Ревматоидный артрит и его диагностика

1. Ревматоидный артрит и его диагностика

2.

Разрушение суставов при РА
Норма
Синовиальная
оболочка
Ревматоидный артрит
Синовит
Эрозия костей
Хрящ
Паннус
Синовиальная
жидкость
Капсула
Разрушение хряща (сужение
суставной щели)
Feldmann M, et al. Annu Rev Immunol. 1996;14:397-440.

3. В норме

4. Стадии РА

По Штейнброкеру (Steinbroker):
• практически норма
I стадия
• околосуставной остеопороз
• сужение суставной щели и/или единичные
II стадия
эрозии ( 10)
• околосуставной остеопороз
• сужение суставной щели множественные эрозии
III стадия
(>10) и/или остеолиз (хотя бы 1 области)
• + анкилоз (хотя бы 1 области)
IV стадия

5.

СОВРЕМЕННАЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ РА
Ренттенологически выделяют
ревматоидного артрита:
4
стадии
I стадия — расширение суставной щели,
отек окружающих мягких тканей, эпифизарный остеопороз, наиболее выраженный
в головке сустава, особенно в головке II—
III пястных костей, V плюсневой кости, в
проксимальных межфаланговых суставах;
атрофия
субхондральной
пограничной
пластинки; уплотнение и утолщение мягких периартикулярных тканей; завуалированные контуры и структура сустава при
наличии в нем выпота;

6.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ I СТ.
Б-ная Л-ко А.С., 63 года

7.

СОВРЕМЕННАЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ РА
II стадия — рентгеновские симптомы
(PC) I стадии + незначительное сужение суставной щели (на 1/4-1/3), единичные узуры (эрозии) суставных
поверхностей,
причем
характерна
глубокая эрозия головки V плюсневой
кости, а также наличие в основании
фаланг
округлых
или
овальных
просветлений (псевдокист) размером
2 мм и более;

8.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ I - IIA СТ.
Б-ной Я-кий Л.В., 38 лет

9.

СОВРЕМЕННАЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ РА
III стадия — сужение суставной щели на
1/ -3/ + множественные эрозии суставных
2
4
поверхностей,
подвывихи
и
костные
кисты; узуры (эрозии) имеют рваные
нечеткие
края;
узурация
наиболее
выражена в плюснефаланговых суставах,
особенно в головке V плюсневой кости, в
мелких суставах кистей, лучезапястных
суставах;

10.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ II - III СТ.
Б-ная С-ва В.А., 70 лет

11.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ III СТ.
Б-ная С-вич А.М., 56 лет

12.

13.

СОВРЕМЕННАЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ РА
IV стадия — исчезновение суставной щели
и развитие анкилоза. Наиболее рано
анкилозы развиваются в мелких суставах
запястья. Последние сливаются в единый
костный блок.

14.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ IV СТ.
Б-ная Ц-ко М.И., 26 лет

15.

16.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РА
Остеопения и эрозивные
артритические
изменения,
сопровождаемые
деформациями
пальцев,
деформацию
в
виде
"лебединой шеи" II и III
пальцев и деформацию в
виде "бутоньерки" V пальца.

17.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РА
Тяжелая остеопения и
эрозивные
артритические изменения, сопровождаемые
подвывихами/вывихами
и
ульнарной девиацией в
II—V
пястно-фаланговых суставах, подвывихом локтевой кости
в лучезапястном суставе
и
ладьевиднополулунным
разобщением.

18. Туберкулез и его диагностика

19.

20. В норме

21.

Расположение трахеи посередине. Тень сердца выступает
справа не более 1 см, а слева – контур не должен
заходить за среднеключичную линую. Корни легких
образованы легочными сосудами. Их периферические
части прозрачны, что на снимке проявляется черным
цветом (затемнение). В периферических отделах
сосудистый рисунок прослеживаться не должен; ребернодиафрагмальные синусы должны быть свободны (без
теней). Обратите внимание также на отсутствие
просветлений под куполами диафрагмы, что может
свидетельствовать об остром состоянии – скопление газа
в брюшной полости (перитонит). В мягких тканях и
суставах могут быть опухоли, скопление жидкости или
отложение солей.

22.

ДЛЯ ПЕРВИЧНОГО
ТУБЕРКУЛЕЗНОГО КОМПЛЕКСА
ХАРАКТЕРНО:
Специфическое поражение легочной ткани, обычно
ограниченного
характера,
расположенное
субплеврально, кортикально;
Поражение внутригрудных лимфатических узлов,
преимущественно регионарных по отношению к
локализации легочного компонента поражения;
Наличие отводящей «дорожки» от очага к корню
лёгкого,
обусловленной
инфильтрацией
перибронхиальной и периваскулярной ткани;
Плевральные изменения в виде уплотнения плевры на
уровне легочного очага.

