Вирусные заболевания кожи

1.

Тема
Вирусные заболевания кожи
Доцент кафедры дерматовенерологии и
косметологии ОмГМУ, к.м.н. Правдина О.В.

2.

Вирусы
ДНК - содержащие
РНК - содержащие

3.

Классификация вирусных дерматозов
ДНК – содержащие вирусы
Заболевания кожи, обусловленные вирусами группы герпеса:
простой герпес
опоясывающий лишай
ветряная оспа
Заболевания кожи, обусловленные Poks-вирусами:
контагиозный моллюск
вакциния
узелки доильщиц
Заболевания кожи, обусловленные вирусами семейства PаPоVа:
бородавки
остроконечные кондиломы

4.

РНК – содержащие вирусы
ВИЧ-инфекция
герпетическая ангина
ящур
Заболевания, обусловленные разными вирусами:
многоформная экссудативная эритема
Заболевания кожи еще окончательно не доказанной вирусной
этиологии:
розовый лишай
синдром Бехчета
доброкачественный лимфоретикулез

5. Вместо предисловия

«Только человек с большим чувством
юмора мог назвать простой герпес
простым!»
академик РАМН Ф.И.Ершов

6.

Простой герпес
(от греч. herpо - ползти)
• термин «герпес» известен в медицине почти 25
веков
• 100 г. до нашей эры - римский врач Геродонт
описал лихорадочный герпес («простуда»)
• 1646 г. - Morton представил наиболее полную
дерматологическую картину заболевания
• 1912 г. - Gruter описал возбудитель (Herpesvirus
hominis) - включения в ядрах эпителиальных клеток

7. Семейство герпес-вирусов (Herpesviridae)

Общие свойства: сферические оболочечные
вирусы размером 150-200 нм; геном большая линейная ДНК; способны к латентной
персистенции; в синтез и метаболизм
вирусной ДНК вовлечено большое количество
ферментов
Более 150 представителей семейства
3 подсемейства

8.

9. Классификация герпес-вирусов

Альфа герпес-вирусы: VZV, HSV-1, HSV-2
Бета герпес-вирусы: CMV, HHV-6, HHV-7
Гамма герпес-вирусы: EBV, HHV-8

10. Распространенность герпес-вирусов

VZV является причиной возникновения двух абсолютно
различных по клинической картине заболеваний: ветряной оспы
и опоясывающего лишая (Herpes Zoster)
HSV 1 и 2 типов – этиологический фактор простого герпеса,
клинические проявления которого крайне разнообразны, а в
течении его выделяют первичный и рецидивирующий ПГ
CMV у новорожденных, рожденных от инфицированных
матерей, проявляется гепатомегалией, желтухой или пурпурой,
симптомами со стороны ЦНС
EBV вызывает мононуклеоз, саркому мышц, энцефалит у детей,
лимфому ЦНС, назофарингеальную карциному
HHV-6 - причина детской розеолы, возможен гепатит,
рассеянный склероз
HHV-7 - возможная причина детской экзантемы
HHV-8 ассоциируется с саркомой Капоши, лимфомой

11. Простой герпес – наиболее распространенное вирусное заболевание человека

Инфицированность почти 100%
Заболеваемость более 30 %

12.

Простой герпес (herpes symplex)
Возбудитель Herpesvirus hominis (Gruter, 1912)
type 1 (ВПГ – 1)
type 2 (ВПГ – 2)

13.

14.

Пути инфицирования герпесом
Воздушно-капельный
Контактный
Трансплацентарный
Трансфузионный

15. Схема инфицирования герпесом

Вирус
Вирус
Активация
вируса
Вирус в латентном
состоянии
Спинальные
ганглии
Первичное
инфицирование
Illustration by FH Netter. ©2001 Icon Learning Systems.
Рецидивирование
инфекции

16. Клинические аспекты

Первичное инфицирование
в возрасте 3-5 лет
Инкубационный период 7-14 дней
Типичное манифестное течение
Асимптомное течение

17. Стадии герпетического процесса

Эритематозная
Везикулезная
Корковая
Клиническое выздоровление
Общая подолжительность эпизода
составляет 7-14 дней

18.

