Острый холецистит

1.

Министерство образования и науки Республики Казахстан
НАО «Кокшетауский университет им. Ш. Уалиханова
Факультет «Общая медицина»
Кафедра клинических дисциплин
СРС
на тему:
«Острый холецистит».
Выполнила: Сиражиден Айзада
Проверил:Аяганов Серик Акпенович
Кокшетау 2022

2.

Введение
Под острым холециститом понимают острое
неспецифическое воспаление желчного пузыря.
В структуре острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости острый холецистит
занимает в последние годы второе место.
Выделяют каменные и бескаменные холециститы.
Чаще заболевание обусловлено
желчнокаменной болезнью. Причиной
бескаменного воспаления желчного пузыря
может быть: заброс панкреатического сока в
желчный пузырь, сосудистые нарушения в стенке
желчного пузыря, паразитарные заболевания,
гематогенное и лимфогенное инфицирование

3.

Острый калькулезный холецистит в более чем 90% случаев начинается с
блокады пузырного протока вклинившимся камнем. Последующее
развитие желчной внутрипузырной гипертензии до 400-700 мм.вод.ст.,
сдавление слизистой и подслизистого слоя приводит к нарушению
кровообращения в стенке желчного пузыря, развитию ишемического
некроза слизистой. Вследствие этого снижается барьерная функция
слизистой оболочки, нарушается еѐ целостность, появляются входные
ворота для инвазии инфекции (если желчь не стерильна) и
присоединение бактериального компонента. Дальше процесс
прогрессирует по типу обычного бактериального воспаления.

4.

Патогенез острого холецистита
Нарушение проходимости желчевыводящих путей
Стаз желчи и желчная гипертензия
Снижение барьерной функции эпителия слизистой оболочки ЖП
Проникновение в стенку ЖП микроорганизмов лимфогенным или
гематогенным путями.
Воспалительный процесс в ЖП
Расстройство
микроциркуляции
Холецистит
Деструктивный
холецистит

5.

Анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей.

6.

Анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей.

7.

Этиология острого холецистита
Этиология
Холестаз
Обтурация
(камнями, паразитами,
сгустками, нарушение
моторики)
Рубцовые
изменения
Инфекция
Энтерогенный
путь
Гематогенный
путь
Лимфогенный
путь

8.

Причиной застоя желчи в желчном пузыре
дискинезия желчных путей,
врождённая деформация выходного отдела
желчного пузыря,
нарушение нервно-рефлекторной
регуляции сфинктерного аппарата,
воспалительные изменения области
фатерова соска (большого дуоденального
сосочка),
ранее образовавшиеся камни,
обтурирующие пузырный и общий желчный
протоки,
опухоли брюшной полости,
беременность,
малоподвижный образ жизни и другие

9.

Дискинезия желчного пузыря - функциональное нарушение нормальной
моторики желчного пузыря и его протоков без признаков органического
поражения
Гипертоническая дискинезия желчных путей
Резко выражен спазм сфинктеров Одди и Люткенса,
отмечается гипертонус желчного пузыря.
Характерны периодически возникающие острые
боли в правом подреберье, во время приступа —
тошнота, возможна рвота. Стул неустойчив, смена
запоров и поносов.
Гипотоническая дискинезия желчных путей
Происходит переполнение пузыря желчью, стенки его
истончены, а мышечный тонус резко понижен. Характерны
тяжесть в правом подреберье, почти постоянные ноющие
боли, усиливающиеся при волнениях, ходьбе, езде по
неровной дороге. Боли могут усиливаться в
предменструальный период; аппетит несколько снижен,
бывает тошнота, типичны атонические запоры – вызваны
ослаблением сократительной функции кишки, вплоть до
атонии.

10.

Красным цветом обозначен сфинктер Одди
(находится в фатеровом сосочке; поступление желчи и сока поджелудочной
железы в ДПК и препятствует поступлению кишечного содержимого в желчные
и панкреатические протоки).

11.

