Грыжи белой линии живота

1. Грыжи белой линии живота.

анатомия,
клиника,
диагностика,
дифдиагностика,
методы лечения (операций).

2. Анатомия белой линии

Белой линией называется апоневротический
участок передней брюшной стенки живота от
мечевидного отростка до лонного сочленения,
ограниченный внутренними краями прямых
мышц живота.
Ширина
белой линии на разных уровнях
колеблется у мужчин от 1,5 до 2,5 см. У женщин
ширина белой линии от 2 до 5 см. У женщин белая
линия имеет максимальную ширину на уровне
пупочного кольца, у мужчин - на середине
расстояния между пупком и мечевидным
отростком.

3. Анатомия белой линии

Белая линия образуется перекрещивающимися
сухожильными пучками шести широких мышц
живота (по три с каждой стороны).
10
9
1
2
3
4
5
6
11
1
7
8
1 – прямая мышца живота; 2 – наружная косая мышца; 3 внутренняя косая мышца; 4 – поперечная мышца живота; 5 –
поперечная фасция; 6 – брюшина; 7 - предбрюшинная клетчатка;
8 - сухожильные пучки соответствующих мышц; 9 – жировая
клетчатка; 10 – белая линия, спигелиева (полулунная) линия.

4. Анатомия белой линии

Различают
1)
2)
3)
4)
четыре формы белой линии:
с расширением на уровне пупка;
с расширением выше пупка;
с расширением ниже пупка;
белая линия имеет равномерную ширину на
всех уровнях.

5. Анатомия белой линии

Форма 1
Форма 2
Форма 3
Форма 4
Первая форма белой линии встречается у половины мужчин и
почти 1/3 женщин, вторая – у 1/3 мужчин и крайне редко у
женщин, третья – редко и почти исключительно у мужчин,
четвертая – у 1/6 как мужчин, так и женщин.

6. Анатомия белой линии

Кровоснабжение
и иннервация белой линии
осуществляются
конечными
ветвями
межреберных артерии и нервов.
Это, с одной стороны, приводит к малому
кровотечению при разрезе, а с другой —
бедное
кровоснабжение
и
иннервация
ухудшают
условия
заживления
послеоперационной раны.

7. Классификация

Эпигастральные
(1);
Праумбиликльные (2);
Гипогастральные (3) (встречаются редко).
1
2
3

8. Этапы развития грыжи

1)
2)
3)
«предбрюшинная липома» - выпячивание
предбрюшинного жира (нет грыжевого
мешка).
Образование грыжевого мешка – в грыжевые
ворота вместе с жировой тканью выходит
прилежащий отдел париетальной брюшины
и образуется грыжевой мешок.
Образование грыжевого содержимого втяжение края большого сальника (реже
поперечной ободочной кишки или петли
тонкой кишки) в грыжевой мешок.

9. Этапы развития грыжи

Этап 1
Этап 2
Этап 3
4
3
6
5
2
1
1 – белая линия; 2 – внутрибрюшная (поперечная) фасция; 3 –
брюшина; 4 – предбрюшинная клетчатка; 5 – ветвь нерва; 6 –
край большого сальника

10. Клиническая картина

Клинические проявления зависят от величины
грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженности
спаечного
процесса, наличия или отсутствия
осложнений, сопутствующего ожирения.
Если грыжи вправимы и не имеют наклонности к
ущемлению то они не причиняют больным особых
беспокойств.
Грыжи белой линии редко превышают в диаметре
4-5 см, поэтому при наружном осмотре, особенно у
тучных больных, могут быть не видны.

11. Клиническая картина

Пальпацию производят в
горизонтальном
положении
больного,
который
лежит,
приподнявшись на локтях. По средней линии
удаётся прощупать полушаровидное выпячивание
мягкой
консистенции,
дольчато-зернистое
наощупь.
Грыжи
могут
быть
множественными(УЗИ перед операцией!!!).
Если
грыжа вправляется, выпячивание под
давлением пальца исчезает и на его месте можно
пропальпировать
грыжевые ворота в виде
небольшого углубления.

12. Клиническая картина

Местные симптомы
проявляются болями при
пальпации, натуживании, резких движениях, ходьбе.
К общим симптомам относятся боли в эпигастральной
области ноющего характера, чувство давления в
верхних
отделах живота и диспепсические
расстройства.
Эпигастральным
грыжам
часто
сопутствует
расхождение (диастаз) прямых мышц живота.
Определение величины этого расхождения производят
на середине расстояния между мечевидным отростком
и пупком. Различают три стадии диастаза прямых
мышц живота: I ст. - до 5-7 см, II ст. - более 7 см, III ст. большой диастаз в сочетании с отвислым животом.

13. Дифдиагностика

Дифференциальный
диагноз грыж белой
линии живота следует проводить с язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной
кишки,
гастритом,
холециститом,
панкреатитом, аппендицитом.

14. Оперативный доступ

Поперечный
разрез;
Продольный разрез по средней линии;
При больших грыжах возможен окаймляющий
разрез.

15. Оперативный доступ

Поперечный разрез
Продольный разрез

16. Оперативный доступ

Окаймляющий разрез
При выборе оперативного доступа
необходимо
учитывать
требования предъявляемые к
доступам
при
радикальных
операциях по поводу грыж:
1) Доступ должен быть простым
и безопасным;
2) Доступ
должен
широко
открывать грыжевые ворота
3) Доступ
должен
осуществляться
с
учетом
состояния тканей в области
грыжевых ворот.

