Методы лечения в травматологии и ортопедии. Огнестрельные ранения

1. методы лечения в травматологии и ортопедии Огнестрельные ранения

д.м.н. Федоров В.Г.
2016-2021 г.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ
И ОРТОПЕДИИ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
ЛЕКЦИЯ № 2 ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА ПО
ДИСЦИПЛИНЕ «ТРАВМАТОЛОГИЯ И
ОРТОПЕДИЯ»
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01 ЛЕЧЕБНОЕ
ДЕЛО
http://doctorfvg.wixsite.com/travm
сайт: травматология и ортопедия для всех, для сткдентов
1

2. Вопросы для контроля темы «Методы лечения в травматологии и ортопедии»

1.
Основные принципы лечения переломов.
2.
Сколько способов репозиции сместившихся костных отломков и
как правильно они называются?
3.
Какие существуют виды гипсовых повязок?
4.
Какие бывают осложнения при иммобилизации гипсовой
повязкой?
5.
Как производится расчет груза при лечении перелома на
скелетном вытяжении?
6.
Какие типичные точки введения спиц при скелетном
вытяжении?
7.
Какие способы остеосинтеза существуют?
8.
Абсолютные и относительные показания к остеосинтезу
9.
Какие осложнения имеются при остеосинтезе?
2

3. методы лечения в травматологии и ортопедии

Основные принципы лечения переломов:
• репозиция смещенных отломков;
• иммобилизация: костные отломки должны
быть
полностью
и
постоянно
иммобилизированы до полного сращения
перелома (фиксационный метод);
• восстановление функции: возвращение
больного к его обычным ежедневным
занятиям.
3

4. методы лечения в травматологии и ортопедии

4

5. методы лечения в травматологии и ортопедии Два способа вправления сместившихся костных отломков

одномоментное форсированное вправление:
- одномоментная ручная закрытая репозиция,
открытая
- вправление специальными аппаратами;
постепенное (этапное) вправление при помощи длительного вытяжения –
экстензионный метод.
5

6. методы лечения в травматологии и ортопедии иммобилизация после репозиции

Виды гипсовых повязок:
а)лонгетные, б) лонгетно-циркулярные, в) циркулярные рассеченные,
г) окончатая, д) мостовидная, е) шарниная, ж) торакобрахиальная,
гипсовый тутор; з) торако-краниальная, ж) кокситная, з) корсетная.
6

7. методы лечения в травматологии и ортопедии иммобилизация после репозиции

Виды гипсовых повязок: по способу наложения
Подкладочная - конечность обматывают тонким слоем
ваты, затем гипсовую повязку.
Безподкладочная – гипсовую повязку накладывают на
кожу.
Рентгеноконтроль после наложения гипсовых повязок.
Правила ухода за гипсовыми повязками:
• наблюдение за пальцами поврежденной конечности, контроль
боли;
• отгибание гипсовой повязки на другой день!!!
7

8. методы лечения в травматологии и ортопедии иммобилизация после репозиции

Заменители гипса из полимерных
материалов, термопластика и
стекловолокна;
Скотчкаст из полимерного материала
Целлакаст из стекловолокна.
Турбокаст из термопластика.
Отезы, корсеты, бандажи
8

9. методы лечения в травматологии и ортопедии иммобилизация после репозиции

Осложнения при иммобилизации гипсовой
повязкой:
•раздражение кожи по краям гипса;
•отек пальцев руки или ноги;
•кожные эпидермальные пузыри;
•гнойные дерматиты;
•пролежни под гипсом;
•ишемический некроз мышечной ткани и развитие
контрактуры Фолькмана;
•гангрена конечности.
9

10. методы лечения в травматологии и ортопедии репозиция не скелетном вытяжении

Расчет груза:
•15% или 1/7 веса тела при переломах бедренной кости –
6-12 кг
•7% или 1/14 веса тела при переломах большеберцовой
кости – 4-7 кг
• перелом диафиза плечевой кости – 3-5 кг
Начинают с ½ расчетного груза, постепенно добавляют по
1-2 кг в течение нескольких часов.
Измеряю длину конечности в динамике и контролируют
репозицию рентгенограммой.
При наступлении репозиции груз уменьшают на 1-2 кг.
Через 3 недели доводят до 50-70% от первоначального.
10

11. методы лечения в травматологии и ортопедии репозиция не скелетном вытяжении места проведения спиц

11

12. методы лечения в травматологии и ортопедии репозиция не скелетном вытяжении шина Белера

12

13. методы лечения в травматологии и ортопедии "Травматологическая характеристика перелома" по В.А.Чернавскому в модифицикации В.Г.