Желчекаменная болезнь(ЖКБ) –
заболевание, характеризующееся образованием
камней в желчном пузыре и желчных протоках,
приводящая к застою желчи.

12.

13.

Острый холецистит (ОХ) - острое воспаление желчного пузыря,
характеризующееся острой абдоминальной болью, пальпаторной
болезненностью в правом подреберье, сопровождающееся повышением
температуры тела, наличием лабораторных маркеров неспецифической
воспалительной реакции и сонографическими или сцинтиграфическими
доказательствами изменений со стороны желчного пузыря.

14.

Классификация острого холецистита:
По патогенезу:
1. Острый калькулѐзный холецистит
2. Острый бескаменный холецистит: ферментативный сосудистый
инфекционный паразитарный
Клинико-морфологические формы:
1. катаральный
2. Гнойно-дестуктивные формы:
флегмонозный (включая эмпиему желчного пузыря)
гангренозный
перфоративный

15.

Исходы:
1. хронический калькулезный холецистит
2. водянка желчного пузыря
3. рубцовое сморщивание желчного пузыря
4. формирование внутренних желчных свищей
Осложнения:
1. перфорация стенки желчного пузыря местный или распространѐнный
2. Перитонит
3. инфильтрат брюшной полости
4. перивезикальный абсцесс
5. абдоминальный сепсис

16.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основные синдромы:
болевой д
испептический
синдром эндогенной интоксикации
1. Боль постоянная интенсивная с
иррадиацией в правое плечо, лопатку,
правую половину грудной клетки, область
сердца.
2. Тошнота.
3. Рвота многократная рефлекторного
характера с примесью желчи, небольшими
объѐмами, приносящая временное
облегчение.
4. Сухость во рту

17.

Клиническая картина:
1. Гипертермия, озноб
2. Желтуха незначительной интенсивности,
смешанного характера, встречается
редко и не является ведущим
симптомом
3. Состояние средней тяжести или
тяжелое.
4. Сухой, обложенный коричневым
налетом язык
5. Ограничение подвижности верхних
отделов брюшной стенки при
дыхательных движениях
6. Защитное мышечное напряжение в
правом подреберье

18.

Специфические симптомы при холецистите
Симптом Кера – болезненность при пальпации
желчного пузыря на вдохе.
Симптом Мерфи – задержка дыхания из-за острой
боли, возникающей в момент контакта пальцев врача
с желчным пузырем при пальпации.
Симптом Грекова-Ортнера – появление болей при
поколачивании ребром ладони по правой реберной
дуге.
Симптом Василенко – болезненность в правом
подреберье при поколачивании.
Симптом Георгиевского-Мюсси – болезненность
справа при надавливании между ножками грудинноключично-сосцевидной мышцы
Симптом Захарьина - боль при поколачивании или
надавливании на область проекции желчного пузыря

19.

Симптом Образцова-Мерфи

20.

Симптом Мюсси-Георгиевского
(френикус-симптом)

21.

Симптом Грекова-Ортнера

22.

Симптом Кера

23.

Симптом Захарьина

24.

Симптом Василенко

25.

Лечение:
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ : ликвидация приступа желчной
колики.
Все больные с клинической картиной ОХ подлежат экстренной госпитализации в
хирургический стационар.
Консервативное лечение приступа острого холецистита:
голод
локальная гипотермия на область правого подреберья
спазмолитики: но-шпа 20% - 2-4 мл, папаверин 2% - 2-4 мл.
ненаркотические анальгетики: кетарол 2 мл
препараты, обладающие спазмолитическим и анальгетическим эффектом:
баралгин, триган, максиган, спазмалгон - 5 мл
инфузионная терапия в объеме 1-2 л., включающая кристаллоиды, новокаин,
глюкозу
антибиотики широкого спектра.

26.

