Анемии у детей раннего возраста

1. ФГБОУ ВО ТАМБОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Г. Р. ДЕРЖАВИНА МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И

ПЕДИАТРИИ
Анемии у детей раннего
возраста
Преподаватель: ЛОЖКИНА В. Д.

2. Анемия

- состояние, характеризующееся снижением
содержания гемоглобина в единице крови
(менее 110 г/л у детей раннего и
дошкольного возраста и менее 120 г/л у
школьников), чаще при одновременном
уменьшении гематокритного показателя
(ниже 35%) и количества эритроцитов (менее
3,5 млн/л)

3. Анемия

Это клинико-гематологический синдром или
самостоятельное заболевание, характеризующееся
состоянием гипоксемии из-за снижения уровня
гемоглобина, а иногда – циркулирующих
эритроцитов в единице объема крови.
Самое частое из гематологических заболеваний и
самое распространенное заболевание на планете. По
данным ВОЗ, дефицит железа выявляют, как
минимум у 25% младенцев и у 50% детей в возрасте
до 4 лет.

4. Виды анемий (классификация)

Дефицитные: железо-, витамино- и
белководефицитные
Гемолитические: врожденные и приобретенные;
иммунные и неиммунные, с вне- или внутриклеточным
гемолизом.
Постгеморрагические (острые и хронические)
Гипо- и апластические (костномозговая
недостаточность)
Сидероахрестические (нарушение синтеза гема)
Связанные с перераспределением железа
Анемии при хронических заболеваниях
Анемии смешанного генеза.

5. Этиологические варианты железодефицитной анемии (ЖДА)

Постгеморрагическая
При повышенной потребности (беременность,
ювенильные, интенсивный рост, кормящие,
интенсивные занятия спортом, прием вит.В12)
ЖДА, связанные с патологией ЖКТ
ЖДА при хронических инфекционных,
воспалительных и онкологических заболеваниях
Идиопатические
Алиментарная (нутритивная)
ЖДА сложного генеза.

6. Роль железа в организме

Составная часть белков и ферментов, обеспечивающих
системный и клеточный метаболизм
Входит в состав ферментов для проявления их активности
Индуктор перекисного окисления липидов
Полноценное функционирование иммунной системы
(ИЛ2, фагоцитоз, Т-киллеры)
Миелинизация нервных волокон, функция гипоталамуса,
допаминовых рецепторов, познавательная деятельность
Рост тела и синтез коллагена
Метаболизм порфиринов
Синтез гормонов из холестерина в митохондриях
надпочечников.

7. Обмен железа в организме представляет замкнутую систему

Всасывание в ЖКТ
Транспорт к тканям
Утилизация тканями
Депонирование
Экскреция и потери.

8. Обмен железа в организме

Железо осуществляет практически замкнутый
круговорот. Освободившись из эритроцитов при
физиологическом гемолизе, железо
реутилизируется. С желчью в кишечник за сутки
выделяется до 25 мг железа, откуда оно
абсорбируются энтероцитами слизистой оболочки
и включается в общий метаболизм. Биологический
период полувыведения железа из организма
составляет 1800 суток, что является свидетельством
высококумулятивных свойств этого элемента.

9. Суточная потребность

Распределение железа в тканях
организма
Гемоглобин (хромопротеид) -65% всего железа
организма
Депонированная форма железа (ферритин,
гемосидерин) – 31 (15-30) %
Миоглобин – 3,5%
Тканевые ферменты – 0,5%
Сывороточное железо – 0,1%

10. Распределение железа в тканях организма

11.

Депо железа в организме
Печень ( ~100 мг )
Микрофаги ( ~600 мг )
Костный мозг ( ~300 мг )
Эритроциты ( ~1800 мг )
Другие клетки и ткани
( ~400 мг )
Железо депонируется в виде
ферритина.
Небольшое количество
ферритина циркулирует в
плазме крови.
Количество ферритина в
плазме коррелирует с
количеством ферритина в
печени.
В связи с этим, ферритин
сыворотки является одним
из показателей состояния
запасов железа!

