Рак легкого. Клиника, диагностика, лечение

1. РАК ЛЕГКОГО Клиника, диагностика, лечение. ____________________________

Кафедра онкологии
Кировского ГМУ

2.

РАК ЛЕГКОГО
- наиболее распространенная форма
злокачественных опухолей
Ежегодно в
мире заболевает более
1,5 миллиона человек.
65% случаев зарегистрированы в индустриально
развитых странах
заболеваемость на 100 тыс. населения 71,1 мужчины и 7,7 женщины.

3. Рак легкого в России

Ежегодно заболевают
63-65 тыс. человек
Стандартизованный показатель
заболеваемости на 100тыс. населения
- у мужчин - 63,6
- у женщин - 7,0
Возрастной интервал
- 50 – 65лет (59%)
Соотношение мужчин и женщин -
8:1

4. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения рак легкого занимает 1 место – 17,4%.

5. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения рак легкого занимает 11 место – 3,9%.

6. Заболеваемость раком легкого на 2017 год по Кировской области составляет в среднем - 58,25 на 100000 населения, среди мужчин –

105,9 на 100000 населения (грубый показатель),
среди женщин – 18,28 на 100000 населения.(грубый показатель)

7.

С возрастом риск возникновения рака легкого резко увеличивается.
Возрастная группа 65 – 69 лет:
Мужчины 442,1 на 100 тыс. нас.,
Женщины 43,5 на 100 тыс. нас.
Возрастная группа 70 – 74 года:
Мужчины 518,9 на 100 тыс.нас.,
Женщины 59,2 на 100 тыс.нас.

8. Рак легкого

Лидер среди причин смерти от
онкологических заболеваний:
32% у мужчин
25% у женщин
5-летняя выживаемость
15 %

9. Заболеваемость и смертность

Наиболее часто заболевание
регистрируется в возрасте 50 лет и
старше(средний возраст заболевших в
РФ - 64,7)
Мужчины заболевают в 5-8 раз чаще
женщин
Выявляемость на профосмотрах – 18,8%
Морфологическая верификация д-за –
60,7%
Летальность на первом году – 55,3%

10. Международная классификация TNM

Неопределяемая
карцинома
Tх
N0
M0
Стадия 0
Tis
N0
M0
Стадия I A
T1
N0
M0
Стадия I В
T2
N0
M0
Стадия II А
T1
N1
M0
Стадия II В
T2
N1
M0
Стадия III А
T1-2
N0
M0
T3
N2
M0
любая T
N3
M0
T4
любая N
M0
любая T
любая N
M1
Стадия III В
Стадия IV

11. 5-летняя выживаемость по ТNM немелкоклеточного рака легкого

Стадия
TNM
5-лет. %
IA
T1N0M0
61
IB
T2N0M0
38
IIA
T1N1M0
34
IIB
T2N1M0/ T3N0M0
24
IIIA
T1-3N2M0/ T3N1M0
13
IIIB
T4NanyM0/ TanyN3M0
5
IV
TanyNanyM1
1

12. Заболеваемость раком легкого обусловлена урбанизацией и ростом числа промышленных предприятий - промышленное загрязнение

окружающей среды
- профессиональные вредности
Вероятность заболеть увеличивается
в сочетании с курением

13. Факторы риска возникновения рака легкого

I. Генетические факторы:
ПМЗО (лечение ранее по поводу злокачественной
опухоли);
3 случая и более заболевания раком
легкого у ближайших родственников.
II. Модифицирующие факторы риска:
Экзогенные
курение;
загрязнение окружающей среды (газ радон)
профессиональные вредности. (асбест)
Эндогенные
возраст старше 50 лет;
ХЗЛ (пневмония, туберкулез, бронхит, локальный
пневмофиброз, заживший инфаркт легкого и др.).

14. Злокачественные эпителиальные опухоли легких (рак) (гистологическая классификация ВОЗ, 1981)

Плоскоклеточный
Аденокарцинома
(ацинарная, папиллярная, БАР, солидный рак с
образованием муцина)
Железисто-плоскоклеточный
Рак бронхиальных желез
(аденокистозный, мукоэпидермоидный)
Крупноклеточный
(гигантоклеточный, светлоклеточный)
Карциноидная опухоль
Мелкоклеточный (15%)

15. ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК

наиболее частая форма отмечается более чем у 60% больных;
соотношение заболевших мужчин и
женщин - 15:1;
более половины опухолей
располагаются центрально
в основном у длительно курящих.

16. АДЕНОКАРЦИНОМА

составляет 20-26 % в структуре рака легкого;
значительно чаще, чем плоскоклеточный рак,
встречается у женщин (соотношение мужчин и
женщин 2:1);
располагается в 80% случаев в
периферических отделах легкого;
характеризуется медленным ростом
(размеры опухоли могут не меняться
месяцами).

