Мужское бесплодие. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

1. Титульник

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА УРОЛОГИИ И ОПЕРАТИВНОЙ НЕФРОЛОГИИ
С КУРСОМ ОНКОУРОЛОГИИ
Мужское бесплодие. Вспомогательные
репродуктивные технологии (ВРТ)
Титульник
Подготовила:
студентка МЛ 401
Замарашкина Вероника
Преподаватель: к.м.н., доц.
Епифанова Майя Владимировна

2.

• Мужское бесплодие - неспособность к оплодотворению
женщины.
• По определению ВОЗ (1995) брак считается бесплодным,
если в течение года регулярной половой жизни без
использования контрацепции беременность не наступает.

3. Эпидемиология

Частота мужского и женского бесплодия по данным статистики
Лебедев Г.С., Голубев Н.А., Шадеркин И.А., Шадеркина В.А., Аполихин О.И., Сивков А.В., Комарова В.А..
"МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ЗА 2000-2018 ГОДЫ"
Экспериментальная и клиническая урология, no. 4, 2019, pp. 4-12.

4. Эпидемиология в мире

Распространенность мужского фактора бесплодия в различных регионах
Лебедев Г.С., Голубев Н.А., Шадеркин И.А., Шадеркина В.А., Аполихин О.И., Сивков А.В., Комарова В.А..
"МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ЗА 2000-2018 ГОДЫ"
Экспериментальная и клиническая урология, no. 4, 2019, pp. 4-12.
Agarwal A, Mulgund A, Hamada A, Chyatte MR. A unique view on male infertility around the globe. Reprod Biol
Endocrinol. 2015;13:37. Published 2015 Apr 26. doi:10.1186/s12958-015-0032-1

5. Эпидемиология в РФ

Динамика общего числа и числа впервые выявленных зарегистрированных мужчин
с бесплодием (общее число – синяя линия, число впервые выявленных мужчин с
бесплодием - оранжевая)
Лебедев Г.С., Голубев Н.А., Шадеркин И.А., Шадеркина В.А., Аполихин О.И., Сивков А.В., Комарова В.А..
"МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ЗА 2000-2018 ГОДЫ"
Экспериментальная и клиническая урология, no. 4, 2019, pp. 4-12.

6. Эпидемиология в РФ

Динамика общего числа мужчин с бесплодием в Федеральных округах России 2000-2018гг.
Обозначения: ЦФО – Центральный федеральный округ; С-ЗФО – Северо-западный ФО; ЮФО – Южный ФО;
С-КФО – Северо-Кавказский ФО; ПВФО – Приволжский ФО; УФО – Уральский ФО; СФО – Сибирский ФО;
ДВФО – Дальневосточный ФО.
Лебедев Г.С., Голубев Н.А., Шадеркин И.А., Шадеркина В.А., Аполихин О.И., Сивков А.В., Комарова В.А.
"МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ЗА 2000-2018 ГОДЫ"
Экспериментальная и клиническая урология, no. 4, 2019, pp. 4-12.

7.

Мужское
бесплодие
• Первичное
(мужчина никогда не был
способен к оплодотворению)
• Вторичное
(мужчина был способен к
оплодотворению, от него ранее
были беременности или
рождались дети, а затем
развилось бесплодие)

8. Причины мужского бесплодия

В настоящее время существует несколько классификаций причин мужского бесплодия.
Классификация причин мужского бесплодия, рекомендованная ВОЗ:
Психосексуальные расстройства
Причин бесплодия не выявлено
Изолированная патология семенной плазмы
Ятрогенные причины
Системные заболевания
Приобретенное повреждение яичек
Варикоцеле
Инфекции придаточных желез
Иммунологический фактор
Эндокринные причины
Идиопатическая олигозооспермия
Идиопатическая астенозооспермия
Идиопатическая тератозооспермия
Обструктивная азооспермия
Идиопатическая азооспермия

9.