12. Депо железа в организме

Решающую роль в процессах
антенатального поступлении железа в
организм плода играют
содержание железа в организме
беременной, особенности течения
беременности, состояние маточноплацентарного кровообращения,
функциональное состояние плаценты,
при нарушении которых уменьшается
поступление железа в организм плода.

13. Эндогенное железо

Особенности кроветворения после
рождения
Переход от синтеза фетального гемоглобина на
гемоглобин взрослых
Отрицательный баланс железа в первые 1-2 мес.
жизни (у недоношенных 2-3 мес.)
Увеличение ОЦК в связи с интенсивным
ростом ребенка

14. Депо железа в организме

Особенности обмена железа у
ребенка раннего возраста
Основной расход железа начинается на 68-й неделе после рождения ребенка и
связан с его интенсивным ростом и
активацией эритpоцитопоэза.
За фазой гиперхромии при высоком
содержании Hb и эритроцитов следует фаза
гипохромии и микроцитоза (в возрасте 2-4
мес — у недоношенных, 5-6 мес — у
доношенных детей).

15.

Особенности обмена железа у
ребенка раннего возраста
При достаточном поступлении железа от матери
ребенок полностью использует его к концу первых
4—6 мес жизни, и последующие потребности в
железе обеспечиваются пищей,
У недоношенных детей и детей, родившихся от
многоплодной беременности, а также и детей,
родившихся от матерей с осложненным течением
беременности (ЖДА, пиелонефрит)
внутриутробно полученное железо расходуется в
первые 1,5—4 мес. жизни, в связи с чем
потребность в дополнительно вводимом железе
у них возрастает значительно раньше.

16.

Предрасполагающие факторы
развития анемии
-
-
-
До рождения:
Все недоношенные
Дети от многоплодной беременности
Дети от матерей с ЖДА
Экстрагенитальные воспалительные заболевания матери
Анте- и интранатальные потери крови
После рождения:
Ранняя перевязка пуповины
Геморрагическая болезнь новорожденных
Инфекционно-воспалительные заболевания
Алиментарные факторы
Ускоренные темпы роста
Дети с большой массой тела при рождении
Лимфатико-гипопластический диатез
Дети второго полугодия и второго года жизни
Кровотечения различной этиологии и локализации
Синдром нарушенного кишечного всасывания
Дети из социально неблагополучных семей

17. Обмен железа в организме беременной женщины и у плода

Стадии развития
железодефицитного состояния
Прелатентный дефицит железа
(сопровождается усилением абсорбции
железа в ЖКТ) – снижение ферритина в
сыворотке. Истощение тканевых запасов
железа из депо при сохранении
транспортного и гемоглобинового фондов
железа.
Клинических критериев диагностики
этого состояния нет!

18. Особенности кроветворения после рождения

Стадии развития
железодефицитного состояния
Латентный дефицит железа (по биохимическим
показателям) – снижение ферритина в сыворотке,
повышение ОЖСС, снижение уровня
сывороточного железа + клинические признаки
сидеропенического синдрома. 70% всех
железодефицитных состояний, это дефицит железа
в тканевых депо и уменьшение его транспортного
фонда, но без снижения уровня гемоглобина и
возникновения анемии.
ЖДА (манифестация)

19. Особенности обмена железа у ребенка раннего возраста

Нормы Нв у детей разных
возрастных групп
1 мес. – 6 лет – 110 – 160 г/л
старше 6 лет – 12 лет – 115 – 160 г/л
девочки старше 12 лет – 120 – 160 г/л
мальчики старше 12 лет – 130 – 160 г/л

20. Особенности обмена железа у ребенка раннего возраста

Клиника ЖДА
-
Превалирует гемическая гипоксия с последующим развитием
вторичных метаболических расстройств
Анемический симптомокомплекс (страдают
быстрорегенерирующие ткани)
Сидеропенический симптомокомплекс (дефицит
железосодержащих ферментов):
Изменения кожи и ее придатков
Мышечная слабость
Пристрастие к необычным запахам и вкусам
Цвет кожи
Признаки поражения эпителиальной ткани
Изменения со стороны сердечнососудистой, иммунной систем
Отставание в физическом и нервно-психическом развитии.