17. Бронхиоло-альвеолярный рак (БАР)

3,6% всех наблюдений рака легкого
разновидность аденокарциномы,
которая одинаково часто встречается у
мужчин и женщин;
«аэрогенное метастазирование»;
менее злокачественное течение и более
благоприятный прогноз после
хирургического лечения:
при Т1-2 mts в регионарные л/узлы на 15% <, а 5летняя выживаемость оперированных при I и II ст
на 24% выше, чем при высокодифференцированной
аденокарциноме.

18. Мелкоклеточный рак

Составляет примерно 10-15% всех видов
рака легкого.
У 60% всех больных МРЛ к моменту
постановки диагноза выявляют
распространенный процесс,
а 40% - локализованный.

19.

Номенклатура
бронхиального дерева
Номенклату
ра
бронхиальн
ого дерева
была
предложена
в 1969 г. Shigeto
Ikeda.
Предложенн
ые им
названия
были
основаны
на
классифика
Ikeda
S: Atlas
of flexible
циях
Jackson—
bronchofiberscopy
1974
Huber, Boyden и

20. Регионарные лимфатические узлы при раке легкого (модифицированная схема T.Naruke, 1997)

21. Клинико-анатомическая классификация при всех морф.типах злокачественных опухолей легкого

Центральная форма:
опухоль субсегментарного, сегментарного,
долевого и главного бронхов.
Периферическая:
опухоль паренхимы легкого
Медиастинальная:
Диссеминированная:
множественное mts поражение
медиастинальных лимфоузлов без
установленной локализации первичной
опухоли в легком.
множественное поражение (канцероматоз)
легких без установленной локализации
первичной опухоли в других органах.

22. Патолого-анатомическая характеристика

Локализация:
в правом - 52%
в левом – 48%
вехних долях – 60%, нижних -30,
средних -10% т.к в верхний долях
более мощная аэрация, особенно
правого легкого.

23. Клинические проявления рака легкого неспецифичны и определяются локализацией и распространенностью опухоли

Центральный рак
Периферический рак
Кашель
Боль в груди
Кровохарканье
Одышка
Одышка
Кашель
Боли в груди
Кровохарканье
__________________________________________
Слабость
Повышение температуры
Осиплость
Компрессия пищевода, верхней полой вены,
трахеи, симпатического нервного ганглия

24. Паранеопластические синдромы

Опухолевые клетки вырабатывают
биологически активные вещества -
гормоны, серотонин,
медиаторы воспаления и т.д. вызывающие соответствующие
гормональные и аутоиммунные
реакции в различных органах и тканях

25. Паранеопластические синдромы

Иценко-Кушинга
(АКТГ)
Гиперпаратиреоидизм
(ПТГ)
Гинекомастия
(ФСГ)
Остеоартропатия
Мари-Бамбергера
(СТГ)
Синдромы неясного генеза
дегенерация мозжечка
моторные нарушения
полиневрит
миопатия
дерматомиозит,
дерматит,
пузырьковая
токсикодермия

26. ИЗЛЮБЛЕННАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ГЕМАТОГЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА ЛЕГКОГО

ПЕЧЕНЬ
ЛЕГКОЕ
НАДПОЧЕЧНИКИ
КОСТИ
ГОЛОВНОЙ МОЗГ

27. Направление лимфодинамики легких

28.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ
УЗЛОВ
Исходная
карта (1978):
По отношению к
бронхиальному
Карта ATS (1983):
По отношению к
основным
анатомическим
структурам,
Карта Mountain (1997):
По отношению к
медиастинально
й плевре, данные
медиастиноскоп

29. Частота регионарного метастазирования центрального и периферического рака легкого

Ц ен тр ал ь н ы й
48,9
51,1
П ер и ф ер и ч ески й
с
54,6
45,4
ц ен тр ал и зац и ей
Периферический
б ез
71,2
28,8
ц ен тр ал и зац и и
N0
N1-2

30. Современные иммуногистохимические исследования позволяют дополнительно выявить микрометастазы в лимфатических узлах у 14%

больных

31. Диагностика рака легкого

32. РАК ЛЕГКОГО в РОССИИ

При профилактических
осмотрах выявлено
18,8%
пациентов из вновь
заболевших

33. Программа скрининга

Флюорография в передней
прямой проекции с помощью
миниатюрной
флюорографической
установки и зеркальной
фотокамеры
Цитологическое
исследование мокроты
в группе риска
Низкодозная спиральная КТ

