Проблема Невынашивания: прегравидарная подготовка, ведение беременности

1. Проблема Невынашивания: прегравидарная подготовка, ведение беременности

ПРОБЛЕМА НЕВЫНАШИВАНИЯ:
ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА,
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

2. Преждевременное прерывание беременности – актуальная проблема современной медицины Профилактику невынашивания беременности

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ
БЕРЕМЕННОСТИ – АКТУАЛЬНАЯ
ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ
ПРОФИЛАКТИКУ НЕВЫНАШИВАНИЯ
БЕРЕМЕННОСТИ СЛЕДУЕТ ОТНЕСТИ К
ПРИОРИТЕТНЫМ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫМ
ЗАДАЧАМ

3. 1. младенческой смертности 2. показателей специфической заболеваемости 3. показателей инфекционной заболеваемости 4.

Недоношенность повышает риск:
1. МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ
2. ПОКАЗАТЕЛЕЙ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
3. ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
4. ИНВАЛИДИЗАЦИИ ДЕТЕЙ
5. У 25% ПРОБЛЕМЫ С ПОВЕДЕНИЕМ
6. НАРУШЕНИЕ КОГНИТИВНЫХ СПОСОБНОСТЕЙ

4.

Каждая четвертая беременность под угрозой
выкидыша1
Максимальные потери – в
первой половине
беременности2
Около 70% беременностей
прерывается до родов2
1. Carp HJ. Progestogens in the prevention of miscarriage.Horm Mol Biol Clin Investig. 2016 Aug 1;27(2):55-62.
2. Macklon NS, Geraedts JP, Fauser BC. Conception to ongoing pregnancy: the 'black box' of early pregnancy loss. Hum Reprod Update 2002;8(4):333–343

5.

Медицинские факторы
Медикогеографические
факторы
Демографоэтнические
факторы
Вредные
привычки
Социальноэкономические
факторы

6.

Осложнения, связанные
С беременностью
Травматические
повреждения
Инфекционные
заболевания
Иммунные причины
Гормональные
причины и
аномалии ЖПС
Врожденные и
наследственные
заболевания
Неинфекционные
заболевания

7. Первая волна цитотрофобластической инвазии

6-8 недель п.м. (4-6 нед. п.о.)
Период начала гестационной
перестройки спиральных артерий
и интерстициальной инвазии
цитотрофобласта в стенку
спиральных артерий и артериол
decidua вasalis
Формирование третичных ворсин

8. Недостаточность первой волны инвазии трофобласта

Задержка начала маточно-плацентарного
кровообращения
Образование зон некроза в d.basalis
Отторжение ранней плаценты и гибель
эмбриона
Выкидыш или неразвивающаяся беременность
Милованов А.П. и др. «Цитотрофобластическая инвазия…» 2009

9. I триместр беременности. Лютео-плацентарный переход

Наиболее частая
причина выкидыша до 8
недель – генетические
аномалии
Критическая точка 1
триместра – 7-9 недель.
При НЛФ угасание
функции желтого тела
происходит до этого срока
прерывание
беременности
Основная причина выкидышей в срок 8-16 недель – прогестероновая
недостаточность
Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., Невынашивание беременности: Руководство для практикующих врачей. – М. , 2011. – 536 с.

10. Вторая волна цитотрофобластической инвазии

16-18 недель гестации
Реализуется на уровне
миометриальных сегментов
спиральных артерий (верхняя
треть миометрия)
Завершение гестационной
перестройки спиральных
артерий, трансформация
спиральных артерий в маточноплацентарные

11. Недостаточность второй волны инвазии трофобласта

Неполная гестационная перестройка маточноплацентарных артерий
Прогрессирующая ишемия плацентарной ткани
Фетоплацентарная недостаточность
Преэклампсия
Милованов А.П. и др. «Цитотрофобластическая
инвазия…» 2009

12.

Важные условия
полноценной имплантации
Процесс имплантации требует
СТРОГОЙ синхронизации
программы развития зародыша и
состояния эндометрия
Процесс синхронизации
гормональнозависимый –
требуется ПОЛНОЦЕННАЯ
прогестероновая поддержка

13. Иммунологическое действие прогестагенов при беременности*

13
Прогестерон обеспечивает успешное течение беременности путем
иммуноопосредованных эндокринных механизмов*
Прогестерон индуцирует продукцию прогестерон-индуцированного
блокирующего фактора (PIBF), который обеспечивает защиту беременности
путем активации цитокинового профиля Th2-типа*
Активация иммунной системы необходима для нормальной беременности*
Прогестерон повышает количество прогестероновых рецепторов в
NК-клетках
(натуральные киллеры = тип цитотоксических лимфоцитов) и лимфоцитах
Путем взаимодействия с прогестероновыми рецепторами прогестерон стимулирует
такой иммунорегуляторный белок, как «прогестерон-индуцированный блокирующий
фактор» (PIBF)
PIBF усиливает продукцию асимметричных антител
PIBF активирует замену цитокинового профиля с Th1-типа на Th2-тип
Th1
PIBF ингибирует активность натуральных киллеров
*Szekeres-Bartho J, Barakonyi A, Par G, Polgar B, Palkovics T, Szereday L. Progesterone as an
immunomodulatory molecule. Int Immunopharmacol. 2001 Jun;1(6):1037-48
Th2

14. Инвазия трофобласта регулируется прогестероном и PIBF

Спиральные артерии матки играют важную роль в
обеспечении плаценты и плода питательными веществами и
подвергаются перестройке в дилатированные сосуды под
воздействием клеток трофобласта и NK-клеток 1
Беременности нет
Инвазия трофобласта регулируется
прогестероном2
и PIBF3
Нормальное течение
беременности
ЭВКТ
ВВКТ
NK клетки
Прогестерон
Эндометрий
децидуальная
оболочка
PIBF
Миометрий
Спиральная
артерия
Лимфоцит
ЭВКТ, эндоваскулярные клетки трофобласта; ВВКТ, вневорсинчатые клетки трофобласта; NK, натуральный киллер; PIBF,
прогестерон-индуцированный блокирующий фактор; Th, T-хелпер
Parham P. J Exp Med 2004; 200(8): 951-955; 2. Goldman S, Shalev E. Biol Reprod 2006; 74(1):
13-22; 3. Halasz M et al. Cell Mol Life Sci 2013; 70(23): 4617-4630.

15. Нарушение процесса инвазии трофобласта

Нарушение взаимодействия NK и ВВКТ клеток приводит к
уменьшению степени и глубины ремоделирования, что
может вести к преэклампсии
Преэклампсия
Нормальное течение
беременности
Плацента
ЭВКТ
ВВТ
децидуальная
оболочка
ВВКТ, вневорсинчатые клетки трофобласта; NK, натуральный киллер; ЭВКТ, эндоваскулярные клетки трофобласта
Parham P. J Exp Med 2004; 200(8): 951-955.

16. Прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (PIBF) Взаимосвязь между эндокринной и иммунной системой*

16
Прогестерон
PIBF
Нормально
протекающая
беременность
Прогестерон
PIBF
Выкидыш
Мифепристон
Прогестерон
PIBF
+анти-PIBF
Выкидыш
Szekeres-Bartho J, Barakonyi A, Par G, Polgar B, Palkovics T, Szereday L. Progesterone as an
immunomodulatory molecule. Int Immunopharmacol. 2001 Jun;1(6):1037-48.

17.

Гормональное и иммунное взаимодействие эндометрия и
трофобласта
NK
Т-супрессоры
CD8+
LGL
LAK
CD16+ CD56+
CD16- CD56+
CD3- CD8+ CD56+
Th I
Th II
Активация
протромбиназы
Трофобласт
Szekeres-Bartho J, Barakonyi A, Par G, Polgar B, Palkovics T, Szereday L. Progesterone
as an immunomodulatory molecule. Int Immunopharmacol. 2001 Jun;1(6):1037-48.

18.

ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА СОХРАНЕНИЕ
БЕРЕМЕННОСТИ
• Гестагены
• Спазмолитики
• Гемостатические препараты (при
кровянистых выделениях)
• Вопрос о назначении других групп
препаратов (антибиотики,
иммуноглобулины, низкомолекулярные
гепарины) решается в конкретной
клинической ситуации в зависимости от
принятой в данном ЛПУ лечебной
тактики

19. Классификация выкидышей

Самопроизвольный
выкидыш
Привычный
выкидыш
• Самопроизвольное
прерывание
беременности до
достижения плодом
жизнеспособного
гестационного срока
• Наличие в анамнезе у
женщины трех и
более выкидышей
подряд до 22 недель
(согласно ВОЗ)
• Терапия «в экстренном
порядке»
• Терапия «в плановом
порядке»
Акушерство: Национальное руководство. Под.ред Савельевой Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинского В.Е. – 2-е изд., перераб. И доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 1080с.

20.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ ПРОГЕСТЕРОНОМ
ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ
НЕОБХОДИМЫЕ ЭФФЕКТЫ
ПРОГЕСТЕРОНА
Угрожающий самопроизвольный
выкидыш
I триместр:
гестагенный,
иммуномодулирующий,
токолитический
II триместр:
токолитический,
иммуномодулирующий
Привычное невынашивание
беременности
Предгравидарная подготовка:
гестагенный эффект
I триместр:
гестагенный,
иммуномодулирующий,
токолитический
II триместр:
токолитический,
иммуномодулирующий

21.

ОБЩИЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННОГО
ПРОГЕСТЕРОНА И ВСЕХ ГРУПП ГЕСТАГЕНОВ
Гестагенный
Иммуномодулирующий

22.

