Хроническая обструктивная болезнь лёгких

1.

Хроническая
обструктивная
болезнь лёгких
Выполнил:
студент группы ЛД-401-1
Афанасьев Эр-Хан

2.

Slide title
1
Определение, классификация
2
Эпидемиология
3
Этиология
4
Патогенез
5
Клиника
6
Диагностика
7
Лечение

3. Определение

Хроническая обструктивная болезнь
лёгких – хроническое, экологически
опосредованное
воспалительное
заболевание
дистальных
отделов
дыхательных путей и паренхимы лёгких с
развитием
эмфиземы,
дыхательной
недостаточности и системных проявлений.

4. Классификация

Спирометрическая классификация тяжести ХОБЛ,
основанная на постбронходилятационном ОФВ1
Стадии ХОБЛ
Показатели спирометрии
I – лёгкое течение
ОФВ1/ФЖЕЛ<70%; ОФВ1>80% должных величин.
Непостоянный кашель, одышка лишь при
значительной физической нагрузке или отсутствует
II – среднетяжёлое
течение
ОФВ1/ФЖЕЛ<70%; 50%<ОФВ1<80% должного.
Постоянный кашель, наиболее выраженный по
утрам, скудная мокрота, одышка при физической
нагрузке постоянная
III – тяжёлое течение
ОФВ1/ФЖЕЛ<70%; 30%<ОФВ1<50% должных
величин. Постоянный кашель, одышка в покое.
Цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в
дыхании.
IV – крайне тяжёлое
течение
ОФВ1/ФЖЕЛ<70%; ОФВ1<30% должных величин
или ОФВ1<50% должных величин в сочетании с
ХДН или ХпЖН. К постоянным симптомам
добавляются признаки тяж. ДН и СН

5. Эпидемиология

В настоящее время ХОБЛ является глобальной
проблемой.
В
некоторых
странах
мира
распространенность ХОБЛ очень высока (свыше 20% в
Чили), в других – меньше (около 6% в Мексике).
Причинами такой вариабельности служат различия в
образе жизни людей и их контакте с разнообразными
повреждающими агентами. Распространенность ХОБЛ
II стадии и выше, по данным глобального
исследования BOLD (Burden of Obstructive Lung
Disease), среди лиц старше 40 лет составила 10,1%; в
том числе для мужчин – 11,8% и для женщин – 8,5%. В
недавно
опубликованном
поперечном,
популяционном эпидемиологическом исследовании,
проведенном в 12 регионах России (в рамках
программы GARD), и включавшем 7164 человека
(средний возраст 43,4 года), распространенность ХОБЛ
среди лиц с респираторными симптомами составила
21.8%, а в общей популяции − 15.3%.

6. Эпидемиология

По данным ВОЗ, сегодня ХОБЛ является 3-й
лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от
ХОБЛ умирает около 2,8 млн. человек, что
составляет 4,8% всех причин смерти (по данным
ВОЗ от 2016 г.). В Европе летальность от ХОБЛ
значительно варьирует: от 0,2 на 100 тыс. населения
в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии, до 80 на
100 тыс. в Румынии. За период от 1990 до 2010 гг.
глобальная летальность от ХОБЛ практически не
изменилась: среднее число пациентов, ежегодно
умирающих от ХОБЛ, колеблется между 3 млн. и 2,8
млн. человек.
Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ
является прогрессирование основного заболевания.
Около 50-80% больных ХОБЛ умирают от
респираторных причин: либо во время обострений
ХОБЛ, либо от опухолей лёгких (от 0,5 до 27%), либо
от других респираторных проблем.

7. Этиология

В развитии ХОБЛ играют роль как
эндогенные факторы, так и воздействие
факторов внешней среды. Курение остается
основной причиной ХОБЛ (90% случаев). По
некоторым оценкам, в индустриальных
странах курение вносит вклад в смертность
около 80% мужчин и 60% женщин, а в
развивающихся странах − 45% мужчин и 20%
женщин.
В
развивающихся
странах
существенное повреждающее действие на
органы дыхания оказывает сжигание
биомасс для приготовления пищи и обогрева
жилых помещений.