34. Схема диагностических исследований при раке легкого

Рак легкого
выявлен
ОСМОТР БОЛЬНОГО
Общеклинич. обследование
Рентгенография легких
Бронхоскопия+биопсия
Рак легкого
не выявлен
Активное наблюдение
Уточнение распространенности
опухоли
•УЗИ органов брюшной полости
и шеи
•КТ головного мозга
•радиоизотопное исследование
•ПЭТ
•пункция (биопсия)
•медиастиноскопия
•видеоторакоскопия
•диагностическая торакотомия
•морф. исследование
Выбор метода
лечения

35. Первичная рентгендиагностика центрального рака легкого (обязательные методы исследования)

1. Стандартная рентгенография органов грудной
клетки в двух проекциях (прямой и боковой).
2. Томография
- в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи
(трахея, главные и промежуточный бронхи,внутригрудные
лимфоузлы),
- в косых проекциях
(верхнедолевые бронхи и их сегментарные ветви),
- в боковой проекции
(промежуточный, среднедолевой и нижнедолевые бронхи).
3. Контрастное исследование пищевода.
4. Компьютерная томография грудной клетки.

36. Первичная рентгендиагностика периферического рака легкого (обязательные методы исследования)

1. Рентгенография органов грудной клетки в
двух проекциях (прямой и боковой).
2. Томография
- стандартная в прямой проекции (в срезе бифуркации
трахеи ),
- прицельная в прямой и/или боковой проекции (в срезе
патологической тени).
3. Контрастное исследование пищевода.
4. Компьютерная томография грудной клетки.

37.

Больной 74 лет
Диагноз: аденокарцинома
T1N0M0,

38.

39.

40.

41.

42. Около 1/3 пациентов, страдающих НМРЛ, имеет к моменту диагностики плевральный выпот.

В 40% случаев плевральная жидкость следствие парапневмонического
процесса и других заболеваний.
ОБЯЗАТЕЛЬНО цитологическое
исследование экссудата !

43. Трахеобронхоскопия

44.

45.

•ПЭТ информативнее КТ
особенно в
диагностике метастазов
в лимфатические узлы
•Однако ПЭТ не позволяет
средостения
выявить метастазы
размером менее 4 мм,
которые наблюдаются
примерно в 32%
случаев
метастатического
поражения
• Даже если КТ и ПЭТ не выявляют
лимфатических узлов
оражения лимфатических узлов (N0),
при раке легкого
зываться от медиастинальн
лимфодиссекции нельзя

46. Одиночная круглая тень в легком

Диагностический подход который
сводит к минимуму вероятность
пропустить рак, так и выполнить
бесполезную торакотомию при
доброкачественном образовании.

47. Свойства круглой тени в легком

1.
2.
3.
4.
Периферическое образование
мении 6 см
Отсутствие жалоб
Нормальные результаты
физикального исследования
Отсутствие изменений в общем
и биохимическом анализах
крови.

48. Обызвествление

Мало влияет на диагностическую
тактику. При наличии
обызвествления риск рака выше (
исключения составляют
концентрическое, серповидное и
сплошное плотное
обызвествление)

49. Риск рака лгкого

В зависимости от возраста :
До 35 лет- 2%
35-45 лет - 15%
Старше 45 лет 35 - 50%
От времени удвоения
До 30 суток менее 1%
30-400 сут. 30 -50%
Более 400 сут. менее 1%

50. Пункция

В 15 % случаев ложноотрицательный
результат
При высоком риске рака у больного,
способного перенести операцию ( Н :
курильщик старше 40 лет) оправдана
торакотомия без верификации
диагноза.

51. Показания к медиастиноскопии

1. Стадирование рака легкого (ПЭТ +
лимфоузлы);
2. Уточнение диагноза после
индукционной терапии;
3. Диагностика объемных
образований в верхнем
средостении;
4. Удаление небольших
доброкачественных опухолей и кист

52. Дифференциальная диагностика центрального рака легкого

Дифференциальную диагностику ЦРЛ следует
проводить с такими заболеваниями как:
Инфильтративный туберкулез
Фиброзно-кавернозный туберкулез
Пневмония
Плеврит
Абсцесс легкого
Бронхоэктатическая болезнь
Поликистоз легких
Лимфома, саркаидоз
Кисты вилочковой железы, злокачественные
тимомы и др.

53. Дифференциальная диагностика периферического рака легкого

Дифференциальную диагностику ПРЛ
проводят с вышеперечисленными
заболеваниями, а так же:
Метастазами в легкое рака других
органов(молочной железы, предстательной
железы, меланомы кожи, опухолей
надпочечников, ЖКТ).
Паразитарными кистами
Опухолями грудной стенки
Патологией диафрагмы
Мезотелиомой плевры и другими
заболеваниями, имитирующими рак легкого.

54. ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЕГКОГО

55. ! Хирургический метод – основной в лечении больных раком легкого

Лучевое лечение проводят больным,
которым хирургическое лечение не
показано в связи с
распространенностью опухолевого
процесса или наличием выраженных
сопутствующих заболеваний, либо
при отказе от операции.

56. Развитие хирургического лечения рака легкого

1881-1884 (Gluk, Biondy, Marku) показана принципиальная
возможность резекции легкого в эксперименте;
1883-1897 г.(А.Шватов, В.Руднев, К.Суслов, И.Спасский) изучена
топография органов грудной полости, инервация легких,
анатомия бронхиальных артерий и типы строения корня легкого;
1889 г. (Н.Вильяминов) первая успешная резекция легкого;
1905 г. (Ф.Киевский) монография “К учению о резекции легкого“,
обоснована и выполнена раздельная перевязка корня легкого с
плевризацией культи бронха. Изучена эволюция плевральной
полости после пневмонэктомии;
1912 г. (П.Герцен) первая успешная лобэктомия в мире;

57. Развитие хирургического лечения рака легкого

1933 г. первая удачная пневмонэктомия в
мире при раке - Graham.
1937 г. первая удачная пневмонэктомия в
России - А.А. Вишневский;
после 1945 г. в нашей стране развитие
хирургии рака легкого связано с именами
А.Н. Бакулева, П.А. Куприянова, И.С.
Колесникова
Первые монографии по проблемам рака
легкого в СССР (Я.Г.Диллон, 1947;
А.И.Савицкий, 1957; Ф.Г.Углов, 1958);

58.

Выявление опухоли на ранней стадии реальный путь улучшения
результатов лечения рака легкого.
5-летняя выживаемость после
радикальной операции при I стадии 60-80% .
I стадия выявляется только у 5-8%
заболевших.

59. Оценка легочной функции

Принципиально важно определить пациента,
который не перенесет резекцию и которому можно
предложить другие методы лечения.
Спирометрия. Если односекундный объем
форсированного выдоха (FEV) составляет более
2,0 л или 60% от прогнозируемой нормальной
величины, то такой пациент перенесет
пневмонэктомию.
Газовый анализ артериальной крови. Гипоксемия
(PaCO2 < 60 мм рт. ст.) и гиперкапния (PaCO2 > 45
мм рт.ст.) являются относительным
противопоказанием для легочной резекции.

60. Противопоказания к операции:

-распространенность процесса на соседние органы
и ткани, которые делают опухоль неудалимой;
-метастазы в отдаленные органы - печень, кости,
ГМ, в связи с чем операция становится
нецелесообразной;
-низкие функциональные возможности ССС и ДС
-тяжелые сопутствующие заболевания внутренних
органов, которые делают оперативное
вмешательство непереносимым;
-отказ больных от оперативного вмешательства;
Возраст больных как таковой не является
противопоказанием к операции, но в пожилом
возрасте предпочтительнее экономная резекция
легких.

61. Типы операций

типичная
расширенная
- по принципиальным соображениям
- по вынужденным показаниям
комбинированная
расширенно-комбинированная

62. Лобэктомия

Проводится, если локализация
центрального рака легкого позволяет
отсечь долевой бронх, отступив не
менее 2 см от края опухоли, и нет
метастазов в прикорневых и
трахеобронхиальны лимфатических
узлах
При периферическом раке легкого

63. Пневмонэктомия

При
малодифференцированных
формах рака, из-за частого и
более широкого
метастазирования в
регионарные лимфатические
узлы
Пневмонэктомию проводят с
удалением бифуркационных,
трахеобронхиальных ЛУ с
жировой клетчаткой на
стороне поражения

64. Современная стратегия хирургического лечения рака легкого

адекватное (полноценное)
выполнение медиастинальной
лимфодиссекции
расширение показаний к
комбинированным (расширеннокомбинированным) операциям

65. Типы операций на лимфоколлекторах

Полная медиастенальная
лимфодиссекция
– удаляется вся ипсилатеральная клетчатка с
лимфоузлами на всех уровнях.
Радикальная лимфодиссекция
– удаление всей ипсилатеральной и
контралатеральной,
а также надключичной клетчатки с лимфоузлами.

