Окклюзионные концепции и современный взгляд на постановки искусственных зубов в полном съемном протезировании

1. Окклюзионные концепции и современный взгляд на постановки искусственных зубов в полном съемном протезировании

2.

Задача постановки зубов может быть
сведена к двум основным моментам:
подбору искусственных зубов по цвету,
форме и материалу
и
выбору метода постановки зубов для
восстановления формы и соотношения
зубных рядов, аналогичных или близких к
имевшимся у пациента до потери зубов, с
учетом эстетических и фонетических
требований

3.

Проблема конструирования искусственных
зубных рядов при реабилитации пациентов
с полным отсутствием зубов решена еще
недостаточно полно
Применяемые в нашей стране и за рубежом
на практике способы конструирования
зубных рядов не имеют четких критериев,
ориентиров и параметров

4.

Клинический опыт показывает, что чем устойчивее
протезы на челюстях, тем быстрее пациенты адаптируются к
ним, а функция жевания достигает оптимального уровня
Таким образом, для сохранения устойчивости протеза при
его функционировании необходимо создать определенные условия
артикуляции зубов и добиться максимально возможной фиксации
протеза на челюстях
Стабильность определяется силой фиксации протеза,
анатомическими
условиями, постановкой и артикуляцией
искусственных зубов
Благодаря правильному расположению и взаимоотношению
искусственных зубных рядов в межчелюстном пространстве
нормализуется и оптимально распределяется жевательная
нагрузка по опорным тканям, что несомненно сказывается на
замедлении атрофических процессов в альвеолярных отростках

5.

В норме при физиологических видах прикуса в центральной
окклюзии отмечается симметричный двусторонний фиссурнобугорковый контакт боковых зубов, а также режуще-бугорковые
контакты резцов и клыков
Зубы ставятся по центру альвеолярного гребня
Опорные бугры зубов антагонистов располагаются в
центральной фиссуре и краевых ямках
При легком смыкании зубов в центральной окклюзии не
должно быть контактов передних зубов, а при сильном сжатии
отмечается их легкий контакт
Суставные головки занимают центрическое положение в
суставных ямках симметрично справа и слева
При значительной податливости слизистой протезного ложа,
особенно когда «болтающийся гребень», нельзя создавать жесткую
окклюзию с целью исключения дестабилизации протезов

6.

Характер окклюзионных контактов при
статической и динамической окклюзии зависит от
следующих суставных и зубных факторов,
которые называют факторами окклюзии
К ним относят:
•Угол суставного сагитального пути (к
Камперовской горизонтали – 30-33 градуса, к
Франкфуртской горизонтали - 45-48 градусов)
•Расстояние между суставными головками (в
среднем 110 мм)
•Угол бокового суставного пути (Беннетта) (по
последним данным 0-10 градусов)
•Движение Беннетта, боковой сдвиг суставной
головки на балансирующей стороне суставной
головки(в норме 1 мм)

7.

Существует ряд основных требований, которые необходимо
соблюдать при конструировании зубных рядов
Они выражаются в следующих положениях:
• при формировании зубных рядов первоочередной задачей является
сохранение мягких и твердых тканей челюстей;
• обеспечение стабилизации протеза, используя оптимальный метод
постановки зубов, и нормализация их контактных взаимоотношений;
• зубные ряды должны устанавливаться в положении центральной окклюзии
без предконтактов и обеспечивать небольшое и равномерное давление
базиса протеза на опорные ткани с множественными межзубными
контактами одинаковой силы;
• при достижении сбалансированного артикуляционного взаимоотношения
необходимо добиться по возможности наиболее равномерного нагружения
альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей
Это означает, что при любых функциональных движениях
нижней челюсти зубные ряды на всем протяжении сохраняют
равномерные контакты
Если на рабочей стороне создаются опрокидывающие
моменты, то они должны компенсироваться с помощью контактов на
балансирующей стороне

8.

При постановке искусственных зубов на восковом базисе
при любых соотношениях беззубых челюстей обращают
внимание на:
1) взаимоотношения осей искусственных зубов с
вершиной альвеолярного гребня и альвеолярной части
челюстей;
2) взаимоотношения осей искусственных зубов между
собой и по отношению к горизонтальной плоскости;
3) взаимоотношения режущих краёв и жевательных
поверхностей искусственных зубов с горизонтальной
плоскостью;
4) соотношение шеек искусственных зубов между собой;
5) положение искусственных зубов в зубной дуге;
6) соотношение искусственных зубов с зубами
антагонистами

9.

Взаимоотношения осей искусственных зубов с вершиной
альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей
Искусственные зубы располагаются на вершине альвеолярного
гребня и повторяют его наклон
Нужно следить за тем, чтобы ось каждого зуба совпадала с
межальвеолярной линией, пересекающей вершины альвеолярного гребня и
альвеолярной части обеих челюстей
Это условие обеспечивает устойчивость протезов во время функции, так как
жевательное давление по оси зуба передается на середину альвеолярного
гребня и альвеолярной части челюстей

10.

Согласно данным А. Gysi, для обеспечения устойчивости протезов и
равномерного распределения жевательного давления на базис, зубы
должны быть поставлены строго по вершине альвеолярных
отростков
Эта постановка зубов идеально учитывает все компенсаторные
кривые на верхней челюсти, обеспечивающие сохранение
множественных контактов при жевательных движениях нижней
челюсти и создающие условия для стабилизации протезов

11.

