Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

1. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

Кафедра детской хирургии
ВолгГМУ

2. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР)

Ретроградныфй заброс мочи из мочевого
пузыря в верхние мочевыводящие пути
ПМР – самая частая урологическая
патология у детей
1% новорожденные
30 - 45% детей с ИМВП
ИМВП = самая частая бактериальная
инфекция у детей после пневмококковой
инфекции и гриппа

3.

Пузырно мочеточниковый рефлюкс
это патологическое состояние, при
котором происходит обратный заброс
мочи из мочевого пузыря в мочеточник.
В норме на границе между
мочеточником и мочевым пузырем
функционирует, заложенный природой
специальный жом, препятствующий
обратному току мочи.

4.

Пиелонефрит (ПН) – неспецифическое микробно-воспалительное
заболевание почек с преимущественным поражением чашечнолоханочного аппарата и туболоинтерстициальной ткани, связанное с
инфекцией мочевыводящих путей.
Механизмы развития:
Гематогенно
Лимфогенно
Восходящий путь
Инфекция мочевыводящих путей – понятие инфицированности
органов мочевыводящей системы без уточнения уровня поражения.
Рефлюкс-нефропатия – состояние, в основе развития которого
лежит сочетание дисэмбриогенеза мочевыводящих путей и
определённых участков нервной системы с нарушением структуры
почечной ткани. Характеризуется развитием хронического
атрофического ПН на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Обструктивные уропатии – группа урологических заболеваний,
которые сопровождаются нарушением оттока мочи и повышением
внутрилоханочного давления, расширением чашечно-лоханочного
сегмента, развитием вторичного ПН с постепенной атрофией почечной
паренхимы.

5.

Острый ПН – при длительности его течения до 6
месяцев.
Хронический ПН – течение процесса более 6
месяцев или обострение заболевания в течение этого
периода не менее 2 раз.
Рецидив ПН документируется при наличии, кроме
клинико-лабораторных симптомов, того же
возбудителя, что и при первом эпизоде заболевания.
Реинфекция – выявление другого возбудителя при
бактериологическом исследовании мочи.

6.

Обструктивный ПН - развивается на фоне органической
или функциональной обструкции мочевыводящих путей.
Необструктивный ПН – развивается при
дисметаболических нефропатиях, иммуннодефицитных
состояниях, почечном дисэмбриогенезе и т.д.
Обструкция:
1. Функциональный характер при:
нейрогенных нарушениях мочеиспускания
пузырно-мочеточниковом рефлюксе
врождённых нервно-мышечных дефектах лоханочно-
мочеточникового соединения, мочеточников, мочевого
пузыря.
2. Органический характер при:
аномалиях развития мочевой системы
интрапузырных обструкциях (контрактура шейки
мочевого пузыря, дивертикулы, стеноз
мочеиспускательного канала)
в результате травм
при сдавлении опухолью, конкрементами.

7.

Первичный ПН – при использовании
современных методов диагностики не удаётся
определить причины фиксации
микроорганизмов в туболоинтерстициальной
ткани почек (т.е. нарушений уродинамики).
Вторичный ПН – известны
предрасполагающие факторы для развития
воспалительного процесса (чаще аномалии
развития).

8. Клинические проявления ПМР

Пренатальные:
мальчики > девочки, ПМР диагностируется пренатально
(УЗИ)
Часто выявляются высокие степени ПМР
Высокая частота спонтанной резолюции, но
Высокая частота гипоплазии и дисплазии почек
Высокий риск почечной недостаточности и ренальной
гипертонии
Постнатальные:
В основном у девочек
Первые проявления в виде фебрильных инфекций МВП
Спонтанная резолюция зависит от
Возраста и степени
Одно или двустороннего поражения

9.

Пузырно мочеточниковый рефлюкс
может быть врожденным и
приобретенным. У детей может
встречаться как первый, так и второй
вид пузырно мочеточникового
рефлюкса.

