Инвагинация кишечника у детей

1. ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ

Ивано-Матренинская
детская клиническая
больница г.Иркутска
Кафедра детской
хирургии ИГМУ
ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ
Петров Е.М., Подкаменев В.В., Новожилов В.А.,
Мороз С.В., Халтанова Д.Ю., Звонков Д.А.,
Михайлов Н.И., Шарапов И.С., Потемкин М.И.
Иркутск 2020

2. Инвагинация кишечника (К56.1) – смешанный вариант кишечной непроходимости, обусловленный изоперистальтическим внедрением

проксимального участка кишки в дистальный (крайне
редко - наоборот). При этом в месте внедрения кишка
имеет три цилиндра: наружный и два внутренних –
инвагинат.

3. Историческая справка

Jonathan Hutchison (1828-1913)
1674г – Первое описание
кишечной инвагинации
1871г - Первое успешное
оперативное лечение
инвагинации у ребенка
2-х лет
Harald Hirschsprung (1830–1916)
1905г – Сообщение о
консервативном лечении
107 детей с инвагинацией
методом гидростатического
давления, с благоприятным
исходом у 65%

4. Эпидемиология

Инвагинация кишечника является самым частым
видом острой кишечной непроходимости у детей и
может возникать в любом возрасте.
Согласно литературным данным, инвагинация
кишечника чаще встречается в возрасте от 4 до 9
месяцев (85 – 90% случаев).
Частота заболевания составляет от 1,5 до 4 на 1000
детей.
Имеется тенденция к росту числа случаев заболевания
за последние 10 лет.
Мальчики страдают в два раза чаще девочек.
Незначительное преобладание заболеваемости в
весенне-летний период.
Частота рецидивов инвагинации достигает 20%.

5. Динамика заболеваемости за 2006-2019г.г. (по данным ОГАУЗ ГИМДКБ, n=398)

Число случаев
45
40
35
30
25
20
34
15
23
10
5
11
41
37
28
39
39
28
28
33
22
24
11
0
2006г 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 2012г 2013г 2014г 2015г 2016г 2017г 2018г 2019г

6. Сезонность заболеваемости (по данным ОГАУЗ ГИМДКБ)

35,00%
29,50%
30,00%
25,00%
23,40%
24,40%
Зима
Весна
22,70%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
Лето
Осень

7. Статистика инвагинаций с 2006 по 2019г (n=398)

Распределение по возрасту и полу
Возраст
Число случаев
Частота(%)
До 1 года
61
15,3
1-3 года
219
55
3-7 лет
107
26,9
Старше 7 лет
11
2,8
Мальчики – 284 (71,35%) Девочки – 114 (28,65%)
Срок заболевания на момент поступления
Срок заболевания
Число случаев
Частота(%)
До 12 часов
294
73,9
12-24 часа
49
12,3
После 24 часов
55
13,8

8. Изменение возрастной структуры заболеваемости

100%
20%
дети старшего
возраста
80%
85%
60%
40%
80%
20%
15%
0%
1960-80-е годы *
1990-по
настоящее время
* Подкаменев В.В., Урусов В.А., 1986 г.
дети до 1 года

9. Классификация По клиническому течению: 1. Острая (неосложненная, осложненная). 2. Рецидивирующая. 3. Абортивная. 4.

Хроническая.
По анатомическому типу внедрения:
1) Тонко-тонкокишечная (5%). 2) Илеоцекальная (94%):
а) Подвздошно-ободочная б) Слепо-ободочная.
3) Толсто-толстокишечная (1%).
1.
2а.
2б.
3.

10.

Этиология инвагинации в большинстве случаев
неизвестна.
Условно можно выделить:
1. Функциональные причины инвагинации
(некоординированное сокращение мышечных слоев
кишечной трубки, к которому могут привести изменения
режима питания, введение прикорма, воспалительные
заболевания кишечника). Чаще у детей грудного возраста.
2. Механические причины инвагинации (полипы, дивертикулы,
дупликации, опухоли кишечной стенки). Преобладают у
детей старше 1 года.
Предрасполагающие анатомофизиологические факторы
к развитию илеоцекальных форм инвагинации:
подвижная слепая и подвздошная кишка, физиологическая
недостаточность баугиневой заслонки, широкий диаметр
ампулы подвздошной кишки.