ГЕСТАГЕННЫЙ ЭФФЕКТ ОБЕСПЕЧИВАЕТ:
• Секреторную трансформацию эндометрия
• Успешную имплантацию эмбриона
• Полноценную функциональную
активность трофобласта и процесс
формирования плаценты
• Рост, развитие, васкуляризацию
миометрия
Основа правильного течения процесса плацентации
и,
как следствие, всей беременности

23.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТАГЕНОВ1
®

24. Частота невынашивания – 5-10%

ЧАСТОТА НЕВЫНАШИВАНИЯ – 510%
Ранняя неонатальная смертность 60 -70%
Неврологические заболевания 50%
(ДЦП, слепота, глухота, тяжелые
хронические заболевания легких);
Мертворождение наблюдается в 8 – 13 раз чаще
Тенденция к снижению смертности:
У детей 1000-1500 г – с 50% до 5%;
У детей 500 – 1000 г – с 90% до 20%

25. Преждевременные роды – роды, наступившие в срок от 22 до 37 недель (259 дней), с 1 дня последней менструации при регулярном

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ – РОДЫ,
НАСТУПИВШИЕ В СРОК ОТ 22 ДО 37
НЕДЕЛЬ (259 ДНЕЙ), С 1 ДНЯ ПОСЛЕДНЕЙ
МЕНСТРУАЦИИ
ПРИ
РЕГУЛЯРНОМ
МЕНСТРУАЛЬНОМ
ЦИКЛЕ,
МАССА
ПЛОДА ПРИ ЭТОМ СОСТАВЛЯЕТ ОТ 500
ДО
2500
Г.
КЛИНИЧЕСКИЕ
ШИФРЫ
ПО
МКБ-10:
060
–
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ
РОДЫ;
042 – ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК;
042.0 – ПРПО, НАЧАЛО РОДОВ В ПОСЛЕДУЮЩИЕ 24 ЧАСА;
042.2 – ПРПО, ЗАДЕРЖКА РОДОВ, СВЯЗАННАЯ С ПРОВОДИМОЙ
ТЕРАПИЕЙ;
042.9 – ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК,
НЕУТОЧНЕННЫЙ.

26. Классификация преждевременных родов:

КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:
До 28 недель (27 недель и 6 дней
включительно) – глубокая
недоношенность: рождается 5% глубоко
недоношенных детей с экстремально
низкой массой тела (до 1000 г);
выраженная незрелость легких, крайне
неблагоприятный прогноз, крайне высокие показатели перинатальной
смертности и заболеваемости.

27. Классификация преждевременных родов:

КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:
28 – 30 недель и 6 дней – рождается 15%
(тяжелая недоношенность), у детей
низкая масса тела (до 1500 г);
незрелость легких, но при помощи ГКС
удается добиться ускоренного
созревания, исход родов для плода более
благоприятный.

28. Классификация преждевременных родов:

КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:
31 – 33 недели и 6 дней – рождается 20%
(недоношенность средней степени);
34–36 недель 6 дней – 70% (близко к сроку).
Легкие плода практически зрелые и не
требуют введения средств для стимуляции
созревания (сурфактанта).
Инфекционная заболеваемость ниже.
Пролонгирование беременности в этом сроке
не оказывает существенного влияния на
показатели перинатальной смертности.

29. Классификация преждевременных родов:

КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:
Спонтанные роды (70 - 80%) :
1.
2.
Регулярная родовая деятельность при целом
плодном пузыре (40-50%)
Излитие вод при отсутствии родовой
деятельности (25-40%)
Индуцированные роды (20-30%):
показания со стороны матери
показания со стороны плода

30. Профилактика преждевременных родов: Первичная профилактика (вне беременности) Эффективно: ограничение повторных внутриматочных

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ
РОДОВ:
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ)
ЭФФЕКТИВНО: ОГРАНИЧЕНИЕ ПОВТОРНЫХ
ВНУТРИМАТОЧНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ; ИНФОРМИРОВАНИЕ
НАСЕЛЕНИЯ О РИСКЕ, СВЯЗАННОМ С ВРТ.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ)
- ЭФФЕКТИВНО: ВНЕДРЕНИЕ АНТИНИКОТИНОВЫХ
ПРОГРАММ СРЕДИ БЕРЕМЕННЫХ.
СПОРНО: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЦЕРВИКАЛЬНОГО
ПЕССАРИЯ, ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА ВО
ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

31. Отдельные методы профилактики в группе риска преждевременных родов: Швы на шейку матки; при многоплодных беременностях

ОТДЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ В
ГРУППЕ РИСКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:
ШВЫ НА ШЕЙКУ МАТКИ;
ПРИ МНОГОПЛОДНЫХ БЕРЕМЕННОСТЯХ НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ
ПОВЫШАЕТ РИСК ПР (ПРИЗНАЮТ НЕ ВСЕ)
ПРОИЗВОДНЫЕ ПРЕГНЕНА: НАЗНАЧЕНИЕ ПРОГЕСТЕРОНА
СНИЖАЕТ РИСК ПР (ПРИ МНОГОПЛОДНЫХ БЕРЕМЕННОСТЯХ
ПРОГЕСТЕРОН И ЕГО ПРОИЗВОДНЫЕ НЕЭФФЕКТИВНЫ).
ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ПРЕПАРАТОВ ПРОГЕСТЕРОНА
НЕОБХОДИМО ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
ЖЕНЩИНЫ, Т.К. В ПОКАЗАНИЯХ К ПРИМЕНЕНИЮ НЕТ
УГРОЖАЮЩИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ И НЕ
ОТРАЖЕНА ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ
ВО 2 И 3 ТРИМЕСТРАХ БЕРЕМЕННОСТИ.

32. Шейка матки – иммунокомпетентный орган

Коллаген
Фибробласты
Миоциты
Лейкоциты
В-лимфоциты
Т-лимфоциты
• До 50-85% объема шейки матки
занимает соединительная ткань
• Шейка матки содержит в своем
составе иммунокомпетентные
клети

33. Особенности анатомии шейки матки

Наружная и внутренняя зоны
содержат волокна коллагена,
ориентированные параллельно
цервикальному каналу. Это
необходимо для
предотвращения отрыва шейки
матки от матки во время
дилятации
Средняя зона – кольцевые
волокна коллагена. Необходимы
для контроля степени
дилятации
Dubrauszky V, Schwalm H, Fleischer M. Fibre system of connective tissue in childbearing age, menopause and pregnancy. Archiv Gynakol. 1971; 210:276–92.
Aspden RM. Collagen organization in the cervix and its relation to mechanical function. Coll Relat Res. 1988; 8:103–12

34. Своевременное и преждевременное ремоделирование шейки матки (прослеживается разная последовательность этапов)

Ремоделирование ШМ при
физиологической
беременности1:
1. Длительное
прогрессирующее
размягчение ШМ
2. Усиление размягчения ШМ
ближе к родам (Созревание)
3. Активное расширенеи
непосредствненно перед
родами
4. Восстановление структуры
после родов
1.
2.
Ремоделирование ШМ при
угрозе преждевременных
родов2:
1. Наличие «внешних»
факторов, например,
инфекционный агент
2. Размягчение и/или
укорочение ШМ
Read CP, Word RA, Ruscheinsky MA, Timmons BC, Mahendroo MS. Cervical remodeling during pregnancy and parturition: molecular characterization of the softening phase in mice.
Reproduction. 2007; 134:327–340. [PubMed: 17660242]
Vink J., Feltovich H. Cervical etiology of spontaneous preterm birth. Semin Fetal Neonatal Med. 2016 April ; 21(2): 106–112. doi:10.1016/j.siny.2015.12.009

35. Матриксные металлопротеиназы (ММП) Семейство ММП состоит из 20 энзимов, способных растворять почти все компоненты внеклеточного

матрикса соединительных тканей.
Они играют важную роль в таких процессах, как;
-эмбриональное развитие;
-морфогенез;
-репродукция;
-ремоделирование тканей;
- в патологических процессах: артриты,
здокачественный рост, сердечно-сосудистые
заболевания.

36. Матриксные металлопротеиназы (ММП) По специфичности разделяются на: -коллагеназы (расщепляют коллаген 1-3, 7 и 10 типов);

-желатиназы (расщепляют коллагени 4 типа и
денатурированные коллагены);
-стромелизины (разрушают фибронектин, ламинин,
коллаген 4, 5 и 7 типа, а также протеогликаны).

37. Матриксные металлопротеиназы (ММП) ММП-9: принимает участие в процессах воспаления, ремоделирования ткани и репарации,

мобилизации
матрикс связанных факторов роста и процессинга
цитокинов.
Ее экспрессия коррелирует с неправильной
ориентацией коллагена, сопровожающей рак
поджелудочной железы, метастазы лимфатических
узлов при раке молочной железы. Уровень ММП-9
может повышаться в жидкости зубо-десневых
карманов и слюне пациентов с гингивитами и
болезнями периодонта.

