше 2 сек.).

14.

ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОГЕННОГО ШОКА
Обезболивание:
а) 2-5мл 1% р-ра морфина гидрохлорида в/в; при необходимости
через 30-60 мин.
б) 2мл дипидолора в/м.
в) 1-2мл 3% р-ра пентазацина растворить 0,9% р-р натрии хлорида
в/в медленно, можно в/м, п/к.
г) 1-2мл 10% р-р тилидина+2мл 0,25% р-р дроперидола+10мл 0,9%
р-рнатрии хлорида в/в медленно.
д) 1-2мл трамала в/в или в/м.
Нейролептональгезия.
а) 2мл или 3 мл 0,005% р-р фентанила+1мл 0,9% р-р дроперидола
или таламонал 1-2 мл на 0,9% р-ре натрии хлорида 10мл в/в.
Оксигенотерапия
50% кислород со скоростью подачи 8-15л/мин.
Если РО2 остается ниже 70 мм рт.ст.-интубация и искусственная
вентиляция легких (ИВЛ).
Тромболитическая терапия.
а) 20000 ЕД фибролизина+10000 ЕД гепарина+200мл 0,9% р-р
натрии хлорида в/в капельно.
б) Затем гепарин по 5000-10000 ЕД 4 раза в/в или п/к 2-3 суток.
г) 700000-1,5 млн ЕД стрептокиназа+200мл 0,9% р-р натрии хлорида

15.

IV. В/в введение жидкости.
а) При низком исходном ЦВД-500мл 0,9% р-р натрии хлорида
или в/в декстраны (реополюглюкин 10% 400мл, дексан-40) или
поляризирующую смесь (500мл 10% р-р глюкозы+40мл 4% р-р
калии хлорида+10 ЕД инсулина (капельно – 40 к. в 1 мин.)
Снижение периферического сопротивления.
а) нитропруссид натрия в/в капельно (препарат выбора).
Повышение сократимости миокарда.
а) 0,5% или 4% р-р дофамина 5мл+500мл 0,9% р-ра натрии
хлорида или 5% р-р глюкозы в/в 5-15мкг/кг мин в/в капельно.
б) 20мл добутамина+5% р-р глюкозы или 0,9% р-р натрии
хлорида 500мл в/в капельно.
Внутриаортальная балонная контропульсация. (ВАБК)
В грудную аорту через бедренную артерию вводится баллон
надуваемый и раздуваемый в течение каждого сердечного цикла.
Раздувание происходит после закрытия аортального клапана и за
счет этого повышается диастолическое давление в аорте и
увеличивается коронарный кровоток.
Цель ВАБК-выиграть время для тщательного обследования
больных и целенаправленного хирургического вмешательство
(раняя ревоскуляризация, резекция аневризмы желудочка,
ликвидация разрыва межжелу-дочковой перегородки и т.д.).

16.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
ЭТИОЛОГИЯ:
Неправильное медикаментозное лечение
бронхиальной астмы (БА).
Внезапное прекращение лечения
глюкокортикоидами.
Острое воспалительное заболевание легких.
ПАТОГЕНЕЗ:
Блокада бета2-адренорецепторов.
Тотальная бронхообструкция.

17.

СТАДИИ И КРИТЕРИИ АСТМАТИЧЕСКОГО
СТАТУСА
I стадия- экспираторная одышка, продолжающаяся
более 24ч и не купирующаяся бронхолитиками.
IIстадия- формирование синдрома «немого легкого».
Развитие сегментарных ателектазов и викарной эмфиземы в
смежных сегментах вследствие тотальной бронхообструкции с
резким оскуднением клинических данных (постепенное
исчезновение хрипов с развитием «немого легкого».
III стадия-
потеря сознания, развитие гипоксемической
комы (потеря сознания, утрата рефлексов, цианоз, частое
поверхностное дыхание, отсутствие хрипов над легкими, громкие
тоны сердца, частый пульс, падение АД, угнетение дыхания).

