ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХОБЛ (РРО 2018)
Факторы, приводящие к ХОБЛ
Факторы риска - экзогенные
Факторы риска - эндогенные
Курение…почему так важно бросить курить?
Патогенез
ВЕДУЩАЯ РОЛЬ ВОСПАЛЕНИЯ В РАЗВИТИИ ХОБЛ
Основные патофизиологические этапы ХОБЛ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХОБЛ
ХОБЛ: серьезно ли это?
Классификация ХОБЛ
Классификация ХОБЛ (предыдущая)
Спирометрическая классификация ХОБЛ
GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)2018г
Классификация ХОБЛ по GOLD (2011 г.)
Бронходилатационный тест
Диагностика ХОБЛ
Классификация ХОБЛ GOLD (2011г)
Пример формулировки диагноза ХОБЛ
Клиника
Анамнез
Основные признаки типов ХОБЛ
Диагностика ХОБЛ
Лабораторные методы диагностики
Диагностика
Рентгенография ОГК
Исследование функции внешнего дыхания
Бронходилатационный тест
Спирометрическая классификация ХОБЛ
Дифференциальный диагноз
Тактика лечения ХОБЛ
Тактика лечения ХОБЛ
Основные направления лечения
Национальные клинические рекомендации по ХОБЛ
Медикаментозное лечение Бронходилятаторы:
Бронходилятаторы: Антихолинергические препараты
Медикаментозная терапия:
Бронхолитические препараты
Бронхолитические препараты
Свойства и дозы основных ингаляционных β2-агонистов
Бронхолитические препараты
Другие методы лечения ХОБЛ
Показания к длительной кислородотерапии
Хирургическое лечение:
Типы системы доставки ингаляционных препаратов
При обострении ХОБЛ нужны препараты для «экстренной помощи»
Обострение ХОБЛ
Прогноз
10.21M
Категория: МедицинаМедицина

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

1. ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

Доцент кафедрыт ПФТ к Э и ЛФК МИ СВФУ
Доцент, к.м.н. ПОПОВА Е.К.

2. ХОБЛ (РРО 2018)

• Заболевание, которое характеризуется
персистирующим ограничением
воздушного потока, которое обычно
прогрессирует, и является следствием
хронического воспалительного ответа
дыхательных путей и легочной ткани в
ответ на воздействие ингалируемых
повреждающих частиц или газов.
Обострения и коморбидные состояния
являются неотъемленной частью болезни
и вносят значимый вклад в клиническую
картину и прогноз
ХОБЛ: рекомендации Российского Респираторного Общества (РРО)
2018. www.spulmo.ru

3. Факторы, приводящие к ХОБЛ

Загрязненный воздух
Курение
Инфекции
А также…Приготовление пищи в непроветриваемых
помещениях
Профессиональные вредности

4. Факторы риска - экзогенные

полютанты - длительно разражающие
дыхательные пути:
курение (активное, пассивное)
профессиональные вредности, химические
агенты: минеральная пыль, продукты
сгорания кокса, нефти (двуокись S +Н2О=
сернистая кислота)
климатические факторы (холодовой, смог)
инфекционные агенты (бактерии, вирусы),
при снижении иммунной системы

5.

Курение (ВОЗ) –
Смертность: мужчин 80% , женщин – 60% в
индустриально развитых странах
Смертность: мужчин 45% , женщин – 20% в
развивающихся странах

6. Факторы риска - эндогенные

генетические: бронхоэктазы
эпигенетические:
бронхиальная
гиперреактивность, БА
нарушение носового дыхания
врожденный дефицит ⍶ 1антитрипсина (1%) аутосомнорецессивное наследственное
заболевание

7. Курение…почему так важно бросить курить?

Патогенез

8. Патогенез

9.

10.

Окклюзия просвета ДП
гликопротеинами и
воспалительным
экссудатом
Фиброз
Нарушение
эластичности и
межальвеолярных
связей
Утолщение
стенок ДП
Бокаловидные
клетки
Лимфоидные
фолликулы

11.