А. Gysi предложил линейку, с помощью которой можно
измерить углы, образованные пересечением
межальвеолярных линий с окклюзионной плоскостью и в
зависимости от их величины выбрать тот или иной вид
постановки

12.

Если при пересечении межальвеолярной линии с
окклюзионной плоскостью образуется угол 80 – 90
градусов, то можно ставить жевательные зубы с
ортогнатическим перекрытием щёчных бугров нижних
зубов верхними

13.

Если угол меньше 80 градусов, то показана обратная или
смешанная постановка зубов (перекрёстный прикус)

14. При неравномерной атрофии, преобладающей в области жевательной группы зубов нижней челюсти с атрофией IV класса по Дойникову,

зубы, расположенные
дистальнее самой нижней точки вершины альвеолярного
гребня нижней челюсти, способствуют смещению
протеза (принцип устойчивости седла)
Стабилизация протезов ухудшается даже при
хорошей фиксации
Следовательно, наиболее нагруженный зуб должен
размещаться на самом глубоком месте профиля
вершины альвеолярного гребня
Поэтому постановке второго моляра не придают
особого значения, и в большинстве случаев он не
ставится вообще
Cerber, A.: Beitrage zur totalen Prothetik. (1973), Cerber, A.: Registriertechnik fur
Prothetik. (1974)

15.

Постановку или пропуск вторых моляров на нижней челюсти в
зависимости от наличия места и ретромолярного подъема ветви
нижней челюсти производят так, чтобы исключить передний сдвиг
нижнего протеза, то есть нежелательные сдвигающие силы
Cerber, A.: Beitrage zur totalen Prothetik. II.: Kaustabile Prothesen fur zahnlosen
Oberkiefer. Quintessenz 24, 4, 61-66 (1973).

16.

Профиль вершины альвеолярного гребня (части) челюстей в
сагиттальном направлении переносится на цоколь модели с
помощью циркуля
Самое «глубокое» место отмечается черным штрихом и является
ориентиром для постановки первого моляpa
Это место Гербер обозначил как «главный жевательный центр»
Начало поднимающейся части профиля дистально отмечается
красным карандашом и являет собой зону рискованной постановки
зубов
В этой области не должно находится ни одной пары зубовантагонистов
Cerber, A.: Beitrage zur totalen Prothetik. (1973), Cerber, A.: Registriertechnik fur
Prothetik. (1974)

17.

Существует несколько принципиально различных подходов к
конструированию окклюзионных поверхностей искусственных
зубных рядов называемых теориями- артикуляции (А.Н.Ряховский)
Наибольшее расспостранение получили следующие правила
конструирования:
•конструирование искусственных зубных рядов по методике
Васильева (по стеклу),
•по сфере со средне-анатомическим радиусом (F. Spee, G.
Monson,G. Fehr, СИ. Хмелевский, В.Т. Черных, М.А.Нападов, А.Л.
Сапожников),
•по индивидуальным притертым поверхностям с учетом
направления межальвеолярных линий. (Г.А. Эфрон, А.Я. Катц, З.П.
Гельфанд, А.Н. Paterson, М.А.Нападов, А.Л. Сапожников),
•конструирование искусственных зубных рядов по Gyzi (по
протетической плоскости, по методике нижнечелюстного
треугольника, по уравнительной плоскости, по лестничной
методике),
•по законам Ганау ("артикуляционная пятерка")

18.

Теория балансирования (суставная теория)
Основное требование – сохранение
множественного контакта между зубными
рядами верхней и нижней челюстями в
фазе жевательных движений
Сохранение бугоркового и резцового
контактов является важнейшим фактором
этой теории, авторы которой считают , что
наклон суставного пути дает направление
движению нижней челюсти и что на это
движение влияют величина и форма
суставного бугорка

19.

Согласно требованиям теории Гизи, необходимо:
•Точное определение суставного пути
•Запись резцового пути
•Определение сагиттальной кривой
•Определение трансверзальной компенсационной кривой
•Учет высоты бугров жевательных зубов
Бонвиль отмечал 3-х пунктный контакт как кординальный
признак физиологической артикуляции зубных рядов
При передней окклюзии возможны контакты зубов в трех
точках:
•одна из них расположена на передних зубах,
•две – на дистальных буграх вторых или третьих моляров

20.

Методика, предложенная R. Ganau, построена в
соответствии с принципами артикуляции,
изложенными в теории Гизи, ведущим из которых
является принцип, определяющий главенствующую
роль височно-нижнечелюстного сустава в кинетике
нижней челюсти как при полной потере зубов, так и при
интактных зубных рядах
R. Ganau полагал, что для достижения функциональной
полноценности протеза важно обеспечить гармонию
между пятью факторами, определяющими
функционально детерминированную артикуляцию
зубов
Все эти факторы могут изменяться
Существует обратная зависимость величин
Например, увеличение кривизны компенсационной
кривой изменяет наклон резцов и наоборот

21. 5 основных факторов артикуляционной пятерки Ганау :

степень выраженности сагиттальной кривой (рис. а);
наклон суставных головок (рис. б);
окклюзионная плоскость протеза;
угол наклона резцов;
высота бугорков зубов и угол их скатов (рис. в)

22.

Согласно методике Ганау, при установке каждого
бокового (жевательного) зуба необходимо
проверить степень индивидуального перекрытия
зубов, обеспечить плотные равномерные
контакты между зубами в состоянии центральной
окклюзии (создание уравновешенной окклюзии),
а также плавное скольжение бугорков зубов и их
множественный контакт на рабочей и
балансирующей сторонах (создание
уравновешенной «сбалансированной»
артикуляции зубов)

23.

