История болезни. Клинический диагноз и его обоснование

1. Оңтүстік Қазақстан Медецина академиясы ВОП-1кафедрасы

История болезни
Орындаған: Карымсакова А.Е.
23-18 ЖТД
Тексерген:Югай Н.В
Шымкент 2020

2.

Паспортная часть
Фамилия: Оспанова
Имя: Назия
Отчество: Габдулахатовна
Возраст: 24 года
Домашний адрес: _____________
Дата поступления в клинику: 09.11.2019
Жалобы на момент курации:
Больная жалуется на задержке менструации и на
появление небольшой одышки при движении.

3.

Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве часто
болела ангиной. В 10-летнем возрасте перенесла
операцию тонзиллэктомии, в 15-летнем — был поставлен
диагноз порока сердца. В школе была освобождена от
занятий физкультурой. Временами беспокоили боли в
области сердца и одышка при быстрой ходьбе. Состоит на
учете у ревматолог (активного ревмакардита не было).
Менструации с 15 лет, нерегулярные, обильные и
продолжительные, нередко приходили с запозданием на 7
—10 дней. После начала половой жизни характер
менструального цикла существенно не изменился.
Последние месячные были 15.02.2020 г.
Замужем с 22. лет. Мужу 25 лет, здоров. В течение
первого года замужеств ; муж предохранялся
презервативом.. Беременности не было.

4.

Status praesens
На момент курации состояние больного по заболеванию
средней степени тяжести, сознание ясное, положение
активное, выражение лица спокойное. Кожные покров,
и видимые слизистые оболочки бледно-розовые,
цианоза лица и акроцианоза нет Регионарные
лимфатические узлы не увеличены. Подкожная
клетчатка умеренно развита, равномерна, отёков нет.
Лимфатические узлы не увеличены. Симптом жгута и
щепка отрицательный.

5.

Система органов дыхания
Грудная клетка нормостенического типа. Эластичность
межрёберных промежутков в норме. В легких легочный
перкуторный звук, везикулярное дыхание, хрипов нет.
Дыхание свободное, через нос,ЧД 18 в мин.

6.

Сердечно сосудистая система
При пальпации верхушечный толчок определяется слева в
5 – ом межреберье на 1 см кнаружи от серединоключичной
линии,
сила
верхушечного
толчка
повышена,
Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушенные,
шумов
нет.
Пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного
наполнения и напряжения. А Г 120/70 мм рт.ст. Со стороны
сердца — усиленный сердечный толчок, некоторое
расширение верхней границы сердца, хлопающий 1 тон на
верхушке сердца акцент 11 тона над легочной артерией,
отчетливо выслушивается пресистолический шум; симптом
диастолического дрожания («кошачье мурлыкание»)
отсутствует. При перемене положения тела характер шума
сердца не меняется.

7.

Органы пищеварения
Слизистая рта бледно-розового цвета. Язык чистый,
влажный. Живот правильной формы, симметричен,
мягкий при пальпации, безболезненный, симптом
Щёткина-Блюмберга отрицательный. Печень не
увеличена, область ее безболезненна. Селезенка не
пальпируется. Живот мягкий, безболезненный при
поверхностной и глубокой пальпации. Симптом
Пастернацкого с обеих сторон отрицателен.
Дизурические, расстройства и периферические отеки
отсутствуют.

8.

Мочевыделительная система
Кожные покровы поясничной области не
изменены, отёчности нет. Почки не
пальпируются, симптом Пастернацкого
отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.

9.

Нервно-эндокринная система
Настроение больного хорошее, сон не нарушен, зрачковые
рефлексы и зрачки в норме;
в позе Ромберга устойчива, красный дермографизм,
проходящий через 2–3 минуты, слух сохранён, зрение
снижено.
Щитовидная
железа
неувеличена.

10.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы
и влагалище без особенностей, нерожавшей женщины.
Шейка матки не эрозирована, наружный зев округлой
формы. Выражен цианоз слизистых оболочек влагалища
и влагалищной части шейки матки. Матка увеличена как
при 7—8-недельной беременности, размягчена, в
правильном положении, подвижна, безболезненна.
Признаки Гегара и Снегирева положительны. Своды
влагалища без инфильтратов. Выделения беловатого
цвета, умеренные.