23.

24.

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Характеризуется
образованием
в
легких
множественных однотипных рассеянных очагов,
расположенных
симметрично
на
фоне
эмфизематозно измененённой лёгочной ткани.
Диссеминация инфекции может происходить по
гематогенному, лимфогенному и смешанному пути.
В зависимости от размеров очагов различают
мелкоочаговый, среднеочаговый и крупноочаговый
типы диссеминации.

25.

26.

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
ЛЕГКИХ
Поражение
легочной ткани различной давности в
виде нескольких или множественных уплотнений
очагового
характера
—
ацинозные
и
бронхолобулярные очаги в пределах одного — двух
сегментов, реже доли легкого, преимущественно в
верхних отделах.
Очаги
иногда
фиброзированные,
иногда
экссудативно-пневмонические,
а
чаще
имеют
казеозный характер. Казеозные очаги, особенно
длительно
существующие,
обычно
инкапсулированные, иногда состоят из частично
кальцинированного казеоза.

27.

28.

ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
одна
из наиболее динамичных форм процесса,
велика опасность прогрессирования и перехода в
кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез
легких ;
это в основном
экссудативно-пневмонический
процесс,
развивающийся
как
перифокальное
воспаление вокруг свежих, а чаще в результате
обострения старых казеозных, инкапсулированных,
иногда частично кальцинированных очагов и
фиброзно-очаговых изменений ;
расположенные в зоне инфильтрации участки
казеозных
изменений
могут
подвергаться
расплавлению, что ведет к образованию полостей
распада.

29.

Ограниченные
инфильтративные процессы в виде
фокусного
характера
(округлые
уплотнений
инфильтраты);
разлитые, часто обширные инфильтративные
процессы в виде участков уплотнения легочной ткани
(сегментарные,
бисегментарные,
лобарные
инфильтративные процессы);
преимущественной
локализацией
округлых
инфильтратов являются кортикальные отделы
верхних долей легких, чаще они располагаются в I, II
и VI сегментах легких;
появление полости распада в фокусе уплотнения
легочной ткани, а также перибронхиальных и
периваскулярных воспалительных изменений по
направлению к корню легкого («дорожка»).

30.

31.

ТУБЕРКУЛОМА ЛЕГКИХ
Представляют собой инкапсулированные, неправильной формы
фокусы казеозной пневмонии различной давности.
Патоморфологические типы туберкулом:
1. Гомогенные туберкуломы состоят из более или менее плотных
2.
3.
гомогенных масс казеоза, в которых местами могут
определяться остатки соединительнотканной основы легочной
ткани в виде измененных междольковых перегородок.
Слоистые туберкуломы также являются инкапсулированными
казеозными фокусами, но в них участки казеоза чередуются с
располагающимися в виде колец или полуколец остатками
фиброзной ткани, ранее являвшихся капсулой более мелких
туберкулом.
Конгломератные туберкуломы имеют более неправильную
форму и вид несколько бугристого образования, так как
представляют собой сумму казеозноизмененных мелких
фокусов, каждый из которых имеет капсулу. Капсула вокруг
отдельных мелких казеом может быть плохо выражена, но весь
конгломерат объединяет обычно хорошо выраженная общая
капсула.

32.

33.

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Каверны
могут иметь различную величину, часто
неправильную форму и располагаются на фоне
измененной
легочной
ткани
(определяются
различной степени выраженности разрастания
рубцовой ткани, явления деформирующего бронхита,
бронхоэктазы и эмфизематозно-дистрофические
изменения). Доли легких, в которых располагаются
каверны,
часто
уменьшены
в
размерах,
деформированы
и
окружены
плотными
плевральными сращениями.

34.

35.

ДЕСТРУКТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ
ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ
1)
несформированные каверны, или полости
распада- это
участки просветления в зоне
инфильтративного уплотнения легочной ткани, в
инфильтрате, в туберкуломе неправильно-округлой
формы, с неровными, но четкими очертаниями.
2) сформированные каверны — это туберкулезные
полости, четко отграниченные от окружающей
легочной ткани кольцевидной тенью пограничного
слоя, стенкой каверны.

36.

Признаки каверн
Наличие, чаще всего в верхних отделах легких (I и II сегменты) и
в верхнем участке нижних долей (VI сегмент), тени различной
величины и неправильно-кольцевидной формы, ограничивающей
участок просветления (дефект легочной ткани).
наличие комплексных теней измененного бронхососудистого
пучка («дорожки» к корню легкого), связанного с кольцевидной
тенью;
наличие в окружающей легочной ткани и в других отделах того же
или противоположного легкого очаговых теней, характерных для
лимфогенного или бронхогенного метастазирования.
Стенки каверн
Внутренний слой стенки каверны обычно представлен казеознонекротическими наложениями (или пиогенно-некротическими)
Средний — грануляционной
Наружный — фиброзной тканью

37.