Установленная R. Ganau взаимосвязь между этими
факторами суммирована им в схеме «Artikulation guen» в
виде 10 законов:
•С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается глубина
(выраженность) сагиттальной окклюзионнои кривой
•С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается наклон
плоскости окклюзии
•С увеличением наклона суставных бугорков уменьшается угол наклона
резцов
•С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается высота бугорков
зубов
•С увеличением глубины сагиттальной окклюзионнои кривой уменьшается
наклон плоскости окклюзии протеза
•С увеличением степени искривления саггитальной окклюзионнои кривой
увеличивается угол наклона резцов
•С увеличением наклона плоскости окклюзии протеза уменьшается высота
бугорков зубов
•С увеличением наклона плоскости окклюзии увеличивается наклон резцов
•С увеличением наклона плоскости окклюзии уменьшается высота бугорков
зубов
•С увеличением наклона угла резцов увеличивается высота бугорков зубов

24.

Для обеспечения согласованности между всеми
перечисленными факторами (их взаимной связи)
необходимо, как полагал R. Ganau, применять
индивидуальный артикулятор, в котором можно
воспроизвести все движения нижней челюсти, а также
математический способ расчета индивидуальных путей
суставных головок и искусственные зубы анатомической
формы
А.И. Певзнер (1934) и другие авторы критикуют
теории Гизи и Ганау, считая, что пищевой комок между
зубами при откусывании и пережевывании разобщает
зубные ряды и этим нарушает балансирование как раз в
тот момент, когда потребность в нем наиболее велика
В этом кроется основной недостаток методики
конструирования искусственных зубных рядов в
соответствии с теорией балансирования

25.

Анатомическая постановка зубов по методу Гизи
Показания к применению анатомической постановки
зубов следующие:
•ортогнатическое соотношение зубных рядов со всеми
его признаками;
•слабовыраженная или умеренная атрофия
альвеолярных отростков
•благоприятные межчелюстные соотношения
(относительная параллельность альвеолярных
отростков);
•наличие устойчивого, легко определяемого центрального
соотношения челюстей;
•преобладание вертикальных движений нижней челюсти
(открывание и закрывание рта), выявленное при анализе
жевательных движений;
•наличие у нижнечелюстного сустава глубокой суставной
впадины и удлиненного суставного отростка, что
наилучшим образом выявляется на томограммах

26.

Анатомическая постановка зубов по методу Гизи в первом варианте
заключается в установлении всех зубов верхней челюсти в пределах
протетической плоскости параллельно линии Кампера, проходящей на
расстоянии 2 мм ниже верхней губы
Во второй модификации — так называемая ступенчатая постановка — A.
Gysi предлагал, учитывая искривление альвеолярной части нижней челюсти
в сагиттальном направлении, изменять наклон нижних жевательных зубов,
располагая каждый из них параллельно плоскости соответствующих
участков челюсти
Применяя ступенчатую постановку зубов, A. Gysi преследовал цель
увеличить стабилизацию протеза для нижней челюсти (рис.), с тем чтобы
при ее движениях в сагиттальном направлении сохранялся множественный
контакт искусственных зубов

27.

Третья, наиболее распространенная, методика постановки
зубов по методу Гизи заключается в установлении жевательных
зубов по так называемой уравнительной плоскости (цит. по J. Bielski,
1967), что обеспечивает лучшую устойчивость протеза во время
функционирования
Уравнительная плоскость является условным ориентиром,
полученным путем усреднений по отношению к горизонтальной
плоскости и плоскости альвеолярного отростка
Согласно этой методике, боковые зубы верхней челюсти
ставят следующим образом: первый премоляр касается
протетической плоскости лишь щечным бугорком, второй- обоими
бугорками, первый моляр — медиально-щечным бугорком,
остальные бугры первого и все бугры второго моляра располагают
по уравнительной плоскости
Нижние зубы ставят в плотном контакте с верхними
Учитывая тот факт, что клыки находятся на повороте — в
месте перехода передней части зубной дуги в боковые - A. Gysi
рекомендовал устанавливать их без контакта с антагонистами

28. Представляет практический интерес еще одна модификация постановки боковых зубов по методу Гизи, названная им методом

нижнечелюстного бугорка

29.

Стремясь максимально улучшить условия для
стабилизации протеза на нижней челюсти, A. Gysi
приходит к выводу, что ориентация постановки зубов по
линии Кампера недостаточно точна вследствие
значительной вариабельности положения крыльев носа и
наружного слухового прохода
На этом основании A. Gysi предлагал пользоваться
внутриротовыми ориентирами как наиболее
стабильными
Окклюзионную плоскость по этой методике
устанавливают по линии бугорков клыков
(предварительно помещенных на базис нижней модели) и
далее — параллельно линии, проходящей на 2 мм ниже
верхней губы через вершины альвеолярных бугорков
нижней челюсти
По найденной плоскости устанавливают премоляры
и первый моляр, а второй моляр — по уравнительной
плоскости

30.

Исследования Брагина ЕА и Долгалева АА
подтвердили тот факт, что использование протетической
плоскости в качестве ориентира при конструировании
искусственных зубных рядов не всегда обосновано, так
как протетическая плоскость параллельна Камперовской
горизонтали в 4,8% случаев
Кроме того, она не является функциональным и
эстетическим уровнем расположения естественных и
искусственных зубов
Окклюзионная плоскость, проведенная через
нижний край верхней губы и верхнюю треть слизистых
бугорков является более выгодным в функциональном
плане ориентиром при конструировании искусственных
зубов, чем протетическая

31.