18.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ
АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА
I стадия
1)Преднизалон 8мг/кг массы тела или гидрокортизон гемосукцинат от 4 до
8 мг/кг или ГК в эквивалентных дозах, затем каждые 2 ч увеличивают
дозы на 50%. Наряду с парентеральным введением преднизолона
назначают внутрь по 30-40мг в сутки. После выведения из статуса
суточную дозу преднизолона ежедневно снижают на 20-25%.
2)Эуфиллин 2,4%-10-15мл вводят в/в, повторно через 6-8ч (под
держивающая доза) под контролем содержание препарата в крови (предел
15-20мкг/мл).
3)С целью гидратации-интенсивная инфузионная терапия (в/в капельно
изотонический р-р натрии хлорида или 5% р-р глюкозы, р-р Рингера,
Лактосол (500мл). При выраженной гиповолемии в/в капельно
реополиглюкин. Общий обьем инфузионной терапии около 3-3,5л в первые
сутки, на II сутки-2,5-2л. Растворы гепаринизуют (2500ЕД гепарина на
500мл жидкости.
4)Борьба гипоксией-ингаляция кислородно-воздушной смесью,более
эффективно-ингаляция гелиокислородной смесью.

19.

5)Отхаркивающие средства-в/в 10% р-р натрия иодида от 10 до 30мл.
Внутрь 3% р-р калия иодида через каждые 2 ч. В/м или в/вамбраксол
(ласольван), внутрь по 1т 3 р в день.
6)Перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки для
облегчения отхождения мокроты.
7)Гепарин 5000-10000 ЕД в/в-для улучшения микроциркуляции,как
антиагрегантное, противовоспалительное, десенсибилизирующее
средство.
8)Коррекция электролитов-введение калия, кальция,
хлоридов,натрия и т.д.
9)Коррекция ацидозно-респираторно-метаболического равновесияв/в 4-5% р-р гидрокарбоната натрия 25-30мл, кокарбоксилаза 50100мг в/м или в/в.
10)Для снижения отечности бронхиальной стенки, блокирования
медиаторов аллергии и воспаления-ингибиторы протеолитических
ферментов-контрикал или трасилол (10000 ЕД на кг массы тела в
300мл 5% р-ра глюкозы в сутки).
11)При отсутствии эффекта-бетаадреностимуляторы
(изадрин,алупент в/в или тербуталин в/м, и прадол в/в).

20.

II стадия:
1) Дозы гликокортикоидов должны быть увеличены в 1,5-3раза,
интервалы введения уменьшены (1-1,5ч). При отсутствии
эффекта разовую дозу увеличивают до 150мг и одновременно
вводят гид кортизон-гемисукцинат по 125-150мг каждые 4-6ч,
пока состояние больного не улучшится.
2) Бронхоскопия и посегментарный лаваж бронхов с 1,4% рромнатрии гидрокарбоната, эндотрахеальная интубация и
перевод больного на ИВЛ.
III стадия:
1) Глюкокортикоидная терапия в больших дозах.
2) ИВЛ .
3) 4% р-р натрии гидрокарбоната в/в.
4) Антикорпоральная мембранная оксигенация крови+все
проведенные выше мероприятия.

21.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ,
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ.
I схема:
1Модификация- в/в струйно 8-10 ЕД инсулина (актрапид,инсулрап,
хоморап, хумулин, велосулин, хумунсилин и др. короткого действия), затем в/в капельно 6-10 ЕД в час (50 ЕД инсулин+500мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 60-100мл в час, т.е.
6-10 ЕД инсулина). Если через 2 часа уровень глюкозы не снижается, то дозу увеличивают до 12-16 ЕД в час. После достижения глюкозы до 11 ммоль/л прекращают в/в вливание и назначают п/к 4-6
ЕД каждые 3-4 ч под контролем гликемии, поддерживая его в пределах 8-10 ммоль/л.
2 модификация -20 ЕД инсулина в/м. В последующий каждый час
в/м 6-8 ЕД. Если в течение 2 ч гликемия не снижается, то
необходимов/ в капельное введение

22.

II.
Одновременно с инсулинотерапией в/в 0,9% р-р натрии хлоридии, р-р Рингера . В течение 1 часа вводят в/в 1,5л, в течение 2ч1л, в течение 3ьего-4ого часа 0,5л; в дальнейшем по 0,25-0,3л каждый час в течение 8 часов.
При гликемии 11,1-14ммол/л подключить 5% р-р глюкозы. Общее
количество за 12 часов-около 6-7л под контролем диуреза, ЦВД.
При интоксикации -гемодез 400мл в/в капельно. Дефицит К-1-2%
р-р калия хлорида. Дефицит фосфатов-калия фосфат. Дефицит
магния-5-10% р-р магния сульфата по 6-8мл в течение 3 час.
Если рН ниже 7 вводится натрия гидрокарбонат.
При асидозе -трисамин в/в капельно 20 капель в 1 минуту (500мл
в течение суток); кокарбоксилаза в/в, увлажненный кислород.
3) Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы-полиглюкин, плазма, допамин преднизолон. При сердечной недостаточности-строфантин.
4) Для восстановления глюкозы (гликогена)-5% р-р глюкозы капельно (на каждые 100мл-1 ЕД инсулина) 500мл в течение 4 ч
(100-300г глюкозы) или можно использовать р-р Батлера.
При гиперкоагуляции и ДВС синдроме-500 ЕД гепарина.
При осложнениях-симптоматическое лечение.

