Ревматоидный артрит

1.

Ревматоидный артрит

2.

Ревматоидный артрит (РА)- воспалительное
ревматическое заболевание неизвестной этиологии,
характеризующееся симметричным хроническим
эрозивным артритом (синовитом) периферических
суставов и системным воспалительным поражением
внутренних органов.
РА - одно из наиболее распространённых хронических
воспалительных заболеваний, частота которого в
популяции составляет 1%. Болезнь встречается в 2,5 раза
чаще у женщин, однако у пациентов, серопозитивных по
РФ и у лиц пожилого возраста эти различия менее
выражены.
2

3.

Этиология
Этиология РА неизвестна.В роли артритогенных могут выступать
различные факторы:
-экзогенные
-токсические
-эндогенные
-неспецифические
Важнейшим фактором риска развития РА является курение и
обнаружение антител к циклическому цитруллинированному
пептиду(аЦЦП).
3

4.

ПАТОГЕНЕЗ РА
Активация и пролиферация иммунокомпетентных
клеток (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов и др.)
Продукция провоспалительных
Цитокинов (ИЛ-1,ИЛ-6,ФНО-а и др.),
факторов роста, молекул адгезии
Пролиферация
фибробластов
Ангиогенез
Активация остеокластов
Продукция протеиназ
Активация ЦОГ-2
1. Синтез В-лимфоцитами
агрегированных (измененных) Ig
2. Образование АТ к измененным Ig
с образованием РФ
Образование иммунных комплексов
Активация системы комплемента,
факторов свертывания крови
Хроническое воспаление
Деструкция хряща и костной ткани
4

5.

Патоморфология
- отек, инфильтрация синовии лимфоцитами,
моноцитами и плазматическими клетками
-гиперплазия ворсин синовии, пролиферация
синовиальных клеток с отложением фибрина на
синовиальной оболочке
Паннус – агрессивная грануляционная ткань,
покрывающая суставные поверхности костей и
хряща, вызывающая их разрушение.
5

6.

Схематичное изображение коленного сустава в
разрезе в норме и при патологии
6

7.

Рабочая классификация ревматоидного
артрита
7

8.

Клиническая стадия:
- Очень ранняя стадия: длительность болезни
менее 6 мес.;
- Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес - 1
год;
- Развернутая стадия: длительность болезни
более 1 года при наличии типичной
симптоматики;
- Поздняя стадия: длительность болезни 2 года
и более + выраженная деструкция мелких (III—
IV рентгенологическая стадия) и крупных
суставов, наличие осложнений.
8

9.

Функциональный класс (ФК):
I класс - полностью сохранены возможности
самообслуживания, занятием непрофессиональной и
профессиональной деятельностью.
II класс - сохранены возможности самообслуживания,
занятием непрофессиональной деятельностью,
ограничены возможности занятием профессиональной
деятельностью.
III класс - сохранены возможности самообслуживания,
ограничены возможности занятием непрофессиональной
и профессиональной деятельностью.
IV класс – ограничены возможности
самообслуживания, занятием непрофессиональной и
профессиональной деятельностью.
9

10.

Клиническая картина:
1.Общие проявления
2.Суставные проявления
3.Внесуставные проявления
Общие проявления:
-боль, отечность, утренняя скованность преимущественно в мелких суставах
кистей;
-затруднение сжатия кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе;
-быстрая утомляемость;
-общее недомогание;
-потеря в весе;
-повышение температуры;
-улучшение состояния при приеме НПВП.
10

11.

Поражение суставов:
Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:
Боль (при пальпации и движении) и симметричная припухлость
(связана с выпотом в полость сустава) поражѐнных суставов.
Снижение силы сжатия кисти.
Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от
выраженности синовита).
Ревматоидные узелки (редко, проявление системности
заболевания). Наиболее характерные проявления - в развѐрнутой и
финальной стадиях заболевания.
Кисти: ульнарная девиация, обычно развивающаяся через 1-5 лет
от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки»
(сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи
лебедя» (переразгибание в 6 проксимальных межфаланговых
суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».
11

12.

Коленные суставы: сгибательная и вальгусная
деформация, киста Бейкера. Стопы: подвывихи
головок плюснефаланговых суставов, тибиальная
девиация, деформация большого пальца.
Шейный отдел позвоночника: подвывихи в
области атлантоаксиального сустава, изредка
осложняющиеся компрессией спинного мозга или
позвоночной артерии.
Связочный аппарат и синовиальные сумки:
тендосиновит в области лучезапястного сустава и
кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава;
12

13.

