Feeding and Eating Disorders (Расстройства приёма пищи)

1. Feeding and Eating Disorders (Расстройства приёма пищи)

2. Классификация

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pica
Rumination Disorder
Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder
Anorexia Nervosa
Bulimia Nervosa
Bing-Eating Disorder
Other Specific Feeding or Eating Disorder
Unspecified Feeding or Eating Disorder

3. Anorexia Nervosa

4. Anorexia Nervosa

5. Anorexia Nervosa

6.

Anorexia Nervosa
A. Значительноe сознательное голодание,
ведущее к значительно пониженному весу
B. Болезненный интенсивный и постоянный
страх располнеть или упорное поведение,
мешающее повышению веса
C. Искаженное внутреннее представление
своего тела и его веса, влияющие на
самооценку или упорное непризнание
серьёзности текущего низкого веса
* DSM-5: нет аменореи в критериях

7. Anorexia Nervosa

Генетика
Высокий
уровень конкордантности у монозиготных
близнецов, даже живших отдельно
Высокий уровень MDD в семьях
Эпидемиология
0.5%-1%
среди девочек
~5% частичные критерии среди подростков
Больше в развитых странах
Увеличивается в последние десятилетия
Начало: 85% между 13-20 годами
Почти все случаи между 10-30 годами
90%-95% женщин (М:F=1:10-20)

8. Anorexia Nervosa

Коморбидность
(65%)
Социальная фобия (35%)
Депрессии
Обсессивно-компульсивные
Нарушения
расстройства(25%)
сна
Снижение либидо и сексуальной активности

9. Anorexia Nervosa

Анорексия- неправильный термин
Синдром известен более 1500 лет
Gull ввёл этот термин в 1974 году
Этиология
Специфические причины и патогенез
неизвестны
Для развития нарушения важно
взаимодействие различных факторов

10. Anorexia Nervosa

Биологические факторы
Опиоидная
система – отрицание голода
Дача антагонистов приводит к повышению веса
Гиперкортизолемия
неподавляемая
дексаметазоном
Функции щитовидки
Amenorrhea : LH, FSH, GRH
Brain CT
Estrogens
Увеличение желудочков
Расширение борозд
Повышеный метаболизм в хвостатом ядре

11. Anorexia Nervosa

Социальные факторы
Профессиональные требования
Балерины, жокеи
Гимнастки , борцы
Тесные,
проблемные отношения с
родственниками
Идеал женской красоты в
западной цивилизации XX века

12. Anorexia Nervosa

13.

Anorexia Nervosa
Социальные факторы (прод.)
В
семьях
Враждебность
Низкий уровень эмпатии
Низкий уровень опеки и ухода
Гомосексуализм
– предрасполагает
Давление микросреды
Лесбиянство-
не предрасполагает

14. Anorexia Nervosa

Психологический механизм
Страх
перед располнением и искаженное
внутреннее представление своего тела
Поведение,
направленное на уменьшение
веса тела
Сниженный
вес + соматические нарушения
Сопутствующие психические отклонения,
социальная дезадаптация/нарушение
функционирования

15. Anorexia Nervosa

Психологические факторы
Страх перед располнением и искаженное
внутреннее представление своего тела

16. Anorexia Nervosa

Психологические факторы ( прод.)
Реакция
подростка на требования быть
более независимым
Отсутствует чувство автономии и
индивидуальности
Неспособность психологически отделиться
от своей матери

17. Anorexia Nervosa

Два подтипа
Restricting Type
Уменьшение
общего калоража пищи
Физическая деятельность
Binge Eating/ Purging Type
Булимические
приступы
Поведение направленное на уменьшение
всасывания/увеличение выведения калорийных
веществ (очищающее поведение=purging behavior)
Слабительные, клизмы
Мочегонные
Вызывание рвоты

18. Anorexia Nervosa

(отличия)
Любое аффективное расстр-во
Мания/гипомания
Фобические расстройства
ОКР (OCD)
Наркомании
Алкоголь
Любой кодиагноз
3 или более кодиагноза
F (женский пол)
Одинокий/ая
Binge
Restricting Eating/Purging
Type (%)
Type (%)
57
100
0
33
43
11
14
56
14
33
0
33
71
100
71
100
100
89
71
89