38. Ремоделирование шейки матки – процесс иммунологический

Преждевременные роды
(индуцированные воспалением)
Роды в срок
• Комплемент-зависимые
• Комплемент-независимые
• Лейкоцит-зависимые (макрофаги)
• Лейкоцит-независимые
• Нет или незначительные изменения • Резкое снижение уровня
прогестерона плазмы
прогестерона
Общий принцип
Повышение активности ММП-9
Повышенная деградация коллагена
Главный источник ММП-9:
макрофаги
Стимул для высвобождения ММП:
С5а компонент системы
комплемента
• Главный источник ММП-9:
Эндоцервикальные эпителиальные
клетки
Цервикальные фибробласты
• Стимул для высвобождения ММП:
Снижение уровня прогестерона
Gonzalez JM et al. Cervical Remodeling/Ripening at Term and Preterm Delivery: The Same Mechanism Initiated by Different Mediators and Different
Effector Cells. PLoS ONE. 2011, vol. 6, issue 11, e26877

39. Относительный риск ПР и длина ШМ

Однако, чем меньше длина ШМ, тем выше риск ПР

40. «Антиремоделирующий эффект» прогестерона

Макрофаг/ моноцит
Прогестерон
Липополисахарид (напр.,
бактериальный)
Прогестерон блокирует повышение продукции ММП-9, что препятствует
ремоделированию и способствует сохранению запирательной функции шейки
матки
Gonzalez JM et al. Complement Activation Triggers Metalloproteinases Release Inducing Cervical Remodeling and Preterm Birth in Mice. AJP August 2011, Vol. 179, No. 2

41. Российские рекомендации по профилактике преждевременных родов

Акушерство: Национальное руководство. Под.ред Савельевой Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинского В.Е. – 2-е изд., перераб. И доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2015. –
1080с.

42. У женщин с анамнезом ИЦН отмечается снижение коллагена и в «небеременном» состоянии

p = 0.0004
p = 0.02
У пациенток с анамнезом ИЦН или короткой шейки матки отмечается снижение
коллагена в шейке матки в «небеременном» состоянии в течение более чем 1 года
после разрешения от беременности
Sundtoft I et al. Cervical collagen is reduced in non-pregnant women with a history of cervical insufficiency and a short cervix. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Aug;96(8):984-990

43. Роль прогестерона во время беременности

Взаимодействие между прогестероном и прогестероновыми рецепторами
Усиливает
Иммунологическую защиту плода
Секреторные изменения эндометрия
Расслабление мышц матки за счет нейтрализации действия
окситоцина
Способность шейки матки к уплотнению
Снижает
Высвобождение простагландинов (эффект может быть прямым и
обусловленным снижением продукции КРГ)
Сократительную способность матки
Способность шейки матки к раскрытию
Нейропротективный эффект метаболитов
прогестерона на нервную систему плода

44. Руководство по преждевременным родам национального института по совершенствованию здравоохранения и медицинской помощи

(Великобритания). 2015г.
1.2 Профилактический вагинальный прогестерон и профилактический
цервикальный церкляж:
1.2.1 Предложите на выбор либо вагинальный прогестерон
профилактически, либо профилактический церкляж женщинам:
• С анамнезом спонтанных преждевременных родов или потерей
беременности в период 16+0 до 34+0 недель беременности и
• У которых при ТрУЗИ в сроке 16+0 и 24+0 недель беременности
выявлена укороченная шейка матки (менее 25 мм)
Обсудите преимущества и риски обоих методов с женщиной и примите её
мнение во внимание
https://www.nice.org.uk/guidance/ng25 доступ 31.07.2015

45. Руководство по преждевременным родам национального института по совершенствованию здравоохранения и медицинской помощи

(Великобритания). 2015г.
1.2.2 Предложите профилактический вагинальный прогестерон женщинам
без анамнеза спонтанных преждевременных родов или потерей
беременности в период 16+0 до 34+0 недель беременности , у которых при
ТрУЗИ 16+0 и 24+0 недель беременности выявлена укороченная шейка
матки (менее 25 мм)
1.2.3 Рассмотрите необходимость применения цервикального церкляжа у
женщин у которых при ТрУЗИ 16+0 и 24+0 недель беременности выявлена
укороченная шейка матки (менее 25 мм), а также:
• Имелся преждевременный разрыв плодных оболочек или
• Анамнез травматизации шейки матки
https://www.nice.org.uk/guidance/ng25 доступ 31.07.2015

46. Рекомендации Американского Колледжа Акушерства-Гинекологии. 2014 год

Наложение швов показано при:
Одноплодной беременности
Анамнез поздних выкидышей и/или преждевременных родов до 34 недель по
типу ИЦН
Укорочение шейки матки менее 25 мм в сроке до 24 недель
Необходим мониторинг:
Состояние шейки матки с 16 до 24 недель беременности до наложения швов
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol. 2014
Feb;123(2 Pt 1):372-9

47. Рекомендации Американского Колледжа Акушерства-Гинекологии. 2014 год

Случайно выявленная короткая шейка матки во 2-м триместре при отсутствии
анамнеза преждевременных родов одним плодом не служит диагностическим
критерием ИЦН, и серкляж не показан в данной ситуации.
Для сокращения риска преждевременных родов у такой группы пациенток (нет
анамнеза ПР, длина ШМ ≤ 20 мм в срок 24 недели или ранее) показано
применение вагинального прогестерона.
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol. 2014
Feb;123(2 Pt 1):372-9

48. Дифференцированная терапия при короткой шейке матки1,2,3,4

• В срок от 28 до 32 недель гестации длина шейки матки в норме
сокращается
• Короткая шейка матки:
≤20 мм у женщин без анамнеза ПР
<25 мм у женщин с анамнезом ПР
• Рекомендации:
У женщин с укорочением шейки матки без анамнеза ПР вагинальный
прогестерон может быть также эффективен как и серкляж
У женщин с короткой шейкой матки и анамнезом ПР следует
рассмотреть возможность серкляжа и использования вагинального
прогестерона вместе
1.
Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of
Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med. 1996; 334:567.
2. Crane JM, Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at
increased risk: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008; 31:579.
3. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix:
a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 38:18.
4. Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous
preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011; 117:663.

49. Микронизированный натуральный прогестерон 1. Утрожестан 2. Праджисан 3. ИПРоЖИН

МИКРОНИЗИРОВАННЫЙ
НАТУРАЛЬНЫЙ ПРОГЕСТЕРОН
1. УТРОЖЕСТАН
2. ПРАДЖИСАН
3. ИПРОЖИН

50.

Спектр эффектов прогестерона в
сравнении с дидрогестероном
50
Дидрогестерон1,2
Прогестерон3,4
Основной активный
метаболит
20αдигидродидрогестерон
метаболиты
Активность только:
Прогестагенная
Активность
Прогестагенная
Аллопрегнанолон
Нейропротекция
5β-дигидропрогестерон
Токолитическая
5α-дигидропрогестерон
Анестетические и
анксиолитические свойства
α и β метаболиты
прогестерона
Антиминералокортикоидная
активность
Микронизированный прогестерон реализовывает все эффекты эндогенного прогестерона
1.
2.
3.
4.
Van Amsterdam P.H. et al. Dydrogesterone: Metabolism in man. Europ.J.Drug Metabol.Pharmacokin., 1980, vol.5, №3, p.173-184
Инструкция по медицинскому применению препарата Дюфастон
И.В.Довжикова, М.Т.Луценко. МЕТАБОЛИЗМ ПРОГЕСТЕРОНА В ПЛАЦЕНТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2017, Том 1 № 64:101-7
Quinkler M et al. Agonistic and antagonistic properties of progesterone metabolites at the human mineralocorticoid receptor. European Journal of Endocrinology (2002) 146 789–800

51.

ВАГИНАЛЬНЫЙ ПУТЬ
ВВЕДЕНИЯ
200-400 мг в сутки в течение
1-го и 2-го триместра

52.

УТРОЖЕСТАН® ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ
Прегравидарная подготовка per os:
• с 16 дня цикла до положительного
теста на беременность и далее до
12 недель;
I и II триместр беременности
вагинально:
• при наличии клинической картины
угрозы прерывания беременности
(боли, кровянистые выделения)
• при отсутствии объективных
признаков угрозы прерывания
беременности, но высоком риске
невынашивания

53. ПРАДЖИСАН

Прегравидарная подготовка при НЛФ:
per os 200 или 400 мг/сут в течение 10 дней (с
17 по 26 день цикла)
Продолжение терапии с момента
положительного теста на беременность:
вагинально 200 – 400 мг/сут в 2 приема в I и II
триместрах беременности

54.

УНИКАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННОГО ПРОГЕСТЕРОНА
И НАТУРАЛЬНОГО МИКРОНИЗИРОВАННОГО ПРОГЕСТЕРОНА
В состав капсул Праджисана
входит арахисовое масло,
устойчивое к окислению и более
чистое в сравнении с
подсолнечным маслом. В связи
с этим препарат быстрее
всасывается и не вытекает.

55. ПРАДЖИСАН

Соответствует спецификации соответственно
британской фармакопеи;
Указан в протоколе РОАГ по выкидышу в
ранние сроки береенности;
Препарат с доказанным высоким качеством;
Сопоставим по эффективности с
утрожестаном;
Экономически более выгоден по сравнению с
другими гестагенными препаратами.

56.

УНИКАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННОГО ПРОГЕСТЕРОНА
И НАТУРАЛЬНОГО МИКРОНИЗИРОВАННОГО ПРОГЕСТЕРОНА
Физиологический контроль уровня
андрогенов
Положительный
нейропротекторный
(анксиолитический,
седативный)
Токолитический
Антиальдостероновый

57. Праджисан эффективен при короткой шейке матки!