10.

Причинами врожденного пузырно
мочеточникового рефлюкса могут быть
различные аномалии развития мочеполовой
системы: пороки устья мочеточника, короткий
отдел мочеточника, располагающйся в стенке
мочевого пузыря, уретероцеле, дивертикулы
мочевого пузыря, контрактура шейки
мочевого пузыря (болезнь Мириона),
нейрогенный мочевой пузырь и др.

11. ПМР степени

Степень — The International Reflux Study Group
стандартизированные классификации тяжести ПМР на
основе высоты рефлюкса при проведении МЦУГ.
Grade I — заполнение мочеточника без его расширения.
Grade II — заполнение мочеточника и собирательной
системы без расширения.
Grade III — заполнение мочеточника и собирательной
системы с незначительным расширением чашечек
Grade IV — Значительноое расширение мочеточника м
собирательной системы. Половина чашечек расширена
Grade V — Выраженное расширение мочеточника,
появление его извитости и расширение почечных
чашечек. Все чашечки округляются, паренхима
истончена.

12.

13.

14.

15. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Предпосылки: бактериальное поражение
связано с развитием рефлюксации
Ркзультат: развитие нафросклероза,
истончение паренхимы рефлюксная
нефропатия:
Потенциал для артериальной гипертонии,
снижение функции почек, протеинурии,
почечная недостаточности / терминальной
стадия почечной недостаточности
Лечение: базируется Определения степени ПМР
Предупреждению поврежедний почек в
результате рефлюксции

16.

17. Методы обследования

Дополнительную информацию о состоянии
органов мочевыделения у детей с ПМР
позволяют получить внутривенная урография,
исследование функции мочевого пузыря
(уродинамическое исследование), цистоскопия и
лабораторные анализы. Функция почек определяется
на основании радиоизотопного исследования
(нефросцинтиграфия). В результате этих
исследований рефлюксы дополнительно
подразделяются на первичные (патология устья
мочеточника) и вторичные, возникшие из-за
воспаления и повышения давления в мочевом
пузыре.

18.

19. Первичный ПМР

При первичных рефлюксах, возникающих
на фоне патологии устья мочеточника,
выполняются хирургические или
эндоскопические операции,
направленные на восстановление клапанной
функции мочеточника. Хирургические
операции тяжелее переносятся детьми и
выполняются на открытом мочевом пузыре.
Эндоскопические операции намного легче и
безопаснее для ребенка и проводятся в
процессе цистоскопии через
мочеиспускательный канал.

20.

21. Как предотвратить повреждения почек в результате ПМР?

Химиопрофилактика или хирургическое лечение
Не ясно, какой подход является более эффективным
Консервативное лечение:
ПМР разрешается спонтанно возрасте 4 -5 лет
Прождленнная а\б терапия стерильная моча
Наличие стерильной мочи предполагает
Длительная профилактика проводится: TMPSMX, нитрофурантоин
β-лактамые антибиотики не назначаются !?!?
Поскольку …
Увеличивают резистентность

22. ПМР у новорожденных

23.

24. Пиелоренальные рефлюксы

25. Радиоизотопная цистография

26. Лечение вторичного ПМР

Лечение вторичной ПМР часто
сопровождается спонтанной регрессией
Целью лечения является снижение
давление в мочевом пузыре во время
миционного цикла (холинолитики)
Эффективность в 62%

27. DMSA сцинтиграфия

28. Классификация рубцовых поражений почек по Goldraich N.P. (1995)

а- норма; b- не более 2 очагов нефросклероза; c – более 2 очагов нефросклероза с
сохранением между ними участков нормально функционирующей паренхимы d –
генерализованные изменения всей почки, сходные с таковыми при обструктивной
нефропатии (уменьшение почки в размерах без или с единичными рубцами); e –
конечная стадия, сморщивание почки (немая почка при DMSA исследовании или
сохранение менее 10% функционирующей паренхимы

29. Классификация рубцовых поражений почек по данным экскреторной урографии

1 тип О - нет рубцевания почечной паренхимы; 2 тип А – умеренное
склерозирование (не более 2 очагов нефросклероза); 3 тип В – выраженный
нефросклероз (более 2 очагов с сохранением между ними неизмененной
паренхимы); 4 тип С – диффузное истончение паренхимы, дилятация полостной
системы почки и уменьшение ее размеров; 5 тип D – гипопластическая или
диспластическая почка с резким ограничением функции.