11. Этапы формирования подвздошно-ободочной инвагинации

12. Клиническая картина инвагинации кишечника зависит от её анатомического типа, возраста ребенка и срока, прошедшего от начала

заболевания.
Острое начало заболевания.
Приступообразное беспокойство ребенка (боли в
животе) со светлыми промежутками – 85 % детей.
Рвота – 73% детей.
Стул с примесью крови и слизи (по типу «малинового
желе») – поздний симптом, появляется через 6 – 10
часов от начала заболевания - 61% детей.
Пальпируемое объемное образование (инвагинат) в
брюшной полости, чаще всего в правом подреберье.
Симптом Dance (симптом пустого правого подвздошья).
В редких случаях - выпадение головки
инвагинированной кишки через заднепроходное
отверстие (эвагинация).

13. Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости – основной метод
в дополнительной диагностике! (диагностическая
достоверность и специфичность – 100%).
Симптомы «мишени» и «псевдопочки».
Сопутствующий мезаденит
выявлен в 66% случаев.

14. Контрастная ирригоскопия (пневмоирригоскопия) – высокоинформативный диагностический и лечебный метод.

симптом «двузубца»
Головка инвагината
определяется в виде
гомогенной тени с четкими
контурами, расположение тени
зависит от анатомического типа
внедрения.
Равномерное заполнение
толстой кишки воздухом и
проникновение его в
начальный отдел подвздошной
кишки позволяет исключить
наличие инвагината в этом
отделе кишечника, но не
снимает диагноза
тонкокишечного внедрения.

15. Обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении – низкая специфичность и чувствительность, не должна

применяться для диагностики инвагинации.
Информативна только при позднем сроке заболевания и
наличии осложнений (горизонтальные уровни жидкости
и газа - чаши Клойбера, свободный газ в брюшной
полости при перфорации стенки ущемленной кишки и
развитии перитонита).
Чаши Клойбера

16. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, которые сопровождаются приступами болей в животе, рвотой, кровянистыми

выделениями из прямой кишки,
наличием опухолевидного образования в брюшной полости.
Острая дизентерия.
Абдоминальный болевой синдром при болезни
Шейнлейна-Геноха.
Острый аппендицит.
Копростаз.
Кровотечение из пептической язвы дивертикула
Меккеля.
Кровотечение при полипозе толстой кишки.
Выпадение прямой кишки (дифференцировать с
эвагинацией).

17. Консервативное лечение (пневмоирригоскопия, дезинвагинация) – метод выбора при первичной и рецидивирующей инвагинации

кишечника, при любом
сроке заболевания. Эффективно у 329 (82,7%)
Головка инвагината
Аппарат для пневмоирригоскопии
Контроль дезинвагинации –
поступление воздуха в тонкую кишку
Обязателен УЗИ-контроль через 6-12 часов
после успешной дезинвагинации!

18. В соответствие с Клиническими рекомендациями Российской ассоциации детских хирургов «ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ»,

утвержденных МЗ РФ в 2016 году:
- «В качестве консервативного лечения следует
применять метод пневматической дезинвагинации.
Этот метод применим у детей любого возраста.
Пневматическую дезинвагинацию следует
использовать если инвагинация не осложнилась
развитием некроза кишки и перитонитом.
Наличие рецидива кишечной инвагинации не является
облигатным показанием к хирургическому
вмешательству».

19. Показания для оперативного лечения

Абсолютные: безуспешные повторные попытки
консервативной дезинвагинации либо признаки
перитонита.
Относительные: повторный эпизод рецидива
начиная со 2-го, возраст пациента старше 2-х лет.*
*Eins. H, et al, 2006; Nimaris R, et al, 2010.
LAP дезинвагинация с цекопексией – метод выбора
в случае оперативного лечения.

20. Оперативное лечение – проведено у 69 (17,3%)

• 57 (14,3%) – LAP дезинвагинация
• 8 (2,0%) – Лапаротомия, дезинвагинация
• 4 (1,0%) – Лапаротомия, резекция тонкой кишки,
энтероэнтероанастомоз
Дивертикул Меккеля – 7 (возраст от 6 мес до 7 лет)
Удвоение тонкой кишки - 2 (возраст 4 года и 14 лет)
Саморасправление инвагината - отмечено у 13
пациентов (3,3%)

21. Лапароскопическая дезинвагинация, дивертикулэктомия

1.
2.
3.
4.
Фото 1,2 – Этапы дезинвагинации. Фото 3,4 – Дивертикулэктомия с применением
эндоскопического линейного сшивающего аппарата с ножом ECHELON FLEX 45.