23.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ
50-100г сахара в чае, варенье, белый хлеб.
В/в введение 60мл 40% р-ра глюкозы, повторить через 3
мин.если нет эффекта.
При отсутствии эффекта-капельно 5% р-р глюкозы, можно
0,5мл-0,1% р-р адреналина или 1-2мл глюкогона в/в или
в/м,или 30-60мг преднизолона в/в.
При отеке мозга-капельно маннитол, струйно
лазикс.
Увлажненный кислород.
Препараты улучшающие микроциркуляцию ЦНС
(глютаминоивая кислота, стугерон, кавинтон,
церебрализин) 3-6 недель.
При остановке дыхания-перевод на управляемую
вентиляцию легких.

24.

Неотложная помощь при высокой
лихорадке (более 39 градусов)
Анальгин р-р 50%-2 мл.
Димедрол р-р 1%1-2мл.
Папаверин р-р 2% 1-2мл.
Литическая
смесь

25.

Почечные, печеночные,
кишечные колики
Папаверин в/в 2% 2-4 мл.
или
Но-шпа (дротаверин) в/м 4% -2 мл.
или
Баралгин (ревалгин) в/в, в/м 5мл.
Платифиллин 0,2% п/к 1-2мл.

26.

Аналептики прямого действия
Обморок
Коллапс
Шок
Отравление
снотворными,
барбитуратами
Кордиамин 25%-2мл п/к, в/м
Сульфокамфокаин
10%-10мл в/в

27.

Анафилактический шок
Адреналин 0,1% р-р 1мл.+1мл.(при необх)
Преднизолон 3% -3мл.(дексаметазон или
гидрокортизон)
Димедрол 1% р-р 1мл. (супрастин 2%)
Кальция глюконат 10%-10 мл. в/в
Если есть бронхоспазм – эуфиллин 2,4% 10мл.в/в

28.

Коллапс
Мезатон р-р 1% 1мл.
или
Адреналин 0,1% 1мл.
или
Эфедрин 5% р-р 1мл.
АД,
ЧСС,
Сила толчка

29.

Бронхиальная астма
Эуфиллин р-р 24% 1мл. в/м
Преднизолон 3% р-р 3мл. в/в, в/м.
Димедрол 1% 1-2 мл. в/в, в/м.

30.

Судорожный синдром
Реланиум (Диазепам) 0,5% - 2 мл. в/м
или
Магния сульфат 25% 10-15мл. в/в
струйно медленно
или
Аминазин 2,5% р-р 2мл. в/м

31.

Ларингоспазм10% р-р Кальция глюконата или
10% р- Кальция хлорида в/в
Рвота, метиоризмЦерукал 0,5% р-р 2мл. в/м

32.

Стеноз при ларингите
Фуросемид (Лазикс) 1% 1-2 мл. в/в, в/м.
Преднизолон 3% р-р 3мл. в/в, в/м.
Эуфиллин р-р 24% 1мл. в/м

33.

Список литературы:
Основные источники:
1. Крыжановский, С.А. Клиническая фармакология: Учебник для
студентов медицинских колледжей. Среднее профессиональное
образование- М.: Мастерство, 2015. – 424с.
2. Косарев, В.В. Общая и клиническая фармакология: учебник для
мед. училищ и колледжей / В.В.Косарев.-Ростов н/Д: Феникс,2016.477с.
Дополнительные источники:
3.Астафьев В.А. Основы фармакологии с рецептурой: учебное
пособие/ В.А. Астафьев. - 2-ое изд., перераб. и доп.-М.: КНОРУС.
2016 . -500с. - ( Среднее профессиональное образование).
4.Майский, В.В., Аляутдин, Р.Н. Фармакология с общей рецептурой:
учебное пособие для медицинских училищ / В.В. Майский, Р.Н.
Аляутдин. -3-е издание, дополненное и переработанное. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 240 с.
5.Гаевый, М.Д. Фармакология с рецептурой [Текст] : учебник /
М.Д.Гаевый, Л.М.Гаевая. – 12-е изд., стер. – М. : КНОРУС, 2016. –
382 с. - ( Среднее профессиональное образование ).

34.

Спасибо за внимание!