8. Этиология

Этиологическую роль также могут играть
профессиональные вредности, пассивное курение и
загрязнение воздуха вне помещений.
Эндогенные
факторы
риска
включают
генетические,
эпигенетические
и
другие
характеристики пациента, такие как бронхиальная
гиперреактивность и бронхиальная астма (БА) в
анамнезе, а также перенесенные тяжелые
респираторные инфекции в детском возрасте. При
этом бронхиальная гиперреактивность является
фактором риска развития ХОБЛ даже в отсутствии
БА; имеются данные и о том, что симптомы
хронического бронхита могут увеличивать риск
развития ХОБЛ.

9. Этиология

Врожденный дефицит альфа 1-антитрипсина
–
аутосомно-рецессивное
наследственное
заболевание, предрасполагающее к развитию
ХОБЛ, выявляется менее чем в 1% случаев.
Другие
генетические
факторы
предрасположенности к ХОБЛ сложны, и вклад их
в развитие заболевания в настоящее время
недостаточно ясен, к примеру, недостаток альфа2 макроглобулина.

10. Патогенез

На
1-ом
этапе
происходит
нарушение
мукоцилиарного клиренса. Застой слизи способствует
колонизации микроорганизмами дыхательных путей и
лёгких, развивается хронический
воспалительный процесс с инфильтрацией
стенок бронхов и альвеол НФ-ми, МФ-ми,
ЛФ-ми. При обострении у некоторых
пациентов может наблюдаться
увеличение числа ЭО-ов.
Оксидативный стресс, т.е. выделение в
воздухоносных путях повышенного количества
свободных радикалов, обладает мощным
повреждающим действием на все структурные
компоненты легких и приводит к необратимым
изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей,
сосудов легких.

11. Патогенез

Важное место в патогенезе ХОБЛ занимает
дисбаланс системы «протеолиз-антипротеолиз»,
который возникает в результате как увеличенной
продукции или повышения активности протеаз,
так и снижения активности или уменьшения
продукции антипротеиназ. Данный дисбаланс
часто
является
следствием
воспаления,
индуцированного ингаляционным воздействием
повреждающих веществ.
В конечном итоге развивается 2 характерных
для ХОБЛ процесса:

12. Патогенез

1) Нарушение бронхиальной проходимости
складывается
из
обратимого
(спазм
гл.
мускулатуры,
отёк
слизистой
оболочки,
гиперсекреция
слизи)
и
необратимого
(перибронхиальный
фиброз,
эмфизема
с
изменением
биомеханики
дыхания
и
формированием
экспираторного
коллапса
бронхов) компонентов;
2) Развитие эмфиземы, сопровождающейся
редукцией сосудистой сети, в результате чего
возникают
выраженные
вентиляционноперфузионные нарушения. Создаются условия для
повышенного давления в бассейне лёгочной
артерии – развивается лёгочная гипертензия с
последующим формированием лёгочного сердца.

13. Клиника

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ.
В типичных случаях больные ХОБЛ описывают
одышку как чувство увеличивающихся усилий
для дыхания, тяжести, нехватки воздуха.
Одышка при ХОБЛ является персистирующей и
прогрессирующей. Вначале одышка отмечается
только при необычных усилиях (например,
ходьба или бег по сступенькам), которых можно
избежать
путём
изменения
поведения
(например, используя лифт). Со временем
одышка начинает появляться при обычной
ежедневной активности (например, одевание,
умывание) или в покое.

14. Клиника

Хронический кашель нередко служит первым
симптомом ХОБЛ. Вначале кашель может быть
интермиттирующим, но позже он присутствует
каждый день, нередко в течение целого дня. При
ХОБЛ
хронический
кашель
может
быть
непродуктивным.
Хронический
продуктивный
кашель продолжается 3 месяца в году в течение 2
лет и более. У курящих пациентов должен быть
рассчитан индекс курящего:
если > 10, то высок риск ХОБЛ.
Продукция мокроты. Обычно больные ХОБЛ
выделяют небольшое количество вязкой мокроты
после серии кашлевых толчков. Отделение
большого количества мокроты может указывать на
наличие бронхоэктазов. Гнойный характер мокроты
отражает увеличение уровня воспалительных
медиаторов и указывает на развитие обострения.

15. Клиника

Свистящее дыхание и стеснение в груди.
Эти симптомы могут присутствовать на стадии I,
однако более характерны для БА или ХОБЛ
стадии III или IV.
Дополнительные симптомы при тяжёлом
течении заболевания. Частыми проблемами при
тяжёлом течении ХОБЛ являются потеря веса и
анорексия. Кашлевые обмороки (синкопе)
возникают в результате быстрого нарастания
внутригрудного давления во время приступов
кашля.