Топическая классификация мужского бесплодия
Претестикулярные причины
Тестикулярные причины
Посттестикулярные причины
Заболевания гипоталамуса:
Хромосомные аномалии (синдром
Клайнфелтера, кариотип XX или XYY у
мужчины)
Нарушения прохождения спермы по
семявыносящим путям:
Изолированная недостаточность
синтеза гонадотропинов;
синтеза ЛГ; синтеза ФСГ;
первичный гипогонадизм при
врожденных синдромах (Прадера–
Вилли, Лоренса–Муна– Бидля)
Заболевания гипофиза:
Гипофизарная недостаточность
Гиперпролактинемия
Гемохроматоз
Взаимодействие с другими (не
гипофизарными) гормонами по
принципу обратной связи (экзо и
эндогенными эстрогенами,
глюкокортикоидами; при гипо- или
гипертиреозе)
Анорхия
Дисплазия семенных канальцев
Атрофическая миотония
Орхит
Травма
Системные заболевания
Токсические воздействия (пестициды,
свинец, препараты для
химиотерапии, алкоголь, героин,
курение табака и др.)
Ионизирующее излучение
(необратимое поражение
при дозах свыше 600 рад)
Недостаточные синтез или активность
андрогенов
Крипторхизм
Варикоцеле
Врожденные
Приобретенные
Функциональные
Нарушение подвижности
сперматозоидов или их
способности к оплодотворению:
Врожденная малоподвижность
хвостика сперматозоидов
Аномалии созревания
сперматозоидов
Иммунные реакции
Инфекции
Нарушения половой
функции

10.

Формы мужского бесплодия
Секреторное бесплодие
• Нарушение образования сперматозоидов в ткани яичка,
первичный или вторичный гипогонадизм.
Экскреторное
(обструктивное)
бесплодие
•Развивается в результате стеноза и облитерации
семявыносящих протоков или мочеиспускательного канала,
а также вследствие истинного или ложного асперматизма.
Процесс сперматогенеза в яичках сохранен.
Аутоиммунная форма
бесплодия
Сочетанная (смешанная)
форма бесплодия
Относительное
(идиопатическое)
бесплодие
• Повреждение сперматогенного эпителия
аутоиммунными антителами в результате повышения
проницаемости гематотестикулярного барьера.
• Сочетание секреторной недостаточности и
экскреторного компонента
• При обследовании пары причина бесплодия не
установлена

11.

Особое значение инфекционно-токсического фактора бесплодия
состоит в его влиянии на физиологию репродуктивного процесса
1) микроорганизмы оказывают прямое и непосредственное повреждающее
действие на сперматозоиды;
2) микроорганизмы изменяют реологические и химические компоненты
эякулята;
3) инфекция вызывает воспаление и рубцовые обструктивные процессы в
семявыносящих путях;
4) возникающие иммунологические реакции с появлением антиспермальных
антител делают невозможным продвижение сперматозоидов к яйцеклетке.

12. Диагностика

• При бесплодном браке пару
обследуют уролог и
гинеколог.
• Начинают обследование с
мужчины и при отсутствии
изменений в эякуляте
обследуют женщину.
• Женщину необходимо
обследовать и при выявлении
мужского бесплодия для
определения возможности
лечения с помощью
вспомогательных
репродуктивных технологий
(ВРТ)

13. Методы диагностики мужского бесплодия

Клинические:
• Сбор анамнеза и общий
осмотр.
• Ректальное пальцевое
исследование
• По показаниям
консультации генетика,
терапевта, сексопатолога

14. Методы диагностики мужского бесплодия

Лабораторные:
• Сперматограмма
• Цитология секрета простаты и семенных
пузырьков
• Исследование на хламидиоз, уреаплазмоз,
микоплазмоз, цитомегаловирус, вирус простого
герпеса
• Бактериологический анализ спермы
• Определение антиспермальных антител
• Гормональный скрининг

15. Сперматограмма

• Наиболее простой, быстрый и информативный метод
исследования, который сразу позволяет дифференцировать
мужское бесплодие от женского.
• Основными критериями оплодотворяющей способности эякулята
являются количество спермиев в 1 мл, процент активно подвижных
и морфологически нормальных форм.