методы лечения в травматологии и ортопедии
"Травматологическая характеристика перелома" по В.А.Чернавскому
в модифицикации В.Г. Федорова
положительная
травматологическая
характеристика
смещение костных отломков на рентгенограмме
нет
легкость вправления (репозиции) костных фрагментов
да
стабильность костных фрагментов после вправления да
(репозиции)
Возможно
Выводы
консервативное
лечение
отрицательная
травматологическая
характеристику
да
нет
нет
Только оперативное
лечение
13

14. методы лечения в травматологии и ортопедии Операции, применяемые в травматологии и ортопедии

1. Операции на мягких тканях:
• операции на коже: кожная пластика;
• операции на нервах: невролиз, невротомия;
• операции на апоневрозе: фасциотомия, фасциоэктомия;
• операции на сухожилиях: тенолиз, тенодез, тенотомия, удлинение
или укорочение сухожилий, сухожильный шов;
• операции на мышцах: миолиз, миотомия. перемещение мышц;
• лавсанопластака, лавсанодез, миолавсанотранспозиция.
2. Операции на суставах:
- пункция сустава, артротомия, синовэктомия, резекция сустава,
артропластика, артрориз, артродез, эндопротезирование суставов,
экзартикуляция.
14

15. методы лечения в травматологии и ортопедии Операции, применяемые в травматологии и ортопедии

3. Операции на костях:
• Остеотомия, трепанация кости, секвестрэктомия,
резекция кости, костная пластика: аутотрансплантат,
аллотрансплантат,
костная
пластика
скользящим
трансплантатом по Ольби - Хахутову, костная пластика по
типу "вязанки хвороста».
• Остеосинтез:
погружной
(внутренний):
интрамедуллярный
(внутрикостный);
-кортикальный
остеосинтез,
экстрамедуллярный
(накостный).
Чрескостный компрессионно-дистракционный.
• Сухожильно-мышечная пластика при параличах мышц;
• Ампутация.
15

16. методы лечения в травматологии и ортопедии Операции, применяемые в травматологии и ортопедии: остеосинтез

По времени выполнения:
остеосинтез может быть первичным и отсроченным.
По способу репозиции: закрытая и открытая.
По способу установки фиксаторов различают:
•Чрескостный компрессионно-дистракционный
наружный остеосинтез.
•Погружной, подразделяющийся дополнительно на:
накостный;
внутрикостный (интрамедуллярный);
16

17. методы лечения в травматологии и ортопедии Операции, применяемые в травматологии и ортопедии: остеосинтез

Чрескостный
компрессионнодистракционный
наружный
остеосинтез.
17

18. методы лечения в травматологии и ортопедии Операции, применяемые в травматологии и ортопедии: остеосинтез

Погружной, подразделяется
дополнительно на:
•накостный;
•внутрикостный (интрамедуллярный);
18

19. методы лечения в травматологии и ортопедии показания к остеосинтезу

Абсолютные
1. С повреждением магистральных сосудов.
2. В силу особенностей срастание которых без
оперативного вмешательства невозможно (отрывные,
импрессионные, шейка бедренной кости и др.).
3. Интерпозиция между отломками.
4. Переломы, представляющие опасность
возможностью повреждения костными фрагментами
прилежащих тканей.
5. Неправильно сросшиеся переломы.
19

20. методы лечения в травматологии и ортопедии показания к остеосинтезу

Относительные
1. Замедленно консолидирующиеся переломы.
2. Переломы с вторичным смещением отломков.
3. Отсутствие возможности закрытой репозиции.
4. Множественные, сочетанные переломы костей
голени.
5. Случаи, когда больной отказывается от любого
консервативного лечения.
20

21. методы лечения в травматологии и ортопедии противопоказания к остеосинтезу осложнения остеосинтеза

Противопоказания к остеосинтезу
1. тяжелое общее состояние больного,
2. шок,
3. активный туберкулез,
4. острые инфекционные заболевания,
5. обширная область повреждения при открытых
переломах;
6. инфицирование области перелома;
7. тяжёлое общее состояние пациента;
8. выраженный остеопороз;
9. декомпенсированная патология кровообращения;
10.тяжёлые болезни нервной системы.
21

