Лечение острых респираторно-вирусных инфекций – с антибиотиками и без

1. Лечение острых респираторно-вирусных инфекций – с антибиотиками и без

В.К. Таточенко

2.

3. Терминология

Диагноз «острая респираторно-вирусная инфекция» не является
клиническим – фактически, это предположение об этиологии процесса,
нуждающееся в:
- констатации преобладающего
органного поражения:
- риносинусит
- назофарингит
- тонзиллит
- фарингит
- ларингит
- трахеит, бронхит
- бронхиолит
-исключении бактериального
- заболевания:
- средний отит
- гнойный синусит
- БГСА-тонзиллит
- эпиглоттит
- бронхит микоплазм.
- пневмония
- бактериемия
- ИМП и др. сопутствующие бакт. очаги

4.

Как отличить вирусную от бактериальной инфекций Признаки
тяжелой бактериальной инфекции - ТБИ
Нарушение общего состояния, а не уровень лихорадки и
выраженность катара – основной признак ТБИ:
- отказ от еды и питья,
- раздражимость, апатия, безутешность плача
- трудность установления глазного контакта,
- медленное наполнение капилляров ногтя,
- дегидратация, тахикардия
Эти критерии позволили выявить (до анализов) 75-80% больных с ТБИ и назначить
им антибиотик. При этом антибиотики были назначены только 20% детей с
вирусной инфекцией Craig J.C. et al. BMJ 2010;340:c1594
В отсутствие этих признаков при Т°>38°С не назначают антибиотик
•Если нет физикальных симптомов бактериальной инфекции
•Лейкоцитоз 5-15х109/л, число п/я <1,5х109/л
•Менее 10 лейкоцитов в п. зр. в осадке мочи.
Из детей 0-3 мес. с этими критериями лишь у 0,67% развилась ТБИ – в 30 раз
реже, чем у детей с критериями высокого риска
Huppler AR. Pediatrics. 2010; 125(2):228-33

5.

Бакрадзе Майя Джемаловна
2009
НОВЫЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ
ТЕХНОЛОГИИ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ ЛИХОРАДОЧНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Впервые в педиатрической практике показаны различия в реакции маркеров
воспаления (лейкоцитоз, уровни С-реактивного белка, прокальцитонина)
при разных видах патологии, установлены их точки отреза и показатели
информативности. Новым фактом явилось определение их специфичности и
чувствительности, валидности, положительного и отрицательного
прогностического значения в дифференциальной диагностике
бактериальных и вирусных респираторных инфекций.
Новым фактом явилось доказательство низкой информативности всех 3
маркеров для дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных
тонзиллитов.

6. Как отличить вирусную от бактериальной инфекций: Только ринит, назофарингит – 100% вирусы

У ребенка с ринитом,
назофарингитом – без
клинических признаков тяжести достаточно исключить:
- отит
- поражение нижних
дыхательных путей (нет диспноэ,
тахипноэ, укорочениея
перкуторного звука, хрипов)
Беспокойство, пересмотр
диагноза, мысль об
антибиотиках если:
- сохранение фебрильной температуры
более 3 суток
- появления симптомов
токсикоза или локальных симптомов
Дополнительные исследования:
- анализ крови (лейкоцитоз, маркеры воспаления)
- рентгенограмма грудной клетки («немая пневмония»)

7.

Маркеры (%) при вирусных и бактериальных
инфекциях
Где должны находиться
точки отсчета:
бактериальная –
вирусная инфекция?
Лейкоцитоз
≥15 000
Нейтрофилез ≥10 000
П/я сдвиг
СРБ
≥1 500
Лейкоциты × 109/л
<5
5-10
10-15
15-20
>20
ОРВИ
6
62
28
3
-
Бронхит
-
65
35
-
-
Круп
-
74
25
1
-
Пневмония
-
12
29
37
22
Отит
-
29
30
28
12
ИМП
-
23
32
36
9
≥ 30 мг/л
Прокальцитонин
≥ 2 нг/мл
Уровень СРБ, мг/л
<15
15-30
30-60
>60
81
17
1
0
-
-
7
93
Острый отит
18
20
24
38
ИМП
30
25
30
15
ОРВИ, бронхит
Пневмония
Бакрадзе М.Д. , 2009

8. Как отличить вирусную от бактериальной инфекций: Острый тонзиллит – вирусы (адено-, вирус Эпште́йна — Барр) - 75% или БГСА –

25%?
Вероятность БГСА-тонзиллита:
10% у детей до 4 лет,
25% у детей 4-12 лет
50% - ≥12 лет
И для вирусных, и для БГСАтонзиллитов характерны:
Фебрилитет, налеты , высокие
лейкоцитоз, СРБ и ПКТ
Вирусные тонзиллиты отличают
наличие: катара,
назофарингита, конъюнктивита
Герпангина – признак
энтеровирусной инфекции
Лучшая тактика – особенно у старших детей и в отсутствие катара –
скрининг-тест (Стрептотест) и/или посев на БГСА
Если нет бактериологического исследования - назначают β-лактам:
- при быстром эффекте лечение продолжают 10 дней
- при сохранении температуры антибиотик отменяют