ВЕДУЩАЯ РОЛЬ ВОСПАЛЕНИЯ
В РАЗВИТИИ ХОБЛ
● Вдыхаемые раздражители (в основном табачный дым)
вызывают воспаление и структурные изменения в
легких, которые ведут к ХОБЛ, её симптомам и
последствиям.
● Инфильтрация дыхательных путей клетками воспаления
возникает как на ранней, так и на поздней стадии ХОБЛ2
● По мере прогрессирования заболевания, нарастает
закупорка мелких дыхательных путей слизью2
1. ATS-ERS Task Force 2004
2. Hogg et al., 2004

12. ВЕДУЩАЯ РОЛЬ ВОСПАЛЕНИЯ В РАЗВИТИИ ХОБЛ

Основные патофизиологические этапы ХОБЛ
1) гиперсекреция слизи и негнойное продуктивное воспаление, которые
создают условия для нарушения мукоцилиарного клиренса (мукостаз) и
развития инфекционного процесса;
2) структурные изменения стенок дистальных бронхиол с формированием
персистирующих вентиляционных нарушений обструктивного
характера и «воздушных ловушек» – гиперинфляции легких;
3) эмфизематозная трансформация паренхимы легких (склероз
межальвеолярных перегородок) с постепенным нарушением
перфузионной функции легких (процессов газообмена);
4) прогрессирующая легочная гипертензия и формирование хронического
легочного сердца с недостаточностью кровообращения.
Наиболее быстро эти морфологические изменения происходят у
пациентов с
дефицитом а1- антитрипсина.
Все эти механизмы приводят к формированию двух основных клинических
синдромов, характеризующие ХОБЛ:
1. Нарушение бронхиальной проходимости
2. Развитию центрилобулярной или панлобулярной эмфиземы

13. Основные патофизиологические этапы ХОБЛ

14.

15.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХОБЛ
● В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой.
● ХОБЛ - 3 место по смертности в мире, ежегодно умирает 2,8 млн.
человек (5%) от всех причин смерти (ВОЗ)
в Европе летальность от ХОБЛ : 0,2% на 100 тыс. (Греция,
Норвегия, Швеция, Исландия) диагностируется ХОБЛ; 80% на
100 тыс. (Румыния, 2019г.).
Смертность от ХОБЛ среди женщин в настоящее время приблизилась
к смертности от ХОБЛ среди мужчин (ВОЗ)
Более высокая распространенность среди мужчин-9,34 на 1000
населения (Murray, Lopes 2018г. )
Распространенность среди женщин увеличивается быстрее-7,33
на 1000 населения (Murray, Lopes 2018г. )
● Увеличивается распространенность среди молодых пациентов
На 45% увеличилась распространенность среди молодых (25-44
лет) пациентов с ограничением воздушного потока в 2008-2019
гг. по сравнению с 1989-1999

16. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХОБЛ

• Хронический бронхит – клинически, как наличие
кашля продуктивного не менее 3 мес. В течение
2 последовательных лет
• Эмфизема легких – постоянное
морфологическое расширение дыхательных
путей дистальных отделов терминальных
бронхов, асоциированное с деструкцией стенок
альвеол, несвязанное с фиброзом

17. ХОБЛ: серьезно ли это?

Классификация ХОБЛ

18.

Классификация ХОБЛ (предыдущая)
• J44.0 – ХОБЛ с острой респираторной
инфекцией нижних дыхательных путей
• J44.1 – ХОБЛ с обострением неуточненная
• J44.8 – Другая уточненная ХОБЛ Хронический
бронхит: астматический (обструктивный),
эмфизематозный, обструктивный
J44.9 – ХОБЛ неуточненная

19. Классификация ХОБЛ

Спирометрическая классификация ХОБЛ
Стад
Степень тяжести
ОФВ1/Ф
ЖЕЛ
ОФВ1 % от
должного
I
Легкая
< 70 %
ОФВ1≥80%
< 70 %
50%≤ОФВ1< 80%
< 70 %
30%≤ОФВ1< 50%
< 70 %
ОФВ1< 30% или
< 50% в сочетании с
ия
ХОБЛ
Непостоянный кашель, одышка лишь при
значительной физической нагрузке или
отсутствует
II
Средне – тяжелая
Постоянный кашель, наиболее
выраженный по утрам, скудная мокрота,
одышка при физической нагрузке
постоянная
III
Тяжелая
Постоянный кашель, одышка в покое.
Цианоз, участие вспомогательной
мускулатуры в дыхании
IV
Крайне тяжелая
К постоянным симптомам добавляются
признаки тяжелой дыхательной и
сердечной недостаточности
хронической дыхательной
недостаточностью