Близкое расположение протетической плоскости к
альвеолярному отростку верхней челюсти в области
жевательных зубов объясняет тот факт «отсутствия
места» для верхних жевательных зубов
Окклюзионная кривая Шпее должна быть ниже
окклюзионной плоскости для благоприятного
воздействия на стабилизацию протезов, в результате
чего количество окклюзионных контактов в центральной,
передней и боковых положениях челюстей у пациентов
резко увеличивается, а количество преждевременных
контактов уменьшается
Когда угол между протетической и окклюзионной
плоскостями имеет отрицательное значение, то в
качестве ориентира можно использовать протетическую
плоскость

32.

Любая попытка установить окклюзионную плоскость
должна считаться приблизительной
Существуют условия нахождения окклюзионной плоскости:
(1)окклюзионные поверхности в области первых моляров
нижней челюсти располагаются приблизительно на два
миллиметра ниже вершин слизистых бугорков
(2)позиция верхней точки воскового валика в области нижнего
первого премоляра не должна находиться выше угла рта
Угол рта следует за первым нижним премоляром во время
функции жевания и слишком высокая постановка этого зуба
вызовет сбои в работе мышц уголка рта
Journal of Prosthestic Dentistry December 2004 Volume 92, N6
EVALUATION OF THE FACTORS NECESSARY TO DEVELOP STABILITY IN MANDIBULAR DENTURES
Corwin R. Wright, DDS, MS, University of Michigan

33.

Окклюзионная плоскость, расположенная слишком высоко
заставляет язык занимать положение выше естественного
Вследствие этого язык теряет значительную часть своей точности
Далее, более высокое положение языка создает условия для
подъема дна полости рта, что в свою очередь приводит к
чрезмерному давлению на границе язычного края протеза
Все эти условия становятся причиной нарушения
нормального положения дна полости рта, следствием чего может
стать частичная утрата герметизации клапанной зоны
Окклюзионная плоскость, которая расположена слишком
высоко, создает нежелательный дискомфорт, в то время как
окклюзионная плоскость, которая располагается немногим ниже не
влечет за собой каких-либо проблем для пациента

34.

Камперовская плоскость проходит от середины
козелка уха до основания крыла носа
Плоскость Гизи проходит от верхней части козелка
уха до основания крыла носа. Разница с плоскостью
Кампера 2 градуса
Плоскость Свенсона проходит от нижней части
козелка уха до основания крыла носа. Разница с
плоскостью Кампера 2 градус

35.

В зависимости от соотношения беззубых альвеолярных гребней
рекомендуется формировать различные окклюзионные плоскости
Соотношение альвеолярных гребней ВЧ и НЧ
по Энглю делятся на классы:
1. Верхнечелюстной гребень перпендикулярен
нижнему
2. Верхнечелюстной гребень выступает вперёд по
отношению к нижнему
3. Нижнечелюстной гребень выступает вперёд по
отношению к верхнему
Учитывая эти соотношения
При 1 классе формируем верхнюю окклюзионную плоскость по
Камперовской плоскости,
При 2 классе по плоскости Свенсона
При 3 классе по плоскости Гизи

36. Формы поверхности ориентации при постановке зубов

а) горизонтальная
плоскость
ориентации;
б) сферическая
поверхность
ориентации по
Монсону
в)«антимоносовская»
сфера ориентации

37.

Постановка зубов по сферической поверхности
Сферическая теория артикуляции, созданная G. Monson
в 1920 г, базировалась на положениях о сагиттальном и
трансверсальном
искривлениях
зубных
рядов,
разработанных Е. Spee (1890) и S. Wilson (1918)

38.

Согласно теории Монсона, щечные бугорки всех зубов располагаются в
пределах сферической поверхности, а линии, проведенные через боковые
зубы по их длинной оси, направлены вверх и сходятся в определенной
точке петушиного гребня черепа человека
Радиус сферической поверхности равен 10,4 см
G. Monson сконструировал специальный артикулятор для постановки
искусственных зубов по указанной сферической поверхности
По мнению автора, такая постановка зубов обеспечивает наилучшую
устойчивость полных протезов при всех движениях нижней челюсти
A. Pleasure (1937) утверждал, что наибольшей устойчивости протеза
можно добиться при постановке премоляров и первых моляров по так
называемой антимонсоновской кривой, а вторых моляров — по
монсоновской кривой
При такой постановке и применении безбугорковых зубов передача
жевательного давления через пищевой комок на протез
осуществляется таким образом, что равнодействующая сила устраняет
возможность опрокидывания протеза в щечном направлении
Предлагаемая форма кривой вошла в литературу под названием «кривая
Плежюра»

39.

Методика
После определения высоты нижней трети лица
известным способом на нижний восковой
окклюзионныи валик накладывают подковообразную
металлическую пластинку с блюдцеобразным
углублением и плотно фиксируют ее
В переднем отделе сферы имеется горизонтальная
сопоставочная площадка, равная по ширине четырем
передним зубам
Далее производят коррекцию верхнего валика путем
добавления или соскабливания воска в соответствии с
движениями нижней челюсти (боковыми и передними)
Валики с базисами фиксируют в состоянии центральной
окклюзии
Используют только искусственные зубы с низкими
бугорками или безбугорковые

40.

Расстановку верхних зубов производят следующим
образом, чтобы они всеми своими буграми и режущими
краями касались сферической пластинки
Исключение составляют вторые резцы, которые из
косметических соображений не должны доходить до
пластинки на 0,5 мм
Зубы необходимо расставлять строго по центру
альвеолярного отростка и с учетом направленности
межальвеолярных линий
Расстановку нижних искусственных зубов
производят по верхним

41.