Хирургический метод (холецистэктомия) - основный способ лечения больных
с острым и хроническим калькулезным холециститом.
Неотложные операции выполняются только у больных с ОХ, осложненным
перитонитом в ближайшие 6 часов после поступления в стационар.
Кратковременная предоперационная подготовка при этом должна быть
направлена на коррекцию метаболических и электролитных нарушений.
Отсроченные операции выполняются при сохранении или нарастании
местных признаков ОХ и системных нарушений. связанных с эндогенной
интоксикацией в течение первых 24-48 часов после поступления и до 3 - 10
суток.
Операции, проводимые в этот срок, не относятся к плановым, так как даже
спустя 8-10 дней от начала заболевания у 40-50% больных обнаруживаются
деструктивные формы холецистита.
Тактический алгоритм, основанный на степени тяжести ОХ

27.

28.

29.

30.

Легкая степень (grade I).
Пациентам назначаются пероральные антибиотики, в случае наличия признаков
инфекции по клинико-лабораторным данным. Нестероидные
противовоспалительные средства (Диклофенак, Индометацин) рекомендуются в
качестве анальгетиков и ингибиторов простагландина. Медикаментозная терапия
может быть достаточной для пациентов с легкой степенью ОХ и экстренная операции
в этом случае не показана. Тем не менее большинству пациентов может быть
выполненая ЛХЭ как первичное мероприятие.
Средняя степень (grade II).
Обычно пациенты данной группы не реагируют на медикаментозную терапию.
Вопрос об операции принимается обычно в течении 1 недели с момента
заболевания. ЛХЭ или открытая ХЭ являются методом выбора, однако в этой группе
операция должна выполнятся наиболее опытными хирургами. В случае возникновения
технических трудностей при ЛХЭ незамедлительно вопрос решается в пользу
конверсии. Чрескожная холецистостомия используется в случаях очень высокого
операционного риска в качестве временной меры, до улучшения клинической
ситуации.
Тяжелая степень (grade III).
Данная группа пациентов нуждается в интенсивной терапии, мониторинге и
коррекции органной дисфункции. Экстренное мероприятие - чрескожное
дренирование ЖП или пункционная холецистостомия. После стабилизации
состояния возможно проведение холецистэктомии.
В то же время при желчном перитоните на фоне перфорации ЖП показана
экстренная холецистэктомия с дренированием брюшной полости.

31.

32.

Этапы операции Холецистостомии
От дна
Оперативный доступ по Кохеру или Федорову
Оперативный прием
1. Обнажение желчного пузыря
2. Высвобождение желчного пузыря от спаек
3. Ревизия внепеченочных протоков
4. Пункция желчного и микроскопическое исследование содержимого желчного пузыря
5. Накладывание зажима Люэра на дно желчного пузыря и выведение его в рану
6. Разрез серозной оболочки в виде ракетки и субсерозное его выделение с использованием
гидравлической препаровки
7. Перевязка art.cyctica
8. Перевязка и пересечение пузырного протока на расстоянии 1,5 см от места слияния с
общим печеночным протоком
9.
Культя обрабатывается йодом
10. Тщательная перетонизация ложе пузыря
Зашивание раны

33.

34.

Ретроградное удаление желчного пузыря (от шейки)
Удаление от шейки обеспечивает
начальное пересечения и перевязку
пузырного протока и пузырной артерии.
После этого желчный пузырь выделяется из
ложа печени. Это считается наиболее
рациональным для предупреждения
попадания конкрементов в
общий желчный проток. В то же время,
удаление желчного пузыря ото дна
проводится тогда, когда в области шейки
желчного пузыря и печеночнодвенадцатиперстной связки есть
выраженный инфильтрат. Для молодых
хирургов, которые могут оказаться в
сложном положении, нужно знать об этих
методах.

35.

Список литературы
Авдей Л. В. «Клиника и лечение холецистита», Минск, Госиздат, 1963 г.;
Галкин В.А., Линденбратен Л.А., Логинов А.С. “Распознавание и
лечение холецистита”, М., Медицина, 1983 г.;
Хегглин Р. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней»,
М., 1991.
”Хирургические болезни”, том 2 под редакцией Мерзликина Н.В.,
«ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2012 г.