9. β-лактамы

• К β-лактамным антибиотикам (β-лактамам), которые объединяет
наличие в структуре β-лактамного кольца,
относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и
монобактамы, обладающие бактерицидным действием. Сходство
химической структуры предопределяет одинаковый механизм действия
всех β-лактамов (нарушение синтеза клеточной стенки бактерий), а
также перекрестную аллергию к ним у некоторых пациентов.
• Пенициллины, цефалоспорины и монобактамы чувствительны к
гидролизующему действию особых ферментов - β-лактамаз,
вырабатываемых рядом бактерий. Карбапенемы характеризуются
значительно более высокой устойчивостью к β-лактамазам.
• С учетом высокой клинической эффективности и низкой токсичности
β-лактамные антибиотики составляют основу антимикробной
химиотерапии на современном этапе, занимая ведущее место при
лечении большинства инфекций.

10. Как отличить вирусную от бактериальной инфекций: Вирусный круп (99%) или эпиглоттит (1%) ?

Вирусный круп
Невысокая Т0, катар, лающий
кашель, шумный вдох,
дисфония
Маркеры воспаления - как при
ОРВИ
Дексаметазон в/м 0,6 мг/кг
(чаще при 2-й ст.) или
Будесонид - ингаляция
(Противопоказания:
детский возраст до 3 мес
(суспензия), до 6 лет (порошок),
до 16 лет (раствор для
ингаляций)
- эффект после 1-й дозы - 85%
- после 2-3-й дозы - в 15%
Подозрение на эпиглоттит
Наиболее частой причиной
воспаления надгортанника является
бактерия гемофилус инфлюэнце
(Haemophilus influenzae), тип b.
Т0 >38,50, токсикоз
нет катара, кашля, дисфонии; боль в
горле при глотании, слюнотечение,
дышать тяжелее лежа,
Лейкоцитоз, высокий СРБ
Цефтриаксон 80 мг/кг или
Амокси/клавул 100 мг/кг в/в
Профилактическая интубация

11. Как отличить вирусную от бактериальной инфекций: Поражение нижних дыхательных путей – бронхит вирусный (95%) или вызванный

микоплазмой (5%)?
Вирусный бронхиолит, бронхит
Возраст - любой
Температура невысокая
Выраженный катар, ринит, кашель,
часто боль за грудиной (трахеит),
обилие сухих и/или влажных
разнокалиберных хрипов
У детей 0-2 лет – обструкция
(бронхиолит) с обилием
мелкопузырчатых хрипов, крепитация
Изменения крови нетипичны
Неэффективность лактамов и
макролидов
Вопрос об антибиотиках
–микоплазмоз возникает:
У детей >5 лет, при стойкой
лихорадке без токсикоза, при
скудным катаре
конъюнктивите и
асимметрии хрипов
Изменения крови не
типичны
Эффективны макролиды, а
не лактамы

12.

Как отличить вирусную от бактериальной инфекций:
Поражение нижних дыхательных путей – бронхит или пневмония?
Алгоритм: чувствит. 94%, специф. 96%
Т0 > 380> 3 дней
Нет
и/или
Одышка:
>60 до 2 мес,>50 2-12 мес,
>40 1 - 3 года
и/или
Втяжения гр. клетки
Без обструкции!!!
Да
Локальные
Хрипы.
Изменение
дыхания.
Укорочение
перкуторного
звука
Да
Рентгенография или начало лечения
Нет
Асимметрия
влажных
хрипов
Нет
Токсикоз
Да
Да
Нет
ОРВИ

13.

Антибиотики при ОРВИ у детей в России
Этот вопрос изучают мало, но то, что опубликовано – ужасно:
во многих регионах России до 85% детей с ОРВИ, крупом, бронхитом,
бронхиолитом получают антибиотики – единственными эффектами
этого являются расход средств и рост резистентности флоры.
Частота использования антибиотиков НЦЗД РАМН
N
C антибиотиками
Из них неоправданно
ОРВИ
158
5 (3%)
5 (3%)
Круп
230
18 (8%)
3 (1,3%)
Бронхиты вирусные
181
3 (1,6%)
3 (1,6%)
Гастроэнтерит (рота)
130
10 (8%)
5 (4%)
13

14.

Симптоматическое лечение ОРВИ
В отсутствие эффективных препаратов против респираторных вирусов (кроме
гриппа) детей часто «подвергают» массивной терапии, применяя у большинства
больных «комплекс» средств.
Жаропонижающие
Интерфероны
Интерфероногены
Противовирусные средства
Спасибо
Сосудосуживающие капли
фарминдустрии!!
Противокашлевые
Муколитики
Отхаркивающие
Пастилки от боли в горле
Противогистаминные средства
Иммуномодуляторы
И все это вводится
Гомеопатические средства
ребенку с ОРВИ, от
Пробиотики
которой он выздоровеет
Антиоксиданты
за несколько дней без
Витамины
всякого лечения!!!