В последние годы сферическая теория вновь привлекла к
себе внимание специалистов
Теоретическое обоснование сферического строения
зубочелюстной системы человека с физико-математических
позиций дали Б. Т. Черных и С. И. Хмелевский (1973)
Основываясь на результатах проведенных измерений,
авторы сделали вывод, что окклюзионная поверхность
зубных рядов представляет собой часть сферической
поверхности, величина радиуса которой варьирует в
широких пределах и зависит от вида соотношения зубных
рядов и возраста
Согласно данным G. Fehr (1950), величина радиуса
индивидуальных сфер колеблется от 4,8 до 20 см, однако,
по его мнению, множественные контакты зубов при
различных движениях нижней челюсти могут быть
обеспечены и при средних величинах
Как утверждает G. Fehr, оптимальные величины радиуса 816 см, а по данным De Vrind (1961),- 11-16 см

42.

Протезирование по сферическим поверхностям
обеспечивает:
•Артикуляционное равновесие в фазе жевательных
движений (Гизи)
•Свободу движений (Ганау)
•Фиксацию положения центральной окклюзии с
одновременным получением функционального оттиска
под жевательным давлением
•Образование безбугорковой жевательной поверхности,
исключающей образование сбрасывающих моментов,
нарушающих фиксацию и стабилизацию протезов
Метод постановки зубов по сферической поверхности
показан при выраженном прогеническом соотношении
челюстей, когда межальвеолярные линии образуют с
плоскостью ориентации угол около 70%

43.

Важно избегать слишком выраженного перекрестного прикуса
в переднем отделе, и наиболее благоприятным выходом из ситуации
будет соотношение "край в край", с минимальным перекрытием
Тем не менее, в некоторых случаях это соотношение может
влиять на речевую функцию или стать причиной
неудовлетворительных эстетических параметров
Предпочтительное резцовое соотношение для достижения стабильности и
устойчивости протезов

44.

Свободное функциональное пространство
фронтальных зубов (функциональный разбег)
Slavicek, P.: Die funktionellen Determinanten des Kauorgans. Habilitationsschrift der
Universitat Wien. Verlag Zahndrztlich Medizinisches Schrifttum, Miinchen 1984.

45.

Верхние фронтальные зубы устанавливаются так, чтобы их
вестибулярные поверхности могли служить опорой для верхней
губы и частично для нижней губы
Положение передней группы зубов относительно их антагонистов
Свободное функциональное пространство создаётся за счёт самой
постановки или за счёт сошлифовывания режущих краёв
Кусание не должно приводить к смещению протеза

46.

У пациентов с прикусом первого класса нижние резцы должны
устанавливаться под углом 90 гр. к оси закрывания, при втором
классе – под углом 85 гр. и при третьем классе – под углом 95 гр.
Эти параметры очень важны для функционального и
эстетического результата
Таким образом полностью восстанавливается форма губной
складки на подбородке
Однако в данном случае решающее значение имеет
фонетическая постановка зубов, которая проверяется
произношением фонем «С» и «Ш»

47.

В случае
сбалансированной
окклюзии, главной
задачей является
достижение
равномерных
окклюзионных
контактов между всеми
зубами верхней и
нижней челюсти с
рабочей и
балансирующей сторон
во время
функциональных
движений

48.

В случае
одноплоскостной
окклюзии (monoplane
occlusion) нет попыток
создать
сбалансированную
артикуляцию
Окклюзионная
плоскость
устанавливается
горизонтально

49.

Зубы безбугорковые или с уплощенными буграми
применяются у пожилых и старых людей с целью
создания «окклюзии удобства» (беспрепятственный
переход из одной окклюзии в другую)
Данная постановка показана в случаях, когда
пациент давно потерял зубы и никогда не пользовался
протезами
У таких пациентов нарушается физиологический
нейромышечный контроль за артикуляцией зубных рядов
и исчезает «следовая» память и, следовательно,
представление о прежней окклюзии
Она также может стать методом выбора при
значительной атрофии челюстей с целью улучшения
стабилизации протезов

50.

Лингвализированная постановка жевательных зубов по
Gerber
При применении методики Гербера, функциональные
элементы – нёбные бугры и фиссуры, а следовательно, и
жевательная нагрузка, выраженно смещены язычно
По этой причине возникающая язычно - направленная нагрузка
способствует погружению не функционирующей стороны при
одностороннем жевании и повышает стабилизацию протеза нижней
челюсти
В дополнение к язычно - направленной жевательной нагрузке
предложено сошлифовывание щёчных бугров искусственных зубов
Гербер предложил формирование искусственных зубов с
сильным стиранием щёчных бугров жевательной группы зубов, чем
обеспечил дополнительно к язычной нагрузке, щёчную разгрузку
искусственного зубного ряда, чем ещё больше способствовал
фиксации и стабилизации пластиночных протезов
Улучшение фиксации и стабилизации при такой форме жевательных
поверхностей, соответствует принципам механики, обеспечивается и
в состоянии окклюзии и артикуляции
Э.С. Каливраджиян г. Воронеж 1998 год

51.

52.