По данным мировой литературы,
эффективно назначение прогестерона в
группе высокого риска (прежде всего
среди женщин, в анамнезе которых
имеются преждевременные роды). Это
снижает риск повторных
преждевременных родов на 35% (А-1а). В
отличие от этого, нет сведений в
поддержку применения синтетического
прогестерона для профилактики
преждевременных родов1
1. Методическое письмо Преждевременные роды МЗиСР
РФ 2011. Клинические рекомендации (протокол лечения)
Преждевременные роды 2013

58. Прогестерон и нейропротекция

59. Патологическая беременность – одна из основных причин неврологических заболеваний у детей

• Значительная доля патологии нервной системы у детей
формируется на различных стадиях внутриутробного роста и
развития, реализуясь впоследствии в перинатальном
периоде.
• Беременность и роды с осложненным течением являются
одним из основных факторов возникновения
неврологических расстройств и патологических
отклонений у детей не только неонатального периода, но
и на последующих этапах развития.
Внутриутробная
гипоксия плода
Морозова Е.А. и соавт. Роль перинатальных факторов в формировании психоневрологических расстройств. Практическая
медицина. 2017, том 1, ‘1(102):127-33

60. Частота патологии нервной системы новорожденных при наличии длительной угрозы прерывания беременности

Пациентки, %
Частота патологии нервной системы новорожденных при наличии
длительной угрозы прерывания беременности
Основные факторы риска
перинатальной и детской
заболеваемости при
длительной угрозе
прерывания
беременности:
• Плацентарная
недостаточность
(форм. в I триместре) –
60,1%
• Хроническая гипоксия
плода – 54,9%
У пациенток с длительной УПБ неврологические
нарушения у новорожденных встречаются в 2 раза чаще,
чем в среднем в популяции
*УПБ – угроза прерывания беременности
Амельхина И.В. ДЛИТЕЛЬНАЯ УГРОЗА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗВИТИЯ
ДЕТЕЙ. Автореф.дисс.канд.мед.наук. 2007

61. Сравнение патологических состояний беременности и родов в анамнезе у детей с и без поражения ЦНС

Анализ течения беременности и родов у 314 детей:
• Группа анализа – 244 ребенка с диагнозом «Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС»
• Группа контроля - 70 новорожденных детей без признаков поражения ЦНС
Пациентки, %
Частота патологических состояний во время беременности и
родов в анамнезе у новорожденных и детей раннего возраста
p<0,001
p<0,001
p<0,001
р<0,05
р<0,05
p<0,001
Патология беременности и родов является ведущим фактором в
развитии неврологической патологии у детей в перинатальном и
постнатальном периоде
Снопков В.Н. и соавт. МАТЕМАТИЧЕСКИЙ ПРОГНОЗ РАЗВИТИЯ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У
НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ. Научные ведомости. Серия Медицина. Фармация. 2013, №11(54), выпуск 22/1:168-71

62. Аллопрегнанолон – ключевой стероидный нейропротектор

Модулятор рецепторов гаммааминомасляной кислоты (ГАМК)
Свойства аллопрегнанолона:
• Повышение активности хлоридных ионных канальцев нейронных
мембран анксиолитический (седативный) эффект
• Поддержание нормального уровня апоптоза клеток
• Увеличение миелинизации в головном мозге в конце беременности
• Анксиолитический, антиконвульсантный и анестетический эффекты
Снижение доступности нейроактивных стероидов (аллопрегнанолона)
приводит к неблагоприятным последствиям в виде хронического стресса
для мозга плода и новорожденного
И.В.Довжикова, М.Т.Луценко. МЕТАБОЛИЗМ ПРОГЕСТЕРОНА В ПЛАЦЕНТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). Бюллетень
физиологии и патологии дыхания. 2017, Том 1 № 64:101-7

63. Терапия угрозы прерывания беременности микронизированным прогестероном будет не только сохранять беременность, но и оказывать

нейропротективный эффект на плода

64. Дефицит прогестерона ???

Обнаруживается не более чем у 12% женщин с
ранними выкидышами
Не доказана эффективность прогестерона в
лечении угрозы потери беременности (данные
Кохрановской библиотеки)
Часто НЛФ диагностируется при нормальном
уровне прогестерона

65. НЛФ - поражение рецепторов к прогестерону

Основная причина – хронический воспалительный
процесс в эндометрии
В анамнезе:
Искусственные
аборты
Неразвивающаяся беременность
В/маточные вмешательства (выскабливание)
Хр.воспалительные процессы
органов
малого таза

66. Диагностика хронического эндометрита

Достоверная – только до
беременности по данным УЗИ и
биопсии эндометрия
Во время беременности –
по данным анамнеза

67. Хронический эндометрит

Снижение чувствительности рецепторов к
действию прогестерона
Воспалительная иммунная реакция на
антигены эмбриона
Нарушение процессов имплантации и
формирования плаценты

68. Дюфастон®

®
Дюфастон
Высокое сродство к рецепторам прогестерона
= Эффективность при хр.эндометрите

69. Дюфастон® - эффективное сохранение беременности

Высокая биодоступность при приеме таблеток
per os
Сродство к рецепторам в 1,5 раза выше, чем у
прогестерона
Эффективное воздействие на иммунные
механизмы сохранения беременности

70. ДЮФАСТОН

SPONTANEO
Causes:
Стимуляция прогестероновых рецепторов
Увеличение синтеза PIBF
Блокада воспалительного ответа
СОХРАНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

71. Дюфастон® – показания при беременности

Прегравидарная подготовка при ОАГА
10 мг 2 раза в день во вторую фазу цикла 2-3 мес.
Продолжение терапии с момента положительного теста на
беременность
Угрожающий выкидыш
40 мг однократно, затем по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения
симптомов
Привычное невынашивание беременности
10 мг 2 раза в день до 20-й недели беременности
последующим постепенным снижением дозы
с

72. Отдельные методы профилактики в группе риска преждевременных родов: Антибактериальная профилактика Эффективно: скрининг и

ОТДЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ В
ГРУППЕ РИСКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ЭФФЕКТИВНО: СКРИНИНГ И ЛЕЧЕНИЕ БЕССИМПТОМНОЙ
БАКТЕРИУРИИ;
СКРИНИНГ И ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА;
СКРИНИНГ И ЛЕЧЕНИЕ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ;
НЕЭФФЕКТИВНО: НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ ПРИ
ЦЕЛОМ ПЛОДНОМ ПУЗЫРЕ;
РУТИННЫЙ СКРИНИНГ НА ПАТОГЕННУЮ И УСЛОВНОПАТОГЕННУЮ ФЛОРУ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ
У БЕРЕМЕННЫХ НИЗКОГО РИСКА ПР, А ТАКЖЕ
БАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КОЛОНИЗАЦИИ.

73. Диагностика преждевременных родов: Трансвагинальное УЗИ с цервикометрией Определение фибронектина в шеечно-влагалищном секрете

ДИАГНОСТИКА
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:
ТРАНСВАГИНАЛЬНОЕ УЗИ С
ЦЕРВИКОМЕТРИЕЙ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФИБРОНЕКТИНА В
ШЕЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНОМ СЕКРЕТЕ
ДОСТУПНЫЕ ТЕСТ-СИСТЕМЫ(ACTIM
PROM,ACTIM PARTUS )

74. Диагностика преждевременных родов: Активные ПР: Регулярные схватки (4 за 20 мин) Диагностические изменения шейки матки:

ДИАГНОСТИКА
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:
АКТИВНЫЕ ПР: РЕГУЛЯРНЫЕ СХВАТКИ
(4 ЗА 20 МИН)
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ШЕЙКИ МАТКИ: УКОРОЧЕНИЕ И
СГЛАЖИВАНИЕ.
СТЕПЕНЬ РАСКРЫТИЯ – ИНДИКАТОР
ЭФФЕКТИВНОСТИ ТОКОЛИЗА: ПРИ 3 СМ
ABS.

75. Врачебная тактика зависит от: Гестационного срока Клинической картины (угрожающие или начавшиеся) Целостности плодного пузыря

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ЗАВИСИТ ОТ:
ГЕСТАЦИОННОГО СРОКА
КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ (УГРОЖАЮЩИЕ ИЛИ
НАЧАВШИЕСЯ)
ЦЕЛОСТНОСТИ ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ
НАПРАВЛЕНИЯ:
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПР: ДЛИНА ШЕЙКИ < 2,5 СМ
ВЕРОЯТНОСТЬ ПР ВЫШЕ В 6 РАЗ. ТЕСТ ACTIM PARTUS: ЕСЛИ
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ, ТО НИЗКИЙ РИСК ПР В ТЕЧЕНИЕ 7 ДНЕЙ.
НАИБОЛЕЕ ТОЧНЫЙ МЕТОД – ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ФИБРОНЕКТИНА, КОТОРЫЙ ПОСЛЕ 24 НЕД И ДО РОДОВ
ОТСУТСТВУЕТ В ШЕЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНОМ СЕКРЕТЕ. ЕСЛИ
ЕГО ОБНАРУЖИВАЮТ, ТО ПР СЛЕДУЕТ ЖДАТЬ В ТЕЧЕНИЕ 2
НЕДЕЛЬ.
ПРОФИЛАКТИКА РДС: БЕТАМЕТАЗОН, ДЕКСАМЕТАЗОН

76. Пролонгирование беременности: ТОКОЛИЗ Противопоказания: Хориоамнионит, отслойка плаценты, состояние матери (беременность

ПРОЛОНГИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ:
ТОКОЛИЗ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
ХОРИОАМНИОНИТ, ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ,
СОСТОЯНИЕ МАТЕРИ (БЕРЕМЕННОСТЬ
ПРОТИВОПОКАЗАНА), ВПР ПЛОДА, АНТЕНАТАЛЬНАЯ
ГИБЕЛЬ ПЛОДА.
ПРЕПАРАТЫ: Β 2- АДРЕНОМИМЕТИКИ, БЛОКАТОРЫ
КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ (НИФЕДИПИН), ТРАКТОЦИЛ,
МАГНЕЗИЯ, ИНДОМЕТАЦИН.
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ:
СОБЛЮДЕНИЕ САНЭПИДРЕЖИМА,
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ,
ИММУНОГЛОБУЛИНЫ (ОКТАГАМ, ГАБРИГЛОБИН)

77.  