19. Anorexia Nervosa (отличия)

Пропорция 1:1
Binge
Restricting Eating/Purging
Type (%)
Type (%)
50
50
Ослабленное либидо
Чрезмерные физ. упражнения
Перфекционизм
Общие черты с булимией
43
14
+
11
56
++
+
+
+
+
+
++
++
++
++
++
Повышенный преморбидный
вес
Повышенный вес у члена семьи
Нарушения личности
Impulse Control Disorder
Уровень суицидальности

20. Anorexia Nervosa (отличия)

Anorexia Nervosa
Клиническая картина
Начинается
с диеты, иногда резкой и жесткой
Проводится секретно и тайно от родственников
Аппетит сохранён
Очень голодные!!!
Чрезмерная охваченность темой еды
Приготовление пищи
Играние с едой
Кормление других
Прятание еды
Исследование калоража пищи

21. Anorexia Nervosa

Клиническая картина (прод.)
Внешний вид
Не используют косметику
Сухая жёлтая кожа
Лануго
Болезненный вид
Потеря зубной эмали
Кахектичность

22. Anorexia Nervosa

Клиническая картина (прод.)
Использование клизм, мочегонных,
слабительных, рвотных (purging behavior)
Психологические проблемы
Нарушение концентрации внимания
Депрессия
Тревога
Нарушения сна
Гормональная
Ортостатизм
Гипотермия
дисфункция

23. Anorexia Nervosa

Дифф. диагноз
Соматические
Опухоли
Эндокринные заболевания (диабет, Аддисон,
гипоталамические расстройства)
Нарушения всасывания
Генетические
Синдром Тернера (геномная болезнь, моносомия по X-хромосоме (XО))
Аменоррея
Болезнь Гоше (глюкозилцерамидный липидоз) — наследственное заболевание,
является самой распространённой из лизосомных болезней накопления)
Усталость

24. Anorexia Nervosa

Дифдиагноз (прод.)
Психические
Депрессия
Психозы
OCD
Bulimia nervosa
Фобии
Страх
рвоты в общественном месте
Страх глотания (после случая асфиксии пищей)
Страх пищи после онкооперации

25. Anorexia Nervosa

Anorexia Nervosa: Medical Complications
Related to weight loss
Cachexia
Reduced thyroid metabolism (low T3 hormone)
Cold intolerance
Cardiac
Loss of cardiac muscle
Cardiac arrhythmias
Prolonged QT interval
Bradycardia
Ventricular tachycardia
Sudden death
26

26.

Anorexia Nervosa: Medical Complications
Digestive-gastrointestinal
Delayed gastric emptying
Bloating
Constipation
Abdominal pain
Reproductive
Amenorrhea
Low levels of LH and FSH
Dermatological
Lanugo
Edema
Hematological
Leukopenia
Neuropsychiatric
Abnormal taste sensation (zinc deficiency?)
Apathetic depression
27

27.

Anorexia Nervosa: Medical Complications
Related to purging
Metabolic
Hypokalemia
Hypochloremic alkalosis
Hypomagnesemia
Hypercholesterolemia
Digestive-gastrointestinal
Salivary gland
Pancreatic inflammation and enlargement
Esophageal and gastric erosion
Dysfunctional bowel with haustral dilation
Dental
Erosion
of dental enamel, particularly of front teeth, with
corresponding decay
28

28.

Anorexia Nervosa: Medical Complications
Neuropsychiatric
Seizures
(related to large fluid shifts and
electrolyte disturbances)
Mild neuropathies
Fatigue and weakness
Mild cognitive disorder
29

29.

Anorexia Nervosa
Соматические осложнения
Гипокалиемический
алкалоз
Дегитратация
Лейкопения,
лимфоцитоз
Амилаза
Гипотензия, брадикардия
Легкий гипотироидизм
CRH (corticotropin-releasing hormone)
Эрозии внутренней поверхности верхних
передних зубов
Увеличение паротидных желез
Кардиомиопатия (ипекакуна)

30. Anorexia Nervosa

Течение и прогноз
В
одном большом исследовании
25%
полное выздоровление (иногда спонтанное)
50% значительное улучшение
Ок. 50% переход в булимию (особенно
нелечёные)
18% хронический волнообразный курс,
сниженное функционирования
7% смерть (5%-18%)
Прогноз на выздоровление хуже у restricting type
Суицидальный
риск 12:100.000 в год

31. Anorexia Nervosa

Течение и прогноз
Позитивные прогностические признаки
Раннее начало
Быстрое возвращение месячных
Хороший преморбид
Отсутствие/маловыраженные расстройства
личности
Binge Eating/Purging Type