16. Физикальное обследование

Пальпация и перкуссия при ХОБЛ часто
бесполезны. В типичных случаях обнаруживают
коробочный перкуторный звук, опущение вниз
границ лёгких.
Аускультация. У больных ХОБЛ часто
наблюдается ослабление дыхательных шумов.
Наличие сухих хрипов во время спокойного
дыхания
является
хорошим
маркёром
ограничения скорости воздушного потока.

17. Клиника

У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым
течениями выделяют 2 клинические формы ХОБЛ: 1)
эмфизематозную и 2) бронхитическую, но на
практике чаще наблюдают смешанные варианты с
преобладанием 1-ой из форм.
При эмфизематозной форме доминирует
одышка при физической нагрузке, потеря МТ, кашель
и
отделение
мокроты
незначительны
или
отсутствуют, гипоксемия. ЛГ и пЖН развиваются на
поздних стадиях. Таких пациентов называют
«розовыми
пыхтелками»,
поскольку
при
выраженной одышке отсутствует цианоз.
При бронхитической форме преобладает
продуктивный кашель, рано развивается выраженная
гипоксия, ЛГ и лёгочное сердце. Одышка выражена
относительно слабо. Таких пациентов называют
«синими одутловатиками» из-за выраженного
цианоза.

18. Клиника

Выделяют 2 основные фазы течения ХОБЛ:
1) Стабильную (ремиссия);
2) Обострение, когда происходит ухудшение
состояния больного. Проявляется нарастанием
симптоматики и функциональными расстройствами,
возникающим внезапно или постепенно и
продолжающимся не менее 5 дней.

19. Диагностика. Инструментальные исследования

Рентгенологические изменения, связанные
с ХОБЛ, включают признаки гиперинфляции
(уплощённая диафрагма в боковой проекции,
увеличение ретростернального пространства),
повышенную прозрачность лёгких, быстрое
исчезновение сосудистого рисунка.
КТ не рекомендуется в рутинной практике.
Однако если имеются сомнения в диагнозе
ХОБЛ, КТ высокого разрешения может помочь
провести дифференциальный диагноз.

20. Диагносткиа

Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ
рекомендуется проводить спирометрию для
выявления и оценки степени тяжести обструкции
дыхательных путей. Для подтверждения диагноза
ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется
использовать
критерий
экспираторного
ограничения воздушного потока – ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7.
При выявлении признаков бронхиальной
обструкции
рекомендуется
проведение
бронходилатационного теста для определения
степени обратимости обструкции под влиянием
бронхорасширяющих препаратов, определения
максимально возможного у данного больного
значения ОФВ1 , а также для исключения БА.

21. Диагностика

Для дифференциальной диагностики с БА
используют пикфлуометрию – тест на
предельную скорость потока воздуха (ПСВ).
Проба с физической нагрузкой. Проводят в
следующих случаях: 1) когда выраженность
одышки не соответствует степени уменьшения
ОФВ1; 2) для контроля за эффективностью
проводимой терапии; 3) для отбора больных на
реабилитационные программы.

22. Диагностика. Лабораторные исследования

ОАК: нейтрофилия со сдвигом влево и
увеличение СОЭ, по мере развития гипоксемии
формируется полицитемический синдром.
Исследование газового состава артериальной
крови проводят для подтверждения наличия ДН и
определения её степени. Показано при
нарастании одышки, уменьшении значений ОФВ1.
Цитологический анализ мокроты

23. Лечение

Лечение
ХОБЛ
в
соответствии
с
рекомендациями Global strategy for chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD), 2007:
Активное уменьшение факторов риска – отказ от
курения, устранение профессиональных вредностей
и т. д.; вакцинация от гриппа;
GOLDI – лёгкая – добавить короткодействующие
бронхолитики при необходимости;
GOLDII – средняя – добавить поддерживающую
терапию одним или более длительно действующим
бронхолитиком. Добавить реабилитацию;
GOLDIII – тяжёлая – добавить ингаляционный ГК при
частых обострениях;
GOLDIV – очень тяжёлая – оксигенотерапия,
хирургические методы.

24. Лечение