22. методы лечения в травматологии и ортопедии противопоказания к остеосинтезу осложнения остеосинтеза

Осложнения остеосинтеза
1. поломка фиксатора, его миграция в мягкие
ткани,
2. поверхностное или глубокое нагноение раны,
3. остеомиелит,
4. некроз кожных краев раны.
5. вторичное смещение
отломков в аппарате.
22

23. Вопросы для контроля темы «Огнестрельные ранения »

1.
В каких случаях образуется временная пульсирующая полость
и каких размеров может она достигать?
2.
Какие особенности огнестрельной раны?
3.
Сколько зон формируется при огнестрельном ранении?
4.
Сколько имеется фаз течения при огнестрельной ране?
5.
Этапы первичной хирургической обработки (ПХО)
огнестрельных переломов.
6.
Особенности при ПХО огнестрельных переломов: остеосинтеза,
дренирования, закрытия раны.
7.
Виды хирургических швов: провизорные, первичный
хирургический шов, первичный отсроченный, вторичный ранний
хирургический шов, вторичный поздний.
8.
Показания и противопоказания к первичному шву.
23

24. Боевая хирургическая патология

1.
Огнестрельные травмы возникают от различных видов боевого
стрелкового оружия
2.
Неогнестрельные травмы
3.
Поражения в результате физических (радиация, лазеры, СВЧ поле) термических, химических, биологических и пр. факторов
В зависимости от количества и локализации повреждений травмы
условно делятся на
1.
Изолированные
2.
Множественные
3.
Сочетанные
4.
Комбинированные
Указания по ВПХ МО РФ, 2013 г. С. 31-32

25. Структура боевой хирургической травмы

При применении ядерного оружия радиационные и термические ожоги
составят не менее 65%, комбинированные радиационные поражения до
- 85%.
Структура раненых по тяжести
50% - легко раненные;
30% - средней тяжести;
18% - тяжелые ранения;
2% - крайне тяжелые
Указания по ВПХ МО РФ, 2013 г. С. 32-33

26. Раневая баллистика

Разрушающее действие
огнестрельного снаряда
зависит от скорости
полета, т.е от
кинетической энергии.
Скорость пуль 700-990
м/с, осколков - от 1500
до 4000 м/с, шарики
и по ВПХ МО РФ, 2013 г. С. 43
Указания
стрелки – 1000 м/с
В момент ранения за 0,1
- 1 мс ткани поглощают
огромную кинетическую
энергию, составляющую
100 кгс/см.

27. Раневая баллистика

Повреждения от взрыва,
взрывчатого вещества (ВВ).
ВВ превращаются в газообразные
продукты. Скорость детонации
может достигать 9000 м/с.
Практически мгновенно
расширяясь, газы создают
мощное давление на
окружающую среду, что может
вызвать значительные
разрушения. Расширяясь
взрывные газы образуют ударную
волну, создавая давление до 200300 тыс. атм. По мере удаления от
центра взрыва поверхность
фронта ударной волны
увеличивается, а скорость ее
движения и давление убывают.

28. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений - взрывная травма

Вследствие взрыва тело человека подвергается действию повреждающих
факторов:
- продукты детонации и ударная волна - раскаленные взрывные газы,
частицы. Взрывные газы действуют механически, термически и
химически. Взрывные газы могут повреждать кожу, слизистые оболочки и
одежду на значительном расстоянии. Разрушающее действие выражается
в обширных дефектах и размозжении мягких тканей. Разрывы и ушибы
кожи от действия взрывных газов наблюдают на расстоянии 10-20
радиусов ВВ. Оно проявляется в виде осаднений и внутрикожных
кровоизлияний, иногда повторяющих форму складок одежды
пострадавшего.
- Огненный шар взрыва обуславливает термическое действие взрывных
газов и выражается в виде опаления волос и редко — поверхностных
ожогов кожи. В замкнутых пространствах, могут формироваться тяжёлые
ожоги и токсические поражения за счёт вдыхания взрывных газов
- осколки и части взрывного устройства,
- специальные поражающие средства и вторичные снаряды.

29. Морфология огнестрельных ранений

Повреждение ткани зависит не только от физических
свойств снарядов, но и от самой ткани. Чем ткань более
эластична, тем легче она переносит удар снаряда. Хуже
реагируют твердые и ломкие ткани, а также содержащие
много жидкости, т.к. твердая ткань значительно больше
поглощают кинетическую энергию.
Большое значение на величину и род повреждений тканей
имеет действие вторичных снарядов - тел биологической и
небиологической природы, возникающих при
взаимодействии огнестрельного снаряда с преградой и
обладающие повреждающими свойствами - это
фрагменты тканей, разных предметов и частиц
распавшегося снаряда.

30. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

При соприкосновении ранящего снаряда образуется
временная пульсирующая полость (ВПП) с зонами
избыточного давления по периферии; размеры временной
пульсирующей полости превышают калибр снаряда более,
чем в 30 раз.
Образование временной полости вызывают снаряды,
обладающие ударной скоростью больше 300 м/с, и оно
напоминает картину внутритканевого взрыва.
ВПП после 2-5 пульсаций исчезает. Перепад давления в
момент пульсации полости приводят к внедрению в ткани
объектов внешней среды и микробному загрязнению раны.

31. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

Кожа эластичная - повреждается меньше.
Подкожная клетчатка гидрофильная - подвергается большим повреждением,
расслоению с последующей ишемизацией.
Фасции и апоневрозы прочны и эластичны - ВПП распространяется в межфасциальные
пространства.
Мышцы прочны, однако в них находится большое количество капиллярных сосудов,
сеть которых подвергается повреждению, что приводит к вторичным нарушениям,
связанным с ишемией.
Диафизы трубчатых костей твердые - подвержены большим повреждениям. Временная
плотность может вызывать косвенные (непрямые) трещины, вызванные снарядом,
проходящим около кости.
ВПП может сместить и растянуть большие кровеносные сосуды, что приводит к
разрывам внутренней оболочки и эластичных волокон, к образованию гематом в
средней оболочке и в наружной стенке сосудов. Иногда происходит разрыв сосуда. В
таких сосудах очень быстро образуются протяженные тромбы.
Кровеносные сосуды часто разрываются в непосредственной близости от раневого
канала образуя дефект тканей с нарушением кровоснабжения до 10 см в глубину ее
краев.
Нервные стволы мало поддаются воздействию временной полости.

32. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – АК -74

смещенный центр тяжести в сторону донной части, что заставляет пулю менять
положение в начальной стадии пути в тканях человека. Кроме того, в момент удара,
имеющийся внутри пули, свинец перемещается вперед, в свободное пространство.
Перемещение свинца происходит не симметрично, и это служит одной из причин резкого
искривления траектории пули при прохождении через ткани. Хотя пуля изменяет
положение уже через 7 см после проникновения в тело, значительный разрыв возникает
лишь на конечном участке. Все малокалиберные остроконечные пули, которые не
подвергаются деформации, заканчивают свой путь через ткани донной частью вперед,
так как там расположен центр тяжести.

33. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – Американская пуля 5,56х45 мм

Проходит в тканях расстояние около 12 см головной частью вперед. Затем она разворачивается
на 90 градусов, сплющивается и разламывается в районе кольцевой канавки, предназначенной
для соединения пули с гильзой. Головная часть пули составляет около 60% от ее
первоначального веса. Тыльная часть распадается на множество осколков, которые разлетаются
в стороны и проникают в ткани на глубину до 7 см. При попадании в мягкие ткани возникает
такой же эффект временной полости, наблюдается значительный разрыв тканей т.к.сначала они
пробиваются осколками, а затем подвергаются воздействию временной полости. Поэтому
отверстия в полых органах, например, в кишках, могут достигать диаметра 7 см.

34. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – Пуля НАТО 5,56х45 мм

Американская пуля М855 имеет несколько большие вес и длину, чем пуля М193... Однако,
это не соответствует действительности. Практика показывает, что характер ранений по
существу такой же, как и от пули М193.

35. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – Пуля НАТО 7,62х51 мм

Профиль раны от пули показывает, что при прохождении через ткани она быстро
разворачивается на 90 градусов, а затем движется донной частью вперед. Обычно ранение
сопровождается незначительным разрывом тканей. В то же время создается обширная
временная полость на глубине 20-35 см. При этом наблюдается значительный разрыв тканей.
Если пуля проходит через сплошные внутренние органы, например, печень, то она их полностью
разрушает.

36. Три зоны огнестрельного ранения

1.
2.
3.
Раневой канал/зона раневого дефекта.
Зона травматического или первичного некроза
(зона контузии) - это стенка раневого канала с
непосредственно примыкающими к нему
мышцами.
Зона молекулярного сотрясения - зону коммоции
или вторичного травматического некроза. Эта зона
отличается пониженной жизнеспособностью
клеток вследствие молекулярных нарушений и
расстройств кровоснабжения тканей в результате
ВПП.