20. Классификация ХОБЛ (предыдущая)

GOLD (Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease)2018г
• Интегральная оценка тяжести больных ХОБЛ
• Она учитывает не только степень тяжести
бронхиальной обструкции (степень нарушения
бронхиальной проходимости) по результатам СПГ,
но и клинические данные о пациенте: количество
обострений ХОБЛ за год и выраженность
клинических симптомов по шкале mMRC (modified
Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT
(COPD Assessment Test)

21. Спирометрическая классификация ХОБЛ

Классификация ХОБЛ по GOLD
(2011 г.)
Характеристика СПГ
Число
Шкала
Группа
классифи обострений mMRC
больных
кация
А
В
С
D
Низкий риск
обострений
Симптомы не
выражены
Низкий риск
обострений
Симптомы
выражены
Высокий риск
обострений
Симптомы не
выражены
Высокий риск
обострений
Симптомы
выражены
CAT-тест
за 1 год
GOLD 1 - 2 ≤ 1
0-1
10
GOLD 1 - 2 ≤ 1
>2
≥ 10
GOLD 3 - 4 ≥ 2
≥2
10
GOLD 3 - 4 ≥ 2
≥2
≥ 10

22. GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)2018г

Бронходилатационный тест
Тест проводится при первичном обследовании вне обострения
заболевания.
При проведении бронходилатационного теста оценивается
изменение величины ОФВ1:
• для определения максимально достигаемых показателей ОФВ1
• и установления степени тяжести ХОБЛ;
• для исключения БА (положительный тест);
• для оценки эффективности терапии, принятия решения о
тактике лечения и объема терапии;
• для определения прогноза течения заболевания.
Величина прироста ОФВ1 ≥12% от должного и ≥на 200 мл
признана в качестве маркера положительного
бронходилатационного ответа; при получении такого
прироста бронхиальная обструкция считается обратимой.
Обязательным критерием диагностики ХОБЛ является
сохранение после бронходилатации ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7

23. Классификация ХОБЛ по GOLD (2011 г.)

• При нарастании ощущения одышки, у
больных с клиническими признаками
дыхательной недостаточности (ДН), при
снижении значений ОФВ1<50% от
должных возникает необходимость в
исследовании газов крови.
• ДН - патологический синдром, при
котором РаО₂< 8.0 кРа (<60мм рт. ст.)
и/или РаСО₂ больше 45мм рт.ст.

24. Бронходилатационный тест

Диагностика ХОБЛ
Диагноз ХОБЛ следует подозревать у
всех пациентов при наличии: кашля и
выделения мокроты, или одышки, или
факторов риска развития хронических
обструктивных болезней легких
• Ключевой анамнестический фактор –
КУРЕНИЕ и рассчитать ИК (индекс курения)
• ИК (пачка/лет) = (число
выкуриваемых сигарет в сутки ×
стаж курения (годы))/20
• ИК > 10 пачка/лет является
достоверным фактором риска развития
ХОБЛ.

25.

• Важным аспектом является
«комбинированная оценка» ХОБЛ.
• Цель этой комбинированной оценки–
определение тяжести заболевания, и риска
будущих осложнений (обострений и
госпитализаций) для последующего выбора
лечебной тактики:
• Оценить интенсивность симптомов с
помощью:
Шкала одышки (MRC),
Опросник оценки ХОБЛ САТ – тест,
Клинический опросник ХОБЛ – CCQ .

26. Диагностика ХОБЛ

27.

28.

Классификация ХОБЛ GOLD (2011г)

29.

• Пример формулировки диагноза:
• «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее
следует оценка:
• Преимущественный тип (фенотип)
• Степени тяжести (I – лёгкая, II – среднетяжёлая, III –
тяжёлая, IV – крайне тяжёлая) нарушения
бронхиальной проходимости
• Выраженности клинических симптомов: ????
выраженные (CAT≥10, mMRC≥2, CCQ≥1),
невыраженные (CAT<10, mMRC<2, CCQ<1)
• Частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2)
• Характеристика обострений (с гнойным бронхитом или
без него)
• Наличие или отсутствие ДН, легочной гипертензии,
легочного сердца

30. Классификация ХОБЛ GOLD (2011г)

Пример формулировки диагноза
ХОБЛ
• ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип,
тяжелого течения, с редкими обострениями, ХДН
• ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип,
среднетяжелого течения, с частыми гнойными
обострениями, без ДН
• ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный фенотип,
крайне тяжелого течения, с частыми обострениями,
ХДН, легочная гипертензия, легочное сердце.
• ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип,
тяжелое гнойное обострение, ОДН на фоне ХДН.

