Псориаз: современные методы диагностики и лечения

1.

Псориаз:
современные методы
диагностики и лечения

2.

Патогномоничные симптомы псориаза
• Феномен Ауспитца (псориатическая триада). Включает три
последовательных феномена, возникающих при поскабливании
псориатической папулы:
обильное шелушение серебристо-белыми чешуйками,
напоминающими стеарин (феномен «стеаринового пятна»);
появление после удаления чешуек влажной блестящей поверхности
(феномен терминальной пленки);
капельное кровотечение, возникающее при продолжении
поскабливания (феномен «кровяной росы»).
• Феномен Кебнера – характеризуется появлением свежих папулезных
высыпаний на внешне неизмененной коже, подвергающейся
воздействию механических, физических или химических
раздражителей. Изоморфная реакция развивается в среднем через 7-9
дней после воздействия раздражителя.

3.

Патогномоничные симптомы псориаза
• Ободок Пильнова – наличие вокруг периферически растущих
папул красной каймы, так называемого венчика роста.
• «Псевдоатрофический» ободок Воронова – появление как бы
атрофической зоны шириной в несколько миллиметров вокруг
псориатических папул с нежной складчатостью рогового слоя.
• Симптом «наперстка» - появление на ногтевой пластинке
точечных углублений, иногда располагающихся рядами.
• Симптом «масляного» пятна – появление в центре ногтевой
пластинки очага желтоватого, «маслянистого» цвета. Является
начальным признаком поражения ногтей при псориазе.

4.

Гистопатология псориаза
Характерны изменения:
• паракератоз;
• акантоз с удлинением
эпидермальных отростков;
• истончение росткового слоя
эпидермиса над удлиненными и
отечными дермальными сосочками;
• отсутствие зернистого слоя;
• микроабсцессы Мунро;
• повышенная васкуляризация;
• лимфогистиоцитарная
инфильтрация вокруг сосудов.

5.

Дифференциальная диагностика псориаза
• От папулезного сифилиса
псориаз отличается:
• более яркой окраской папул;
• их поверхностным
расположением;
• обильным шелушением;
• склонностью к периферическому
росту и слиянию в бляшки;
• наличием трех характерных
псориатических феноменов;
• отсутствием увеличения
периферических лимфатических
узлов;
• отсутствием положительных
серологических реакций.

6.

Дифференциальная диагностика псориаза
• При красном плоском лишае:
• изолированные блестящие
полигональные папулезные
элементы с пупкообразным
вдавлением в центре;
• характерный сиреневатый цвет;
• слабо выраженное шелушение;
• частое поражение слизистых
оболочек;
• предпочтительная локализация
на сгибательных поверхностях
конечностей;
• отрицательные феномены
псориаза.

7.

Дифференциальная диагностика псориаза
• Могут возникать трудности при дифф.
диагностике экзематоидного псориаза
и микробной экземы.
• Следует учитывать, что микробной экземе
обычно предшествуют гнойничковые
высыпания.
• Очаги псориаза более инфильтрированы,
четко ограничены от здоровой кожи,
вокруг них нет везикулезных элементов,
которые часто выявляются при
экзематозных поражениях.
• После удаления пластинчатого
шелушения при псориазе обнажается
влажная, но без точечного мокнутия
поверхность.

8.

Дифференциальная диагностика псориаза
• Паховая эпидермофития в отличие
от псориаза:
• протекает довольно остро;
• обычно сопровождается зудом;
• границы очагов поражения чаще
полициклические;
• при паховой эпидермофитии наиболее
выражены воспалительные явления в
зоне сплошного периферического
валика, где обнаруживают пузырьки,
пустулы, наслоения чешуек и корок.
• Решающее значение в
дифференциальной диагностике этих
заболеваний имеют микроскопическое
и культуральное исследования.

9.

Дифференциальная диагностика псориаза
• От рубромикоза псориаз складок
отличается:
• отсутствием прерывистого валика по
периферии очагов;
• менее частым поражением ногтей на
пальцах стоп.
• Для рубромикоза характерны наличие
полос желтого или белого цвета в
толще ногтевой пластинки,
преимущественно с боковых краев, и
почти полное разрушение ногтевой
пластинки.
• При псориазе часто обнаруживают
симптом наперстка.
• Псориаз характеризуется
положительными псориатическими
феноменами и отсутствием грибов в
очаге поражения.

10.