37. Особенности огнестрельной раны

- сложная конфигурация (первичные и вторичные девиации);
- образование новых участков некроза вокруг зоны первичного
некроза в ближайшие часы;
- неравномерная протяженность некротических тканей вокруг
раневого канала (при пулевых ранениях в области выходного
отверстия, при осколочных у входа);
- первичное микробное заражение огнестрельной раны,
которое (при отсутствии антимикробной профилактики) в
течение 6 часов выходит за ее пределы, приводя к развитию
раневой инфекции;
- быстрое развитие травматического отека, ухудшающего
перфузию тканей и способствующего развитию инфекционных
осложнений.
Указания по ВПХ МО РФ, 2013 г. С. 37=38

38. Четыре фазы раневого процесса

1. Начальная фаза (альтерация). Два периода :
1-2 час после ранения - спазм сосудистой сети
поврежденного сегмента в ответ на травму и
системная реакция «централизации
кровообращения»;
через 4—10 час после ранения происходит
повышение давления внутри костно-фасциальных
футляров (появляется отек).
Необходимо помнить, что при огнестрельных
ранениях в тканях, окружающих раневой канал, в
первые часы наблюдается спазм сосудов,
длительность которого определяется качеством
обездвиживания поврежденного сегмента и
обезболивания

39. Четыре фазы раневого процесса

2. Фаза экссудации (фаза воспалительного периода (расстройство
микроциркуляции с экссудацией и эмиграцией) )
Длительность 2 - 4 дня. На фоне гипоксии формируется зона
вторичного некроза за счет первичного ангиоспазма и
посттравматического отека.
При отсутствии лечения происходит селекция патогенной
микрофлоры и ее накопление до критического уровня. Микробные
токсины вызывают цитолиз и высвобождение большого
количества биологически активных веществ, которые усугубляют
нарушение местного кровотока и гипоксию тканей замыкается
порочный круг:
из разрушенных тканей происходит выделение медиаторов
воспалительного процесса (гастамин, серотонин), расширение сосудов,
замедление кровотока;
лейкоциты покидают сосудистое русло, образуя лимфатический вал
вокруг очага повреждения;
происходит фагоцитоз бактерий и крупных белковых осколков, лизис
мертвых тканей ферментами;
появляется грануляционная ткань.

40. Четыре фазы раневого процесса

3. Фаза регенерации (пролиферация)
начинается после 4-х суток с появлением
грануляций и длится до эпителизации.
4. Фаза функциональной адаптации:
начинается после заживления раны – это
период компенсации утраченных органов
и функций.

41. Классификация ран

По виду ранящего снаряда:
пулевые, осколочные раны; раны, нанесенные шариками, стреловидными элементами,
раны от вторичных осколков; повреждения от ударной волны, миновзрывные раны;
раны от холодного оружия, раны от случайных причин (травматические),
хирургические раны.
По морфологическим признакам:
Точечная; Рваная; Размозженная; Ушибленная; Резаная, Рубленая; Колотая
По числу повреждений:
Одиночная; Множественная, Сочетанная, Комбинированная.
По протяженности и отношению к полости:
Слепая, Касательная, Сквозная, Непроникающая, Проникающая.
По виду повреждения тканей:
мягкие ткани; мягкие ткани + кость; мягкие ткани + сосуды; мягкие ткани + нервы; с
повреждением внутренних органов.
По анатомической локализации:
часть тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности),
сегмент конечности (тазобедренный сустав, бедро, коленный…)
«уровень» (верхняя, средняя, нижняя треть),
«поверхность» (передняя, задняя, наружная, внутренняя).

42. Общие принципы лечения ран:

- остановка кровотечения;
- обезболивание;
- наложение повязок;
- иммобилизация поврежденного участка;
- использование антибиотиков;
- АС 0,5 профилактика столбняка;
- первичная хирургическая обработка.