Стадии клинической картины герпеса
Продром
Пустула
Папула
Эпитализация
Везикула
Выздоровление

19.

Клинические формы герпеса
Типичная
Атипичные
•абортивная
•отечная
•зостериформная
•геморрагическая
•язвенно-некротическая
•диссеминированная

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36. Простой герпес гениталий — одна из наиболее частых ИППП

Самгин М. А., Халдин А. А.

37. Пути передачи генитального герпеса

Половые контакты:
генитальные
орогенитальные
анальные

38. Распространенность герпес-вирусов

45 000 000
*HSV-2
20 000 000
HPV
Hep B
750 000
HIV
560 000
-
10 000 000
20 000 000
30 000 000
40 000 000
50 000 000
Количество серопозитивных пациентов
*1 миллион новых случаев регистрируется каждый год
(не считая HSV-1 случаи генитального герпеса).
Cates W Jr. Sex Transm Dis. 1999;26 (suppl):S2-S7.
Fleming DT, et al. N Engl J Med. 1997;337:1105-1111.

39. Эпидемиология генитального герпеса

Серопозитивность по HSV-2
Возрастание % серопозитивности по HSV-2,
при увеличивающемся количестве половых партнеров
50%
46%
40%
31%
26%
30%
21%
20%
10%
10%
0%
1
2-4
5-9
10-49
Количество половых партнеров*
*Учитывается весь половой опыт.
Fleming DT, et al. N Engl J Med. 1997;337:1105-1111.
50+

40. Распространенность генитального герпеса

В России насчитывается 8 млн больных
генитальным герпесом (0,5% в популяции)
Обращаемость к врачам различных
специальностей(дерматологам, гинекологам,
урологам) составляет не более 15% от
реального количества больных
Масюкова С.А., Владимирова Е.В. , 2001

41. Эпидемиология генитального герпеса

Симптоматический
диагносцированный герпес — 5-20%
Нераспознанный атипичного течения — 60%
Бессимптомный герпес — 20%
Заболеваемость: 80-200 на 100 тыс.
Ежегодный прирост заболеваемости — 10%

42. Эпидемиология генитального герпеса

Женщины — 60-70%
Заражение во время беременности происходит в
2% случаев (S.Barton, 2008)
При диссеминированной форме
герпеса у беременных смертность
новорожденных может достигать 50%

43. Неонатальный герпес

Риск передачи наивысший в третьем
триместре
Интра- или перинатальное заражение
происходит в 85% случаев
Внутриутробное заражение происходит в
5% случаев
Заражение после родов происходит в 10%
случаев
S.Barton, 2008

44. Эпидемиология генитального герпеса

Антитела к HSV 1 и 2 типа — 20-90%
HSV-1 обнаруживается в 16-40%
HSV-2 обнаруживается в 60-84%
Средний возраст больных 20-45 лет
Мужчины в 4 раза менее восприимчивы,
чем женщины

45. Особенности клиники первичного простого герпеса

Острое начало вирусного процесса
Большое количество высыпаний, занимающих
обширную площадь
Увеличение и болезненность регионарных
лимфатических узлов
Лихорадка до 39-40°С
Резкое нарастание уровня антител к ВПГ
в сыворотке крови
Самгин М. А., Халдин А. А.

46. Рецидивирующий генитальный герпес

◦ Клинические симптомы менее выражены и короче
по продолжительности, чем при первичном герпесе.
◦ Общие симптомы встречаются редко.
◦ Появление мелких везикул, которые приводят к
появлению эрозий в дальнейшем.
◦ Может иметь продолжительность до 10 дней.
◦ Продромальные явления у ~50% пациентов
покалывание, гиперестезия, боль

47. Стёртая герпетическая инфекция

Клиническая картина отличающаяся от обычной
“Классические” признаки и симптомы герпеса часто
отсутствуют
“Атипичные” проявления встречаются часто
Генитальный герпес ошибочно принимают за:
◦ рецидивирующий цистит
◦ кандидоз
◦ вульво/перианальные трещины
Непостановка диагноза, неправильная диагностика и
неправильное лечение наблюдаются очень часто.

48.