Дифференциальная диагностика псориаза
• Сложно дифференцировать псориаз и
роговую экзему, особенно в тех
случаях, когда псориаз проявляется в
виде сплошных очагов.
• Для псориаза, помимо триады
феноменов, более характерны переход
воспалительного процесса на тыльную
поверхность кистей или стоп,
отсутствие зуда, мокнутия.
• Для роговой экземы — преобладание
гиперкератотических изменений,
наличие болезненных трещин.
• Следует учитывать также, что роговая
экзема чаще возникает у женщин в
климактерическом периоде.
• Диагностика облегчается при
обнаружении псориатических
высыпаний на других участках кожи.

11.

Дифференциальная диагностика псориаза
• Грибовидный микоз развивается
преимущественно у лиц старше 40 лет.
• Изменения кожи при этом заболевании более
стойкие, чем псориатические;
• Пораженная кожа более отечна и
инфильтрирована, чем при псориазе, цвет её
не имеет ярких тонов, отчетливо выражен
красновато-фиолетовый оттенок.
• Волосы значительно редеют или выпадают.
• Выражена генерализованная
лимфаденопатия, отмечается постоянный
интенсивный зуд;
• Часто наблюдаются ладонно-подошвенные
гиперкератозы.
• Шелушение обычно не столь обильное, как
при псориазе, чаще мелкопластинчатое (на
лице и волосистой части головы даже
отрубевидное).
• Со временем развиваются атрофические
изменения кожи.

12.

Дифференциальная диагностика псориаза
• Для герпетиформного дерматита
Дюринга в отличие от пустулезного
псориаза характерны:
• истинный полиморфизм сыпи (пятна,
пузырьки, пузыри, волдыри);
• расположение сыпи преимущественно
на туловище;
• склонность высыпных элементов к
группировке;
• сильный зуд;
• эозинофилия в содержимом пузырей.
• Гистологически выявляют
субэпидермальное расположение
пузырей, свечение на границе дермы и
эпидермиса при постановке реакции
иммунофлюоресценции.

13.

Дифференциальная диагностика псориаза
• В отличие от пустулезного псориаза
герпетиформное импетиго
развивается у беременных;
• образующиеся при этом пузырьки и
пустулы более или менее одинаковой
величины, склонны к группировке и
серпигинозному распространению;
• локализуются преимущественно
в складках;
• они редко располагаются на лице и
особенно на конечностях;
• ногти изменяются редко;
• характерна гипокальциемия,
поражение слизистых оболочек.

14.

Лечение псориаза
Лечение больных псориазом направлено на:
• уменьшение клинических проявлений и частоты
рецидивов заболевания
• устранение отрицательных субъективных ощущений
• улучшение качества жизни больного
При выборе метода терапии учитывают возраст и пол
больного, анамнестические данные, клиническую форму,
распространенность кожного процесса и наличие
сопутствующей патологии.

15.

Госпитализация показана в следующих случаях:
• Наличие тяжелых и распространенных форм, в том числе
эритродермии и пустулезного псориаза;
• Необходимость назначения препаратов, требующих
постоянного клинико-лабораторного наблюдения;
• Наличие сопутствующей патологии, требующей постоянного
контроля на фоне системной терапии псориаза.
В стационар дневного пребывания больные госпитализируются
в случаях необходимости проведения инфузионной терапии

16.

• Режим
В период выраженного прогрессирования заболевания при
распространенном процессе больной нуждается в освобождении
от работы на 2-4 нед.
Больные с единичными проявлениями заболевания
трудоспособны.
• Диета
Больным псориазом следует ограничить прием острых блюд,
специй, алкоголя, животных жиров.
Рекомендуется включать в пищу растительные масла и
продукты, богатые витаминами (фрукты, овощи).

17.

Системное лечение псориаза
• Лечение прогрессирующей стадии:
Гемодез в/в капельно, 1-4 раза в неделю, всего 3-5
инъекций;
30% тиосульфат натрия в/в по 10 мл ежедневно №
10 и/или 10% раствор кальция хлорида 5-10 мл в/в
ежедн № 5, затем через день № 5.
Одновременно назначают седативные средства
(валериана, транквилизаторы).

18.

• В стационарную стадию подключают пирогенал 5 мкг
в/м, через 1-3 дня дозу повышают в 2 раза, на курс до 100
мкг.
• Назначают также экстракт плаценты 1 мл п/к ежедневно
№30, спленин 1-2 мл ежедневно №10, препараты тимуса
(тактивин, тималин).
• Проводят курс общего УФО № 10-15, бальнеотерапию с
оксидатом торфа, экстрактом морской соли и др.
• Проводят витаминотерапию: курс инъекций витаминов
В1, В6, В12; фолиевая кислота (0,02 г 3 раза в день),
витамин С (до 1,0 г в сутки). Витамин А 100 тыс. МЕ в
сутки внутрь или в/м, «Аевит» 1 капсула 3 раза в сутки,
витамин D2 – 2тыс. МЕ/кг в сутки.