17. Оперативный прием

После тщательной отсепаровки апоневроза белой линии
удаётся обнаружить грыжевое выпячивание. Кверху и книзу
от него апоневроз рассекают на 1-2 см. Верхушку
выпячивания, обычно представляющую собой жировую массу,
захватывают двумя зажимами и с помощью тупфера
отсепаровывают от предбрюшинной клетчатки, с которой она
остаётся связанной лишь узкой ножкой или шейкой.
Грыжевое выпячивание рассекают до основания. При этом
нередко грыжевого мешка обнаружить не удаётся
(«предбрюшинная липома»). Тогда ножку перевязывают и
пересекают. В других случаях удаётся обнаружить небольшой
грыжевой мешок, который прошивают у основания,
перевязывают и отсекают. Дефект в апоневрозе зашивают в
продольном направлении узловыми швами.

18. Пластика грыжевых ворот

Способ Мейо применяется при грыжевых воротах
значительных размеров при слабой брюшной
стенке.
Способ Напалкова и Шпаковского при грыжах
белой линии и диастазе прямых мышц живота.
Способ Сапежко
применяют при множественных
дефектах белой линии.
Пластика
с
применение
синтетического
эксплантата оправдано при «слабом» апоневрозе,
когда белая линия живота представляет собой
сетчатую структуру, через
которую проходят
множественные
грыжи
и
предбрюшинные
липомы.

19. Способ Мейо

4
3
1
2
1- кожа; 2- жировая клетчатка; 3-апоневроз; 4- брюшина.

20. Способ Мейо

Края париетальной брюшины отделяют от краёв
апоневроза на 4 см кверху и 1 см книзу и сшивают
непрерывным швом по краю грыжевых ворот.
Затем накладывают U-образные швы с таким
расчётом, чтобы нижний лоскут располагался под
верхним, а ширина дупликатуры апоневроза
составила 2-3 см. При одновременном стягивании
всех наложенных U-образных швов верхняя часть
апоневроза натягивается на нижнюю. В таком
положении швы завязывают. Вторым рядом
узловых швов верхний лоскут пришивают к
нижнему в виде дупликатуры .

21. Способ Шпаковского

6
7
8
5
4
1-кожа; 2 – жировая
3
2 клетчатка; 3- передний
1 листок
влагалища
прямой мышцы; 4 –
прямая мышца; 5 задний
листок
влагалища
прямой
мышцы; 6 – брюшина;
7 – белая линия; 8 –
линия
рассечения
переднего
листка
влагалища
прямой
мышцы.

22. Способ Шпаковского

Отступя на 0,5 см от
внутреннего края прямых
мышц, рассекают на всем
протяжении
переднюю
стенку их влагалища.
Первым
рядом
швов
сшивают
внутренние
края
рассеченных
передних
стенок
влагалищ прямых мышц
живота. Второй ряд швов
накладывают
на
латеральные
края
рассеченных
влагалищ
прямых мышц над вновь
сформированной белой
линией.

23. Метод Напалкова

1 – 1ый ряд
швов; 2 – 2ой
ряд швов; 3й ряд швов.
После удаления грыжевого мешка
края апоневроза сшиваются край
в край. Затем у медиального края
влагалища прямых мышц делают
два
параллельных
разреза
переднего листка влагалища.
Длина разреза зависит от длины
участка
средней
линии,
подлежащего
пластической
реконструкции. Внутренние края
разрезов
переднего
листка
апоневротического
влагалища
сшивают. При завязывании швов
первый ряд швов погружают.
Затем точно так же накладывают
швы на наружные края разрезов
апоневротического влагалища.

24. Способ Сапежко

1 – прямая мышца живота;
2 – край апоневроза;
3 – влагалище прямой
мышцы живота;
4 – брюшная полость.
3
2
1
1
4

25. Способ Сапежко

Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до
места где белая линия суживается и выглядит
малоизмененной. После этого накладывают
швы прочно захватывающие края апоневроза
с одной стороны и заднемедиальную часть
влагалища прямой мышцы - с другой, чтобы
создать
дупликатуру
в
продольном
направлении. Второй ряд швов соединяет
оставшийся свободный край разреза белой
линии с передней стенкой влагалища
противоположной стороны.

26. «Onlay-техника»

1Кожа
и
подкожная
клетчатка;
2
–
мышечноапоневротический
слой; 3 – брюшина;
4 – трансплантат.
Производится
пришивание
трансплантата
в
виде
заплаты
поверх
обычной
пластики.

27. «Syblay-техника»

1Кожа
и
подкожная
клетчатка; 2 –
мышечноапоневротический
слой;
3
–
брюшина; 4 –
трансплантат.

28. «Syblay-техника»

После рассечения ворот в продольном
направлении и
иссечения их краёв, а также истончённых тканей в области
диастаза прямых мышц, отсепаровывают
брюшину от
влагалищ обеих прямых мышц на 3-4 см. Осуществляют
тщательный гемостаз. После этого брюшину сшивают край в
край. Чтобы сшить её без натяжения, иногда приходится
использовать часть грыжевого мешка, иссекая его не
полностью. Один край трансплантата подшивают узловыми Побразными лавсановыми швами изнутри к задней стенке
влагалиища прямых мышц живота по всей окружности
грыжевого дефекта в расчёте на последующее создание
мышечно-апоневротической дубликатуры. На другой край
трансплантата накладывают сквозные швы с выходом на
переднюю стенку влагалища прямых мышц.