22. Рецидивы инвагинации

В прошлом частота рецидива
составляла 1,5 %. *
В настоящее время достигает 14,5 %. **
* Рошаль Л.М, 1979 г.
** Flaum V., et al, 2016 г.

23. Возраст детей с рецидивом инвагинации (59 эпизодов)

Частота рецидивов инвагинации–12,7%
(по данным ОГАУЗ ГИМДКБ).
Возраст детей с рецидивом инвагинации (59 эпизодов)
Возраст
Число пациентов (n=50) Частота(%)
До 1 года
9
18%
1-3 года
26
52%
3-7 лет
13
26%
Старше 7 лет
2
4%
Соотношение мальчиков к девочкам 3:1.
69% поступили в первые 12 часов от начала заболевания.

24. Число эпизодов рецидива инвагинации (n=59)

Число эпизодов Число пациентов (n=50) Частота(%)
рецидива
1 эпизод
44
88%
2 эпизода
4
8%
3 эпизода
1
2%
4 эпизода
1
2%
Интервал времени от дезинвагинации до рецидива
– от 24 часов до 12 мес.

25. Частота рецидива инвагинации в зависимости от первичного метода лечения

Лечения
Консервативное
Число пациентов с
Число пациентов
первичной инвагинацией
с рецидивом
329(82,7%)
47(14,3%) –
56 эпизодов
Самостоятельное
расправление
Лапароскопическая
дезинвагинация
Лапаротомия,
дезинвагинация
13(3,3%)
2(15,3%)
57(14,3%)
1(1,75%)
8(2,0%)
0
Резекция кишки,
4(1,0%)
0
анастомоз

26. Лечение рецидивов инвагинации

В прошлом рецидивирующая инвагинация являлась
показанием к хирургическому лечению. *
Современная тактика лечения рецидивирующей
инвагинации кишок предусматривает консервативное
лечение независимо от числа эпизодов рецидива и
возраста ребенка. Эффективность консервативного
лечения достигает 96 %. **
Хирургическое лечение показано при
неэффективности консервативной дезинвагинации и
подозрении на наличие механических причин
(дивертикул Меккеля, полипы и т.д.), частота которых
составляет не более 9 %. ***
* Рошаль Л.М., 1979 г.
** Беляев М.К., 2004; Бутакова Н.Л., 2011; Daneman A., 2004; Niramis R.,
Fragoso A., 2007; Karadag C., 2015 г.
*** Niramis R., 2010 г.

27. Лечение рецидивов инвагинации (по данным ОГАУЗ ГИМДКБ).

Лечение
Число случаев (n=59)
Частота(%)
Консервативное
Лапароскопическая
дезинвагинация,
цекопексия
Лапароскопическая
дезинвагинация,
резекция дивертикула
Меккеля
Лапаротомия, резекция
тонкой кишки с
удвоением
37
62,7%
18
30,5%
3
5%
1
1,8%

28. Сравнение частоты механических причин при первичной и рецидивной инвагинации

10,00%
8%
8,00%
Зависимость от возраста
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
< в 6 раз
4
4
1,4%
2
5
0
Без рецидива
(n=348)
С рецидивом (n=50)
до 1г
1-3г
3-7л старше
7л
Зависимость от числа эпизодов рецидива
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
40%
5,40%
1 эпизод
рецидива
Множественные
эпизоды (2-4)

29. Профилактика и диспансерное наблюдение

После выписки из стационара необходимо диспансерное
наблюдение хирургом в течение 1 года. Для детей
старшего возраста ограничивают физическую нагрузку и
занятия физкультурой в течение 6 месяцев.
При выписке из стационара необходимо насторожить
родителей в отношении возможных рецидивов
инвагинации и необходимости немедленного обращения
в клинику при подозрении на рецидив инвагинации
кишечника.
Поскольку основным триггерным фактором
идиопатической кишечной инвагинации является
введение прикорма, следует акцентировать внимание
всех родителей на необходимость постепенного и
своевременного введения в питание грудного малыша
новых смесей, овощных пюре, соков в соответствие с
принципами рационального вскармливания.

30. Спасибо за внимание!

Доклад составлен в соответствие с
Клиническими рекомендациями
Российской ассоциации детских хирургов
«ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ»,
утвержденных МЗ РФ в 2016 году
и практическим опытом работы
отделения детской хирургии
ИМДКБ г.Иркутска
Спасибо за внимание!