Успешная беременность
77
«Успех полностью зависит
от проделанной
подготовки»
Неразвивающаяся беременность. Методические рекомендации МАРС
(Меж- дисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной
медицины) / [авт.-сост. В.Е. Радзинский и др.]. — М.: Редакция журнала
StatusPraesens, 2015. — 48 с.
RUDFS170520 03.03.2017
Конфуций

78.

Прегравидарная подготовка.
Клинический протокол.
Раздел 5.7. Элиминация инфекционного фактора
цитирую: «Инфекционные факторы практически
всегда фигурируют среди причин выкидыша и
преждевременных родов (особенно сверхранних).
Хотя наиболее часто привычное невынашивание
связано с гормональными нарушениями, данной
группе пациенток необходим также и
инфекционный скрининг»……………………………..
Стр. 40

79. Подготовка к беременности больных с привычным невынашиванием преимущественно инфекционного генеза

Бактериологическое
исследование с
определением
чувствительности
выделенной
микрофлоры к
антибиотикам
ПЦР диагностика отделяемого
цервикального канала
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
(хламидии, уреаплазмы,
АНТИТЕЛ
КЛАССОВ G И M к микоплазмы, ВПГ II, ЦМВ)
ВПГII , ЦМВ,
ТОКСОПЛАЗМЕ
Аспират из полости матки, ЦУГ эндометрия
ОЦЕНКА ИММУННОГО И ИНТЕРФЕРОНОВОГО СТАТУСА
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДБОР
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ,
ПРОТИВОВИРУСНОЙ,
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

80. Подготовка к беременности больных с привычным невынашиванием преимущественно инфекционного генеза

КУРС АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ
Противовирусная терапия
по показаниям
с учетом чувствительности выделенной
микрофлоры к антибиотикам
I этап: лечение ацикловиром по 200
мг 5 раз в день в течение 5 дней
КОНТРОЛЬ НА КАНДИДОЗ,
или валтрексом по 500 мг 2 раза в
НОРМАЛИЗАЦИЯ МИКРОФЛОРЫ
день 5 дней
ВЛАГАЛИЩА
II этап: контроль интерферонового
статуса и использование индукторов
(ЭУБИОТИКИ)
интерферона (ларифана, ридостина,
КОНТРОЛЬНОЕ
иммунофана, дерината)
III этап: в/в капельное введение Ig
БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОЕ,
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ, ПЦР ДИАГНОСТИКА,
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИТЕЛ К ВПГ,
СМV, ГЕМОСТАЗИОГРАММА, ТЕСТ
БЕРЕМЕННОСТЬ
НА ВА

81.

Ведение больных с НБ и персистирующей инфекцией во время
беременности
В I триместре антибактериальная
терапия не используется (исключение
острый пиелонефрит, сопровождающийся
лихорадкой, интоксикацией)
–
При активации вирусной инфекции - в/в
капельное введение иммуноглобулина
Во II и III триместрах – обследование на инфекции
Обязательное лечение хламидийной инфекции
(азитрокс,ровамицин), стрептококка группы В (препаратами
пенициллинового ряда – ампициллин, аугментин и др.,
цефалоспоринами), бактериального вагиноза (флагил,
клиндамицин,лактонорм), бессимптомной бактериурии с учетом
чувствительности выделенной микрофлоры, уреаплазмоза и
микоплазмозмоза по показаниям - при наличии воспалительного
процесса у больных с отягощенным анамнезом
+ повторные курсы иммуноглобулина у вирусоносителей

82.

Изменение микробиоценоза влагалища
у беременных:
Нарушение усвоения гликогена клетками
влагалищного эпителия
Усиление образования муцина
Снижения концентрации защитных факторов
местного иммунитета в вагинальном секрете
(лизоцима, катионных белков, секреторных
антител и пр.)

83. Типы биоценоза влагалища

83
Тип
Признаки
Нозология
НОРМОЦЕНОЗ
Доминирование лактобактерий, отсутствие
Гр- флоры, спор, псевдомицелия,
лейкоцитов, единичные «чистые»
эпителиальные клетки
Нормальный
биотоп
влагалища
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ
ТИП
Умеренное или сниженное количество
лактобактерий, единичные Гр- и Гр+
бактерии, обнаруживаются лейкоциты,
эпителиальные клетки
Часто
наблюдается у
здоровых
женщин
ДИСБИОЗ
Незначительное количество или отсутствие
лактобактерий, обильная Гр- и Гр+
анаэробная флора, наличие лейкоцитов,
«ключевых» клеток
Бактериальный
вагиноз
ВАГИНИТ
Большое количество лейкоцитов,
эпителиальных клеток, при обнаружении
трихомонад, псевдомицелия и др.
Трихомониаз,
кандидоз и пр.

84. Распространенность наиболее частых вагинальных инфекций у женщин репродуктивного возраста

Общая популяция
Беременные
Бактериальный
вагиноз
15%-50%
10%-40%
Вульвовагинальный
кандидоз
16%-30%
30%-40%
Трихомонадный
вагинит
5%-25%
3%-5%
Вагинит, вызванный
аэробной флорой
2%-8%
Нет данных
Смешанный вагинит
~ 30%
Нет данных
Заболевание
Комбинированная терапия влагалищных инфекций. Е.Ф. Кира

85. Бактериальный вагиноз

Это заболевание, характеризующееся
обильными длительными выделениями из
влагалища с неприятным запахом, в
которых не обнаруживаются известные
патогенные возбудители – гонококки,
трихомонады, грибы и др.
Бактериальный – потому, что обусловлен
полимикробной флорой; вагиноз – при нем
нет признаков воспалительной реакции
слизистой оболочки влагалища*
*Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз (клиника,
диагностика,лечение)

86. ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА*

* Данные профессора кафедры акушерства и гинекологии
лечебного факультета МГМСУ Тихомирова Л.А., 2014 г.

87. ПАТОГЕНЕЗ БВ

Внешние и/или внутренние факторы
Уменьшение лактобацилл, продуцирующих Н2О2
Повышение рН влагалища (рН >4,5)
Рост G.vaginalis и анаэробов
Выделение аминов («рыбный» запах)
Формирование «ключевых клеток» (клетки
влагалищного эпителия, покрытые множеством
коккобацилл)

88. ФАКТОРЫ РИСКА БВ

89. Симптомы бактериального вагиноза

Типичным и часто единственным симптомом
бактериального вагиноза являются обильные
выделения из влагалища белого или серого
цвета со специфическим неприятным запахом
(тухлой рыбы), особенно после полового акта
или перед/во время/после менструации
В менее частых случаях отмечается жжение и
зуд в области вульвы и влагалища
Иногда отмечается болезненность во время
полового акта (диспареуния)
NB! В 50 % случаев у женщин не отмечается
столь специфический симптом, как выделения,
т.е., заболевание протекает практически
бессимптомно

90. ОСЛОЖНЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА*

Воспаление стенок влагалища и шейки
матки
Инфицирование мочеиспускательного
канала
и мочевого
пузыря
Фактор риска развития рака шейки
матки
Повышенная восприимчивость к
ИППП
Осложнение беременности и родов,
преждевременные роды, послеродовый
эндометрит
* Данные профессора кафедры акушерства и гинекологии
лечебного факультета МГМСУ Тихомирова Л.А., 2014 г.

91. Стандарты лечения бактериального вагиноза

Терапия в 1 этап
Элиминация условнопатогенной флоры
ИМИДАЗОЛЫ
и/или
АНТИСЕПТИКИ
РЕЦИДИВЫ у 30%
пациенток в течение 3
месяцев
Терапия в 2 этапа
Элиминация
условнопатогенной
флоры
ИМИДАЗОЛ
Ы и/или
АНТИСЕПТИК
И
Восстановл
ение
вагинально
й
микрофлор
КИСЛОТЫ
и
ы
ЛАКТОБАКТЕР
ИИ
локально
ОТСУТСТВИЕ РЕЦИДИВОВ в
течение 6 месяцев
Дефицит лактобактерий, усугубляющийся после лечения антибактериальными препаратами служит
предрасполагающим фактором для возникновения возвратных БВ. Поэтому нормализация
микрофлоры влагалища с помощью лактосодержащих пробиотиков является неотъемлемым и
необходимым этапом успешной терапии БВ*
1.European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge, 2011
2.«Современные аспекты фармакотерапии бактериального вагиноза», Учебное пособие для системы послевузовского образования врачей,
Факультет послевузовского профессионального образования врачей Е.В. Ших, Л.В. Шиллер, Л.Ю. Гребенщикова, ММА им. И.М. Сеченова
3.Extended antimicrobial treatment of bacterial vaginosis combined with human lactobacilli to find the best treatment and minimize the risk of relapses.Larsson PG,
Brandsborg E, Forsum U, Pendharkar S, Andersen KK, Nasic S, Hammarström L, Marcotte H. BMC Infect Dis. 2011 Aug 19;11:223. doi: 10.1186/1471-2334-11-223

92. Традиционная терапия лечения бактериального вагиноза

Антибактериальные
препараты
Патогенная
и
условнопатогенная
флора
рН среда
щелочная
Лакто
флора
?
Местный
иммунитет
симптомы
Ad o b e D e s ig n e r

