Перитонеальный диализ

1.

Перитонеальный диализ
Хрусталева Елена Вячеславовна – к.м.н. главный врач диализных
центров ООО « ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» в Пензенской области

2. Варианты заместительной почечной терапии

Автоматический ПД
Перитонеальный
ПАПД
диализ
Заместительна
я почечная
терапия
Трансплантация
Гемодиализ
Гемофильтраци
я
Гемодиафильтраци
я

3. Определение перитонеального диализа

Метод, основанный на выведении
токсичных веществ и жидкости
через перитонеальную мембрану
из внутренней среды организма в
диализирующий раствор,
находящийся в полости брюшины.

4. Показания к применению ПД - терминальная стадия ХПН -необходимость прерывания программного ГД в связи с потерей сосудистого

доступа, большими колебаниями
массы тела в междиализные промежутки,
тяжелой гипертензией, выраженной анемией.
Применение ПД предпочтительно у детей и у
больных сахарным диабетом.
Абсолютные противопоказания к ПД
- спаечная болезнь кишечника после
повторных операций на брюшной полости и
низкие транспортные свойства брюшины.

5.

=
Гемодиализ и перитонеальный диализ
сопоставимы по своей эффективности
у большинства больных с ХПН

6. Относительные противопоказания к ПД

заболевания позвоночника с выпадением дисков;
абдоминальные грыжи (больные должны быть
прооперированы до начала проведения ПД);
прогрессирующие неврологические заболевания;
снижение или отсутствие зрения;
расстройства движения и тяжелые артриты
(процедуру ПД приходится выполнять близким и
родственникам);
хронические обструктивные заболевания легких (при
нахождении ДР в брюшной полости жизненная
емкость легких уменьшается);
дивертикулез кишечника, наличие колостомы,
нефростомы и т.д. из-за высокого риска
возникновения грамотрицательного перитонита;
большая масса тела
тяжелые социальные условия и психологические
проблемы.

7. Виды перитонеального диализа

• Постоянный амбулаторный
перитонеальный диализ (ПАПД);
Автоматический перитонеальный
диализ:
1) интермитирующий (ИПД);
2)приливной (ППД);
3) постоянный циклический (ПЦПД )

8. Медицинские преимущества ПАПД:

• Медленная и постоянная на протяжении суток
ультрафильтрация.
Отсутствие дополнительной нагрузки на
сердце.
Стабильный биохимический статус (контроль
гиперфосфатемии).
Более надежный контроль гипертензии и
водного баланса , чем на гемодиализе.
Сохранение остаточной функции почек на
более длительный срок.
Исключение гепаринизации, ухудшающей
течение диабетической ретинопатии.

9. Медицинские преимущества ПАПД (2):

Клиническое
преимущество в использовании ПД
у новорожденных и детей;
Отсрочка
в создании сосудистого доступа и
применение метода при невозможности
формирования а-в фистулы;
Возможность интраперитонеального введения
препаратов, в т.ч. инсулина
Преимущество в лечении больных с тяжелой
анемией, меньшая потребность ЭРП
Меньший риск инфицирования гепатитами

10.

Важность остаточной функции почек
Лучший контроль водного баланса
Лучшее удаление средних
молекул, 2-микроглобулина
Меньше системное воспаление
Уменьшение
смертности
на 25 %
1мл/мин/год
Лучше эндокринный (продукция
эритропоэтина, поддержание
гомеостаза Са,Р, вит.Д) ,
нутриционный статус и др

11. Динамика клубочковой фильтрации у 34 больных на ГД и 34 на ПАПД

мл/мин
клубочковая
фильтрация
10
ГД
ПАПД
8
6
4
2
0
0
34
3
12
24
мес

12. Причины быстрого снижения остаточной ф-ции почек у больных на ГД по сравнению с ПД

Причины быстрого снижения
ф-ции почек у больных
на ГД по сравнению с ПД
остаточной
• Частые эпизоды гипотензии у больных на ГД
• Повышенная нефротоксичность при ГД из-за
отсутствия ежедневных процедур очищения
крови
Большие гемодинамические колебания при
ГД (при УФ быстро меняется обьем ВКЖ и
КЖ)
Удаление факторов, способствующих
развитию нефросклероза при ПД?
Постоянная небольшая гипергидратация при
ПД

13. Причины быстрого снижения остаточной ф-ции почек у больных на ГД по сравнению с ПД (2)

• Постоянная небольшая гипергидратация при
ПД
• Синдром воспаления, причины:
А)применение бионесосместимых диализных
мембран,
Б) инфекции
В) синдром БЭН

14.