66. Систематизация лимфатических узлов легких и средостения и характер медиастинальной лимфаденэктомии

Внутрилегочные
Пульмональные
RI
Бронхопульмональные
Корневые (верхние и нижние, передние и задние)
Средостенные верхние
Верхние трахеобронхиальные, включая узлы v.azygos
(справа), парааортальные и субаортальные (слева)
Паратрахеальные (верхние)
Паратрахеальные (нижние)
RII
N2 Претрахеальные и ретротрахеальные
Параэзофагеальные (верхние)
Средостенные нижние
Нижние трахеобронхиальные (бифуркационные)
Параэзофагеальные (нижние)
Легочной связки
Передние средостенные (превенозные,
N2 предперикардиальные, предаортокаротидные)
RIII
Высокие средостенные (в верхней апертуре)
Контралатеральные паратрахеальные, корневые
N3
RIV
Надключичные (ипсилатеральные)
N1
Двусторонняя
Расширенная
Стандартная

67. Обоснования расширенных операций при раке легкого:

Высокий потенциал лимфогенного
метастазирования;
Выявление метастазов в визуально
интактных лимфоузлах почти у 1/3
больных;
Феномен «прыгающих» метастазов в
лимфоузлах у 35% больных;
Уточнение внутригрудной
распространенности опухоли и
повышение радикализма
вмешательства.

68. Объем и характер операций

100%
94,1
75%
Пневмонэктомии
(47,9%)
Лобэктомии (48.7%)
50%
41,2
Oперации,
"расширенные" на
путях лимфооттока
25%
0%
9,0
60-70-е годы
80-е годы
90-е годы

69. Анализ радикальных операций 60-70-х, 80-х, 90-х годов Осложнения и летальность

Осложнения
60-70 гг.
80 гг.
% осл.
летальн.
кровотечение
1,5%
0,9
4,0%
свищи бронхов
9,4%
5,8
дых. недостат.
3,4%
ССН
тромбоэмболия
25
90 гг.
% осл.
летальн.
0,6
1,8%
0,8
2,6%
1,0
2,2%
1,2
1,4
8,7%
1,4
5,5%
2,0
4,0%
2,2
2,4%
1,2
4,5%
3,8
1,6%
0,5
0,5%
0,0
0,8%
0,5
Летальность - 6.4%
% осл. летальн.
Осложнения - 18,2%
20,4
19,3
15,1
8,7
4,7
5,7
80 гг. (n= 915)
90 гг. (n=600)
0
60-70 гг. (n=850)

70. Систематизация лимфатических узлов легких и средостения и характер медиастинальной лимфаденэктомии

Внутрилегочные
Пульмональные
RI
Бронхопульмональные
Корневые (верхние и нижние, передние и задние)
Средостенные верхние
Верхние трахеобронхиальные, включая узлы v.azygos
(справа), парааортальные и субаортальные (слева)
Паратрахеальные (верхние)
Паратрахеальные (нижние)
RII
N2 Претрахеальные и ретротрахеальные
Параэзофагеальные (верхние)
Средостенные нижние
Нижние трахеобронхиальные (бифуркационные)
Параэзофагеальные (нижние)
Легочной связки
Передние средостенные (превенозные,
N2 предперикардиальные, предаортокаротидные)
RIII
Высокие средостенные (в верхней апертуре)
Контралатеральные паратрахеальные, корневые
N3
RIV
Надключичные (ипсилатеральные)
N1
Двусторонняя
Расширенная
Стандартная

71. Операции при немелкоклеточном раке легкого Т4

72. Аорта

Аорта
Протез
Бронх

73. Обоснования расширенных операций при раке легкого:

Высокий потенциал лимфогенного
метастазирования;
Выявление метастазов в визуально
интактных лимфоузлах почти у 1/3
больных;
Феномен «прыгающих» метастазов в
лимфоузлах у 35% больных;
Уточнение внутригрудной
распространенности опухоли и
повышение радикализма
вмешательства.

74. Бронхопластические операции(БО)

2 принципа:
1.Циркулярная резекция бронха
2. Клиновидная резекция практически
к любой доле легкого
Эти принципы позволяют выполнить
резекцию, когда классический
способ оперирования ведет к
неизбежной пневмонэктомии

75. Достоинства БО

- Эти принципы позволяют выполнить резекцию,
когда классический способ оперирования ведет к
неизбежной пневмонэктомии;
- пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи,
основанная на принципе БО, позволяет
оперировать РЛ, ранее недоступный
хирургическому методу;
- разработка рациональных методов ведения
послеоперационного периода(в частности,
внедрение в практику эндоскопического
мониторинга) позволяет уменьшить число
послеоперационных осложнений до уровня после
обычных резекций легкого.