32. Anorexia Nervosa

Течение и прогноз
Негативные прогностические признаки
Нужда в госпитализации
Рецидивы
Мужской пол
Семейная психиатрическая патология
Restricting type
Коморбидность
Соматическая
Психиатрическая

33. Anorexia Nervosa

Лечение
Мультидисциплинарное (психиатр,
психолог, эндокринолог, диет. сестра, соц.
работница)
Психотерапия
Лечение сопутствующей соматики
Семья
Чаще
– амбулаторное
Принудительная госпитализация
Только, если есть психоз

34. Anorexia Nervosa

Лечение (прод.)
Психотерапия
Поведенческая
Индивидуальная
Семейная: родители активные участники
терапевтического процесса
Мониторинг в стационаре:
Вес: случайные взвешивания
Диета: еда под контролем, 2 часа не идёт в
туалет
Жёсткое исполнение предписаний
Много месяцев

35. Anorexia Nervosa

Лечение (прод.)
Показания к госпитализации
Вес < 30% от ожидаемого
Опасные электролитные нарушения (натрий,
калий)
Выраженная брадикардия
Выраженная депрессия
Высокий риск суицида
Психоз

36. Anorexia Nervosa

Фармакотерапия
Нет определённых препаратов
принятых всеми
врачами. Попробованы:
Cyproheptadine (Periactin)- антигистаминный
препарат (нет в Израиле) рестриктивный тип
Антидепрессанты:
Амитриптилин (Elatrol)
Антипсихотики
Pimozide (Orap)
Chlorpromazine (Taroctil, Largactil)
Opioid Antagonists

37. Anorexia Nervosa

Bulimia Nervosa

38. Bulimia Nervosa

Проявляется в приступах обжорства (Binges) и
неадекватных способах предупреждения повышение
веса
Около 50% пациентов - бывшие аноректики, из тех,
которые неспособны к длительному и упорному
полуголодному существованию
Булимический приступ
Есть острое начало и
внезапное окончание
Длительность 0.5-2 часа
(5 плиток шоколада,
миска лапши, буханка хлеба, кастрюля каши, сосиски)
Никогда не происходит на людях
Часто: заранее покупается и/или готовится пища
Огромные количества пищи

39. Bulimia Nervosa

Булимический приступ (прод.)
Чувство
потери контроля
Чувство вины
Отвращение к себе
Депрессия
Тревога и дисфория по поводу возможного
увеличения веса
Компенсаторное поведение
Чрезмерная, изнуряющая физическая
активность
Периоды голодания
Очищающее поведение (purging behavior)

40. Bulimia Nervosa

Часто
-нормальный вес, нередко- повышенный
Самооценка чрезвычайно зависит от веса и формы
тела и сиюминутнoго состояния
После рвоты удовлетворение, эйфория сходная с
наркотической
Пища
Сладкая, высококалорийная, мягкая,
легкопроглатываемая
Прием пищи
Быстро и некрасиво
Секретно
Очень много

41. Bulimia Nervosa

Эпидемиология
% -женщины (M:F=1:10)
Часто: предыдущая история ожирения
У части в анамнезе анорексия нервоза
20% учащихся женщин 18-25 лет переживали
транзиторные булимические симптомы
Начинается, в среднем, позже, чем Anorexia
Nervosa
1%-1.5% годовая prevalence
~90

42. Bulimia Nervosa

Этиология
Биологические факторы
Влияние серотонин-норэпинефриновой
системы
При рвоте и опорожнении выброс эндорфинов
Повышенная частота Bulimia Nervosa у
родственников
Социальные факторы
Высокие достижения,
перфекционизм
Чувствительность к давлению среды

43. Bulimia Nervosa

Этиология (прод.)
Психологические факторы
В семье пренебрежение, отвергание
Нарушения импульсивной жизни
Сексуальная жизнь (нередко промискуитет)
Рискованное поведение
Необдуманные поступки
Коморбидность
Dissociative Disorders
Bipolar I Disorders
Anxiety Disorders
В детстве часто
OCD
Panic disorder
Sexual Abuse

44.