Щечные бугры нижних моляров снижены и центральные фиссуры
расширены, чтобы "лингвализировать" окклюзию
Во время спонтанных движений, проверено, что контакт между
небными буграми зубов верхней челюсти и центральными фиссурами зубов
нижней челюсти будет максимальным, что улучшает стабилизацию протеза
нижней челюсти
В то же самое время достигается минимальный контакт между
небными буграми верхнего протеза и щечными буграми нижнего протеза, что
уменьшает возможность смещения

53.

При атрофии альвеолярных отростков на верхней челюсти
происходит уменьшение размеров челюсти за счет резорбции
вестибулярных участков альвеолярных отростков, особенно во
фронтальном отделе

54.

Главная задача стоматологии заключается в сохранении
естественных здоровых зубов
Если это удаётся, то в пожилом возрасте зубы располагаются
на тех же местах, что и в молодости, сохраняя в идеальном случае
свои первоначальные, функциональные и эстетические
характеристики
Исходя из этого, становится очевидно, что и искусственные зубы
должны располагаться на тех же местах, где ранее находились их
природные аналоги
Пренебрежение этим правилом, часто приводит к
изготовлению протезов с функциональными и эстетическими
дефектами. При этом:
•В верхней челюсти приходится устанавливать имеющие
неестественный вид узкие зубы
•Мягкие компоненты полости рта не имеют необходимой опоры
•Речь пациента становится скомканной и неразборчивой
•Существенно нарушается равновесие между добавочными
жевательными мышцами
R. Marxkors
Totaler Zahnersatz.

55. ПОЛНЫЕ СЪЁМНЫЕ ПРОТЕЗЫ С ПЕРЕДНЕ - КЛЫКОВЫМ ВЕДЕНИЕМ

Все больше врачей-стоматологов используют
постановку зубов в полных зубных протезах с
передне - клыковым ведением не только ввиду
простоты и улучшенных эстетических качеств
этого вида постановки, но и из-за оптимальных
отдаленных результатов, в сравнении с
протезами с двухсторонней сбалансированной
окклюзией
Ingrid Grunert, Univ. Prof. Dr.*, Hubert Bosch**

56.

По сравнению с всё ещё часто применяемой при полном
протезировании концепцией двухсторонней
сбалансированной окклюзии постановка зубов с учетом
передне - клыкового ведения гарантирует многочисленные
преимущества, например:
более простую постановку
пришлифовывание зубов,
более естественный внешний вид
возможность оставлять зубные протезы в
полости рта пациента на ночь, так как
минимизируются вредные для протезного
ложа нагрузки, что очень важно, в частности,
для молодых пациентов
В результате последних долговременных исследований в
университете города Инсбрук отмечается также
щадящее воздействие на протезное ложе

57.

58.

Загипсовка моделей в артикулятор
с помощью лицевой дуги и постановка
на восковом базисе

59.

Теории динамических окклюзий по доктору Ойгену Энду
(Германия)
•Сбалансированная окклюзия
•Универсальная сбалансированная окклюзия Славичека ( наличие
клыковой направляющей и ее доминирование)
•Фронтальная теория, которая более подходит к несъемному
протезированию
Теории статических окклюзий по доктору Ойгену Энду
(Германия)
•Триподизация – point-centric (наличие 3-х точечного контакта с
жестким окклюзионным замком)
•Свободная окклюзия - long-centric (отсутствие жесткого сцепления
бугров)
•Точечно-плоскостной контакт - freedom-in-centric
•Лингвализированная окклюзия
•Создание АВС контактов

60.

Окклюзия – это еще не все, но все – ничто без окклюзии
Концепция переднеклыковой направляющей,
предложенной Гаушем взамен сбалансированной, определяется
формированием последовательной латероокклюзионной
направляющей с клыковой доминантой
При латероокклюзии направляющая функция распределяется
на структуры зубов до медиально-щечного бугорка верхнего первого
моляра
Однако это возможно только при окклюзии первого класса
В прикусе второго класса с горизонтальной ступенькой
направляющую функцию при протрузии обеспечивают премоляры и
дистальные скаты верхних клыков до появления контакта нижних
передних зубов с верхними
Для данной постановки необходимо выбирать керамические
зубы с длинной язычной направляющей поверхностью (только у
компании Кандулор), так как при использовании пластмассовых
зубов происходит их быстрый износ и направляющая функция

61.

Последовательность выполнения технических этапов
По восковым валикам техник изготавливает силиконовый
"ключ"
Силиконовый "ключ", полученный по прикусным
шаблонам, является надежным вспомогательным
инструментом при постановке искусственных зубов

62.

Сначала в силиконовом "ключе" устанавливаются и
корректируются с эстетической точки зрения верхние
фронтальные зубы.

63.

Затем проводится постановка клыков, причем следует
обратить внимание на отличие их продольной оси от оси
резцов.

64.

Если верхние резцы и клык соответствуют заданному
положению, нижние резцы ставят под прямым углом к
шарнирной оси
Это важно, чтобы не ограничивать функциональное
пространство языка и обеспечить мышечную опору губ

65.

Часто проводимая из ложных соображений статики
постановка нижних фронтальных зубов по гребню
челюсти приводит к сужению язычного пространства и к
неудовлетворительной эстетике в области фронтальных
зубов.
Индивидуальная постановка нижних фронтальных зубов
обеспечивает естественный внешний вид

66.

Далее определяют положение верхних зубов
соответственно известному правилу стеклянной
пластины по Gysi
Режущие края центральных резцов, вершины клыков,
щечный бугор первого и оба бугра второго премоляра, а
также небный бугор первого моляра касаются стеклянной
пластины

67.