31.

Клиника
• Кашель является самым ранним симптомом
болезни.
• Необходимо уточнить :
- эпизоды кашля, его продолжительность, характер,
количество продукции мокроты.
- усиливается ли кашель при пробуждении и в
ночные часы?
- появляется ли примесь крови в мокроте?
• Кашель и регулярная продукция мокроты 3 и
более месяцев в течение 2х лет (при отсутствии
других причин) является критерием диагностики
ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА БЕЗ ОБСТРУКЦИИ
• обычно 1 симптом ХОБЛ, часто недооценивается
пациентами, т.к. считается ожидаемым следствием
курения и/или воздействия факторов окружающей
среды.

32. Пример формулировки диагноза ХОБЛ

• Мокрота.
- в начале заболевания она выделяется
в небольшом количестве, как правило
утром и имеет слизистый характер.
Мокрота обычно слизистая,
становится гнойной во время
обострения, количество мокроты
обычно не превышает 50-100 мл/сут
(даже в период обострения)

33. Клиника

• Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ.
- появляется и ощущается вначале только при
значительной и интенсивной ФН, усиливается
во время респираторных инфекций.
- для количественной оценки степени
выраженности одышки используется шкала
Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale

34.

Степень
Тяжесть
Описание
0
Нет
Одышка не беспокоит, за исключением очень
интенсивной нагрузки
1
Легкая
Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на
небольшое возвышение
2
Умеренная
Одышка приводит к более медленной ходьбе
по сравнению с другими людьми того же возраста,
или появляется необходимость делать
остановки при ходьбе в своем темпе по ровной
поверхности
3
Тяжелая
Одышка заставляет делать остановки при
ходьбе на расстояние 100 метров или через
несколько минут ходьбы по ровной поверхности
4
Очень
тяжелая
Одышка делает невозможным выходить за
пределы своего дома, или одышка появляется
при одевании и раздевании

35.

Анамнез
• воздействие факторов риска-табачный дым,
профессиональный маршрут, дым от домашних
отопительных устройств и от приготовления
пищи.
• семейный
анамнез
ХОБЛ
или
другие
хронические заболевания легких
• возрастающая одышка, частые зимние простуды
• сопутствующие заболевания: болезни сердца и
периферических сосудов, которые могут иметь
один и тот же фактор риска – курение

36.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ
Эмфизематозный
«Розовые пыхтелки»
Бронхитический
«Синие с одышкой»

37. Анамнез

Основные признаки типов ХОБЛ
признаки
Преимущественно
бронхитический
Преимущественно
эмфизематозный
Симптомы
↑ кашель
↑ одышка
обструкция
выражена
выражена
гиперинфляция Слабо выражена
Сильно выражена
Окраска
кожных
покровов
Розово-серый оттенок
кожи
Диффузный синий
цианоз
Легочное сердце Развивается рано
Кахексия
Не характерна
Развивается поздно
Часто имеется
Продолжительность
жизни
больше
меньше

38.

• В течение многих лет существует разделение
больных на эмфизематозный и бронхитический
фенотипы.
• Бронхитический тип характеризуется
преобладанием признаков бронхита (кашель,
выделение мокроты). Эмфизема в этом случае
менее выражена.
• Эмфизематозный тип - эмфизема является
ведущим патологическим проявлением, одышка
преобладает над кашлем.
• Однако в практике очень редко можно выделить
эмфизематозный или бронхитический тип.
• В клинических случаях чаще встречаются больные
со смешанным типом заболевания.

39. Основные признаки типов ХОБЛ

Диагностика ХОБЛ
Диагноз ХОБЛ следует подозревать у
всех пациентов при наличии: кашля и
выделения мокроты, или одышки, или
факторов риска развития хронических
обструктивных болезней легких
• Ключевой анамнестический фактор –
КУРЕНИЕ и рассчитать ИК (индекс курения)
• ИК (пачка/лет) = (число
выкуриваемых сигарет в сутки ×
стаж курения (годы))/20
• ИК > 10 пачка/лет является
достоверным фактором риска развития
ХОБЛ.

40.