30. Цистоскопия

Ограниченная роль в диагностике ПМР
Конфигурация устья не зависит от степени
рефлюкса ПМР
Показания для цистоскопии
Отсутствие визуализации уретры на
рентгенограммах
Определение локализация парауретрального
дивертикула
Определение эктопического устья
мочеточника

31. Парауретеральный дивертикул

32.

Что такое эндоскопическое лечение
ПМР?
Суть метода заключается в восстановлении
нарушенной антирефлюксной функции
мочеточника путем введения под его
выходной отдел белка коллагена или
инертной пасты («безразличной» для
человеческих тканей) (рис. 2). Полимер
формирует бугорок, который прижимает
нижнюю стенку мочеточника к верхней,
восстанавливая клапанную функцию.

33. Основные противоречия

Действительно ли
антибиотикопрофилактика детей с ПМР
снижает частоту рецидивов ИМВП и
частоту рецидивов ИМП и развития
нефросклероза?
За последние 5-6 лет это было чаще
ставится под сомнение эффективность
химиопрофилактики ИМП при ПМР

34. Профилактика ИМП антибилотиками

Предпосылки: Антибактериальная
профилактика показана всем больным с ПМР
Большинство исследований проводятся для
оценки эффективности антибактериальной
терапии и эффективности хирургического
лечения
Мета-анализ (Wheeler, et al, Arch Dis Child 2003; 88:688594): не обнаружено разницы между риском
развития ИМП при проведении
антибактериальной терапии у больных с
ПМР

35. Цель лечения

Оценка роли ПМР, на частоту и тяжести ИМП
и формирования нефросклероза
Определить, действительно ли
антибактериальная профилактика снижает
частоту и / или тяжесть ИМП и / или
предотвращает формирование почечных
паренхиматозных повреждений у пациентов с
легкой и умеренной степенью ПМР (только I,
II, III)

36. Исследование

Рандоминизированное, контролируемое
исследование
N= 236 детей, 3 месяца – 18 лет
APN = острый пиелонефрит: пиурия,
лихорадка, положительный высев (>105) +
DMSA с подтверждением рубцевания почек
МЦУГ 2 groups:
113 ПРИ степени I-III и 115 без ПМР
После обследования обе группы
рандомизированных: + / антибиотикопрофилактики

37.

Основные препараты
Препараты резерва
I степень активности
«Защищённые» пенициллины,
цефалоспорины II поколения
Цефалоспорины III-IV поколения
II-III степень активности, рецидивирующее течение
цефалоспорины III поколения
цефалоспорины IV поколения,
карбопенемы, фторхинолоны

38.

Выводы:
1. Антибактериальная терапия не предотвращает
развитие нефросклероза
у пациентов с умеренной степенью ПМР!
2. Антибактериальная терапия ИМВП с
резистентной флорой

39. Отдаленные результаты а\б терапии

Продолжительное назначение осложнениям:
Наиболее серьезные - супрессия функции
костного мозга, синдром Stevens-Johnson
Устойчивость
Реинфекция
Необходимость мониторинга рефлюкса:
проведение частых МЦУГ или радионуклидой
цистография (РНЦ), что связано с высокой
лучевой нагрузкой

40. Операция Коэна

41. Операция Глена - Андерсена

42. Операция Жиль - Верне

43. Операция Грегуара