11.

Предварительный диагноз
Хроническая ревмотическая болезнь сердца,митральный стеноз
Беременность 7—8 нед.
На основании жалоб: задержке менструации и на
появление небольшой одышки при движении
При объективном исследовании: Со стороны сердца —
усиленный сердечный толчок, некоторое расширение
верхней границы сердца, хлопающий 1 тон на верхушке
сердца акцент 1 тона над легочной артерией, отчетливо
выслушивается пресистолический шум

12. План обследования

Лабораторные исследования:
·
ОАК;
·
ОАМ;
·
биохимический анализ крови (натрий, калий, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин,
преальбумин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, амилаза, трансферрин, ГГТП,
щелочная фосфатаза);
·
электролиты крови (магний, калий, кальций, натрий);
·
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген);
·
определение уровня натрийуретического пептида (далее BNP или про-BNP или ANP) методом ИФА;
·
гликолизированный гемоглобин;
·
ИФА инфекции: определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore), гепатита С
(anti-HCV, ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV); Реакция Вассермана.
Инструментальные исследования:
ЭКГ:
·ЭхоКГ:
ЭхоКГ позволяет уточнить факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния
сердца и гемодинамики.
Рекомендации по регистрации данных и измерений при рутинном использовании для количественной оценки
митрального стеноза.

13. Анализы крови: Гемоглобин 140 г/л,Эритроциты 4,5×10¹²/л,Цветной показатель 0,94,СОЭ 15 мм/ч,Тромбоциты 270х10 /л,Лейкоциты

14.

ЭКГ:
·
признаки перегрузки с гипертрофией левого предсердия (увеличение и расширение
и раздвоение его верхушки - «P-mitrale»;
·
перегрузка и гипертрофия правого желудочка (смещение интервала S-T вниз от
изолинии во II-III отведениях, отклонение ЭОС вправо);
ЭхоКГ:
Заключение: Митральный клапан изменен, ограничена подвижность створок,
определяются подклапанные сращения, кальциноз 2. Площадь митрального отверстия
уменьшена до 1,1 мм², повышен градиент давления до 16 мм рт ст, отмечается умеренная
регургитация. Следуя вышеуказанному можно сделать заключение, что имеется стеноз
митрального клапана с недостаточностью.

15.

Клинический диагноз и его обоснование
Хроническая ревмотическая болезнь
сердца,митральный стеноз
Беременность 7—8 нед.
На основании жалоб: задержке менструации и на
появление небольшой одышки при движении
При объективном исследовании: Со стороны сердца —
усиленный сердечный толчок, некоторое расширение
верхней границы сердца, хлопающий 1 тон на верхушке
сердца акцент 11 тона над легочной артерией, отчетливо
выслушивается пресистолический шум

16.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Симптом
Стеноз
Стеноз и недостаточность
Стеноз митрального
клапана и порок
аортального клапана
Жалобы
На одышку сердцебиение
при физической нагрузке,
быструю утомляемость
То же
То же + давящие боли за
грудиной
Осмотр
Симптомы недостаточности
по малому кругу
кровообращения
То же
То же
Локализация и характер
шума
На верхушке сердца,
диастолический
На верхушке сердца,
систолический и
диастолический
То же + шум во 2 м/р справа
от грудины, с проведением
на сосуды шеи
ЭКГ
Правограмма. Перегрузка
левого предсердия и правого
желудочка. Возможна
мерцательная аритмия.
То же
То же + перегрузка левого
желудочка
ЭХОКГ
Увеличение передне-заднего
размера левого предсердия,
увеличение диастолического
градиента на митральном
То же + увеличение полости
клапане, изменение
левого желудочка, изменение
То же + увеличение полости
клапанного и подклапанного
клапанного аппарата аорты и
левого желудочка
аппарата митрального
аневризматическое
клапана, возможно
расширение аорты
расширение легочной
артерии и увеличение
давления в ней

17.