93. Ключевая роль лактобактерий в здоровье женщины

Образование молочной кислоты, перекиси водорода,
лизоцима и ряда ферментов, обладающих
противомикробными свойствами
Уничтожение и создание неблагоприятной среды для
размножения патогенной, в том числе и транзиторной
(временно-присутствующей) условно-патогенной
микрофлоры
Стимуляция местной иммунной защиты организма активизация макрофагов ,стимуляция выработки
интерферона и секреторных иммуноглобулинов класса А
Определенная "эволюционная" функция - как известно,
кислая реакция является губительной для
сперматозоидов, и прорваться через кислотный барьер и
оплодотворить яйцеклетку может только самый здоровый
и сильный сперматозоид

94. Преждевременные роды» - Методическое письмо, М., 2011; Клинические рекомендации (протоколы), М., 2014 Вторичная профилактика (в

период беременности)
Рекомендует ся :
- скрининг и лечение бактериального вагиноза (БВ) у
беременных с преждевременными родами в анамнезе.
Имеются данные о том, что лечение БВ, проведенное
на сроке беременности менее 20 недель, может
снизить риск преждевременных родов.
Возможные схемы лечения:
Метронидазол 500 мг 2 раза в день per os в
течение 7 дней, или
Метронидазол 250 мг 3 раза в день per os в
течение 7 дней, или
Препараты клиндамицина 300 мг 2 раза в день
per os 7 дней.
NB! В I-м т римест ре ст оит воздержат ься от
лечения, т .к. мет ронидазол и клиндамицин при
эт ом сроке беременност и прот ивопоказаны.

95. Новые возможности лечения рецидивирующего бактериального вагиноза и его осложнений

96. АКТИГЕЛЬ

Комплекс 2QR оказывает на бактерии физическое
воздействие: он блокирует механизм адгезии
вредных бактерий, «опутывая» их, не влияя на
нормальную флору, содержащую лактобактерии.
Данный компонент не убивает бактерии, а
подавляет их рост, так как они не могут
зацепиться за ткани влагалища. Поскольку они не
в состоянии прикрепиться к ткани, они не могут
Средство,
наносить вред, питаться и, в конце концов,
регулирующее
погибают и выводятся из организма естественным
функцию органов путем.
АКТИГЕЛЬ
МУЛЬТИ-ГИН
(Нидерланды
)
мочеполовой
системы и
репродукцию
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
В комплексном лечении бактериального
вагиноза, сопровождающегося
2QR:
нежелательными выделениями и/или запахом;
запатентованный В качестве средства, устраняющего
комплекс
дискомфорт во влагалище (зуд, раздражение,
биоактивных
чувствительность, краснота и болезненность).
полисахаридов
Гель
вагинальный 50
мл.
РАЗРЕШЕН В ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И В
ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ

97. Что представляет собой комплекс 2QR?

Комплекс 2QR — это комплекс полисахаридов,
полученных из внутренней части листьев растения Aloe
barbadensis.
Эти разнообразные многоветвистые полисахариды
содержат большое множество различных структур,
способных связываться с адгезинами очень многих
патогенных микроорганизмов.
Бактерии оплетаются длинными цепями
полисахаридов, не могут прикрепиться к эпителию,
питаться и размножаться, а следовательно, становятся
неактивными и выводятся естественным путем
Этот процесс основан на физических принципах, а не на
химическом или фармакологическом взаимодействии
Этот комплекс 2QR получают методом молекулярной
фильтрации — технологического процесса, позволяющего
отделить полисахариды большого размера от веществ с
низким молекулярным весом. Затем полученные
полисахариды очищают и сгущают до состояния
стандартных ингредиентов.

98. АКТИГЕЛЬ МУЛЬТИ-ГИН® Способ применения и дозы

При комплексном лечении бактериального вагиноза,
сопровождающегося нежелательными выделениями и/или
запахом, вводить гель во влагалище 2 раза в сутки в течение 5
дней
Для профилактики нежелательных выделений, запаха и
связанных с ними жалоб гель достаточно применять 1 раз каждые
3 дня

99. Действие АктиГеля МУЛЬТИ-ГИН

Действие АктиГеля МУЛЬТИГИН

100. ТРОПНОСТЬ 2QR-КОМПЛЕКСА

Грамположительные патогены:
Грамотрицательные патогены:
-
Staphylococcus aureus,
*
Pseudomonas aeruginosa,
-
Streptococcus mutans,
*
Klebsiella pneumoniae,
-
Streptococcus mitis,
*
Helicobacteri pylori.
-
Streptococcus sanguinis,
-
Streptococccus gordinii,
-
Streptococcus pneumoniae.
•Смешанная
бактериальная
при вагинозах
-G.vaginalis,
-Mobiluncus spp.,
-Prevotella spp.,
-Bacteroides spp.,
-Fusobacterium spp.,
-Peptostreptococcus spp.,
-M.hominis,
-U.urealyticum
флора • Грибы:
Candida albicans

101. ПРЕИМУЩЕСТВА АКТИГЕЛЯ

Высокоэффективный препарат при
избавлении широкого спектра
патогенных микробов
Безопасный и натуральный препарат
Не убивает защитную микрофлору
Стимулирует регенерацию тканей и
способствует естественному заживлению
микротрещин
Нормализует натуральную человеческую
флору

102. НЕГАТИВНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК

ВАГИНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Сложности для иммунной
системы,
боль, в том числе и во время
коитуса
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРОБЛЕМЫ
Стрессы влияют на
иммунную систему
НАПРЯЖЕНИЕ
МЫШЦ ТАЗА
Проблемы с
мочевыводящими
путями

103.

Канефрон® Н: лекарственный препарат с
оптимальным комплексным действием для лечения и
профилактики хронических рецидивирующих
инфекций мочевыводящих путей, а также МКБ
• Способствует уменьшению болей и
резей при мочеиспускании
• Уменьшает число повторных
осложнений
• Повышает эффективность
антибактериальной терапии
• Способствует отхождению
конкрементов и препятствует их
образованию

104. Канефрон® Н: лекарственный препарат комплексного действия

Состав
Доказанные эффекты
Золототысячник
• Антимикробный/
антиадгезивный
Любисток
Противовоспалительный
• Диуретический
Розмарин
• Спазмолитический
• Предотвращение
образования камней
Клинически подтвержденное
действие
повышает эффективность
антибактериальной
терапии
уменьшает количество
повторных обострений
(рецидивов) хр. цистита и
пиелонефрита
может быть использован в
качестве монотерапии
(new!) при
рецидивирующей
неосложненной инфекции
нижних мочевых путей
Способствует отхождению
конкрементов и
предотвращению появления
новых камней при МКБ

105. КАНЕФРОН-Н СВОЙСТВА:

105
1.
2.
3.
4.
5.
ДИУРЕТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
СПАЗМОЛИТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
ПРОТИВОМИКРОБНОЕ ДЕЙСТВИЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ
ДЕЙСТВИЕ
ПОТЕНЦИРУЕТ ДЕЙСТВИЕ
АНТИБИОТИКОВ
Лекарственные формы: таблетки, раствор
ДОЗИРОВКА:
Взрослые: по 2 таблетки 3 раза в день;
Взрослые по 50 капель 3 раза в день.
ЦЕНА: 60 табл. – 468 руб.
100 мл – 496 руб.

106.

Канефрон хорошо изучен в соответствии
с критериями доказательной медицины.
Клинические исследования
«Канефрона Н»,
единственного фитоуросептика,
обладающего статусом лекарственного
средства и внушительной доказательной
базой, охватывают период более 45 лет
– наиболее ранние датированы 1973
годом.

107.

В Российском наблюдательном
исследовании у 91% из 90 пациентов с
диагнозом «острый пиелонефрит» и
«хронический цистит в стадии
обострения» после адекватного лечения
было установлено отсутствие рецидивов
заболеваний в течение года на фоне
профилактического применения
«Канефрона Н». Т.о. рациональная
прегравидарная профилактика
фитоуросептиками позволяет
рассчитывать на безрецидивный статус
пациентки как минимум в 3-х месячный
период прегравидарной подготовки и на
протяжении всей беременности.

108.

Гиперандрогения, ГКС во время
беременности
Болезнь Аддисона
Вирильная и сольтеряющая форма
врожденной дисфункции коры
надпочечников
Профилактика РДС
Эмбриональное программирование
болезней роста

109.

ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕФИЦИТА МАГНИЯ
У БЕРЕМЕННЫХ
СТРЕСС
ПОВЫШЕННАЯ
ПОТРЕБНОСТЬ
В MG++
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПОСТУПЛЕНИЯ
MG++ В ОРГАНИЗМ МАТЕРИ
ДЕФИЦИТ МАГНИЯ
ПОВЫШЕНИЕ СОСУДИСТОГО
ТОНУСА, АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ,
ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ,
НАРУШЕНИЯ
МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
MG++ ВАЖНЫЙ
ЭЛЕМЕНТ,
ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЙ
ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА,
СОКРАТИТЕЛЬНОЙ
СПОСОБНОСТИ МАТКИ
НОРМАЛЬНОЕ
ТЕЧЕНИЕ
БЕРЕМЕННОСТИ
НЕВЫНАШИВАНИЕ
Преэклампси
я
ГИПОКСИЯ ПЛОДА,
ГИПОТРОФИЯ,
НЕДОНОШЕННОСТЬ

110.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ МАГНИЯ В ОРГАНИЗМЕ
Mg
20%
Мозг и нервная ткань
20%
Ткани с высокой
метаболической активностью
60%
Костная ткань

111.

