Ранние осложнения сахарного диабета

1. КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕД. И СТОМ. ФАКУЛЬТЕТОВ

МЕДВЕДЕВА Т.А.

2. РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

КОМЫ
1. КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ
КОМА
2. ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ
КОМА
3.ГИПЕРЛАКТАТЕМИЧЕСКАЯ
КОМА
4. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ
КОМА

3.

ОДНА ИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН СМЕРТИ БОЛЬНЫХ СД ДО
20 ЛЕТ
СВЫШЕ 16% БОЛЬНЫХ СД-1 ПОГИБАЮТ ОТ
КЕТОАЦИДОЗА, КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЫ
ВЫЯВЛЕНИЕ СД-1 НА РАННИХ СТАДИЯХ СНИЖАЕТ
ЧАСТОТУ
МАНИФЕСТАЦИИ СД В СТАДИИ КЕТОАЦИДОЗА НА 20%
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД ПРИНЦИПАМ САМОКОНТОЛЯ
ПОЗВОЛЯЕТ СНИЗИТЬ РИСК РАЗВИТИЯ КЕТОАЦИДОЗА

4.

КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ
КОМА
- ОПАСНОЕ ДЛЯ ЖИЗНИ ОСЛОЖНЕНИЕ
САХАРНОГО ДИАБЕТА, ПРИ КОТОРОМ
НАРУШЕНИЯ, СВОЙСТВЕННЫЕ ДАННОМУ
ЗАБОЛЕВАНИЮ, ДОСТИГАЮТ КРИТИЧЕСКОЙ
СТЕПЕНИ И СОПРОВОЖДАЮТСЯ ГЛУБОКИМИ
РАССТРОЙСТВАМИ ГОМЕОСТАЗА И ФУНКЦИЙ
ОРГАНОВ И СИСТЕМ.

5. КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

ИНТЕРКУРРЕНТНЫЕ
• НАРУШЕНИЕ ДИЕТЫ № 9
ЗАБОЛЕВАНИЯ
(↑ ЖИРНОЙ ПИЩИ)
(ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ПРОЦЕССЫ,ОБОСТРЕНИЕ
• ЧРЕЗМЕРНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ
ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
НАГРУЗКА
ИНФЕКЦИИ)
• НАРУШЕНИЯ В РЕЖИМЕ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ
ЛЕЧЕНИЯ:
ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ТРАВМЫ
- НЕДОСТАТОЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ
ИНСУЛИНА
ЭМОЦИАНАЛЬНЫЕ
- СМЕНА ПРЕПАРАТА
СТРЕССОВЫЕ СОСТОЯНИЯ
(БЕСКОНТОРОЛЬНАЯ)
- НАРУШЕНИЯ В ТЕХНИКЕ
ИНЪЕКЦИИ
ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ИНСУЛИНА
- ПРЕКРАЩЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ
ИНСУЛИНА С
СУИЦИДАЛЬНОЙ ЦЕЛЬЮ

6.

• b-гидроксимасляная кислота
• ацетоуксусная кислота
• ацетон (диметилкетон)
ФУНКЦИИ: ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ
МЕСТО СИНТЕЗА: ПЕЧЕНЬ (МИТОХОНДРИИ)
КОНЦЕНТРАЦИЯ В КРОВИ В НОРМЕ:
0,03 - 0,2 ммоль / л

7.

8.

ГЛИКОГЕНОЗЫ
1,2 И 4 ТИПОВ
• УПОТРЕБЛЕНИЕ В ПИЩУ
КЕТОГЕННЫХ А/К (ЛЕЙЦИН,
ТИРОЗИН, ФЕНИЛАЛАНИН)
• И НЕКОТОРЫХ БЕЛКОВ
СД
УГЛЕВОДНОЕ
ГОЛОДАНИЕ
• УПОТРЕБЛЕНИЕ В ПИЩУ
БОЛЬШОГО КОЛ-ВА ЖИРОВ
• УПОТРЕБЛЕНИЕ ЩЕЛОЧНЫХ
• СОЛЕЙ
ЛИХОРАДКА,
ИСТОЩЕНИЕ,
ОБЩЕЕ ГОЛОДАНИЕ
• ТИРЕОТОКСИКОЗ
• ГИПЕРПРОДУКЦИЯ ГК

9.

10.

КЕТОЗ
КЕТОАЦИДОЗ
КОМА
ПРЕКОМА

11.

12.