76. Результаты ХЛ

Зависят от стадии рака.
В I стадии процесса - более 5 лет живут почти
70% больных;
При НМРЛ II стадии 5-летняя выживаемость40%
ПриIIа стадии - 20%
Комбинированное лечение при IIIB cтадии
существенно повышает 5-летнюю
выживаемость

77. Вывод

В настоящее время, по мнению некоторых авторов, при
любой стадии РЛ необходимо максимально расширить
объем резекции и сопровождать операцию тотальной
медиастинальной лимфодиссекцией, так как примерно в
40% ЛУ, макроскопически не пораженных метастазами,
выявляется метастатическое поражение(Давыдов М.И.,
2002). Такой объем операции позволяет наиболее
радикально удалить опухоль со всеми возможными
регионарными метастазами, что, в свою очередь,
увеличивает продолжительность жизни больного,
особенно безрецидивную выживаемость, а также
позволяет наиболее полно и точно стадировать
опухолевый процесс для определения последующей
тактики лечения.

78. Лучевое лечение рака легкого

79. Программы лучевой терапии при раке легкого

Радикальная программа
Паллиативная программа
Адъювантная
(комбинированная)

80. Противопоказания к любой программе лучевого лечения при раке легкого

К противопоказаниям к лучевому лечению
относят обильное кровохарканье или
кровотечение, опухолевый плеврит,
множественные отдалённые метастазы,
обширное прорастание первичной опухоли
или метастазов в сосуды средостения,
пищевод, трахею, лейкопению (менее
Зх109/л), тромбоцитопению (менее
10хЮ9/л), тяжёлую стенокардию, инфаркт
миокарда, декомпенсированные формы
лёгочно-сердечной, сердечно-сосудистой,
печёночной и почечной патологии.

81. Осложнения лучевой терапии и их лечение

При лучевой терапии развиваются общие и местные лучевые
реакции и осложнения:
Лучевой пневмонит. Облучение прекращают и проводят активную
терапию антибактериальными препаратами, глюкокортикоидами,
витаминами.
Эзофагит. Назначают спазмолитики, диету, внутрь алгелдрат +
магния гидроксид + бензокаин, оливковое масло и др. При
развитии эзофагита необходима коррекция полей облучения.
Симптомы общей лучевой реакции (общая слабость, снижение
аппетита, нарушение сна, лейкопения и тромбоцитопения, анемия,
нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы) обычно
бывают временными, и при них проводят соответствующее
лечение. Для их профилактики назначают витамины А, С, группы
В, антигистаминные, бронхолитические средства.

82. Химиотерапия

83.

Наиболее часто применяются
следующие комбинации:
паклитаксел + цисплатин;
гемцитабин + цисплатин;
доцетаксел + цисплатин;
паклитаксел + карбоплатин;
пеметрексед + цисплатин.
Оптимальным считается
проведение 4 курсов.

84. Схемы химиотерапии

VC: цисплатин 80 мг/м2 в/в в 1й и 29й дни, винорельбин 30 мг/м2 в/в
еженедельно. Интервал 6 нед.
ТС: цисплатин 80 мг/м2 или карбоплатин 300 мг/м2 в 1й день, паклитаксел
175 мг/м2 в виде 3часовой в/в инфузии в 1й день. Интервал 3 – 4 нед.
РЕ: цисплатин 60 мг/м2 в/в в 1й день, этопозид 120 мг/м2 в/в в 1 – 3й дни.
Интервал 3 нед.
РЕС: цисплатин 60 мг/м2 в/в в 1й день, этопозид 100 мг/м2 в/в в 1 – 3й
дни, циклофосфамид 500 мг/м2 в/в в1й день. Интервал 3 – 4 нед.
САV: циклофосфан 500 мг/м2 в/в в 1й день, доксорубицин 50 мг/м2 в/в в
1й день, винкристин 1,4 мг/м2 в/в в 1й день. Интервал 4 – 6 нед.
PIM: цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1й день ифосфамид 3 г/м2 в/в в 1й день +
месна 400 мг/м2 в/в перед введением ифосфамида и через 4 и 8 ч после
введения ифосфамида, митомицин С 6 мг/м2 в/в в 1й день. Интервал 4 –
6 нед.
СarboVP16: карбоплатин 300 мг/м2 в/в в 1й день, этопозид 100 мг/м2 в/в в
1й день. Интервал 4 нед.
САР: цисплатин 40 мг/м2 в/в в 1й день, доксорубицин 40 мг/м2 в/в в 1й
день, циклофосфамид 400 мг/м2 в/в в 1й день. Интервал 4 нед.

85. Таргентная терапия

Ингибиторы
тирозинкиназы
рецептора
эпидермального
фактора роста при
НМРЛ: гефитиниб
(Иресса), эрлотиниб
(Тарцева);
Моноклональные
антитела:
цетуксимаб
(Эрбитукс).

86. Комбинированное лечение

87. Vansteenkiste J. (IIIA ст)

Неоад. ПХТ позволила улучшить 2летнюю выживаемость на 20 %;
5-летнюю на 6%

88. Остается много нерешенных вопросов по практическому применению адъювантной химиотерапии.