Концентрация магния
(ммоль/л и в ммоль/кг)
30
25
20
15
10
5
Spatling, 1988, Goyer, 1996,
мо
зг
а
ен
т
пл
ац
ма
тк
а
ми
ок
ар
д
ш
цы
мы
а
мо
ч
ит
ы
ро
ц
эр
ит
П
ла
зм
а
0

112. Магний и плацента

Плацента – лидирующий орган с
максимальной концентрацией магния
Дефицит магния у беременной в первую
очередь сказывается именно на функции
плаценты
Кальциноз плаценты
при дефиците магния

113. Восполнение дефицита магния

• Магне - Рот
• Магне – В6
• Магнелис
Пищевые продукты:
• Шоколад
• Какао
• Фасоль
• Шпинат
• Орехи

114. Тромбофилия у беременных

ТРОМБОФИЛИЯ У
БЕРЕМЕННЫХ

115.

Тромбофилия врожденная склонность к
тромбозу, вне зависимости
от причины.

116.

Гиперкоагуляция – риск тромбоза
в определенных обстоятельствах,
который не заканчивается
клиническим тромбозом у
здоровых.
A.I. Shafer. Lancet, 1994

117. Диагноз «тромбофилия» в акушерстве ставится:

Случайно при обследовании
При обследовании по поводу сосудистых
осложнений
При акушерской патологии:
а. Привычное невынашивание
б. Рано возникающий и рецидивирующий
гестоз тяжелой степени
в. Отслойка нормально расположенной
плаценты
г. СЗРП
д. Внезапная смерть плода

118. Клинические признаки

Артериальный тромбоз;
Венозный тромбоз;
Акушерские осложнения:
а. Отягощенный акушерский анамнез;
б. Привычное невынашивание;
в. Внезапная смерть плода;
г. Задержка внутриутробного роста;
д. Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты;

119. Лабораторные маркеры тромбофилии

FV-Leiden
Протромбин G 20210А
МТГФР
PAI -1 – ген ингибитора плазминогена
Дефицит Антитромбина III
а. Протеин С
б. Протеин S
в. Кофактор гепарина II
г. Ингибитор тканевого фактора
Волчаночный антикоагулянт
ß2-гликопротеин I
Гипергомоцистеинемия

120. Лабораторные маркеры тромбофилии

FV-Leiden
Протромбин G 20210А
МТГФР
PAI -1 – ген ингибитора плазминогена
Дефицит Антитромбина III
а. Протеин С
б. Протеин S
в. Кофактор гепарина II
г. Ингибитор тканевого фактора
Волчаночный антикоагулянт
ß2-гликопротеин I
Гипергомоцистеинемия

121. Профилактическое лечение

Венозный или артериальный тромбоз во время
настоящей беременности.
Акушерские показания:
а. 2 и более неразвивающиеся беременности в анамнезе.
б. Преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты, вызвавшая гибель плода.
Проявления фетоплацентарной недостаточности и
раннее развитие тяжелой преэклампсии.
Антифосфолипидный синдром (при корректно
поставленном диагнозе).
Дефекты антитромбина III, сочетанные формы
тромбофилии, если имеется гомозиготное состояние по
одному из факторов и отягощенный акушерский
анамнез.

122. Методика профилактического лечения

Нефракционированный гепарин
5000 x 2-3 раза п/к (8.00 – 20.00; на 4-й, 8-й и
15-й дни от начала лечения проводится
контроль тромбоцитов)
Нефракционированный гепарин
5000 x 2-3 раза п/к + аспирин 50 мг/сутки
Низкомолекулярный гепарин
1-2 раза п/к в сутки с контролем Анти Xa
активности до 0,4 через 4 часа после инъекции.

123. Перспективы профилактического лечения

Ингаляционное применение гепарина.
Использование варфарина в сроках 14-34
недели беременности с мониторированием
МНО 2,0-2,5 в зависимости от клинической
ситуации.
Пероральные антикоагулянты новых
поколений.

124.

«Клинические факторы являются более
важными, чем лабораторные отклонения в
определении продолжительности лечения
антикоагулянтами»
Овер Кристенсен и соавт. 2005

125. Антифосфолипидный синдром (АФС) может быть диагностирован, когда имеется 1 клинический и 1 лабораторный критерий

1.1 Клинические критерии:
1. Артериальный или венозный тромбоз без
воспаления сосудистой стенки.
2. Патология беременности:
а. Одна и более гибель плода после 10 недель
беременности.
б. Эклампсия, преэклампсия или ФПН в сроке
менее 34 недель беременности.
в. Три и более самопроизвольных аборта в
сроках менее 10 недель беременности без
анатомических, гормональных, хромосомных
нарушений.

126. 1.2 Лабораторные критерии: 1. Тест на волчаночный антикоагулянт положительный дважды с интервалом 12 недель. 2.

Антикардиолипиновые антитела в высоких
титрах более 40 ед. методом ELISA с
интервалом 12 недель.
3. Наличие антител к β2-гликопротеину-I
NB ! : при применении гепарина – тесты
недостоверны.

127. Наличие АФС не должно диагностироваться в тех случаях, когда временной интервал между клиническими и лабораторными проявлениями

составляет менее 12
недель и более 5 лет.
Поверхностные венозные тромбозы
не включаются в критерии
диагностики АФС.

128. Признаки плацентарной недостаточности

Патологический нестрессовый тест.
Данные допплерометрии: отсутствие
конечного диастолического кровотока в
пупочной артерии.
Маловодие, индекс амниотической жидкости
менее 5 см;
Масса плода менее 10 перцентиля для
данного гестационного возраста.

129. Плацентарные сосудистые осложнения

Тяжелая преэклампсия, рано проявляющаяся.
Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты.
Привычное невынашивание.
Внезапная смерть плода.
Синдром задержки роста плода (СЗРП).

130. Тромбофилия и привычный выкидыш

% выкидышей
Контроль
22,9%
Дефицит:
Антитромбин III
30,1%*
Протеин С
30,2%*
Протеин S
30,2%*
F V Лейден мутация
30,3%*

131. Д-димер

Д-димер – показатель нарушений системы
свертывания крови, сопровождающихся
отложением фибрина. Это специфический
признак фибринолиза. Его концентрация
возрастает при активации системы гемостаза,
приводящей к ускоренному внутрисосудистому
образованию фибрина, что способствует
блокированию микроциркуляции.
Норма - < 286 нг/мл <0,25 мг/мл

132. К информативности лабораторных тестов:

Тромбоз глубокой вены бедра – объем тромба
до 80 см³ - рост ПДФ и Д-димера.
Тромбоз коронарной артерии – объем тромба
0,1см³- нет увеличения ПДФ и Д-димера.
В.Brenner, 2001

133. Неинфекционные заболевания

1. Гинекологические: миома
матки
2. Экстрагенитальные: ССЗ,
Гипертоническая болезнь,
Заболевания почек и печени

134. Осложнения беременности

1. Преэклампсия
2. Аномалии прикрепления
плаценты
3. Неправильное положение
плода
4. Перерастяжение матки:
многоводие, многоплодие

135. Врожденные и наследственные заболевания

1. Хромосомные нарушения:
трисомия, моносомия,
триплоидия, тетраплоидия;
2. Хромосомные аберрации:
транслокации, инверсии,
мозаицизм - полиморфизм

136. Травматические повреждения (ИЦН), виды ИЦН

Функциональная (НЛФ, гиперандрогения,
нарушение соотношения мышечной и
соединительной ткани в шейке матки,
гипоплазия и аномалии развития матки, миома
матки).
Органическая – посттравматическая, вторичная
(повторные выскабливания полости матки,
разрывы шейки матки).

137. Диагностика ИЦН

Клиничес- Оценка в баллах
кий признак
0
1
Длина
Норма
Церв.кана Закрыт
2
Укорочен Менее 1,5
Частично
проходим
Пропускает
палец
Расположе Сакральн Централь «Кпереди»
ние ш.м.
н
Консистен Плотная Размягчен Мягкая
ция
Предлежаща Над вход. Прижата
Сегмент во

138. Бальная оценка степени ИЦН

Длина
шейки
матки
1,5 1 см
см и
ниже
1
2
Цервикал
ьный
канал
Нар. Нар.
Зев Зев
зак- – 1
рыт пал.
1
2
Консистен Истмус по
ция
УЗИ
плот мягк <
.
0,9
см
1
2
1
>=
0,9
см
2

139. Степень ИЦН

1. Шейка матки укорочена, мягкая,
цервикальный канал проходим для 1
пальца
2. Шейка матки укорочена, открытие
2-3 см
3. Шейка матки значительно
укорочена, открытие 3-4 см
4. Шейка матки значительно
укорочена, открытие 3-4 см, пролабирует
плодный пузырь

140. Оценка степени выраженности ИЦН

I степень – плодный пузырь выше
внутреннего зева;
II степень - плодный пузырь на уровне
внутреннего зева, но не визуализируется;
III степень – плодный пузырь в просвете
цервикального канала;
IV степень - плодный пузырь
пролабирует во влагалище.

141. Время проведения хирургической коррекции ИЦН

Хирургическая коррекция ИЦН
осуществляется в период от 13 до 27
нед беременности
Срок проведения коррекциии определяется
индивидуально в зависимости от
возникновения клинических проявлений
С целью профилактики внутриматочной
инфекции целесообразно проводить операцию
в 13 – 17 нед

142. Показания к хирургической коррекции ИЦН

Поздние самопроизвольные аборты и
преждевременные роды в анамнезе
(характерная клиника);
Клинические признаки ИЦН (зияние
наружного зева или всего цервикального
канала – «труба», укорочение шейки
матки).