Атипичные проявления
генитального герпеса
• Герпетический цистит
• Герпетический уретрит
• Герпетический кольпит
• Рецидивирующие трещины
перианальной области

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56. Атипичный генитальный герпес

57. Трудные диагностические случаи генитального герпеса

Единичный
пузырек (0,5
мм)

58. Трудные диагностические случаи генитального герпеса

Единичный
пузырек (1
мм)
perineum

59. Атипичные локализации ВПГ-2-инфекции

Атипичные локализации ВПГ-2инфекции

60. Принципы диагностики герпетической инфекции

Обнаружение антигена методом прямой
иммунофлуоресценции (ПИФ) с
моноклональными антителами
Обнаружение вирусной ДНК методом
полимеразной цепной реакции (ПЦР)
Изоляция вируса в культуре клеток
Иммуноферментный анализ (ИФА) ?

61. Принципы лечения герпеса

1 этап Подавление репликации вируса в острую фазу
Противовирусные препараты – синтетические нуклеозиды в
течение 5-10 дней (ацикловир, валацикловир, фамцикловир)
2 этап Иммунореабилитация в фазе ремиссии
Вопрос дискутируется
3 этап Супрессивная терапия, вакцинация
(специфическая профилактика)
Целесообразна при частых обострениях (от 6 и более раз в год),
проводится синтетическими нуклеозидами (продолжительность
лечения 4–12 мес.)
Супрессивная терапия позволяет избежать обострений
генитального герпеса в течение длительного времени
На фоне длительной супрессивной терапии состояние
иммунитета улучшается

62. Наружная терапия

Крем Ацикловир (Зовиракс, Виролекс)
Гель «Виру-Мерц»
Спрей «Эпиген»
Гель алломедин
Защитный гель «Панавир»
Мазь «Инфагель»
Солевые ванночки
Вазелин
Подсушивание горячим феном

63. Особенности течения при ВИЧ-инфекции (простой пузырьковый лишай)

Часто рецидивирует
Быстрая трансформация везикул в крупные, болезненные,
длительно не заживающие язвы
На начальных стадиях хорошо поддается ПВР-терапии,
впоследствии эпителизация язв не наступает, несмотря на
лечение
Чаще сыпь локализуется на гениталиях, в перианальной
области
Герпетический проктит (отёчная эритема в перианальной
области)
Нередки герпетические поражения дистальных частей
фаланг кистей и стоп с вовлечением в процесс окружающих
тканей и нарушением роста ногтей

64.

64

65.

65

66.

66

67.

67

68.

68

69.

Будьте внимательны,
герпес рядом!

70.

Опоясывающий лишай (herpes zoster)
Возбудитель herpesvirus varicella-zoster
Пути передачи:
воздушно-капельный
контактный

71. Вирус Varicella zoster

Размножается в клетках кожи, нервных
клетках
При первичном заражении вызывает
ветряную оспу (95% взрослого
населения имеют в анамнезе
первичную варицелла-зостер вирусную
инфекцию)
При рецидиве - (Herpes zoster)
опоясывающий герпес
Пути передачи – контактный,
воздушно-капельный
Каждый второй человек, достигший
возраста 85 лет, однажды заболевает
опоясывающим герпесом (Herpes
Zoster), а в 4% случаев заболевание
встречается более одного раза

72.

Вирус Varicella zoster
Опоясывающий герпес -
высыпания по ходу отдельных
чувствительных нервов в виде
нечетких розоватых пятен
(диаметром 3-5 см), на фоне
которых через 18-24 ч образуются
группы болезненных везикул.
Наиболее часто поражения
локализуются на грудной клетке, но
также могут располагаться по ходу
любого чувствительного нерва и,
как правило, с одной стороны.
Поражения исчезают в течение 2-4
недель, боль может сохраняться в
течение месяцев и лет.

73.

Клинические разновидности
опоясывающего лишая
абортивная
геморрагическая
буллезная
гангренозная
генерализованная

74. Herpes zoster Патогенез

Обязательным компонентом
активизации инфекции является
своеобразный вирусный
ганглионеврит с поражением
межпозвоночных ганглиев (или
ганглиев черепных нервов) и
поражение задних корешков.
Таким образом, в картине
опоясывающего лишая в отличие от
ветряной оспы на первый план
выступают не столько
эпителиотропные, сколько
нейротропные свойства вируса.