21. Предрасполагающие факторы развития анемии

Клиника ЖДА
Высокоспецефичными при ЖДА
являются пагофагия, койлонихия и голубые
склеры.
Пагофагия – разновидность извращенного
аппетита, при который существует
навязчивая потребность в поедании льда.
Пагофагия быстро отвечает на терапию
препаратами железа и проходит за несколько
дней.
Принято считать, что причиной являются
изменения слизистой оболочки щек и языка,
обусловленные дефицитом железа.

22. Стадии развития железодефицитного состояния

Клиника ЖДА
Койлонихия возникает в результате нарушения
роста эпителия ногтевого ложа – дистальная
половина ногтей принимает форму ложки.
Полагают, что это практически патогномоничный
признак для дефицита железа, но встречается он
только у небольшой части пациентов.

23. Стадии развития железодефицитного состояния

Клиника ЖДА
Голубые склеры (склеры с
голубоватым оттенком) являются
высоко специфичным и
чувствительным индикатором
железодефицитного состояния.
Голубоватый тон является
следствием истончения склер, что
делает видимой сосудистую
оболочку. Истончение склеры в
свою очередь принято объяснять
ингибированием синтеза
коллагена, которое обусловлено
дефицитом железа.

24. Нормы Нв у детей разных возрастных групп

Диагностический поиск включает
синдромный (железодефицитный
характер анемии) и нозологический
(заболевание, лежащее в основе
анемии) этапа
Морфологический субстрат (гемоглобин, цветовой
показатель, эритроцитарные индексы)
Содержание сывороточного железа
Общая железосвязывающая способность (ОЖСС) и
коэффициент насыщения трансферина железом
Содержание сывороточного ферритина

25. Клиника ЖДА

Лабораторно-инструментальное
обследование при ЖДА
ОАК - отмечается снижение уровня гемоглобина,
также отмечается снижение цветового показателя
(показывает содержание Нв в эритроците), снижение
количества эритроцитов – необязательно! Часто
ретикулоцитоз или же нормальное содержание
ретикулоцитов, анизоцитоз (изменение размеров
эритроцитов) в виде микроцитоза, также возможен
пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов)

26. Клиника ЖДА

Лабораторно-инструментальное
обследование при ЖДА
ОАМ – без существенной патологии
ЭКГ – признаки гипоксических изменений в
миокарде
В б/х анализе крови – снижение уровня
сывороточного железа, ферритина и % насыщения,
повышение общей железосвязывающей способности
сыворотки крови, возможна гипопротеинемия.
УЗИ ОБП и почек – вторичное увеличение печени,
может быть увеличение селезенки.
УЗИ сердца – может быть утолщение стенок
желудочков, усиление сократительной способности
миокарда.

27. Клиника ЖДА

Цели патогенетической терапии
Устранение дефицита железа в сыворотке или
коррекция имеющихся нарушений
Восстановление запасов железа.
Подходы к коррекции дефицита
железа
Медикаментозный
Немедикаментозный

28. Клиника ЖДА

Постулаты ВОЗ
Возместить дефицит железа только диетой
без железосодержащих препаратов
невозможно!!!
Преимущества за препаратами для
перорального приема (капли, сироп,
жевательные таблетки)
Длительная терапия (не должна прекращаться
после нормализации гемоглобина)
Гемотрансфузии при ЖДА только по
жизненным показаниям.