19.

• При каплевидном псориазе в ряде случаев эффективно
назначение антибиотиков (амоксициллин, макролиды) и
общего ультрафиолетового облучения.
• При артропатическом псориазе применяют нестероидные
противовоспалительные средства:
Индометацин – по 0,025-0,5 г внутрь 3 раза в день.
Напроксен – по 0,5-0,75 г внутрь 2 раза в день.
Бруфен – по 0,2 г внутрь 3-4 раза в день, курс 4-6 недель.
• При экссудативном псориазе применяют ингибиторы
фосфодиэстеразы:
Эуфиллин – по 0,015 г 3 раза в сутки внутрь.
Теофиллин – по 0,2 г 3 раза в день внутрь.
Кавинтон – по 0,01 г 3 раза в день в течение 2 недель, затем
по 2 недели по 0,005 г 3 раза в день. Курс лечения 3-4 недели.

20.

• ПУВА-терапия
Приводит к торможению клеточной пролиферации,
подавлению патологической кератинизации,
оказывает влияние на метаболизм простагландинов,
проницаемость клеточных мембран. Процедуры 3-4
раза в неделю, на курс 20-25 сеансов.
• При наличии выраженного зуда в качестве
симптоматических средств применяют в течении 7-14
дней антигистаминные препараты по выбору:
клемастин внутрь по 25 мг 2 р/сут, хлоропирамин
внутрь по 25 мг 2-3 р/сут, лоратадин внутрь по 10 мг
1р/сут.

21.

• При пустулезном псориазе, распространенных тяжелых формах
псориаза и/или неэффективности других методов лечения
назначаются системные ретиноиды: ацитретин внутрь 10-50 мг
1 р/сут в течение 4-12 нед.
• При генерализованном пустулезном псориазе, ограниченном
пустулезном псориазе, эритродермии, резистентности к
предшествующим методам лечения, используется метод
сочетанного применения фотохимиотерпии и ацитретина (РеПУВА-терапия).
• При упорном течении псориаза и наличии противопоказаний к
другим методам лечения применяются цитостатические
препараты.
Метотрексат назначают 1 раз в неделю по 10-25 мг в/м.
Иммунодепрессант циклоспорин назначают при тяжелом
распространенном, резистентном к другим видам терапии
псориазе по 3,5-5 мг/кг/сут.

22.

Средства и методы наружного лечения
• Прогрессирующая стадия: 1-2 % салициловая мазь, кортикостероидные
кремы или мази (2-3 раза в неделю).
• Стационарная стадия: 3% салициловая мазь, 5-10% нафталановая мазь,
2-5% серно-дегтярная мазь, гидротерапия, общее УФО при зимней
(смешанной) форме.
• Регрессирующая стадия: 3-5% салициловая мазь, 10-20% нафталановая
мазь, 5-10% серно-дегтярная мазь, общее УФО при зимней, смешанной
формах, бальнеотерапия.
• Псориаз волосистой части головы: шампуни, содержащие деготь или
кетоконазол (низорал). Кортикостероиды в виде лосьонов.
• Псориаз ногтей: инъекции триамцинолона в ногтевые валики (2
мг/мл), проводят ПУВА-терапию для кистей и стоп, прием ацетретина
(0,5 мг/сут), в тяжелых случаях – метотрексат.
• Псориаз кожных складок: местные кортикостероиды слабой степени
активности, жидкость Кастеллани.

23.

Профилактика рецидивов
• Диета, бедная углеводами и жирами, богатая овощами и
рыбными продуктами.
• Устранение или ослабление факторов риска.
• Проводится коррекция выявленных сопутствующих
заболеваний: печени, желчного пузыря, ЖКТ, нарушений
липидного обмена, эндокринной системы – щитовидной и
поджелудочной железы, надпочечников; нарушений
гемопоэза, иммунной системы; нервно-психической сферы.
• Курсы витаминотерапии, фитотерапии, липотропные средства,
УФО, поддерживающая ПУВА-терапия, прием ретиноидов.
• Бальнеотерапия (оксидат торфа, морская соль, фитодобавки).
Санаторно-курортное лечение.

24.

Источники
• «Дифференциальная диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей под ред. Б.А. Беренбейна, А.А.
Студницина
• «Практические навыки в дерматовенерологии» Справочник для
врачей под ред. Т. В. Соколовой
• «Кожные и венерические болезни» В.П. Адаскевич, В.М. Козин.
– М.: Мед. Лит., 2006.
• Дерматовенерология, 2010 / [под ред. А.А. Кубановой], 2007,
2010. Клинические рекомендации / Российское общество
дерматовенерологов