ОСМОТР
При нарастании эмфиземы и при необратимой
бронхиальной обструкции выдох может
происходить через плотно сомкнутые губы или
губы сложенные трубочкой – Выраженный
экспираторный коллапс мелких бронхов и
служит замедлению скорости потока
выдыхаемого воздуха, что облегчает
состояние больных.
Форма грудной клетки – горизонтальное
направление ребер, уменьшение сердечной
тупости.
Одышка у больных ХОБЛ носит экспираторный
характер и, даже будучи выраженной, не
приводит к положению ортопное.

41. Диагностика ХОБЛ

• Наличие бронхиальной обструкции:
-аускультативно сухие свистящие хрипы, а при
перкуссии – коробочный перкуторный звук
подтверждает наличие гиперинфляции.
• Цианоз/акроцианоз характеризутся как
«теплый» и является проявлением
гипоксии/гиперкапнии и наблюдается при
тяжелой дыхательной/сердечной
недостаточности.

42.

Лабораторные методы диагностики
• Эмфизема и молодой возраст –
определение альфа1 –антитрипсина.
• При обострении – нейтрофильный
лейкоцитоз с п/яд сдвигом и увеличение
СОЭ.
• Анемия как результат общего
воспалительного синдрома
• Полицитемический синдром (повышение
числа эритроцитов, гемоглобина,
гематокрита) говорит о существовании
выраженной и длительной гипоксемии

43.

Диагностика
микроскопия мокроты - характер
воспалительного процесса и степени его
выраженности, атипичные клетки
Бак. посев мокроты - при
неконтролируемом прогрессировании
инфекционного процесса и использовать
для подбора рациональной
антибиотикотерапии.
мочевина, электролиты крови

44. Лабораторные методы диагностики

Рентгенография ОГК
• Позволяет дифф ДЗ с ХОБЛ (опухоль,
туберкулез, застойная сердечная
недостаточность и т.п.),
• В период рецидива – выявить пневмонию,
плевральный выпот, спонтанный
пневмоторакс и т.д.
• Рентгенологические признаки бронхиальной
обструкции: уплощение купола и
ограничение подвижности диафрагмы при
дыхательных движениях, изменение
переднезаднего размера грудной полости,
расширение ретростернального пространства,
вертикальное расположение сердца.

45. Диагностика

• Бронхоскопическое исследование - для
дифф. ДЗ с заболеваниями и состояниями
• ЭКГ, ЭхоКГ – для исключения
кардиального генеза респираторной
симптоматики и выявления признаков
гипертрофии правых отделов сердца

46. Рентгенография ОГК

Исследование функции внешнего
дыхания
• Только СПГ позволяет установить наличие
обструктивных нарушений – ключевого
диагностического признака заболевания
• Определение объемных и скоростных
показателей функции легких, наличие
обструктивных или рестриктивных
нарушений вентиляции, оценить
обратимость изменений под воздействием
бронходилататоров.

47.

48. Исследование функции внешнего дыхания

• Главный спирометрический критерий,
подтверждающий диагноз ХОБЛ –
отношение объема форсированного
выдоха за первую секунду к
форсированной жизненной емкости легких
(ОФВ1/ФЖЕЛ – индекс Тифно) < 0,7 после
ингаляции сальбутамола в дозе 400 мкг
(т.е. после проведения
бронходилатационного теста).
• Степень тяжести обструкции оценивается
по постбронходилатационной величине
ОФВ1 в соответствии с классификацией.

49.

Бронходилатационный тест
Величина прироста ОФВ1 ≥12% от
должного и ≥на 200 мл признана в
качестве маркера положительного
бронходилатационного ответа; при
получении такого прироста
бронхиальная обструкция считается
обратимой.
Обязательным критерием диагностики
ХОБЛ является сохранение после
бронходилатации ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7

50.

Спирометрическая
классификация ХОБЛ
Стадия ХОБЛ Степень тяжести
ОФВ1/ФЖЕЛ
ОФВ1 % от
должного
I
Легкая
< 70 %
ОФВ1≥80%
II
Средне – тяжелая
< 70 %
50%≤ОФВ1< 80%
III
Тяжелая
< 70 %
30%≤ОФВ1< 50%
IV
Крайне тяжелая
< 70 %
ОФВ1< 30% или
< 50% в сочетании с
хронической
дыхательной
недостаточностью

51. Бронходилатационный тест

• При нарастании одышки, у больных с
признаками дыхательной
недостаточности (ДН), при снижении
значений ОФВ1<50% от должных
возникает необходимость в
исследовании газов крови.
• ДН - патологический синдром, при
котором РаО₂< 8.0 кРа (<60мм рт. ст.)
и/или РаСО₂ больше 45мм рт.ст.