29. Клиника ЖДА

С пищей поступают
Негемовое железо (Fe 3+)
Гемовое железо (Fe 2+)
в мясе (очень много в
говяжьем языке), рыбе и
птице
составляет небольшую
часть общего содержания
железа в пище
усвоение гемового железа
составляет 20-30%
на его захват не влияют
другие компоненты пищи
содержится в продуктах
растительного происхождения
обычно составляет большую часть
железа в пищевом рационе (часто
более 90%)
усваивание зависит от наличия
подавляющих или усиливающих
факторов
фитаты, оксалаты, полифенолы,
кальций, различные белки молока,
яиц, сои и некоторые препараты
подавляют абсорбцию негемового
железа
белок и витамин С, щавелевая
кислота усиливают абсорбцию
негемового железа (в 2 – 3 раза)

30. Диагностический поиск включает синдромный (железодефицитный характер анемии) и нозологический (заболевание, лежащее в основе

Метаболизм железа из пищи
При сбалансированном питании с пищей
поступает 12-18 мг железа в сутки.
Усваивается всего 1-2 мг мг железа в сутки.
При потребности абсорбция увеличивается до 3-5
мг.
Гомеостаз железа регулируется на уровне
всасывания в кишечнике.
Отсутствуют механизмы активного выведения
железа из организма.

31. Лабораторно-инструментальное обследование при ЖДА

Группы железосодержащих
препаратов
Ионные (солевые, полисахаридные соединения):
сульфат, фумарат, глюконат, хлорид и глицин-сульфат
железа
Неионные (препараты железосодержащих комплексов
с трехвалентным железом): гидроксид-полимальтозный
комплекс (феррум-лек для per os, мальтофер),
гидроксидполиизомальтозный комплекс (феррум-лек
для в/м введения), гидроксид сахарозный комплекс
(венофер), протеин сукцинилат железа, натрийсахаратный комплекс, железа декстран, железа
карбоксимальтозат.

32. Лабораторно-инструментальное обследование при ЖДА

Комбинации препаратов железа
-
-
-
Монокомпонентные
Комбинированные:
С препаратами, улучшающими всасывание железа
(органические кислоты, цистеин)
С веществами, способствующими транспорту железа
через клеточную мембрану (полипептиды,
аминокислоты, фруктоза)
Поддерживающие щеточную кайму слизистой
(фолиевая кислота)
Предупреждающие раздражающее действие ионов
железа (мукопротеины)
Уменьшающие прооксидантные свойства железа
(антиоксиданты).

33. Цели патогенетической терапии

Выбор препарата зависит от
Наличия дополнительных веществ, влияющих
на биодоступность
Количественного содержания элементарного
железа в препарате
Формы выпуска (таблетки, капсулы, драже,
капли, суспензии, сироп)
Состояния кишечного всасывания и
переносимость препарата.

34. Постулаты ВОЗ

Тактика ведения больных с ЖДА
Насыщающий этап:
- лечебная доза до 3 лет – 3 мг (ионные) - 5 мг
(неионные) элементарного железа на 1 кг массы
тела в сутки; старше 3 лет – 45-60 мг/сут. – до
восстановления гемоглобина
- профилактическая доза = ½ лечебной дозы,
до восстановления запасов железа в течение 3-6
мес.
Поддерживающие курсы (после оперативных
вмешательств, кровопотерь)

35. С пищей поступают

Длительность курса
ферротерапии
Конечная цель ферротерапии — восполнение
депо железа и преодоление тканевой
сидеропении:
длительность основного курса ферротерапии
минимум 8—10 нед в зависимости от степени
тяжести анемии. Раннее прекращение
ферротерапии обусловливает рецидив ЖДА;
длительность профилактического курса
ферротерапии (создание депо железа в
организме) 6—12 нед.

36. Метаболизм железа из пищи

Длительность курса
ферротерапии
при легкой степени – от 3 до 4,5 мес.,
при среднетяжелой - от 4 до 6 мес.
при тяжелой анемии – от 6 до 9 мес.
Препарат железа назначается за 1 – 2 часа
до еды или через 1 – 2 после еды, лучше
принимать совместно с осветленным
яблочным соком.
НЕЛЬЗЯ: запивать препараты железа
молоком, чаем.