38.

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
ЛЕГКИХ
Цирроз
может быть исходом бронхолегочных
поражений
при
первичном
туберкулезе,
реактивации
процесса
во
внутригрудных
лимфатических
узлах,
а
также
диссеминированного,
инфильтративного
и
фиброзно-кавернозного
туберкулеза
легких.
Определяется грубая деформация и уменьшение
объема нескольких сегментов и долей легких, их
безвоздушность. Бронхи резко деформированы,
неравномерно расширены, имеются различного
типа
бронхоэктазы.
При
этом,
помимо
цирротических
изменений,
выявляются
туберкулезные очаги, иногда довольно крупные,
осумкованные казеозные, а также остаточные
каверны.

39.

В расширенных бронхах и бронхоэктатических полостях
обычно выражены явления неспецифического воспаления. В
других
отделах
легких
отмечаются
эмфизематозные
изменения, явления диффузного пневмосклероза.

40. Пневмония и его диагностика

41.

42.

Очаговая пневмония
Очаговая тень небольшого размера (до 1,5 см),
интенсивность ее может быть слабой или средней.
Количество очагов в процессе заболевания может меняться
от одного до нескольких. Если в воспалительный процесс
вовлекаются несколько сегментов легких, рентгенолог видит
картину сегментарной инфильтрации легких;
Наличие
интенсивного
инфильтрата
негомогенной
структуры;
«Плохая» тень имеет нечеткий контур;
При воспалении плевры наблюдается линейная тяжистость
или уровень жидкости в реберно-диафрагмальном синусе на
стороне поражения;
На фоне разрешения процесса участок инфильтрации
становится сильно неоднородным за счет участков распада и
заживления легких.

43. Очаговая пневмония

44.

Долевая пневмония
Стадия прилива
Усиление легочного рисунка,
изменение корня легкого,
снижение степени прозрачности
легочных полей
Стадия серого опеченения
Субтотальное
и
тотальное
затемнение, расширение корней
легких, утолщение листков плевры
в зоне поражения, возможно
наличие
выпота,
смещение
средостения
в
сторону
максимального поражения,
тяжистость корней легких.
Стадия разрешения
Уменьшение плотности и
размеров затемнения, усиление
легочного рисунка, расширение
корня на стороне поражения

45. Долевая пневмония

46.

47.

Интерстициальная пневмония
Ретикулярные
(сетчатые) изменения легочного
рисунка
с преимущественной центральным прикорневым распределением;
Могут быть очаговые сливающиеся уплотнения
легочной ткани.

48.

Интерстициальная пневмония

49.

Интерстициальная пневмония

50.

Аспирационная пневмония
Обширная двусторонняя пневмония;
Инфильтрация однородного или
очагового
развивается по типу очаговой
характера. Может
пневмонии;
Чаще поражаются нижние доли;
Одиночные или множественные абсцессы, м.б.
пиопневмоторакс.

51.

Аспирационная пневмония
Rg - двусторонние н\долевые инфильтраты, выпот в
левой плевральной полости.

52.

Пневмоцистная пневмония
Сетчатая
перестройка
легочного рисунка или
диффузное
сетчатоочаговое поражение ;
Очаги с распадом;
Кистозные изменения;
Пневмоторакс ;
При прогрессирования
образуются
массивные
двусторонние однородные
уплотнения
легочной
ткани по типу матового
стекла.

53.

54.

Цитомегаловирусная пневмония
Двусторонние диффузные
отграниченные
участки
уплотнения легочной ткани
на
фоне
очаговоинтерстициальных
изменений легких

55. Лучевая диагностика рака легких

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

•Плоскоклеточный рак - опухоль с умеренными темпами роста,
обычными этапами метастазирования в лимфоузлы, с
типичной для рака легкого склонностью к отдаленному
метастазированию в органы-мишени.
•Аденокарцинома – внешне похожа на плоскоклеточный рак.
Первичная
опухоль
склонна
к
инфильтративному,
разветвленному
росту
(быстро
распространяется
на
проксимальные отделы бронхиального дерева, трахею,
противоположную сторону). Распространяясь вдоль легочных
сосудов, быстро достигает перикарда и камер сердца. В
случае периферической формы склонна к быстрой инвазии в
плевру и диссеминации по плевре. Рано наступающее
лимфогенное
метастазирование
часто
сочетается
с
нормальными размерами или незначительным увеличением
пораженных лимфоузлов. Характерно нарушение типичной
этапности поражения групп лимфоузлов, иногда встречаются
«прыжки» метастазов из одной группы лимфоузлов в другую,
минуя промежуточные между ними.