52. Спирометрическая классификация ХОБЛ

Дифференциальный диагноз
Бронхиальная астма
ХОБЛ
Воспаление при БА локализуется
преимущественно в периферических
дыхательных путях без
распространения на
интерстициальную ткань и паренхиму
лёгких
Воспаление при ХОБЛ - в периферических
дыхательных путях, распространяется на
интерстициальную ткань и паренхиму лёгких,
приводя к деструкции эластического каркаса
стенок альвеол и формированию эмфиземы
лёгких.
Факторы риска: бытовые аллергены,
пыльца растений,
некоторые производственные
факторы
Отягощённая наследственность
Начало в молодом возрасте (часто)
Факторы риска: курение (до 90%), продукты
сгорания некоторых видов бытового топлива,
промышленного загрязнения и некоторых
производственных факторах (кремний,
кадмий).
Возраст >35 лет
Волнообразность и яркость
клинических проявлений,
их
обратимость (либо спонтанно, либо
под влиянием терапии), отсутствие
прогрессирования при
неосложнённых формах БА
Внелёгочные проявления аллергии
Прирост ОФВ1 ≥ 12% от исходной
величины и
≥ 200 мл в ингаляционной пробе с
короткодействующими
бронходилататорами
Позднее появление и медленное неуклонное
нарастание респираторных симптомов.
Поздняя диагностика.
Ранняя диагностика (при легком течении)
возможна
лишь при активном
выявлении больных в контингентах риска
Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %
Прирост ОФВ1 < 12% и < 200 мл в
ингаляционной пробе с коротко-действующими
бронходилататорами*

53.

Тактика лечения ХОБЛ

54. Дифференциальный диагноз

Тактика лечения ХОБЛ
предупреждение прогрессирования
заболевания
облегчение симптомов, улучшение
переносимости ФН и качества
жизни
предотвращение и лечение
рецидивов, снижение смертности,
влияния факторов риска

55. Тактика лечения ХОБЛ

Основные направления лечения
1. Нефармакологическое воздействие
Снижение влияния факторов риска
Образовательные программы.
Группа
пациентов
Основные
(активные
меры)
Рекомендуе В зависимости
мые
от
региональных
программ
Больные
ХОБЛ всех
степеней
тяжести
Отказ от
Физическая
курения !!! (с
активность
возможным
применением
фармакологич.
методов)
Вакцинация
против гриппа и
против
пневмококковой
инфекции

56. Тактика лечения ХОБЛ

57. Основные направления лечения

Национальные клинические
рекомендации по ХОБЛ
• «Выбор препарата для старта регулярной терапии ХОБЛ
производится в зависимости от выраженности симптомов,
при этом все пациентам показаны бронхолитики
длительного действия
– комбинация ДДБА/ДДХЛ или один из этих препаратов в
режиме монотерапии
• Большинство больных ХОБЛ обращаются к врачу с
выраженными симптомами – одышкой и снижением
толерантности к физической нагрузке.
• Наличие выраженных симптомов (mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10)
требует назначения комбинации ДДХЛ/ДДБА сразу
послеустановления диагноза ХОБЛ. Это позволяет
благодаря максимальной бронходилатации облегчить
одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и
улучшить качество жизни пациентов»
*
ДДБА: β2 агонист длительного действия; ДДХЛ: антагонист мускариновых
холинорецепторов длительного действия; ИГКС: ингаляционный-кортикостероид

58.