Внесуставные проявления:
Конституциональные симптомы: генерализованная слабость,
недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.
Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, раннее
развитие атеросклероза.
Лѐгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лѐгких,
ревматоидные узелки в лѐгких (синдром Каплана).
Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи;
дигитальный артериит, микроинфаркты в области ногтевого ложа,
сетчатое ливедо.
Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная
сенсорно - моторная нейропатия, множественный мононеврит, шейный
миелит.
Мышцы: генерализованная амиотрофия.
Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит,
периферическая язвенная кератопатия.
Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).
13

14.

Особые клинические форма РА
Синдром Фелти — симптомокомплекс, включающий нейтропению,
спленомегалию, гепатомегалию и высокий риск инфекционных
осложнений
Болезнь Стилла взрослых — заболевание, характеризующееся
рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулезной
сыпью, высокой лабораторной активностью и серонегативностью по РФ
Синдро́м Шегре́на — аутоиммунноесистемное
поражение соединительной ткани, проявляющееся вовлечением в
патологический процесс желез внешней секреции, главным
образом слюнных и слёзных, и хроническим прогрессирующим течением.
Синдром Шегрена может существовать сам по себе (первичный), или
развиваться через много лет после начала других ревматических
заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная
волчанка, системная склеродермия, первичный билиарный цирроз и
др.(вторичный синдром Шегрена).

15.

Индекс активности РА
Disease Activity Score (DAS)
DAS28 = 0, 56 х (ЧБС28) +0,28 x (ЧПС28) +
0,70 х ln(СОЭ) + 0,014 x (ОСЗ)
ЧБС ЧПС СОЭ –
ОСЗ –
число болезненных суставов из 28 оцениваемых
число припухших суставов из 28 оцениваемых
скорость оседания эритроцитов
общее состояние здоровья, оцениваемое больным
самостоятельно по ВАШ
0 = ремиссия (< 2,6); 1 = низкая (2,6 – 3,2); 2 = средняя (3,3 – 5,1); 3 = высокая (> 5,1)

16.

Диагностика
Для постановки диагноза ревматоидного артрита
необходимо, по крайней мере, наличие 4 из 7
критериев, предложенных Американской
ревматологической ассоциацией в 1997 г. (табл. 1)
Первые 4 признака должны устойчиво
сохраняться не менее 6 нед.
Не исключаются больные с двумя клиническими
диагнозами.
Чувствительность критериев составляет 91,2%,
специфичность - 89,3%.

17.

Критерий
Определение
Утренняя
скованность
Утренняя скованность (в области суставов или околосуставных тканей),
сохраняющаяся не менее 1 ч
Артрит трёх и
более суставов
Припухание или выпот, установленный врачом в трёх и более суставах. Возможно
поражение 14 суставов на правых и левых конечностях (пястно-фаланговые,
проксимальные межфаланговые, запястные, локтевые, коленные и голеностопные
суставы)
Артрит суставов
кистей
Припухлость одной и более группы суставов следующей локализации: запястья,
пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов
Симметричный
артрит
Сходное поражение суставов с обеих сторон (двустороннее поражение
проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюснефаланговых
суставов, возможно без абсолютной симметрии)
Ревматоидные
узелки
Подкожные узелки, локализующиеся на выступающих участках тела,
разгибательных поверхностях или в околосуставных участках, определённые
врачом
Ревматоидный
фактор
Обнаружение повышенной концентрации ревматоидного фактора в сыворотке
любым методом, дающим положительные результаты, не более чем у 5% здоровых
людей
Рентгенологичес
кие изменения
Рентгенологические изменения кистей и стоп, типичные для ревматоидного
артрита, включающие эрозии или несомненную костную декальцификацию,
локализующиеся или наиболее выраженные в поражённых суставах (только
остеоартритические изменения не учитываются)

18. НОВЫЕ КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ACR/EULAR 2010 — ШАГ ВПЕРЕД К РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ

Категории А
характеристика
Баллы
-поражение
суставов
1крупный сустав
0
2-10 крупных суставов
1
1-3мелких суставов
2
4-10мелких суставов
3
>10суставов(хотя бы 1 мелкий
сустав)
5

19.

Критерий В
Характеристика
Баллы
-Серологический тест
Отрицательный РФ и АЦП
0
Слабо+тесты на РФ или АЦП
2
Высоко+тесты на РФ или АЦП
3

20.

Критерий С
Характеристика
Баллы
Маркеры острой фазы
воспаления
Нормальный С-реактивный белок и
СОЭ
0
АномальныйС-реактивный белок и
СОЭ
1
Критерий D
Длительность симптомов
<6недель
0
>=6недель
1
Наличие 6 из 10 указывает на определенный ревматоидный артрит

21.