68.

•Недифференцированный рак. Большую часть этой группы
составляет мелкоклеточный рак. Данной гистологической
форме присуще бурное прогрессирующее лимфогенное
метастазирование. На фоне массивных конгломератов
лимфоузлов трудно обнаружить первичную опухоль, из-за
быстрого развития поражения зачастую сужение бронхов и
нарушение вентиляции не успевают развиться, в связи, с
чем
возникают
трудности
при
дифференциальной
диагностике недифференцированного рака и лимфомы
средостения.

69.

70.

71.

Рентген-картина периферического
рака
Сравнительно маленькие опухоли имеют вид очага
уплотнения неправильной, амебовидной или звездчатой
формы, неоднородной структуры с нечеткими, неровными
контурами (иногда опухоль имеет несколько центров роста и
выглядит в виде конгломерата сливающихся очагов
уплотнения);
по мере роста узлы более 3-4 см приобретают
шаровидную или сферическую форму, часто волнистые
(бугристые), нечеткие контуры (в редких случаях, контуры
раковой опухоли могут быть четкими);
наличие вокруг опухоли “лучистого венчика” (сorona
maligna) который наблюдается примерно в 2/3 случаев
периферического рака (связано с распространением ее
вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных
сосудов).

72.

Корона малигна
72

73.

По контуру отдельные усики – шипики
73

74.

По контуру венчик шипиков
74

75.

Венчик шипики, уходящие в окружающую ткань
75

76.

Ретнген-картина
периферического рака

77.

Быстрое увеличение размеров тени узла в легком в
большинстве случаев является признаком злокачественности
опухоли.
Распространение опухоли по сосудам, по ходу лимфооттока
в сторону корня дает картину "дорожки к корню легкого".
Различают два вида дорожек: одна из них - в виде
неоднородной тяжистости за счет периобронхиальной и
периваскулярной опухолевой инфильтрации, вторая однородная, широкая, связанная с цепочкой метастатически
измененных лимфоузлов или с ростом самой опухоли.
77

78.

Интенсивность тени зависит в основном от размеров
опухолевого узла и степени его плотности. Структура тени при
периферическом раке чаще неоднородная. Нередко она
представляет собой как бы слившиеся между собой отдельные,
прилежащие
друг
к
другу
плотные
округлые
тени.
Неравномерность роста отдельных участков опухоли,
бугристость поверхности, различные сроки возникновения
распада
обусловливают
подобную
неоднородную
структуру теневого изображения.
Почти у 30 % больных периферическим раком легкого
встречается распад в опухолевом узле, связанный в основном
с несоответствием медленного образования сосудов и
интенсивного роста опухоли, в результате чего наступает некроз
опухолевой ткани.
В редких случаях стенки опухоли могут быть тонкими, а сама
опухоль напоминать кисту.

79.

Краевой распад
79

80.

Полость распада
80

81.

Плоскоклеточный рак. Дополнительная тень неоднородной структуры с
неровными,
нечеткими
мелкозазубренными
контурами.
Так
называемые "шипы" либо вовсе не образуются, либо бывают короткими не более 6 мм.
81

82.

Аденокарциома. Интенсивная, однородная тень с четкими бугристыми,
"лучистыми" контурами и тяжем к плевре. При железистом раке
отмечается многоконтурность тени опухоли, длина шипов превышает 6
мм.
82

83.

84.

85.

Полостная форма начального рака
85

86.

Верхушечный рак легкого (опухоль
Панкоста)
Стелющийся периферический рак I сегмента легкого,
прорастающий окружающие ткани, приводящий к разрушению I,
II, иногда III ребер и верхних грудных позвонков. В начале
заболевания клиническая картина скудна и проявляется болями
в верхней конечности без других неврологических симптомов,
что приводит к диагностическим ошибкам и безуспешному
лечению по поводу плексита или бурсита. Рентгенологическая
картина опухоли Пэнкоста в этот период также не характерна. В
некоторых случаях отмечается лишь понижение прозрачности
верхушки легкого.

87.

На определенном этапе роста опухоли нижний край затемнения на верхушке
становится более четким, а сама тень более интенсивной и оформленной. Изменения
со стороны ребер не выявляются. Клинически отмечаются нарастающие боли в
верхней конечности и грудной клетке. В дальнейшем опухоль прорастает ребра,
позвонки, плечевое сплетение. Сдавление подключичных сосудов может вызвать отек
конечности. В этой стадии заболевания на рентгенограммах выявляется интенсивное
затемнение верхушки легкого с дугообразной нижней границей. Очертания верхней
части тени четко не выявляются. Определяется разрушение I-III ребер - от узурации
небольших участков до полной деструкции на большом протяжении, а также
поражение боковых поверхностей тел и поперечных отростков позвонков.