Этические обязательства в свободе
выбора пациентом вида
заместительной почечной терапии.
Перитонеальный диализ настоящий терапевтический
выбор,так как применение ПД может
быть выгодно как с экономической,
так и с клинической точек зрения.

15. Социальные преимущества ПАПД

• возможность проведения
заместительной терапии больным,
проживающим далеко от центра ГД;
• лечение на дому и свобода
передвижения;
• гибкий график, не препятствующий
непрерывной трудовой деятельности.

16.

Клиренс креатинина (мл/мин)
Интегрированный подход к лечению пациентов
с хронической почечной недостаточностью
20
ТП
ТП
Перитонеальный диализ
15
ПД
10
ГД
5
0
Своевременное
начало диализа
Время на ЗПТ
Gokal JASN 13:S104-S116,2002

17. Начало заместительной терапии функции почек с ПД и перевод больных на ГД при невозможности продолжать лечение ПД увеличивает

общую
продолжительность жизни
больных с уремией.

18.

Соотношение видов ЗПТ в мире (2001 г.)
126 000 человек
338 000 человек
АТП
ГД
ПАПД
1 015 000 человек
S. Moeller et al, NDT, 2002;

19.

Программа перитонеального
диализа:
преддиализная стадия
Пациент
Выбор ПД
Dialysis Morbidity and Mortality Study (DMMS):
«Только 25% пациентов, выбравших ГД, сообщили о том,
что с ними предварительно обсуждали возможность
применения в их случае ПД.
Тогда как среди тех, кто выбрал перитонеальный диализ с
68% больных предварительно обсуждалась возможность
лечения как перитонеальным, так и гемодиализом».
USRDS 1997

20. Распространенность ПД в мире

88%
Mexico
78%
Hong Kong
44%
40%
36%
33%
28%
24%
U.K.
Thailand
Australia
Canada
Sw eden
Korea
U.S.
China
Italy
France
Germany
Belgium
Japan
0%
16%
11%
10%
9%
8%
7%
5%
20%
40%
60%
80%
100%

21.

Общее число больных в мире,
получающих лечение перитонеальным диализом
130 000 больных
130
тысяч человек
110
90
70
50
30
10
81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01
годы
Baxter Health Care Report, 1997;
Gokal JASN 13:S104-S116, 2002

22. Схема проведения перитонеального диализа

Popovich et al., 1978

23. Транспорт веществ при ПД

ДИФФУЗИЯ - транспорт веществ по градиенту
концентрации.
КОНВЕКЦИЯ - перемещение веществ через
мембрану с током жидкости под
воздействием разницы гидростатического
и осмотического давлений.
Градиент гидростатического давления при ПД
определяется разностью между внутрибрюшным
давлением (8 мм.рт.ст. в положении лежа и
20 мм.рт.ст. при ходьбе) и гидростатическим
давлением в перитонеальных капиллярах, не
превышающим 17 мм.рт.ст.

24. Трансперитонеальный транспорт

транспорт растворов и воды из крови
в брюшную полость происходит через:
• неподвижный пристеночный слой жидкости
внутри капилляра;
стенку капилляра (эндотелий и базальная
мембрана);
интерстиций;
мезотелий и его базальную мембрану;
неподвижный слой жидкости в брюшной
полости.