Дифференциальная диагностика
21

22.

Лабораторные исследования:
ОАК;
Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции,
глюкоза, креатинин, холестерин):
СРБ;
РФ;
АЦЦП.
Инструментальные исследования:
Рентгенологическое исследование суставов;
Ультразвуковое исследование суставов;
МРТ кистей;
ЭКГ;
Эхокардиография;
Рентгенография легких в двух проекциях.
22

23.

Лечение
− Медикаментозное лечение:
Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии,
включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП. Основные принципы стратегии «Лечение
до достижения цели» (Treat To Target, T2T):
Лечение должно быть персонифицированным;
Лечение БПВП, в первую очередь МТ, должно начинаться как можно раньше,
желательно в течение первых 1-6 месяцев от начала болезни («окно возможности»);
Лечение должно быть максимально активным с быстрой эскалацией дозы МТ до
25-30 мг/нед и последующим изменением (при необходимости) схемы лечения (в
том числе комбинированная терапия) в течение 3-6 месяцев для достижения
максимально возможного терапевтического эффекта;
В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными
препаратами показано рациональное назначение ГИБП.
23

24.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РА
Глюкокортикоиды
Синтетические
Базисные противовоспалительные
препараты (БПВП)
Биологические
24

25.

НПВП
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ
o Диклофенак 100-150 мг/сут
o Ибупрофен 1200-2400 мг/сут
o Напроксен
500- 1000 мг/сут
o Пироксикам 20 мг/сут
СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2
o Мелоксикам 7,5 – 15 мг/сут
o Нимесулид
100-200 мг/сут
25

26.

Глюкокортикостероиды (ГКС)
Основные показания:
РА с высокой активностью и тяжелыми системными
проявлениями (васкулиты, висцериты, серозиты и
т.д.), при необходимости назначения пульс-терапии.
Назначение ГКС на короткий период до начала
действия БПВП
Недостаточная эффективность или
противопоказания к применению НПВП и БПВП
Необходимость локального (интра- или
периартикулярного) введения ГКС
Терапия низкими дозами (<10 мг\сутки) подавляет
прогрессирование деструкции суставов (особенно
при раннем РА)
26

27.

БПВП первого ряда
МЕТОТРЕКСАТ
внутрь дробно или в\м 7,5 мг - 25 мг в неделю
фолиевая кислота 1 мг\сут.
ЛЕФЛУНОМИД
100 мг в течение 3-х дней, затем 20 мг/сут.
СУЛЬФАСАЛАЗИН 0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до
2 г/сут в 2 приема после еды

28.

БПВП второго ряда
• Гидроксихлорохин (плаквенил) внутрь 400 мг\сутки в
2 приема после еды
• Соли золота (тауредон) в\м пробная доза 10 мг, затем
25 мг. Поддерживающая доза 50 мг\нед до
суммарной дозы 1000 мг, затем 50 мг в 2-4 нед.
• Циклоспорин А (сандиммун) менее 5,0 мг\кг\сутки
• Азатиоприн внутрь 50-100 мг\сутки, максимально
допустимая доза 2,5 мг\кг\сутки
• Циклофосфамид внутрь 50-100 мг\сутки, максимально
2,5 мг\кг\сутки

29.

Немедикаментозное лечение:
Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать
обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.);
Отказ от курения и приѐма алкоголя;
Поддержание идеальной массы тела;
Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким
содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир,
оливковое масло и др.), фрукты, овощи потенциально подавляет
воспаление, снижает риск кардиоваскулярных осложнений;
Лечебная физкультура (1 -2 раза в неделю);
Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук,
иглорефлексотерапия, лазеротерапия;
Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных
деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника,
ортезы, стельки, орто- 11 педическая обувь);
Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии
ремиссии;
На протяжении болезни необходимы активная профилактика и
лечение сопутствующих заболеваний
29

30.

Осложнения РА
Асептический остеонекроз
Остеопороз (системный)
Туннельные синдромы (синдром карпального
канала, синдромы сдавления локтевого,
большеберцового нервов)
Генерализованная амиотрофия (кахексия)
Вторичный амилоидоз
Вторичный артроз
• Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в
т.ч.с миелопатией, нестабильностью шейного
отдела позвоночника
30

31.

Профилактические
мероприятия:
-Первичная
профилактика: отсутствует.
-Вторичная профилактика:
отказ от курения, особенно для родственников первой
степени родства больных АЦЦП позитивным РА;
своевременно распознавать начавшееся обострение
заболевания и коррекция терапии;
распознавание осложнений лекарственной терапии;
профилактика побочного действия лекарственной терапии.
31