Клиника
Рвота индуцируется
Пальцами (соматическая триада)
Увеличенные паротиды
Повышенная амилаза в крови
Кариес
Управляемые движения диафрагмы
Рвота уменьшает желудочный дискомфорт
Рвота улучшает настроение
Рвота: выброс эндорфинов
Nonsuppression on the dexamethasone-
suppression test

45. Клиника

Внешний
вид
Ухоженные, пользуются косметикой, духами
Сексуальность
Сексопильные, нередко соблазняющее
(седуктивное) поведение (флирт)
Нормальное либидо
Есть парень (девушка) или/и промискуитет
(sexual promiscuity)
В тяжёлых случаях (или вторичной депрессии)
нет сексуальных контактов

46.

Клиника
Нормальные социальные контакты
В
тяжёлых случаях
Отгороженность
Изоляция
Одиночество
Сниженное либидо
Пациентки всегда имеют критику, стыдятся
Часто просят помощи (в отличии от больных
анорексией)

47.

Клиника
Жалобы
Слабость, утомляемость, отсутствие энергии
Нерегулярные месячные
Перебои в сердце
Головокружения
Приступы «отравляют жизнь»
Часто коморбидные нарушения личности
Пограничное (Borderline)
Нарцистическое
Истерическое (Histrionic)

48. Клиника

Подтипы
Purging type (очищающий тип)
Рвоты
Слабительные
Мочегонные
Клизмы

49. Подтипы

Purging type (очищающий тип)
Риск гипокалиемии
Риск гипохлоремического алкалоза
Риск повреждения желудка, пищевода
(редко)
Гипотензия, дегидратация, брадикардия
Гиперамилаземия, гипермагниемия

50. Подтипы

(прод.)
Non-purging type (неочищающий тип)
Голодания
Чрезмерная
физическая деятельность
Менее искаженно внутреннее представление
своего тела
Меньше тревожности и озабоченности своим
весом
Средний вес выше
ПАРАДОКС: Течение легче, но вероятность
излечения меньше

51. Подтипы (прод.)

Bulimia Nervosa
Подтипы
Purging type
Body-image disorders +++
Anxiety
+++
Weight
+
Medical complication: +++
Hypokalemia
+
Laxative abuse +
Hypochloremic
+
alkalosis
GI
+
Non-purging
+
+
+++
+
-
-

52.

Bulimia Nervosa
Дифф. диагноз
Анорексия
нервоза
Большая депрессия
Биполярные расстройства
Сезонные аффективные расстройства
Адаптационная реакция на стресс
Синдром Кляйна-Левина (Klein- Levin
Syndrome)
Гиперсомния
Гиперфагия

53.

Bulimia Nervosa
Дифф. диагноз (прод.)
Синдром
Клювер-Бюси (Kluver- Bucy
Syndrome)
Гиперфагия
Визуальная агнозия
Компульсивное лизание и кусание
Равнодушие
Гиперсексуальность

54.

Bulimia Nervosa
Течение, прогноз
Более доброкачественный, чем у Anorexia
Nervosa
40%-50%
- выздоравливают
30% - хронические
20% - улучшение
Если
не лечить:
Обычно хроническое течение с улучшением и
ухудшением
Смертность 2%

55. Bulimia Nervosa

Лечение
Неосложненная
– не требует
госпитализации
Госпитализация
Высокая суицидальность
Substance abuse
Метаболические нарушения
Психотерапия
CBT – First-Line Treatment
Динамическая П/Т

56.

Bulimia Nervosa
Лечение (прод.)
Фармакотерапия
SSRI’s (22% улучшений без П/Т)
большие дозы (60-80мг)
Paroxetine большие дозы (60-80мг)
И другиe SSRI’s
Реже: Tofranil, Desipramine, Trazodone, MAOI’s
Fluoxetine

57.

Bulimia Nervosa
Лечение (прод.)
BINGES
SSRI’s
Урежают частоту приступов
Уменьшают кол-во потребляемой пищи
Сокращают время приступа
Индуцируют чувство контроля
Уменьшают purging behavior
Улучшают настроение

58.

Bing Eating Disorders and Other
Eating Disorders

59.

Bing Eating Disorders
Есть приступы булимии
Нет неадекватного компенсаторного
поведения после бесконтрольного приёма
большого количества пищи
25% всем пациентов, ищущих лечение от
ожирения
50%-75% с тяжелым ожирением (BMI>40)
2% мужчин
4% женщин

60. Bing Eating Disorders

Other specified feeding or
Eating Disorders

61.