16.

Одним анализом спермы при условии нормозооспермии. При патозооспермии
анализ спермы выполняется дважды через 7–21 день и с половым
воздержанием не менее 2 и не более 7 дней.
При отсутствии спермы и наличии оргазма выполняется исследование
осадка посторгазменной мочи после центрифугирования для выявления в ней
сперматозоидов. Наличие их свидетельствует о ретроградной эякуляции.

17.

18.

Представлены фотографии
сканирующей электронной
микроскопии ( X 9000)
репрезентативных сперматозоидов
от пациента с мутацией Aurora
киназы C (B – F) в сравнении с
нормальными сперматозоидами от
фертильного донора (A)
Нормальная головка (A)
Большая головка (B-E)
Неправильный контур головки (B
и C)
Множественные жгутики (B-E)
Имплантация множественных
жгутиков, как видно на уровне
шейки (D)
Угол жгутиков (E)
Обезглавленные множественные
жгутики (F)
Klaus Dieterich, Raoudha Zouari, Radu Harbuz, The Aurora Kinase C c.144delC mutation causes
meiosis I arrest in men and is frequent in the North African population, Human Molecular Genetics,
Volume 18, Issue 7, 1 April 2009, Pages 1301–1309, https://doi.org/10.1093/hmg/ddp029

19. Сперматограмма здорового мужчины (нормы ВОЗ)

20. Анализ секрета простаты

Подготовка:
• утром - очистительная
клизма
• за 3–4 дня перед
анализом исключить
половые контакты
• за 1–2 суток отказаться
от принятия алкоголя,
посещения бани и
сауны
В норме объем простатического сока составляет не менее 0,5 мл, цвета сильно разбавленного молока.
Плотность 1022; рН 7,0, ±0,3. В 1 мл липоидных зерен не меньше 10. Амилоидные тельца 1-2 в п.з,
лейкоциты не более 10 в п.з.

21. Гормональный скрининг

Общий и свободный тестостерон
ФСГ
ЛГ
Пролактин
Эстрадиол
ТТГ
ГсПГ
• Анализ необходимо
сдавать натощак утром,
когда уровень гормонов
в крови самый высокий.
• Накануне избегать
физических и
эмоциональных
переутомлений,
недосыпа.
• Исследование
желательно проводить в
динамике.

22. Гормональный скрининг

Тестостерон
Свободный
Связанный с
альбумином
Общий тестостерон
N (19-49 лет) 12-30 нмоль/л
Связанный с
ГсПГ

23. Методы диагностики мужского бесплодия

Инструментальные:
• УЗИ органов малого таза
• УЗИ щитовидной железы
• Трансректальное УЗИ,
трансперинеальное УЗИ,
ультразвуковая допплерография
• МСКТ
• Рентгенологические методы:
рентгенография (при
необходимости МРТ) черепа;
почечная флебография; вазография
• Биопсия яичка

24.

Трансректальное УЗИ
Трансабдоминальное УЗИ

25.

Пункционная биопсия
Хирургическая биопсия

26. Разновидности биопсии семенников

• TESA (TEFNA) —аспирация
содержимого яичка сквозь тонкую
иглу, вводимую в кожу мошонки,
оболочки органа и паренхиму
(пункционная биопсия);
• PESA — тонкоигольная биопсия, при
которой извлекают половые клетки
из придатка яичка;
• MESA — способ
микрохирургического получения
сперматозоидов, подходящих по
качеству для последующего
оплодотворения, из семенного
канальца;
• TESE — открытый способ биопсии,
проводится с двух сторон и из
нескольких точек;

27. Разновидности биопсии семенников

microTESE — разновидность открытой биопсии, при которой выбор зоны забора ткани, ее выделение
происходит при микроскопии и с помощью специального инструментария.
Дает возможность получить половые клетки при атрофии и рубцевании яичка, а также отличается
низким риском обструкции канальцев после проведенной операции и высокой результативностью.