37. Группы железосодержащих препаратов

Оценка эффективности терапии
Суточный прирост гемоглобина не менее 0,5
г/л/сут.
Исчезает мышечная слабость, затем (на 7-10
день лечения) – ретикулоцитарный криз
Нормализация гемоглобина происходит на 3-4,
реже 6-8 неделе от начала терапии

38. Комбинации препаратов железа

Гемотрансфузии при ЖДА
Терапия ЖДА с помощью гемотрансфузий
проводится только по жизненным показаниям
при уровне гемоглобина 60 г/л и ниже! (расчет
объема проводимой гемотрансфузии 10 – 15 мл
эритроцитарной массы/кг массы тела ребенка).
Эффект от гемотрансфузии при ЖДА
кратковременный, гемотрансфузии отрицательно
влияют на собственный эритропоэз реципиента.
Сразу же после гемотрансфузии пациенту
необходимо измерить температуру тела и сдать
ОАМ (чтобы исключить гемолиз).

39. Выбор препарата зависит от

Гемотрансфузии при ЖДА
На следующий день после гемотрансфузии
необходимо сдать контрольный ОАК –
ожидаемый минимальный уровень
повышения Нв 90 г/л.

40. Тактика ведения больных с ЖДА

Показания к применению
парентеральных препаратов железа
Патология кишечника с нарушением
всасывания
Непереносимость препаратов (минимум двух)
для приема внутрь
Низкая приверженность пациента лечению

41. Длительность курса ферротерапии

Расчет дозы для парентерального
препарата железа
Курсовая доза элементарного железа (мг) =
масса тела (78 – 0,35 х Hb больного г/л).
1 мл препарата содержит 50 мг элементарного
железа
Расчет разовой дозы:
- До 5 кг – не более 0,5 мл/сут.
- До 10 кг – 0,5-1 мл/сут.
- До 20 кг – 2 мл/сут.
Отсюда высчитывается количество инъекций на
курс.

42. Длительность курса ферротерапии

Побочные действия препаратов
железа для приема внутрь
Диспептические расстройства (тошнота,
дискомфорт в эпигастрии, чувство
переполнения в желудке, анорексия, запоры,
реже поносы)
Активация сидерофильной микрофлоры
кишечника (вместе с пробиотиком )
Прооксидантное действие препаратов железа на
кишечную стенку (во время еды)
Металлический привкус во рту, потемнение
эмали зубов

43. Оценка эффективности терапии

Побочные действия препаратов
железа для парентерального
введения
Ранние: чувство озноба, бронхоспазм,
сердцебиение, боли в области сердца,
аллергические реакции, флебиты,
анафилактический шок.
Поздние: температурная реакция, арталгии,
бронхоспазм, кожный зуд, гиперемия кожи,
гематурия.

44. Гемотрансфузии при ЖДА

Профилактика анемии
Антенатальная (во время беременности)
Первичная постнатальная специфическая
Первичная постнатальная неспецифическая
Вторичная противорецидивная
Образовательные программы

45. Гемотрансфузии при ЖДА

Дифференциальная
диагностика ЖДА
анемии вследствие перераспределения железа при хронических
заболеваниях (при достаточном количестве железа в организме
затруднены его использование и реутилизация из макрофагов);
анемии, обусловленной нарушениями транспорта железа при
отсутствии трансферрина в плазме (атрансферринемия). Это
редкое нарушение приводит к тяжелой ЖДА, сопровождающейся
накопленим железа в паренхиматозных органах. Для
верификации этого заболевания важное значение имеет
обнаружение крайне низкого уровня трансферрина (или его
отсутствие);
анемии вследствие нарушения утилизации железа (сидеробластная
анемия, талассемия);
анемии из группы дефицитных (дефицит фолиевой кислоты и
цианокобаламина);
гемоглобинопатии.

46. Показания к применению парентеральных препаратов железа

Диспансеризация больных с
железодефицитной анемией
Не менее 1 года
Активное выявление латентного дефицита
железа и железодефицитной анемии в процессе
диспансеризации, медицинских осмотров
Обязательный гематологический контроль в 3,
6, 12 мес. и далее не реже 2 раз в год в осеннезимнее время
Вакцинация после нормализации гемоглобина.

47. Расчет дозы для парентерального препарата железа

Благодарю
за
внимание!