15. Полипрагмазия – явление повсеместное, ее в России с гордостью называют «комплексным лечением»

Причины полипрагмазии (кроме
низкой квалификации):
- медицинская модель болезни
(симптом – лекарство)
- ожидания населения
(потребность лечить)
- «защитная медицина»
(не назначишь – будут ругать)
- недобросовестная реклама
(без ссылок на результаты)
- несоблюдение рекомендаций,
основанных на
доказательных данных
Полипрагмазия, необоснованное применение антибиотиков,
злоупотребление инъекциями и инфузиями – основные негативные
показатели оценки работы педиатров, используемые ВОЗ

16. Лихорадка, сама по себе, для ребенка не опасна – когда мы прекратим подавлять эту, в большинстве случаев, полезную реакцию

организма?
Жаропонижающие подавляют выработку цитокинов, ответственных за
иммунный ответ Тh-1 типа – Ил 2, ТНФ-альфа, ИНФ-гамма
Интерфероны не вырабатываются при температуре ниже 38°
Логично предположить, что частое применение жаропонижающих снижает
выработку противовирусного иммунитета, способствуя частой заболеваемости
Есть ряд работ, показывающих провоцирующую роль парацетамола в развитии
астмы
Наша задача – убедить родителей (и себя самих), что опасна не
лихорадка, а причина ее вызвавшая, и ограничить прием
жаропонижающих плохой переносимостью высокой температуры
Гидратация при лихорадке гораздо важнее жаропонижающих
Стойкая лихорадка – сигнал об опасности

17. Противовирусные средства

Ингибиторы нейраминидазы
озельтамивир
(Тамифлю - для детей с 1 года )
занамивир (Реленза)
Интерферон α
Виферон – свечи
Гриппферон - капли в нос
Ингавирин
- только грипп А и В
- умеренный лечебный эффект
при нетяжелом гриппе и
ОРВИ
- пока у детей не разрешен
Римантадин Профилактика и раннее лечение гриппа у взрослых и детей старше 7 лет
Орвирем Римантадин Сироп [для детей] детям от 1 года
Интерферон-гамма У детей не лицензирован
Интерфероногены
Арбидол,
Циклоферон
Кагоцел,
Тилорон (Амиксин),
Аналоги инозина
Эффект при нетяжелых формах ОРВИ
малозначим,
надежных доказательств
эффективности при тяжелых формах
нет

18. Кагоцел - 11 рефератов в Medline, все российские, есть лишь данные о профилактике ОРВИ, ни одной работы по лечению Арбидол – 49

Интерфероногены в лечении ОРЗ
Кагоцел - 11 рефератов в Medline, все российские, есть лишь данные о
профилактике ОРВИ, ни одной работы по лечению
Арбидол – 49 рефератов в Medline, источники только русские и китайские,
в основном, подтверждающие активность Арбидола в отношении вируса
гриппа в культуре.
Исследование эффективности Арбидола при гриппе :
- сокращение длительности Т° с 96 в группе плацебо до 72 часов в группе
Арбидола (у взрослых)
Wang M Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2004 Jun;26(3):289-93
- Арбидол столь же эффективен, как и Виферон (у взрослых)
Колобухина И. Вопр. вирусол. 2008 J;53(1):31-3.
Тилорон – 13 рефератов в Medline, ни одного по лечению ОРЗ

19. Гомеопатические средства

Анаферон - антитела к
интерферону-гамма в 10012,
разведении
Анализ в Medline: всего 18
источников – все российские, ни
одного контролируемого
испытания. В 4 работах
говорится о профилактике ОРЗ –
ни одной цифры в рефератах не
приводится. В 2 говорят,, что
анаферон благоприятно влияет
на течение ОРВИ.
Но есть работы о том, что анаферон както помогает при:
- калицивирусных инфекциях и
ветряной оспе;
- сокращает длительность
рецидивов генитального
герпеса (но не их частоту);
- снижает клинические и лабораторные параметры ревматоидного воспаления;
- предотвращает заражение энцефалитом после укуса клеща
Эргоферон – новая ипостась анаферона (АТ к интерферону-γ, гистамину и CD4 –
активные водно-спиртовые разведения субстанции, разведенной соответственно
в 10012, 10030, 10050 раз.
Всего 2 работы в Medline – обе российские. На 52 взрослых с гриппом показана
одинаковая эффективность с озельтамивиром(???)

20. Гомеопатические и другие альтернативные средства

Оциллококцинум - 12 лет метаанализа не выявили достоверных данных по
его эффективности в профилактике и лечении гриппа и гриппоподобных
инфекций, их качество остается низким. Выявленные эффекты (по сравнению
с плацебо) клинически не значимы:
- сокращение лихорадочного периода на 0,28 дня
- более быстрое (на 7,7% на 2-й день и 0% на 4-5-й день) облегчение
симптомов
- Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12
Афлубин - противовоспалительное, иммуномодулирующее,
жаропонижающее, дезинтоксикационное действие. Обладает
противовирусной активностью. Способствует повышению активности
неспецифических факторов местного иммунитета. Уменьшает интенсивность
и длительность интоксикационного и катарального синдромов, нормализует
функции слизистой оболочки – ни одного упоминания в Медлайне