Медикаментозное лечение
Бронходилятаторы:
Препараты назначаются либо «по потребности», либо
систематически.
Преимущество отдается длительно действующим
бронходилататорам.
Тиотропия бромид - 24-час., уменьшает частоту
обострений и госпитализаций, улучшает симптомы и
эффективность легочной реабилитации
Формотерол и салметерол -улучшают ОФВ1, снижают
выраженность симптомов и частоту обострений
Индакатерол - Ультра длительно действующий
бронходилататор позволяет значительно увеличить ОФВ1,
уменьшить выраженность одышки, частоту обострений и
повысить качество жизни

59. Национальные клинические рекомендации по ХОБЛ

Бронходилятаторы:
Антихолинергические препараты
• Ипратропий
бромид
(атровент)
препарат короткого действия

• Тиотропия бромид (спирива) – препарат
длительного действия

60. Медикаментозное лечение Бронходилятаторы:

Медикаментозная терапия:
селективные β ² - адреномиметики
короткого действия:
Сальбутамол, фенкарол
селективные β ² - адреномиметики
пролонгированного действия:
Индакатерол, формотерол,
салметерол,
ксантотерол

61. Бронходилятаторы: Антихолинергические препараты

Лечение
Ингибиторы
фосфодиэстеразы
4 типа
Рофлумиласт ↓ частоту среднетяжелых и
Метилксантины
При ХОБЛ теофиллин оказывает
умеренный бронхолитический эффект по
сравнению с плацебо.
Теофиллин в низких дозах уменьшает
количество обострений у больных ХОБЛ, но
не увеличивает постбронходилатационную
функцию легких.
Антиоксиданты
N-ацетилцистеин, карбоцистеин
тяжелых обострений у пациентов с
бронхитическим вариантом ХОБЛ тяжелого
и крайне-тяжелого течения и обострениями
способны проявлять антиоксидантные
свойства и могут играть роль в лечении
больных с повторяющимися обострениями
ХОБЛ.

62. Медикаментозная терапия:

Бронхолитические препараты
Первая линия – антихолинергические препараты
I.
Короткого действия - ипратропиум бромид (Атровент®)
Форма выпуска:
дозированный аэрозоль 20 мкг/1 доза; 15 мл/200 доз
раствор для небулайзера 20мл/флак.
Режим дозирования: 2-3 ингаляции 4-8 раза в день
Сопоставимая или превосходящая терапевтическая
эффективность в сравнении с 2-агонистами при ХОБЛ
Отсутствует кардиотоксическое действие
Отсутствует тахифилаксия
Улучшает качество сна
у пациентов с ХОБЛ
Уменьшает количество мокроты не нарушая ее выведения
Возможна сухость во рту,
обострение глаукомы, задержка мочи

63.

Бронхолитические препараты
Первая линия – антихолинергические препараты
II. Длительного действия - тиотропиум бромид (Спирива®)
Форма выпуска:
дозированный порошковый ингалятор Хэнди Халер
капсулы с тиотропиум бромидом 18мкг №30
Режим дозирования: 1 раз в день
Высокая селективность
к М1 и М3-холинорецепторам
Поддержание бронходилатации 24 часа и протекция
против бронхоконстрикторных
стимулов 48 часов
Начало действия через
15-30 минут,пик действия
через 1-3 часа
не содержит ГКК
Невызывает привыкания

64. Бронхолитические препараты

Свойства и дозы основных ингаляционных β2-агонистов
ПРЕПАРАТ
Сальбутамол/
фенотерол
Ипратропия
бромид
Сальметерол
(серевент)
Формотерол
(форадил)
Тиотропия
бромид
Разовая доза
(ДАИ или
ДПИ), мкг
Разовая
Начало
доза
действи
(небулайзе я, мин
р), мг (мл)
Длительност
ь действия,
часы
100
2,5-5
5
4-6
100
1-2
30
4-6
25; 50
-
30
>12
4,5;12;9
-
4,5;12;9
-
>12
30
24

65. Бронхолитические препараты

Комбинированные препараты короткого действия
ипратропиум бромид + фенотерол (Беродуал®)
Форма выпуска:
дозированный аэрозоль 20 мкг/50мг 1 доза; 15 мл/200 доз
раствор для небулайзера 20мл/флак.
Режим дозирования: 2-3 ингаляции 4-8 раза в день
Ингаляции Беродуала:
Быстро и эффективно устраняют явления
затруднённого дыхания (одышки или удушья)
Являются надежным средством профилактики обострения
Оказывают минимум побочных эффектов

66. Свойства и дозы основных ингаляционных β2-агонистов

Другие методы лечения ХОБЛ
• Муколитические средства
При лечении ХОБЛ традиционно широко
используются муколитики, вместе с тем
эффективность этих ЛС доказана только у
больных с легким течением ХОБЛ (ОФВ1>50% от
должного).) У больных ХОБЛ с наличием вязкой
трудноотделяемой мокроты.
• Длительная кислородотерапия
• Длительная домашняя вентиляция легких
• Хирургическое лечение