Какая химиотерапия оптимальна с
точки зрения токсичности и
эффективности?
Каким больным показано
проведение адъювантной
химиотерапии?

89. Стадия IAB (T1N0M0, T2N0M0)

Хирургическое лечение в объеме
лобэктомии или
сегментэктомии
Радикальная лучевая терапия не менее
60Гр.
Химиотерапия -
?

90. Стадия IIAB (T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0)

Хирургическое лечение в объеме
лобэктомии или
пульмонэктомии
Радикальная лучевая терапия не менее
60Гр.
Химиотерапия -
?

91. Стадия IIIA (T1N2M0, T3N1-2M0)

Хирургическое лечение
Неоадъювантная химиотерапия +
операция
Радикальная лучевая терапия не менее
60Гр.

92. СТАДИЯ IIIB (TлюбаяN3M0 и T4NлюбаяM0). Хирургическое лечение Химиотерапия, Лучевая терапия, Химиолучевая терапия

СТАДИЯ IIIB (TлюбаяN M
3
0
и T4NлюбаяM0)
Хирургическое лечение
Химиотерапия,
Лучевая терапия,
Химиолучевая терапия
СТАДИЯ IV (TлюбаяNлюбаяM1)
Химиотерапия
.

93. Новые направления ПХТ

Таргетные/целевые агенты –
каждый препарат действует на свою
собственную мишень, экспрессия
которой влияет на опухолевый рост.
Антиангиогенные ЛС: бевацизумаб
(авастин), неовастат (АЕ-941)
Ингибиторы EGFR: ZD-1839 (Иресса),
OSI-774 (Тарцева)

94. OSI-774 (Тарцева, Эрлотиниб) – обратимо связывает тирозин-киназу HER-1

Может использоваться в качестве
монотерапии
местнораспространенного или
метастатического НМРЛ при
неэффективности предыдущих
режимов ХТ.

95. OSI-774 (Тарцева, Эрлотиниб) (Lynch 2004; Pao 2004; Stepherd 2005)

10 % ответ при распространенном раке
30 % продленная стабилизация
Наибольший эффект: некурящие с
EGFR мутацией/амплификацией
(женщины+аденокарцинома)

96. Достижением в лечении НМРЛ

Доказательство целесообразности проведения
адъювантной терапии больным после выполнения
радикального оперативного вмешательства.
Впервые было показано, что молекулярнонаправленная терапия с использованием
моноклональных антител к VEGF (бевацизумаб)
достоверно улучшает результаты химиотерапии у
больных с метастатическим процессом.

97. Перспективы лекарственного лечения НМРЛ:

1. Использование «таргетных»
препаратов
2. Создание функциональных
моделей для прогнозирования
ответа на лечение
3. Индивидуализация лечебного
плана

98. Мелкоклеточный рак легкого

1. Быстрый рост
2. Раннее метастазирование
3. Высокая чувствительность к
лучевой и ПХТ
4. За последние 20 лет отмечено
уменьшение частоты МРЛ до 15 –
20%.

99. Хирургический метод T1-2N0-1M0

Хирургический метод T
1-2N0-1M0
Обязательна адъювантная ПХТ
(4 курса с интервалами 3 недели)
5 летняя выживаемость – 39%

100. Наиболее часто используемые режимы при мелкоклеточном раке легкого

РЕ
CAV
Цисплатин 75-100 мг/м2
Циклофосфан 1000 мг/м2 1 д.
или Карбоплатин AUC 6 1
день
Доксорубицин 40-50 мг/м2 1 д.
Винкристин 2 мг 1 д.
Этопозид 100-120 мг/м2 1-3 д.
САЕ
Циклофосфан 1000 мг/м2 1 д.
ICE
Ифосфамид 5 г/м2 1 д.
Доксорубицин 40-50 мг/м2 1 д.
Карбоплатин 300-400 мг/м2 1
д.
Этопозид 100-120 мг/м2 1-3 д.
Этопозид 100-120 мг/м2 1-3 д.