13.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
ФОРМА
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНАЯ
(КОЛЛАПТОИДНАЯ
ФОРМА)
(АБДОМИНАЛЬНАЯ
ФОРМА)
ПОЧЕЧНАЯ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКАЯ
ФОРМА
ФОРМА

14.

АБДОМИНАЛЬНЫЙ
• ДИАБЕТИЧЕСКИЙ
РУМЯНЕЦ
• (РАСШИРЕНИЕ
КАПИЛЛЯРОВ ИЗ-ЗА
ГЛЮКОЗУРИИ)
УСИЛИВАЕТСЯ
СИНДРОМ
• ТОШНОТА,РВОТА
• «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»
• ОЛИГОУРИЯ
(ВПЛОТЬ ДО
АНУРИИ)
ЗАПАХ
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ,ГОЛОВНАЯ
БОЛЬ,
АЦЕТОНА
НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ

15.

ТОШНОТА
НЕУКРОТИМАЯ РВОТА
БОЛИ В ЖИВОТЕ
ЛЕЙКОЦИТОЗ
ПРИЧИНЫ
мелкоточечные кровоизлияния в брюшину
нарушения электролитного обмена в брюшине
парез кишечника
дегидратация
раздражающее действие кетоновых тел на слизистую ЖКТ

16.

Снижение
мышечного
тонуса,
сухожильных
рефлексов
t
АД
ДЫХАНИЕ
КУССМАУЛЯ
ПУЛЬС
(ЧАСТОЕ,
ЧАСТЫЙ,МАЛОГО
ШУМНОЕ,
НАПОЛНЕНИЯ
ГЛУБОКОЕ

17.

18.

19.

20.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
ЛЕЧЕНИЕ
ОСЛОЖНЕНИЙ
ОСНОВНЫЕ
ПРИНЦИПЫ
ДКА
ТЕРАПИИ
КОРРЕКЦИЯ
ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ
НАРУШЕНИЙ
РЕГИДРАТАЦИЯ

21.

ПРИМЕНЯЕТСЯ ИНСУЛИН КОРОТКОГО И УЛЬТРАКОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ
Лечение ведется только малыми дозами - первоначально в/в струйно вводится 6-10
ЕД и сразу же начинается в/в кап. инфузия 4-12 ЕД инсулина в час.
Количество единиц инсулина коррегируется каждый час в зависимости от уровня
гликемии.
При достижении уровня гликемии 12-14 ммоль/л дозу вводимого инсулина
уменьшают в 2 раза – до 3 ЕД ежечасно.
НЕ СЛЕДУЕТ СТРЕМИТЬСЯ К СНИЖЕНИЮ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ
НИЖЕ 10 ММОЛЬ/Л, ТАК КАК ПРИ ЭТОМ ВОЗРАСТАЕТ РИСК НЕ
После выхода из комы переходят на в/м введение
инсулина
ТОЛЬКО
каждые 2 часа, а потом интервал введения удлиняют.
ГИПОГЛИКЕМИИ, НО И ПРЕЖДЕ ВСЕГО - ГИПООСМОЛЯРНОСТИ
Затем при нормализации КЩС переходят к п/к инъекциям
При отсутствии ДКА на 2-3 сутки - перевод на 5-6 разовое введение
инсулина короткого действия, а затем на базисно-болюсную терапию.

22.

23.

24.

ПЕРЕВОД НА П/К ИНСУЛИНОТЕРАПИЮ: при улучшении
состояния, стабильной гемодинамике, глюкозе плазмы < 11-12 ммоль/л
и рН >7.3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 — 6 часов в
сочетании с инсулином продленного действия 1-2 раза в сутки.

25.

26.

27.

В/в инфузию калия начинают одновременно с в/в ведением инсулина из расчета:

28. В/в инфузию калия начинают одновременно с в/в ведением инсулина из расчета:

КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА:
ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ЛЕЧЕНИЕМ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА ПРИ
ДКА
ЯВЛЯЕТСЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
БЕЗ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
РН/КЩС ВВЕДЕНИЕ
Показания к введению
бикарбоната натрия:
БИКАРБОНАТА
рН крови < 7.0 или уровень стандартного бикарбоната < 5
ПРОТИВОПОКАЗАНО!!!
ммоль/л.
При рН 6.9 — 7.0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200мл 2%
раствора в/в медленно за 1 час),
при более низком рН — 8г бикарбоната (400мл 2% раствора
за 2 часа).

29.

ПОСЛЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ
СОЗНАНИЯ И ОТСУТСТВИИ РВОТЫ –
ДРОБНОЕ ЩАДЯЩЕЕ ПИТАНИЕ С
ДОСТАТОЧНЫМ КОЛ-М УВ И
УМЕРЕННЫМ Б
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ П/К ВВДЕНИЕ ИКД
ПО 6-8 ЕД НА ПРИМ ПИЩИ
ПЕРЕХОД НА ОБЫЧНОЕ ПИТАНИЕ – ЧЕРЕЗ
1-2 СУТОК ПОСЛЕ НАЧАЛА ПРИЕМА
ПИЩИ, В СЛУЧАЕ ОТСУТСТВИЯ ОСТРОЙ
ПАТОЛОГИИ ЖКТ

30.

ОТЕК
МОЗГА
ОТЕК
ЛЕГКИХ

31.

Клиническая симптоматика:
При сохранности сознания:
Лечение:
Осмотические диуретики
(в/в капельно раствор
маннитола 1-2 г/кг)
В/в струйно 80-120 мг
лазикса
При коме:
В/в струйно 10 мл
– отсутствие положительной
гипертонического раствора
динамики в состоянии сознания
хлорида натрия
больного на фоне явного улучшения
Гипотермия мозга
лабораторных показателей
– снижение реакции зрачков на свет, Активная гипервентиляция
офтальмоплегия, отек зрительного
легких
нерва
–
–
–
–
–
головная боль, головокружение
тошнота, рвота
расстройства зрения
нестабильная гемодинамика
нарастание лихорадки

32.

В ЦЕЛЯХ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
НАЗНАЧАЮТ АБ ШИРОКОГО СПЕКТРА
ДЕЙСТВИЯ
ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ РЕОЛОГИИ И
ЛЕЧЕНИЯ ДВСК – ГЕПАРИН 5000 ЕД 4
РАЗА В СУТКИ П\К

33.

34.

35.

ГИПОГЛИКЕМИЯ
КОМА
ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЕ
ГОЛОДАНИЕ
СТРУКТУР ЦНС,
АКТИКВАЦИЯ САС
ПОРАЖЕНИЕ
НЕЙРОНОВ КОРЫ
ГОЛОВНОГО
МОЗГА

36.

37.

38.

НЕЙРОГЛИКЕМИЯ
(СНИЖЕНИЕ ПОСТУПЛЕНИЯ ГЛЮКОЗЫ
В ЦНС)
ГИПЕРКАТЕХОЛАМИНЕМИЯ
(КОМПЕНСАТОРНОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ
КОНТРИНСУЛЯРНЫХ ГОРМОНОВ)
ОЩУЩЕНИЕ ГОЛОДА
ТРЕМОР
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
БЛЕДНОСТЬ
НЕАДЕКВАТНОСТЬ ПОВЕДЕНИЯ (ЭЙФОРИЯ,
НЕГАТИВИЗМ, АГРЕССИЯ, АУТИЗМ)
ПОТЛИВОСТЬ
НАРУШЕНИЯ ЗРЕНИЯ
ТАХИКАРДИЯ + ПОВЫШЕНИЕ АД
НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ, СУДОРОГИ,
КОМА
ТРЕВОГА, ВОЗБУЖДЕНИЕ, КОШМАРЫ

39.

40.

Гликемия ниже 2,8
ммоль/л
(при коме, как правило,
ниже 2,2 ммоль/л).

41.

Мероприятия по
купированию
гипогликемии у
больных СД
следует начинать
при уровне
глюкозы плазмы
3.3 - 3.9 ммоль/л

42.

прием
простых
углеводов
1-2 ХЕ
(сахар 4-5
кусков)
МЕД ИЛИ
ВАРЕНЬЕ
(1-2 СТ.Л.)
200 МЛ
СЛАДКОГО
ФРУКТОВОГО
СОКА ИЛИ 4
ТАБЛ
ГЛЮКОЗЫ

43.

ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ
ПСП ПРОДОЛЖИТЬ
В/В 5-10 % ГЛЮКОЗЫ
ДО ПОЛНОГО
ВОССТАНОВЛЕНИЯ
СОЗНАНИЯ
ЕСЛИ СОЗНАНИЕ НЕ
ВОССТАНОВЛИВАЕТСЯ ПОСЛЕ
100 МЛ 40 % ГЛЮКОЗЫ – НАЧАТЬ
В/В 5% -10 % ГЛЮКОЗЫ