Диагноз
Миксома левого
предсердия
Инфаркт миокарда
Пневмония, обострение
ХОБЛ
Обоснование для
дифференциальной
диагностики
Обследования
Критерии исключения
диагноза
ЭХОКГ
отсутствие образования в
полости левого
предсердия,
стенозирующего
отверстие митрального
клапана; измененный
клапанный аппарат
одышка, сердцебиение, ЭКГ
перебои в работе сердца ЭХОКГ
отсутствие признаков
рубцовых изменений
и/или ишемии миокарда
по данным ЭКГ;
органическое поражение
клапанного аппарата,
отсутствие зон
нарушения локальной
сократимости по данным
ЭХОКГ
стеноз левого А-В
отверстия
одышка, хрипы
ЭКГ, ЭХОКГ, рентген
ОГК.
отсутствие изменений
лёгочной ткани по
данным рентген ОГК,
изменения ЭКГ, ЭХОКГ,
подтверждающие стеноз
митральнго клапана

18.

ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения:
• максимальная эффективность для матери и безопасность для плода.
• улучшение клинического состояния, уменьшение симптомов СН, повышение толерантности к
физической нагрузке.
Тактика лечения [4]
1) Немедикаментозное лечение (диета, режим и пр.):
требования к диетическим назначениям и ограничениям:
• нормальная сбалансированная диета без ограничения потребления
• поваренной соли и жидкости. При наличии СН — ограничение суточного потребления поваренной
соли.
• снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с
низким весом и последующим замедлением их роста.
• отказ от табакокурения и употребления алкоголя.
• требования к режиму работы, отдыха, реабилитации:
• достаточный 8-10-часовой ночной сон, желательно 1-2-часовой дневной сон.
• постельный режим и кислород при приступах одышки.
• при наличии СН – ограничение физических нагрузок, половой покой.
• умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим).
• не рекомендуются переохлаждение и работа ночью.
• индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента.
• санация хронических очагов инфекции.

19.

Бисопролол
Таб. 5 мг
Таблетки 75,
Ацетилсалици
150 мг.
ловая кислота
1,25-5 мг.
1 раз.
75-150 мг.
1 раз.
Рецепт
1.
Rp: Tab.Metoprololi 0,1 №30
D.S: по 1 таб. 2 раза в день
2.
Rp: Acidi acetylsalicylici 0,5
D.t.d.№ 10 in tab
S: по 1 таб. 3-4 раза в день после еды
Длительно,
пожизненно.
Длительно,
пожизненно

20.

Наблюдение
Беременная женщина с митральным стенозом нуждается в тщательном наблюдении
кардиолога и акушера-гинеколога даже если до беременности и в I триместре заболевание
было асимптомным. Трансмитральный градиент и давление в легочной артерии
рекомендуется измерять с помощью Доплер-Эхокардиографии на 3-м и 5-м месяце
беременности и далее ежемесячно. Целесообразны не менее трех госпитализаций за
беременность, последняя из которых не менее чем за 2 недели до предполагаемого срока
родов.
.

21.

Профилактические мероприятия
Начиная с 6-й недели гестации, объём циркулирующей крови у беременной
начинает возрастать. Большие нагрузки на сердечно-сосудистую систему при
беременности происходят на 7-8 – ом акушерском месяце беременности и во
время родов. Поэтому беременные должны быть обследованы не менее трех раз
[9,10]:
I-этап – в сроке 8 – 10 недель беременности в целях уточнения диагноза и
решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.
II-этап – в сроке 28 – 30 недель беременности для оценки состояния сердечнососудистой системы в период максимальных физиологических нагрузок.
III-этап – в сроке 36 – 38 недель для подготовки и выбора метода родоразрешения.

22. Литература

1.Ведение женщин фертильного возраста с пороками се
рдца, в том числе беременных РЦРЗ (Республиканский це
нтр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
2.Стеноз митрального клапана РЦРЗ (Республиканский ц
ентр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
3.www.Google.kz