43. Хирургическая обработка огнестрельной раны

- нестандартное, многокомпонентное оперативное
вмешательство, содержание которого определяется
характером конкретной огнестрельной раны и
топографической анатомией области ранения
- хирургическая обработка может быть ПЕРВИЧНОЙ
(направленной на профилактику развития инфекционного
осложнения) - ПХО или ВТОРИЧНОЙ, (направленной на
лечение развившихся инфекционных осложнений) - ВХО.
При необходимости ПХО и ВХО ран может повторяться, т.е.
быть повторной ПХО или повторной ВХО
Указания по ВПХ МО РФ, 2013 г. С. 42-42

44. Хирургическая обработка огнестрельной раны

Первичная хирургическая обработка - ПХО -
первое по счету у данного раненого
вмешательство, произведенное по первичным
показаниям, т.е. по поводу самого повреждения
тканей. Появление признаков нагноения не
препятствует данному оперативному
вмешательству. Операция в этом случае не
предупреждает нагноения, но остается мощным
средством профилактики более грозных
инфекционных осложнений.
Цель ПХО - предотвращение осложнений,
ускорение заживления, улучшение
результата лечения

45. Хирургическая обработка огнестрельной раны Первичная хирургическая обработка ПХО

ранняя хирургическая обработка производится в течение первых
24 часов. Считается, что ПХО, выполненная в течение первых 6
часов позволяет полностью предупредить инфекционное
осложнение.
отсроченная хирургическая обработка это вмешательство,
выполненное на протяжении вторых суток (от 24 до 48
часов) с момента ранения, с обязательным применением
раненому антибиотиков с первых часов после ранения. Все это
позволяет предупредить инфекционное осложнение раны и
создать условия для ее заживления первичным натяжением;
поздняя хирургическая обработка производится
позже 48
часов с момента ранения, если вводились антибиотики и после
24 час, если не вводились антибиотики, когда имеются общие и
местные признаки воспаления.

46. Хирургическая обработка огнестрельной раны Первичная хирургическая обработка

ПХО не проводят:
при сквозных пулевых ранений с точечными входными и выходными
отверстиями при отсутствии напряжения тканей, гематомы и других
признаков повреждения крупного кровеносного сосуда;
при пулевых или мелкооскольчатых ранениях груди и спины, если нет
гематомы грудной стенки, признаков раздробления кости, открытого
пневмоторакса или значительного внутриплеврального
кровотечения;
при поверхностных, часто не проникающих глубже подкожной
клетчатки множественных ранениях мелкими осколками;
при шоке (временно) до выведения из шока, если шок не вызван
кровотечением;
у агонирующих раненых.

47. Хирургическая обработка огнестрельной раны

Вторичная хирургическая обработка -
вмешательство, предпринятое по вторичным
показаниям, т.е. по поводу вторичных изменений
в ране: инфекционных осложнений. Приемы: рассечение, - иссечение, - дренирование.
Вторичную хирургическую обработку ран не
путать с повторной!
Повторная хирургическая обработка ран
проводится по первичным показаниям в случае,
если первая была неполной.

48. Хирургическая обработка огнестрельной раны

Туалет окружности раны.
Обработка кожи бензином, 0,5% раствором нашатырного спирта,
эфиром.
Подготовка операционного поля (обработка спиртом и йодом
окружности раны, обкладывание ее стерильным материалом).
Обезболивание (местное, проводниковое или общее). Одно из
важнейших условий проведения качественной хирургической
обработки огнестрельных ран - адекватное обезболивание, которое
достигается методами общего обезболивания, инфильтрационной
анестезией, применением новокаиновых блокад. Отсутствие
условий и возможностей проведения общего обезболивания не
может служить причиной отказа от хирургической обработки ран.
Ревизия раны (визуальный осмотр, удаление свободно лежащих
инородных тел, временная остановка наружного кровотечения).

49. Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

1 этап. Рассечение - без него:
невозможно осуществить ревизию глубжележащих тканей,
рассечение улучшает кровообращения в мышцах и тканях,
находящихся в сдавленном состоянии в результате
травматического отека, т.о. одно рассечение может существенно
уменьшить величину вторичного некроза, повысить
сопротивляемость тканей к развитию инфекционных
осложнений вообще, к анаэробной инфекции в частности.
недостаточно полное рассечение раны приводит к тому, что ПХО
оказывается неэффективной, не создается должной
декомпрессии подлежащих тканей, не улучшается
микроциркуляция, нарастают отрицательные трофические
изменения.
2 этап. Удаление свободно лежащих инородных тел

50. Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

Иссечение
3 этап.
нежизнеспособных тканей с одновременным сохранением
тканей в зоне молекулярного сотрясения, находящихся в состоянии возможной не
видимой на глаз жизнеспособности.
экономно иссекать кожу
подкожная клетчатка иссекается в широких пределах для исключения мест образования
гнойных затеков.
мышцы; жизнеспособность мышечной ткани определяется по: розовой окраске,
сокращению волокон, кровоточивости.
в процессе хирургической обработки должна осуществляться смена инструментов.
кровотечение должно быть самым тщательным образом оставлено.
операция удаления инородного тела не должна быть для раненого более опасной, чем
само ранение
свободнолежащие костные отломки удаляются, костные шипы должны быть
подравнены кусачками
Восстановление анатомических
взаимоотношений – остеосинтез (аппаратами внешней фиксации),
4 этап.
сшивание и пластика сосудов, сшивание нервов…

51. Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

52. Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО

По классификации Каплан-Марковой
открытый перелом костей голени III-IV ст.

53. Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

54. Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

Дренирование раны
5 этап.
- создание оптимальных условий для
оттока раневого отделяемого путем установки трубок в образовавшуюся после
хирургической обработки рану и выведения их через контрапертуры. Каждый карман
должен дренироваться отдельной трубкой.
пассивное и активное дренирование через толстую однопросветную трубку
пассивное и активное дренирование через двухпросветную трубку - по малому каналу
осуществляется капельное постоянное орошение раны.
приточно-отливное дренирование - используется при ушитой наглухо ране, то есть на
этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в
установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5—6 мм) и
выходной (одной либо нескольких) силиконовой или полихлорвиниловой трубки
большего диаметра (10 мм)
Закрытие раны
6 этап.
. первичный шов после ПХО огнестрельной раны не
накладывают, чаще она заканчивается наложением провизорного или первичноотсроченного шва

55. Указания по ВПХ МО РФ, 2013 г. С.45-48

1 этап. Рассечение.
2 этап. Удаление.
3 этап. Иссечение нежизнеспособных тканей согласно
Указанию по ВПХ МО РФ, 2013 г. включает в себя и
Восстановление анатомических взаимоотношений.
4 этап. Дренирование раны
5 этап. Закрытие раны.

56. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШВОВ

провизорные – редкие швы
первичный хирургический шов накладывают сразу же после ПХО, до
появления общих и местных признаков воспаления;
первичный отсроченный хирургический шов - накладываются при
ПХО, но завязывают их через 2-6 дней, т.е. до появления
грануляций.
вторичные - после появления грануляций:
а)
вторичный ранний хирургический шов накладывают на 8-15
сутки на гранулирующую рану;
б)
вторичный поздний хирургический шов накладывают на 2030 сутки на вялогранулирующую рану, края которой не мобильны
(при наличии рубцовой ткани).

57. Показания и противопоказания к первичному шву

НЕДОПУСТИМО: - раны стопы, промежности, ягодицы; - раны,
загрязненные землей; - раны с большой отслойкой кожи; - укушенные
раны; - отравление БОВ.
ОБЯЗАТЕЛЬНО:- лицо, уши, веки, губы, волосистая часть головы; проникающие ранения черепа; - открытый пневмоторакс; проникающие ранения суставов; - грудная железа, - раны мошонки,
полового члена, вульвы.
В остальных случаях решение производится индивидуально при
соблюдении следующих условий (для наложения первичного шва):
-отсутствие видимого загрязнения раны до момента хирургической обработки;
-отсутствие воспалительных изменений в области ПХО;
-достаточно радикальное иссечение мертвых тканей в ране;
-целостность магистральных сосудов и нервных стволов;
-возможность сближения краев раны без натяжения;
-возможность оставления раненого под наблюдением хирурга до снятия швов

58. Выводы

При огнестрельных ранениях выполняются операции, направленные на
устранение различных повреждений в соответствии с общими принципами
хирургии. Составной частью этих вмешательств является ПХО .
ПХО показано при огнестрельных ранах, имеющих значительной по
протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от
которых без операции возможно только через нагноение.
ПХО огнестрельной раны является основной мерой профилактики
инфекционного осложнения. Антибактериальная профилактика позволяет
только отсрочить развитие инфекционного процесса и не заменяет его.
При ПХО огнестрельной раны совершается большое число технических
ошибок, поэтому решение о повторной ПХО д.б. принято своевременно до развития инфекционного осложнения.
Указания по ВПХ МО РФ, 2013 г. С.50-51

59. Спасибо за внимание!

59