После постановки верхних зубов в положении мышечного
равновесия с соблюдением щечного коридора и
индивидуальной окклюзионной плоскости нижние
жевательные зубы адаптируют соответственно
межальвеолярной соединительной линии

68. Особое внимание следует придавать лингвализированной постановке зубов для исключения неприятного для пациента прикусывания щеки

При полной адентии это, вероятно, наиболее
рациональный вид постановки зубов, так как щека отводится,
и исключаются щечные контакты, дестабилизирующие
протезы
Оценка смыкания жевательных зубов возможна только
при визуальном осмотре изнутри

69.

При постановке нижних жевательных зубов следует следить за
тем, чтобы в самой глубокой точке нижней челюсти (в жевательном
центре) находилась центральная контактная точка
Плоская кривая Шпее на нижней челюсти
Постановка второго моляра зависит от наличия места и наклона
восходящей ветви нижней челюсти

70.

Окончательная постановка зубов протеза
Опасения некоторых критиков этой концепции о
дестабилизации протезов при клыковом ведении имеют
место лишь при очень отвесном оформлении окклюзии и
отсутствии межкоронкового свободного пространства
между фронтальными зубами

71.

Клыковое ведение с
разобщением жевательных
зубов при боковых движениях
челюсти
В идеальном случае
Передне - клыковое ведение
зубов должно соответствовать
наклону сагиттального
суставного пути
Средний наклон суставного пути принимается за 40—45°, и соответственно
устанавливается ведение резцов и клыков (среднее значение ведения
фронтальных зубов в 45° к аксиально-орбитальной плоскости и клыковое
ведение устанавливается горизонтальнее, приблизительно на 5°, то есть
около 40°).

72.

73.

Проверка конструкции съемных протезов на беззубых
челюстях
— очень важный и ответственный момент, так как на этом этапе
проводят оценку результатов всех предыдущих клинических и
лабораторных этапов и где еще можно внести необходимые
исправления для получения функциональных полных съемных
протезов
Прежде всего, врач обращает внимание на принадлежность работы данному
пациенту

74.

Этап проверки необходим для:
1. исключения возможных дефектов в моделях, возникших в
процессе конструирования протезов
2. выявление и устранение ошибок в анатомической
постановке зубов
3. определения и исправления качества моделировки базисов
протезов
4. качества определения и фиксации центральной окклюзии и
высоты прикуса
5. устранения выявленных ошибок
При этом шаблон должен быть удобным для пациента и
сохранять форму даже при длительном пребывании в
полости рта

75.

До введения протезов в полость рта оценивают
качество моделей
Обращают внимание на то, нет ли сколов, пор,
царапин от технического шпателя, используемого при
постановке зубов, хорошо ли отображена переходная
складка
При наличии дефектов необходимо вновь получить
оттиски и отлить новые модели

76.

Необходимо оценить расположение краев базисов протезов
по отношению к пассивно подвижной слизистой оболочки,
образующий замыкающий клапан
Рассматривая постановку в окклюдаторе с тыльной
поверхности, проверяют наличие контактов небных и язычных
бугров жевательных зубов с внутренней стороны
Обращают внимание на моделировку воскового базиса,
объемность его краев, плотность прилегания к модели

77.

После тщательного изучения восковой
композиции с зубами на моделях в артикуляторе
или окклюдаторе протезы вводят в полость рта
Перед этим необходимо восковые конструкции
протезов обработать дезинфицирующим
раствором для исключения распространения
внутрибольничной инфекции
С целью исключения деформации в полости рта
воскового базиса съемного протеза, необходимо
его хранить в холодной воде до прихода
пациента

78.

При постановке искусственных зубов на
восковом базисе при любых соотношениях
беззубых челюстей обращают внимание на:
1) взаимоотношения осей искусственных зубов с
вершиной альвеолярного гребня и альвеолярной части
челюстей;
2) взаимоотношения осей искусственных зубов между
собой и по отношению к горизонтальной плоскости;
3) взаимоотношения режущих краёв и жевательных
поверхностей искусственных зубов с горизонтальной
плоскостью;
4) соотношение шеек искусственных зубов между собой;
5) положение искусственных зубов в зубной дуге;
6) соотношение искусственных зубов с зубами
антагонистами

79.

Примерка конструкции с точки зрения фонетики:
• Индивидуализация резцовой части небного базиса и полировка краев
нижних резцов
• Плотное прилегание дистального края и его тонкость гарантируют
произношение звука «Ка»
• Зубные дуги не должны быть сужены, а небо утолщено, иначе
уменьшается резонансность полости рта и нарушается произношение
гласных
• Мезиодистальное положение фронтальной группы важно для
произношения фонем «Л,Т,Д,С,З»
• Вертикальное расположение важно для фонемы «Ф и В»
• Самые сложные фонемы «С и З» будут правильнее произноситься при
воспроизведении естественного контура небной поверхности передних
зубов, их десневого края и резцового сосочка
При этом необходимо создать плотный контакт языка с небной
поверхностью протеза, начиная от уровня боковых резцов до моляров
включительно

80.

Сначала проверяют положение нижних передних зубов, которые
должны располагаться на уровне линии смыкания губ
Пациенту предлагают произнести слово, включающее фонему «С»,
например «Миссисипи», поскольку при этом возникает минимальный
звуковой промежуток (1-2 мм)
Звук «С» должен быть слышен ясно и четко
При большем зазоре и нечетком произношении необходима повторная
постановка с завышением прикуса
С помощью пробы с фонемой «ВЭФ» (Г.П. Фисенко) еще раз
проверяют, касаются ли верхние передние зубы границы между влажной и
сухой красной каймой нижней губы
При этом уточняется
постановка верхних
передних зубов не
только в вестибулооральном
направлении, но и в
вертикальной
плоскости

81.