67. Бронхолитические препараты

Показания к длительной
кислородотерапии
Показания
РаО2 (мм рт ст)
SaO2(%)
Особые условия
Абсолютные
≤55
≤88
Нет
Относительные
(при наличии
особых условий)
55-59
89
Легочное сердце, отеки,
полицитемия ( Ht >55%)
Нет показаний
(за исключением
особых условий)
≥60
≥90
Десатурация при нагрузке
Десатурация во время сна
Болезнь легких с тяжелым
диспное, уменьшающимся
на фоне О2
Задачей кислородотерапии является коррекция
гипоксемии и достижение значений РаО2> 60 мм
рт.ст. и SaO2> 90%

68. Другие методы лечения ХОБЛ

• Длительная домашняя вентиляция легких
(ДДВЛ) – метод долговременной
респираторной поддержки больных со
стабильным течением ХДН и не
нуждающихся в интенсивной терапии.
• Показания:
• Наличие симптомов ДН: слабость, одышка,
утренние головные боли
Наличие одного из следующих показателей:
• PaCO2>55 мм рт.ст.;
• (SрO2<88% в течение более 5 мин во время
O2-терапии 2 л/мин);

69. Показания к длительной кислородотерапии

Хирургическое лечение:
• Операция уменьшения объема легкого (ОУОЛ) и
трансплантация легких.
• Операция ОУОЛ проводится путем удаления части
легкого для уменьшения гиперинфляции и
достижения более эффективной насосной работы
респираторных мышц.
• Ее применение осуществляется у пациентов с
верхнедолевой эмфиземой и низкой
переносимостью физической нагрузки.
• Трансплантация лёгкого может улучшить качество
жизни и функциональные показатели у
тщательно отобранных больных с очень
тяжёлым течением ХОБЛ.

70.

• Антибиотики следует назначать пациентам,
у которых имеет место усиления гнойного
характера, а также увеличения объема
мокроты и/или усиление одышки.
• Уровень СРБ > 10-15мг/л при обострении
ХОБЛ – чувствительный признак
бактериальной инфекции.

71. Хирургическое лечение:

Типы системы доставки
ингаляционных препаратов
• Ингаляторы (ДАИ).
• Комбинация дозированных.
ингаляторов со спейсерами.
• Порошковые ингаляторы (ПИ).
• Небулайзеры.

72.

Для лечения ХОБЛ необходим
постоянный приём базисных лекарственных
средств через ингалятор
Только при ингаляции:
Лекарственное вещество
поступает непосредственно в
легкие
Создается высокая
концентрация препарата в
дыхательных путях
Быстро наступает эффект
Минимум системных
воздействий и побочных
эффектов

73. Типы системы доставки ингаляционных препаратов

При обострении ХОБЛ нужны
препараты для «экстренной помощи»
При ингаляциях дозированных
аэрозолей (Беродуал®Н)
наилучшие результаты
достигаются при
использовании спейсеров
(специальных
пространственных насадок).

74.

Обострение ХОБЛ
Клинические проявления обострения:
- усиление одышки
- увеличение объема и
изменение характера мокроты
- усиление кашля
- нарастание числа
свистящих хрипов
- лихорадка
- увеличение ЧДД или ЧСС на 20% по сравнению со
стабильным состоянием

75. При обострении ХОБЛ нужны препараты для «экстренной помощи»

Прогноз
• Зависит от течения ХОБЛ, лечебного контроля и
степени имеющейся ЛГ (она растет сравнительно
медленно, на 0,5 мм.рт.ст. в год).
• «Розовые, пыхтящие» больные живут дольше
«синих отечников».
• При первом появлении декомпенсации несмотря
на определенные успехи в лечении прогноз
неблагоприятный (средний срок жизни составляет
около 15 месяцев). Больные ХОБЛ с ХЛС имеют
50% выживаемости в течение 7 лет, а без наличия
ХЛС – в 2 раза больше.

76. Обострение ХОБЛ

Диспансеризация
На «Д» учете у терапевта и пульмонолога
При стабильном состоянии
Ежегодно противогриппозная вакцинация
Вакцинация против пневмококковой инфекции
ПНЕВМО – 13 и ПНЕВМО - 23

77. Прогноз

Спасибо за внимание и тишину
English     Русский Правила