75. Дерматомальное распространение кожных изменений при опоясывающем лишае

Голова
13-20%
Шея
11-14%
Грудь
50-56%
Поясничная область
12-14%
Крестцовая область
1-2%
Диссеминированное
поражение
1-2%

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

Принципы лечения
опоясывающего лишая
Ацикловир или его производные
Обезболивающие средства
Витаминотерапия (В, С)
Иммунотерапия
Местное (дезинфицирующие средства,
противовирусные мази)
УФО

87. Особенности при ВИЧ-инфекции (опоясывающий лишай)

Возникает в любом периоде болезни
Клиническая картина: от локализованных
форм без постгерпетической невралгии до
тяжелых диссеминированных, склонных к
рецидивам высыпаний
Чаще геморрагические и язвенные формы
На поздних стадиях вирус поражает
внутренние органы
Часто сочетается с Саркомой Капоши

88.

88

89.

89

90.

Контагиозный моллюск
(molluscum contagiosum)
Возбудитель - molluscovirus hominis
Пути передачи:
бытовой
половой

91.

92.

93.

94.

Лечение контагиозного моллюска
Выскабливание острой ложечкой
Механическое удаление пинцетом
Прижигание 5% раствором йода
Криодеструкция

95. Особенности течения при ВИЧ-инфекции (контагиозный моллюск)

Возникает в любом возрасте
Процесс начинается с кожи щек
Характерно быстрое распространение на все
лицо, шею, ушные раковины, в/ч головы
Элементы множественные, достигают
больших размеров
Отдельные элементы напоминают
кератоакантому, склонны к изъязвлению
Заболевание часто рецидивирует, полного
излечения добиться невозможно

96.

96

97.

97

98.

98

99.

Папилломавирусная инфекция
ВПЧ относятся к роду А семейства PaPoVa,
размножаются в ядрах эпителиальных клеток;
• Ра
(папиллома) Papillomavirus
(papilla - сосок, oma опухоль)
• Ро (полиома) Polyomavirus
(poly - много, oma опухоль)
• Va (вакуолинизирующий вирус)

100. Распределение типов ВПЧ по степени онкогенности

ВПЧ низкого онкологического риска:
6, 11, 42, 43, 44
ВПЧ среднего онкологического риска:
33, 35, 51, 52, 58
ВПЧ высокого онкологического риска:
16, 18, 36, 45

101.

Передача ВПЧ
- осуществляется контактным (в т.ч. половым )
путём
- возможна передача через пальцы, орально,
через одежду, книги и др. предметы
- контагиозность 90-100%, особенно при наличии
свежих высыпаний
- степень передачи увеличивается при
повреждении эпителия
- возможна аутоинокуляция

102.

Патогенез ВПЧ
Здоровый МПЭ
эпителиоциты
ВПЧ
клетки базального
слоя
Инфицирование
базальных клеток
Пролиферация
базальных клеток,
инфицированных вирусом
Репликация
вируса

103.

Клинические аспекты ВПЧ
- инкубационный период варьирует от 1 до 8
месяцев (чаще 2-3 месяца)
- различают по размерам
- различают по форме (остроконечные, папулы,
бородавки, плоские поражения)
- различают по цвету (телесные, розовые, мясокрасные, пигментированные)

104.

Естественное течение
ВПЧ-заболевания
- высыпания могут спонтанно
регрессировать( у 10-30%)
- высыпания могут проявляться дочерними
«отсевами»
- высыпания могут прогрессировать в
неоплазию

105.

Клинические формы
ВПЧ-инфекции
-
подошвенные бородавки
- вульгарные бородавки
- плоские бородавки
- нитевидные бородавки (акрохориды)
- аногенитальные бородавки

106.

107.

108.

109.

110.

111.

112.

113.

114.

115.

116.

117.

118.

119.

120.

121.

122.

123.

124.

125.

126.

127.

128.

