ТЭЛА. Методы инструментального обследования пациентов. Дифференциальный диагноз

1. ТЭЛА. Методы инструментального обследования пациентов. Дифференциальный диагноз

ТЭЛА. Методы
инструментального обс
ледования пациентов.
Дифференциальный
диагноз
Выполнил: Тритейкин А.Д.
гр1608

2.

Тромбоэмболия легочной артерии –
окклюзия легочной артерии или ее
ветвей тромботическими массами,
приводящая к жизнеугрожающим
нарушениям легочной и системной
гемодинамики.

3. Методы инструментального обследования пациентов

Методы инструментального обследования
пациентов
ЭКГ. Типичным является синдром
Мак-Джин-Уайта или SI – QIII.
Глубокий S в первом стандартном,
глубокий Q и отрицательный Т в
третьем стандартном отведеньях
характерны для острой ТЭЛА в
первые десятки минут после
эпизода эмболии. Однако
выявляемость этого синдрома не
превышает 15-30%. Чаще неспецифические изменения ЭКГ
(отклонение электрической оси
вправо; cмещение переходной
зоны влево (S сохраняется до V6);
блокада правой ножки пучка Гиса
(чаще неполная) (в 5%); Рpulmonale (в 4%); низкий вольтаж
зубцов в I, II, III; мерцательная
аритмия. В 20% случаев ЭКГ
нормальная, что не исключает
ТЭЛА.

4.

Рентгенография легких.
Патогномоничным является
признак Вестермарка- обеднение
легочного рисунка, часто
сочетается с расширением и
деформацией корня на стороне
поражения. Выявляется менее,
чем в 30% случаев. Другие
признаки менее специфичны. Это
патологические тени в легких
(базальные, клиновидные,
облаковидные и другие
уплотнения), плевральный выпот,
элевация и ограничение
подвижности диафрагмы, обрывы
сосудов вблизи корня, дилатация
правого желудочка сердца,
непарной и верхней полой вены
(расширение сердца вправо)

5.

Ангиопульмонография.
«Золотым стандартом» в
диагностике ТЭЛА является
ангиографическое
исследование самой легочной
артерии и ее ветвей. Оно
позволяет выявлять ТЭЛА в
98-100% случаев. Наиболее
характерным
ангиографическим признаком
ТЭЛА является дефект
наполнения просвета сосуда
и «ампутация» сосуда.

6.

Компьютерная томография с
контрастированием легочной
артерии обеспечивает прямую
визуализацию тромба в легочных
артериях. Самая большая
чувствительность этого метода
отмечается при локализации
тромба в основных, долевых и
сегментарных легочных артериях,
но его применение также полезно
при поражении субсегментарных
ветвей.

7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТЭЛА

Тромбоэмболию в системе легочной артерии необходимо дифференцировать с
другими видами эмболии (воздушная, жировая, опухолевые клетки и т.д.),
первичным легочным тромбозом, эмболией бронхиальных артерий, инфарктом
миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, острыми заболеваниями легких и
плевры (пневмония, ателектаз, пневмоторакс и др.), острыми осложнениями
после торакальных операций, острыми расстройствами мозгового
кровообращения, острым холециститом, острым панкреатитом и другими
заболеваниями внутренних органов.
Наиболее частой ошибкой в клинической практике является гипердиагностика
инфаркта миокарда. Это обусловлено сходством клинической картины и
трудностью интерпретации данных ЭКГ, особенно на фоне предшествующего
инфаркта миокарда. При дифференциальной диагностике этих состояний
следует учитывать, что ТЭЛА развивается обычно в послеоперационном
периоде и у лиц, вынужденных длительное время соблюдать постельный
режим; она характеризуется одышкой и тахикардией с первых дней
заболевания, более выраженным цианозом, нередко связью боли с дыханием,
иногда кровохарканьем, параллельным нарастанием лейкоцитов в крови и СОЭ,
клиникорентгенологическими признаками поражения легких, физикальными и
электрокардиографическими признаками острого легочного сердца. Кроме того,
при ТЭЛА отмечается чаще всего нормальная активность аспарагиновой
трансаминазы и креатинфосфокиназы при повышенной активности ЛДГ
(особенно ЛДГ1).

8.

В отличие от характерных для ТЭЛА признаков на ЭКГ. указанных в разделе "Методы
диагностики", при инфаркте миокарда наблюдаются характерные изменения:
патологический зубец Q, смещение интервала ST, изменение полярности зубца Т, при этом
имеет место определенная динамичность изменений соответственно периодам инфаркта
миокарда. Характерным является отсутствие картины легочного сердца, наличие
изменений (гипертрофия, перегрузка) левых отделов сердца.
Второе место среди ошибочных диагнозов при ТЭЛА занимает пневмония. В
дифференциальной диагностике следует учитывать факторы, предрасполагающие к
развитию ТЭЛА, наличие источника эмболии и соответствующие
клиникорентгенологические особенности (вовлечение в процесс плевры, множественность
и мигрирующий характер поражения, ослабление, а не усиление сосудистого рисунка,
изменения корней легких, наличие острой перегрузки правых отделов сердца).
Синдром острого легочного сердца может развиться у больных, страдающих бронхиальной
астмой, на фоне астматического статуса. Для ТЭЛА в отличие от бронхиальной астмы не
характерен синдром бронхиальной обструкции.
Многочисленные варианты нетромбогенной легочной эмболии также сопровождаются
синдромом острого легочного сердца. К ним относится жировая, воздушная эмболия;
эмболия опухолевыми клетками при гематогенном метастазировании, она нередко
сочетается с тромботической или осложняется вторичным тромбозом.

9.

Подострое легочное сердце наблюдается при множественной рецидивирующей ТЭЛА и при
карциноматозе легких. Характерная рентгенологическая картина, наклонность к
эритроцитозу, отрицательный результат от тромболитической терапии свидетельствуют в
пользу карциноматоза легких.
При проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА и первичного тромбоза и системе
легочной артерии придают важное значение развитию инфаркта легкого, который более
характерен именно для тромбоза. В отличие от тромбоэмболии тромбоз развивается чаще
в условиях органических изменений (васкулиты, атеросклероз), на фоне замедления
кровотока, развивается более медленно, проявляясь клинически более интенсивным
цианозом, а рентгенологически - преимущественной деформацией одного из корней.
Нарастающий тромбоз приводит обычно к формированию подострого или хронического
легочного сердца.
В повседневной клинической практике гораздо чаще (по данным литературы примерно в 4
раза) встречается ТЭЛА, а не тромбоз в системе лёгочной артерии.
В некоторых случаях ТЭЛА следует дифференцировать с тромбозом бронхиальных
артерий. Такая возможность существует у больных ревмокардитом, бактериальным
.эндокардитом, постинфарктной аневризмой левого желудочка, особенно на фоне
мерцательной аритмии. Для таких случаев характерна картина инфаркта легких в
сочетании с инфарктами других внутренних органов, появление симптомов перегрузки
левого желудочка.