143. Противопоказания к хирургической коррекции ИЦН

Заболевания матери являющиеся
противопоказанием к пролонгированию
беременности;
Неразвивающаяся беременность, уродства
плода;
Повышенная возбудимость матки;
Кровяные выделения;
Локальные и/или общие признаки инфекции.

144. Время проведения хирургической коррекции ИЦН

Хирургическая коррекция ИЦН
осуществляется в период от 13 до 27
нед беременности
Срок проведения коррекциии определяется
индивидуально в зависимости от
возникновения клинических проявлений
С целью профилактики внутриматочной
инфекции целесообразно проводить операцию
в 13 – 17 нед

145. Основные варианты хирургической коррекции функциональной ИЦН

Механическое сужение внутреннего
зева;
Механическое сужение наружного зева;
Сужение цервикального канала
(мышечные дупликатуры по боковым
стенкам шейки матки);

146. Основные варианты хирургической коррекции при органической ИЦН

Сужение внутреннего зева;
Атипичное наложение швов (Т-образный
шов);
Коррекция ИЦН вне беременности.

147. 1955 год S.Shirodkar

Предложил проводить
хирургическую коррекцию
ИЦН.

148. Хирургическая коррекция ИЦН

149. Хирургическая коррекция ИЦН

150. “П-образные” швы на шейке матки

1 этап
2 этап
3 этап

151. Особенности коррекции ИЦН при пролабировании околоплодного пузыря

Системная антибактериальная терапия;
Наполнение мочевого пузыря перед
операцией;
При необходимости «погружение»
плодного пузыря тампоном с
вазелиновым маслом;
Предпочтительно наложение Побразных швов.

152. Ошибки при хирургической коррекции ИЦН

Неправильный выбор влагалищных зеркал;
Использование пулевых щипцов или щипцов
Мюзо вместо окончатых зажимов;
Выбор шовного материала (мерсилен –
эластичность, прочность, контрастный цвет);
Короткие лигатуры;
Контрольное введение расширителя Гегара;
Оценка выделений в раннем
послеоперационном периоде.

153. Ведение послеоперационного периода

Постельный режим 12 часов или более;
Этиопатогенетическая терапия;
Спазмолитики, β-миметики, нестероидные
противовоспалительные средства;
Санация влагалища (обработка «в зеркалах» 1-3
суток, свечи с антибактериальными препаратами);
Системная антибактериальная терапия при
пролабировании плодного пузыря и как
продолжение лечения УГИ;
Иммунокорригирующая терапия;
Пробиотики;
Осмотр через каждые 2 недели.

154. При наличии обширной эрозии шейки матки и при пролабировании плодного пузыря при микробиологическом исследовании обнаруживаются

ассоциации 2-3 видов
микроорганизмов: эшерихий и энтерококков,
микоплазм и стрептококка группы А или В,
микоплазм, клебсиелл и энтерококков.

155. Антибактериальные препараты: Ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам); Альтернатива:

цефалоспорины II–III поколения
и аминогликозиды (гентамицин), макролиды (вильпрафен)

156. При проведении хирургической коррекции ИЦН беременным с Rh-отрицательной принадлежностью крови при отсутствии антител назначают

При проведении хирургической
коррекции ИЦН беременным с Rhотрицательной принадлежностью крови
при отсутствии антител назначают
антирезус-глобулин

157. После проведения коррекции назначают: 1.Спазмолитики: но-шпа 0,04 г 3 раза в день, свечи с папаверином, магне –В6. 2.

β-миметики: гинипрал внутривенно капельно, гинипрал
по 2,5 мг (0,5 таблетки) 4 раза в день.
3. Индометацин по 25 мг 4 раза в день или в свечах по 100 м
1 раз в день 5 – 6 дней.
4. Метаболическая терапия.
5. Терапия, направленная на улучшение функции
фетоплацентарного комплекса.
6. Гестагены: дюфастон, утрожестан.

158. Нехирургические методы коррекции ИЦН

Шеечные пессарии ( D-r Arabin,
кольцевидный, S – образный,
треугольный). Показания – позднее
формирование, ошибки в диагностике
ИЦН, сочетание с хирургической
коррекцией.
Гестагены: Цель – «выигрыш времени» для
антибактериальной терапии, уточнения
этиопатогенеза.

159.

160. D-

Акушерский пессарий Доктора Арабин
ASQ перфорированный

161.

Акушерский пессарий Доктора Арабин
ASQ перфорированный

162.

163.

Пессарий акушерский
разгружающий Симург Юнона

164. Выбор типа акушерского пессария

Размер
верхней
трети
влагалища
Диаметр
Ш.м.
Наличие
родов
Тип
пессария
акуш.
25-30
Менее 2
1
66-75
25-30
Менее 2
2
76-86
30-37
2 и более
3
55-65

165.

Пессарий акушерский
перфорированный Симург

166.

Акушерский пессарий доктора
Шнейдермана

167. Родоразрешение по акушерским показаниям Подготовка к родам и родоразрешение

Снятие швов в 37 недель или ранее при развитии
родовой деятельности;
Микробиологический контроль перед родами;
Профилактика стремительных родов;
Профилактика травм мягких родовых путей;
Кесарево сечение: пластика шейки матки до
беременности, деформация шейки матки
старыми разрывами и рубцами;
Профилактика эндометрита.

168. Профилактика ИЦН

1. Коррекция гормональных
нарушений
2. Профилактика родового
травматизма

169.

Современные технологии:
циркляж матки
проф. д.м.н. Попов А.А.
к.м.н. Федоров А.А.
Вроцкая В.С.

170.

АКТУАЛЬНОСТЬ
ЦИРКЛЯЖ
операции
на ш\м
РАТ
РВТ
неэффективная
коррекция
ИЦН

171. Количество самопроизвольных выкидышей у пациенток после коррекции ИЦН путем наложения швов на шейку матки, введения акушерского

пессария или сочетания этих методик, в
учреждениях города ДЗ Москвы за период 2007-2011гг
28.9%- % от
общего числа
коррекций
ИЦН
22,1%
14.2%
25.1%
М.А. Курцер и соавторы,2013г.

172.

Нормальное состояние
шейки матки
Формирование
ИЦН

173.

Прогрессирование ИЦН

174. История хирургических пособий при ИЦН вагинальный доступ

Lash and Lash 1950
Shirodkar cerclage 1955
Mcdonald cerclage 1957

175. История хирургических пособий абдоминальный доступ

Benson RC, Durfee RB.
Transabdominal cervicoisthmic cerclage
during pregnancy for the treatment of cervical incompetency.
Obstet Gynecol 1965

176. История хирургических пособий при ИЦН вагинальный доступ

Cervico-istmic cerclage

177. ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЙ ЦИРКЛЯЖ (TAC) ТРАНСВАГИНАЛЬНЫЙ ЦЕРВИКО-ИСТМИЧЕСКИЙ ЦИРКЛЯЖ (TVCIC)

Abdominal versus vaginal cerclage after a failed
transvaginal cerclage: A systematic review
Veena Zaveri Twenty-second Annual Meeting of the Society for MaternalFetal Medicine, New Orleans
157 пациенток
после «неудачного» вагинального циркляжа
117 TAC
40 TVCIC
Прерывание беременности < 24 недель
или перинатальная смертность
6%
12,5%
Интраоперационные осложнения
3,4%
0%

178. Схема Радикальной Трахелэктомии

Впервые влагалищная трахелэктомия с лапароскопической
лимфаденэктомией была выполненная франц. хирургом D. Dargent в 1986г

179. Отсутствие шейки матки после РАТ

180.

Опыт МНИОИ им. П.А. Герцена
2005-2014 гг
124 радикальные
трахелэктомии
98 пациенток с сохраненным
репродуктивным потенциалом
- 15 % адъювантная лучевая
терапия, повторная операция
- 5,8 % рецидивы
38% нет супруга или полового партнера
Только 32 % (31 чел.) сохранили
желание реализовать
репродуктивную функцию
17% «у меня уже есть дети»
12% страх рецидива заболевания
33% «я не тороплюсь и хочу отложить
рождение ребенка на 1-2 года»

181.

Опыт отделения онкогинекологии
МНИОИ им. П.А. Герцена
2005 – 2014 гг
Радикальные трахелэктомии
124
Абдоминальные трахелэктомии
113
Вагинальные трахелэктомии
11

182.

183.

операции
на ш\м
Циркляж
N=78
N=39
РАТ = 15
РВТ = 1
Невынашивание
N=23
Патент «Способ профилактики преждевременного
прерывания беременности после радикальной
трахелэктомии с сохранением ветвей маточных
артерий»

184. Лапароскопический циркляж матки после РАТ

185.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ
ФУНКЦИИ
Абдоминальный
LT, LS, DV = 69
Циркляж
N=78
TVCIC = 9
РОДОРАЗРЕШЕНЫ 24
АМПУТАЦИЯ
КОНИЗАЦИЯ
РАТ
ИЦН
12 к/с 35-39
недель
2 к/с 31-33 нед
1 к/с 27 недель
9 к/с 35-39
недель
Срок
родов
Беременны
Неэффект.
ВРТ
Перинат.
потери
37,6
1
7
(18%)
0
32
0
8
(50%)
1
37,2
4
0
0

186.

При проведении кесарева
сечения не отмечено
спаечного процесса
Не отмечено нарушений
опорожнения полости
матки после родов

187. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исходя из полученных результатов,
операция циркляжа матки является
важным и необходимым этапом
прегравидарной подготовки больных,
перенесших хирургические
вмешательства на шейке матки, а также
при неэффективной коррекции ИЦН во
время предыдущих беременностей.

188.

Спасибо за внимание