Уровень десневого края (Десневая линия)

82.

Для эстетического ориентирования щечные
коридоры и мимика в области рта при разговоре,
смехе, открывании рта используется чаще, чем
какие-либо параметры симметрии

83.

R. Sabri выделяет 8 компонентов
пропорциональной улыбки:
1.Линию губ
2.Линию улыбки
3.Кривизну верхней губы
4.Латеральное негативное пространство
5.Симметричность улыбки
6.Фронтальную плоскость окклюзии
7.Зубные компоненты
8.Десневые компоненты

84.

Функциональная асимметрия наблюдается в природе, в
частности в строении тела, лица и зубочелюстной системы
человека
Воспроизведение этой асимметрии и особенностей
расположения зубов, которые были до их потери (тремы
между зубами, повороты отдельных зубов, их скученность, ..)
позволяет избежать впечатления «искусственности» в
восприятии протеза
Диастемы и тремы в искусственных зубных дугах
показаны при протезировании у широколицых больных
Они могут сочетаться с уплощенными режущими краями
и постановкой зубов верхней челюсти в «стык» с зубами
нижней
Гармоничные формы зубов не привлекают внимание и
не портят общего впечатления от лица, а находятся в
соответствии с его типом

85.

Индивидуализация
базиса протеза
После одобрения
конструкции протеза
пациентом следует
передать протез в
лабораторию для
выполнения следующего
этапа – замены воска на
пластмассу

86.

Особенности постановки зубов по доктору Ойгену Энду (Германия)
• Должна быть свободная окклюзия (жесткая окклюзия очень опасна для
жевательных мышц, так как задается/формируется очень часто патологическая
энграмма, которая приводит к гипертонусу/отсутствию покоя в отдельный пучках
мышц – тригерные зоны)
•Контактные точки должны быть выбраны произвольно с учетом свободы движений
НЧ
•Количество контактов (6-7) на квадрант (справа и слева могут не совпадать) и не
более 25 контактов на одной из челюстей (20% приходится на передние зубы, 30% на
премоляры и 50% - моляры)
•Контактные точки должны быть только на внутренних скатах рабочих бугров
•Контакты определяются копиркой 10-12 микрон
•Линия соединяющая на НЧ середину слизистого бугорка и клык (уровень щечных
тяжей) называется – линией основной нагрузки, по которой ставят зубы
•Делается силиконовый ключ на НЧ
•Начинает с постановки шести верхних передних зубов (12, 22 короче 11, 21; зубы 13,
23 дистально развернут внутрь
•После шести верхних зубов, убирается нижний силиконовый шаблон
•Начинают с 6-ти передних нижних зубов в ортогнатическом соотношении, которые
не вводят в контакт с верхними (создается разобщение в 1 мм для возможности
последующей коррекции в жевательном отделе. Передний штифт поднимает на 3 мм)
•Премоляры на нижней челюсти ставят по треугольнику Паунда
•Зубы 47/37, 46/36, 45/35, 44/34, 43/33 ставят с учетом кривой Шпее

87.

•У зубов 47 и 37 должны быть приподняты дистально щечные бугры с учетом
создания прямой линии между ими и зубами 41 и 31
•Все остальные зубы ставятся в провисе относительно этой линии
•Для постановки использует окклюзионный указатель (пластина с жидкостным
уровнем для определения единой горизонтальной линии постановки зубов для двух
сторон)
•После постановки всех нижних зубов переходят к верхним первым премолярам
•Зубы 15/25 не ставят пока не поставят зубы 16/26 с учетом антагонистов
•Если образуется большой зазор между зубами 14 и 16, то зуб 16 ставят без учета
антагониста
•Соотношение 1 зуб верхней челюсти должен иметь контакт с 2-мя зубами нижней –
не обязателен в исполнении для полных съемных протезов
•Не признает перекрестный прикус в жевательном отделе
•Ставит зубы и пришлифовывает их по квадрантам (на молярах не более 3-х
контактов, на премолярах не более 2)
•Пришлифовывает зубы до полного опущения переднего штифта к тарелочке
•Линия Паунда гарантирует достаточное место для языка
•Дистальная поверхность зубов 43/33 должна быть направлена на основную линию
нагрузки
•Зубы 44/34 ставят чуть ниже чем 43/33 и прямо, а 45 и 35 на уровне 44/34, но чуть
завалены вовнутрь (к центру неба)
•Зубы 46/36, как и 47/37 короче зуба 45 и 35 и направлены под наклоном к центру неба
•В жевательном отделе контакт между наружными буграми отсутствует (касательный
характер)

88.

Вкладыш «Этап проверки постановки зубов на восковом
базисе»
(обязательное приложение к истории болезни для пациентов с
полным отсутствием зубов)
•Передние зубы не нарушают эстетику лица в фас и профиль
•Губы комфортно прилегают к искусственным зубам
•Мне нравится форма искусственных зубов, их размер, цвет
•Искусственные зубы стоят красиво относительно уголков рта и
между собой
•Оси зубов параллельны средней линии и зрачковой линии
•Режущий край передних зубов эстетично выглядит и
соотносится с губами
•Языку не мешает восковый базис протеза с зубами
•Звуки «С», «Щ», «К» произносятся четко
•Улыбка красивая и ровная
•Зубы верхней и нижней челюсти соприкасаются при закрытом
рте красиво и не мешают языку, губам и щекам