Методы диагностики
папилломавирусной инфекции
Осмотр невооруженным глазом
Кольпоскопия
Цервикография
Световая микроскопия
Полимеразная цепная реакция

129. Методы лечения ВПЧ-инфекции

Деструктивные методы:
Физические
электрокоагуляция
криодеструкция
иссечение неодимовым или СО2–лазером
хирургическое иссечение
иссечение радионожом
Химические
азотная кислота
трихлоруксусная кислота
солкодерм
ферезол

130. Методы лечения ВПЧ-инфекции

Цитотоксические препараты:
подофиллотоксин (Кондилин)
подофиллин
5-фторурацил (5% крем, раствор)
Иммунологические методы:
-, -, и - интерфероны
имиквимод (5% крем Альдара Кераворт)
индукторы интерферонов
- полиоксидоний
- неовир
- циклоферон
- амиксин
панавир, индинол, эпиген
изопринозин
Комбинированные методы

131. Последующее наблюдение

При резко выраженном эффекте
- у мужчин не требуется, но необходимо
предупредить о возможных рецидивах в течение
первых трёх месяцев
- у женщин осмотр и кольпоскопия через 1-3
месяца, затем ежегодный осмотр и
цитологический скрининг (Пап-мазки)

132. Ведение половых партнёров

- не обязательно, особенно мужчин
- желательно женщин для более
детального осмотра
- ежегодный цитологический скрининг
женщинам

133. Беременность и HPV

- нет показаний для Кесарева сечения
- удаление генитальных бородавок
желательно на ранних сроках
(криодеструкция, СО2 – лазер, радионож)
- нельзя применять химические и
цитотоксические методы

134. Квадривалентная рекомбинантная вакцина ГАРДАСИЛ

Профилактика инфицирования ВПЧ
6,11 и 16,18 типов
Рекомендована для подростковдевочек от 9 до 17 лет и женщин от
18 до 26 лет
Целесообразно применение у
мужчин
Вводится внутримышечно по 0,5мл
по схеме 0-2-6 мес.

135. Особенности ВИЧ-инфекции (остроконечные кондиломы)

Чаще в перианальной области и на
гениталиях
Множественные
Достигают гигантских размеров
Плохо поддаются обычной терапии
Часто рецидивируют

136.

136

137. Плоские и обыкновенные бородавки

Множественные
Достигают больших размеров
Локализация – лицо, слизистая полости
рта, кожа рук, ног
Обычные методы лечения
малоэффективны
Часто рецидивируют

138. Волосатая лейкоплакия слизистой оболочки полости рта

Описано только у ВИЧ-инфицированных
Возбудители заболевания :
- вирус Эпштейна-Барр
- вирус папилломы человека (ВПЧ)
Развивается через 5 и более лет после инфицирования
Локализация сыпи - задняя и средняя треть боковой
поверхности языка, реже слизистая щек, мягкого неба
Клинически – неровная, сморщенная («гофрированная»)
поверхность за счет нитевидных разрастаний эпителия,
покрытая волосками длиной до 1 см
Субъективные ощущения отсутствуют
Процесс двусторонний, но не симметричный
Спонтанного регресса нет
Часто сочетается с кандидозом слизистой полости рта

139.

139

140.

140

141. Саркома Капоши

Это
мультицентрический
неопластический
процесс,
развивающийся
из
эндотелия
кровеносных и лимфатических сосудов,
главным образом дермы
Впервые
описана
венгерским
дерматологом Морицем Капоши и
названа его именем.

142. Особенности клиники Саркомы Капоши у ВИЧ-инфицированных

Чаще у мужчин в возрасте 37 лет
Развитие заболевания «сверху-вниз»
Начинается со слизистых полости рта (твердое и мягкое
небо, десна, глотка)
Сыпь располагается вдоль линий кожного натяжения
(линии Лангера)
Характерен полиморфизм сыпи:
- пятнистая стадия: пятна бледно-розового цвета с
фиолетовым или коричневым оттенком
- бляшечная стадия: папулы и бляшки разнообразных
оттенков
- узелковая стадия: опухолевидные образования
различной степени плотности от 1 до 3 см, склонные к
изъязвлению

143.

143

144.

144

145.

145

146.

146

147.

147

148.

148

149.

149

150.

150

151.

Розовый Лишай

152.

153.

154.

154