25. Мембранная модель

Мембрана
КРОВЬ
Диализат

26. Кинетика транспорта

Glucose 3.86%
1.0
Термодинамические
силы
- Диффузия
Urea
0.8
Potassium
0.6
D/P
Creatinine
0.4
0.2
0.0
0
60
120
180
Time, min
240
300
360
Конвективный
транспорт
- осмотическое
давление
- гидростатическое
давление
лимфатическая
абсорбция

27. Транспорт жидкости

• Разница в осмотическом давление
между диализатом и плазмой
крови
• Разница между гидростатическим
давлением крови и диализата
• Абсорбция диализата через
субмезотелиальную ткань и
лимфатические сосуды

28. Система пор в стенке капилляра

• Малые поры радиус 40-50 Ă - интраэндотелиальные щели не проницаемы для молекул альбумина, но
свободно проницаемы для низкомолекулярных
веществ (креатинин, мочевина).
• Большие поры радиус 100-200 Ă - венулярные межклеточные
промежутки - транспорт макромолекул и протеинов
под действием гидростатического давления.
• Ультрамалые поры радиус 4-6 Ă - транспортный белок аквапорин осмотический транспорт воды.

29. Транспорт воды через капилляры

Через аквапорины: 50%
Межклеточно: 50%
H2O
Перитонеальная полость

30.

PET-test.

31. Интерпретация ПЭТ теста

• D/P для креатинина и D/Do для глюкозы 0, 2,
и 4 часа рассчитывается
Пациентов делят по результатам теста,
учитывая D/P для креатинина ч/з 4ч, на
низких, средне-низких, средне-высоких и
высоких транспортеров. У высоких
транспортеров хороший диализ,но быстрая
абсорбция глюкозы и низкая УФ, большая
потеря альбумина с диализатом
Для низких транспортеров напротив
характерен плохой диализ и высокая УФ

32. Ультрафильтрация

3 фазы:
1. Начальная «чистая» УФ (скорость и
продолжительность зависят от
осмотического давления раствора).
2. Изоволемия диализата (скорость УФ
равна скорости абсорбции).
3. «Чистая» абсорбция жидкости (не
зависит от осмолярности раствора)

33.

Недостаточность
ультрафильтрации определяется
при отсутствие ультрафильтрата
через 4часа экспозиции ДР в
брюшной полости с концентрацией
глюкозы 1,36%, при обьеме
ультрафильтрата < 100мл при
концентрации 2,27% глюкозы
и менее 400мл при концентрации
3,86% .

34. Недостаточность ультрафильтрации

3 типа недостаточности УФ:
1. Обусловлен ускоренной абсорбцией
глюкозы из брюшной полости (5578%).
2. У больных с низкой проницаемостью
брюшины, например, при
склерозирующем перитоните, и/или
уменьшением площади ее поверхности
(менее 2%).
3. Вызван высокой скоростью обратной
фильтрации (22-45%).

35. Причины недостаточности УФ при ПД

Перитонеаль- Повышенная
ный транспорт проницаемость
брюшины
D/Р Na, ч/з
1ч, при
концентрац
ии глюкозы
в ДР 3,86%
0,92
Высокая
лимфатическая абсорбция
Повреждение
аквапоринов
Перитонеальный
склероз
0,92
0,92
0,92

36.

Уменьшение УФ при
длительном лечении ПД
(%)100
Heimbürger et al. Perit Dial Int 19 (Suppl 2): S83-S90, 1999
80
60
40
20
0
0
24
48
72
96
120
144
(1)
(1)
Time (months)
(n=365) (96)
(35)
(7)
(4)

37.

Changes in Transport with Time on PD
Study
n Time D/P or KBD Protein UF Relation to
(months) creatinine loss
peritonitis
Ota et al. 1987
24
Blake et al. 1989
49
Kush et al. 1990
43
Passlick-Deetjen et al 1991 21
Selgas et al. 1994
56
Struijk et al. 1994
61
Faller and Lameire 1994 23
Davies et al. 1996
166
Chung et al. 2000
76
24
24
60
48
84
24
84
48
12
=
=
=
=
=
yes
yes
yes
yes
yes
no

38. Как повысить концентрационный градиент

• К увеличению концентрационного
градиента приводят
• Более частые обмены ДР (например при АПД)
• Увеличение обьема заливаемого ДР
• Повышение эффективной перитонеальной
площади
• Увеличение обьема заливаемого ДР

39. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