Eating Disorders
1.
Синдром ночного
поглощения пищи
2% от общей популяции
10-15% всех толстяков,
eating disorder
Семейное накопление
Начинается в молодом
взрослом возрасте
Длительные периоды
ремиссии

62. Eating Disorders

1.
Purging Disorder
После потребления небольшого кол-ва
пищи
Искаженное внутреннее представление
своего тела
Исключена анорексия нервоза
2. Субпороговая анорексия нервоза
3. Субпороговая булимия нервоза
4. Субпороговая BID

63. Eating Disorders

Спасибо
‫תודה‬

64.

65.

Ожирение
Накопление жира
BMI
> 30
Болезненное ожирение: BMI ≥ 40
m kg
BMI 2 2
h m
Не есть
психическое расстройство
Не кодируется в ICD
kg
kg
20 2 N 25 2
m
m
Чаще
F
>M
в низких социальных слоях

66. Ожирение

Дисрегуляция
механизмов насыщения -
голода
Участие гипоталамуса
Дисфункция систем
Серотонина
Gonadotrophin-releasing
Дофамина
hormone (GRH)
Thyroid-stimulating
hormone
Obestatin (выделяется в
желудке и индуцирует
чувство насыщения)
(Dopamine)
Cannabinoid
Норэпинефрина
Corticotrophinreleasing factor (CRF)
Neuropeptide Y

67. Ожирение

Разрушение вентромедиального
гипоталамуса приводит к ожирению
Семейное накопление
Гиподинамия
Прогноз
Хроническое
10%-15% уменьшение веса считается
успехом
Соматические риски

68. Ожирение

Метаболический
синдром ( 3 или
более):
Ожирение по центральному типу
Триглицериды
HDL cholesterol (высокой плотности
липиды )
АД
Увеличение глюкозы в крови после
нагрузки

69. Ожирение

Когда ожирение попадает в поле зрения
психиатра?
Eating
disorders
Лечение нейролептиками или другими
психоактивными веществами, влияющими
на аппетит
Психиатрическая экспертиза перед
плановой резекцией желудка у пациента,
страдающего ожирением

70. Ожирение

Соматические болезни,
протекающие с
увеличением веса и психическими
нарушениями
Неврологические синдромы
Опухоли
мозга
Синдром Кляйна-Левина (Klein- Levin
syndrome)
Синдром Клювер-Бюси (Kluver- Buci syndrome)
Кушинг
Гипотиреодизм

71. Ожирение

Препараты способствующие ожирению

72. Препараты способствующие ожирению

Осложнения связанные с ожирением

73. Осложнения связанные с ожирением

Лечение
Диета
Упражнения
Изменение образа жизни
Медикаментозное лечение
Хирургия
Комплексный подход

74. Лечение

Диеты

75. Диеты

Изменение образа жизни
Поведение во время еды:
Ешьте медленно и наслаждайтесь каждым глотком
Пережевывайте каждый укус 30 раз перед глотанием
Положите вилку между укусами
Задержка приема пищи от 2 до 3 минут
Отложить закуски в течение 10 минут
Подавать пищу на меньшую тарелку
Разделите порции пополам, чтобы разрешить себе добавку
Уменьшить пищевые стимулы:
Ешьте только в одном месте
Оставьте стол, как только будет съедена еда
Не сочетайте питание с другими видами деятельности (например, чтение или просмотр
телевизора)
Не кладите еду на стол когда не едите
Активный домострой с более здоровым выбором продуктов питания
Покупки в магазине ТОЛЬКО по списку и в сытом состоянии
Планирование питания
Заменить на другие виды деятельности перекусы

76. Изменение образа жизни

Медикаментозное лечение

77. Медикаментозное лечение

Ожирение
Rimonabant
–допаминэргический
агонист и симпатомиметик,
селективный блокатор cannabinoid-1receptors
Уменьшает кардиоваскулярные рискфакторы
Увеличивает HDL
Triglicerides

78. Ожирение

Rimonabant(прод.)
У психиатрических пациентов чаще
Депрессия
Тревога
Психозы

79. Ожирение

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Синдром диагностируется, когда у пациента три
или более из следующих пяти факторов риска:
(1) абдоминальное ожирение,
(2) высокий уровень триглицеридов,
(3) низкий уровень холестерина ЛПВП,
(4) гипертония и
(5) повышенная уровень глюкозы в крови натощак

80. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Критерии ВОЗ