101. Локализованный МРЛ (I-II ст.). Обзор Национального Ракового регистра США (n=22 969)

Gaspar L.E. et al. (USA), ASCO, 2004.
1985
Использование химиолучевой терапии
Использование только
Х/Т
5-летняя выживаемость
при химио-луч. терапии
1990
1995
2000
34,6%
51,9%
30,7%
21,7%
10,5%
11,8% 13,3%

102. МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО выживаемость при локализованном процессе за последние 20лет

1972 - 1981 1982 - 2000
Медиана
выживаемости
11,8 мес.
18,8 мес.
5-летняя
выживаемость
5,2%
12,2%
Janne P.A., Tokyo, 2000

103. Результаты лечения МРЛ

Локализованный
процесс
Распространенны
й процесс
75-90%
ПР – 45-60%
70-86%
ПР – 20-25%
18-24 мес.
8-10 мес.
2-летняя
выживаемость
40-50%
редко
5-летняя
выживаемость
20-25%
-
Общий эффект
Медиана выживаемости
Ettinger D.S. (USA), Vancouver, 2003

104. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1.
2.
3.
4.
5.
Химиолучевая терапия является общепризнанным
методом лечения локализованного МРЛ.
Схема EP (этопозид + цисплатин) имеет преимущество
перед схемой CAV при локализованном МРЛ.
Лучевая терапия, начатая на I – III неделе химиотерапии
(“ранняя” лучевая терапия), увеличивает 5-летнюю
выживаемость до 20-25%.
Перспективными при ЛМРЛ являются комбинации
различных цитостатиков с лучевой терапией (Таксол +
Цисплатин, Таксотер + Цисплатин, Иринотекан + Цисплатин
и др.).
При распространённом МРЛ основным методом лечения является
химиотерапия. Лучевая терапия применяется как паллиативный метод
при метастазах в головной мозг, кости, надпочечники и др.

105. Заключение:

Необходимо проводить
профилактическое облучение
головного мозга (частота mts до
70% у пациентов, проживших
более 2 лет)
Показана у пациентов с полной
регрессией (СОД 40 Гр, РОД – 2Гр)

106. Темодал в лечении больных с метастазами в головной мозг (рак легкого, рак молочной железы)

Темодал
монотерапия
Темодал +
облучение
Число больных
Эффект
Стабилизация
15
9%
27%
71,4%
21,4%
21
оценено
14
Gorbounova V., et al,

107. Наблюдение

В первые годы ренгенография грудной
клетки 2 раза в год.
После химио-лучевого лечения часто
обнаруживается пневмосклероз и
участки инфильтрации, которые со
временем видоизменяся и ошибочно
принимаюся за рецидив.
Правильная трактовка требует уточнение
полей лучевой терапии и сравнение с
исходными снимками.

108. РАК ЛЕГКОГО С34 ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обязательные процедуры
Врачебный осмотр
ЭКГ стандартная
Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия)
Рентгенография легких в двух проекциях и томозонография
Рентгенологическое контрастное исследование пищевода
Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной
полости
Магнитнорезонансная томография головного мозга
Фибробронхоскопия
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и
забрюшинного пространства
Сканирование скелета
Цитологическое исследование мокроты (3 раза)
лимфатических узлов, печени, почек
Рентгенография костей скелета

109.

Консилиум хирурга, радиотерапевта,
химиотерапевта
Консультация анестезиолога
Консультация терапевта
Пункция опухоли легкого под контролем УЗИ,
рентгенологического или КТ исследования
Пункция плевральной полости при плеврите
Дополнительные процедуры
Исследование функции внешнего дыхания
Флюоресцентная фибробронхоскопия
Узкоспектральная видеотрахеобронхоскопия
(NBI)
Пункция костного мозга 1, перикарда
Пункционная биопсия периферических л/у

110. Метастатический плеврит

Метастатически
й плеврит

111.

Накопление жидкости в плевральной полости частое клиническое проявление
злокачественного поражения плевры и
является, как правило, конечной стадией
развития опухолевого процесса почти всех
локализаций, за исключением опухолей
головного мозга.
Опухолевый
(метастатический)
плеврит является
частым осложнением
при раке легкого,
молочной железы,
яичников, а также при
лимфомах и лейкозах.
10% 6%
26%
48%
рак легкого
50%
рак молочной
железы
лимфомы
рак яичников
другие

112. Метастатические плевриты при различных солидных опухолях

Рак легкого
24 – 50%
Рак молочной железы
до 48%
Лимфомы
до 26%
Рак яичников
до 10%
Другие злокачественные
опухоли (рак желудка, толстой
кишки, поджелудочной железы,
саркомы, меланомы и др.)
1 – 6%

113. Частота плевральных выпотов различной этиологии

Заболевания
Частота
выпотов, %
Сердечная недостаточность
37
Бактериальные и вирусные инфекции
30
Злокачественные опухоли
15
Эмболии легочной артерии
11
Заболевания желудочно-кишечного тракта
(цирроз печени, панкреатит,
поддиафрагмальный абсцесс и др.)
6
Мезотелиома
0,5
Сосудистые коллагенозы
0,3
Туберкулез
0,2

114. Лечение

системная химиотерапия
плевральные пункции
постоянное или временное
дренирование плевральной
полости
внутриплевральное введение
противоопухолевых и
неспецифических препаратов
(блеомицин, тетрациклин и.т.п.)