28. Лечение мужского бесплодия

Консервативная терапия:
Отказ от вредных привычек, приема медикаментов, влияющих на сперматогенез,
лечение инфекционно-воспалительных заболеваний
Гормональная терапия (тестостерон, глюкокортикоиды, антагонисты эстрогенов,
препараты хорионического и менопаузального гонадотропина человека)
Терапия агонистами допамина при гиперпролактинемии
Антиоксидантная терапия
При ретроградной эякуляции, не связанной с оперативными вмешательствами на
шейке мочевого пузыря, применяют антидепрессант имипрамин. Больным,
перенесшим операции на предстательной железе, может быть выполнено
эндоскопическое введение коллагена проксимальнее семенного бугорка.

29. Лечение мужского бесплодия

Хирургическое лечение:
• При варикоцеле выполняют открытые операции
забрюшинным и чрезбрюшинным доступом, а
также эндоскопические и микрохирургические
вмешательства.
• При нарушении проходимости семя выносящих
путей производится наложение вазовазо- или
вазоэпидидимоанастомоза с наложением
двухрядных швов.
• При обструкции семявыбрасывающего протока
показана ТУР терминальной его части.

30.

Вазовазоанастамоз - соединение между собой
концов пересечённого семявыносящего протока

31.

Вазоэпидидимоанастамоз - соединение
семявыносящего протока с протоком придатка яичка

32. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Применение ВРТ показано, если наступление
беременности без применения ВРТ невозможно,
или бесплодие не поддаётся лечению на
протяжении 12 месяцев с момента установления
диагноза.

33. ВРТ методики

• Искусственная инсеминация
спермой мужа (ИИСМ)
• Искусственная инсеминация
спермой донора
• Экстракорпоральное
оплодотворение (ЭКО)
• Интрацитоплазматическая
инъекция сперматозоидов (ИКСИ)

34. Искусственная инсеминация спермой мужа ИИСМ

Применяется при нарушении эякуляции, нарушении проникновения
сперматозоидов через цервикальную слизь и как первый этап ВРТ,
предшествующий проведению ЭКО. Сперму мужа посредством
катетера вводят непосредственно в матку женщины в период овуляции.

35. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Процедура, во время которой взаимодействие
яйцеклетки и сперматозоида осуществляется не в
организме женщины, а в специальном сосуде.
От мужчины требуется лишь сдача спермы.

36.

37. Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ)

Отбирают один сперматозоид и посредством иглы переносят
его внутрь яйцеклетки. В остальном процедура аналогична
ЭКО. Основное показание— низкое качество спермы.
Эффективность ИКСИ выше ЭКО, безопасность этого метода
продолжает исследоваться.

38. ЭКО и ИКСИ

39. Лечение мужского бесплодия с помощью плюрипотентных стволовых клеток

Cовременные ВРТ не смогли помочь
бесплодным пациентам с
необструктивной азооспермией
Единственным выходом для них
остается использование донорской
спермы. Однако большинство пар
хотят быть биологическими
родителями собственного ребенка.
Индуцированные человеческие
плюрипотентные стволовые клетки
(IPSC) могут быть получены из
соматических клеток пациентов, а
выведение функционирующих
половых клеток in vitro из
специфичных для пациента IPSC
может обеспечить новые
терапевтические стратегии для
бесплодных пар.

40. Выведение и применение специфичных для пациента индуцированных плюрипотентных стволовых клеток (IPSC) при мужском бесплодии

Соматические клетки,
полученных от пациентов с
идиопатическим бесплодием,
перепрограммируются в IPSC и
затем дифференцируются в
мужские половые клетки с
помощью различных методов.
IPSC с генетическими
дефектами могут быть
исправлены с помощью
технологии редактирования
генома. Эти клетки могут быть
использованы для
моделирования заболеваний
in vitro, исследования
регенерации и клеточной
терапии.
Fang F, Li Z, Zhao Q, Li H, Xiong C. Human induced pluripotent stem cells and male infertility: an overview
of current progress and perspectives. Hum Reprod. 2018;33(2):188–195. doi:10.1093/humrep/dex369

41. Спасибо за внимание!