Дисфункция билиарного тракта Хронический бескаменный холецистит

1. Дисфункция билиарного тракта Хронический бескаменный холецистит

Доц. Л.В. Михайловская
2019

2.

3. Желчный пузырь, внепеченочные желчные пути и их сфинктерный аппарат

4.

5. Основные функции желчного пузыря

Концентрационная функция
Регуляторная функция
Абсорбционная функция
Секреторная функция - образует слизь.
Гормональная функция - выделение стенками желчного пузыря
антагониста холецистокинина – антихолецистокинина.
Ферментативная функция - ускорение действия
H2O
муцин
панкреатической липазы.
Na+ гликоСократительная функция - выделение желчи.
Cl- протеин
липиды
Схема расположения гладких
мышц в желчном пузыре
Активное всасывание воды,
NaCl, NaHCO3 увеличивает
концентрацию органических
компонентов желчи в 50 раз
H+
H+ + HCO3=
H2CO3
абсорбцияяz
секреция
схема абсорбции в
клетках желчного пузыря

6.

7. Основные компоненты желчи

Вода
Соли желчных кислот
Холестерин
Фосфолипиды
Билирубин

8. Желчные кислоты

Первичные
(в печени)
Холевая
кислота
Хенодезоксихолевая
кислота
Бактерии кишечника
Вторичные
Дезоксихолевая Литохолевая
(в кишечнике) кислота
кислота
Третичные
(в печени)
Сульфолитохолевая
кислота
7-кетолитохолевая
кислота
Урсодезоксизолевая
кислота

9. Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот

Натощак большая часть желчных кислот (4г.)
находится в желчном пузыре. При приеме пищи
желчный пузырь сокращается в 1-2 раза. При 6
сокращениях желчного пузыря в день в кишечник
поступает 20-24 г. желчных кислот. 80-90%
всасываются обратно, за счет
Пассивного обратного всасывания в
подвздошной кишке;
Активного обратного всасывания;
Пассивного обратного всасывания в толстой
кишке.
Кишечник
воротная вена
печень
желчь
кишечник

10. Физиологическое значение желчных кислот

Хено- и хенодезоксихолевая
кислоты образуют мицеллы для
транспорта водонерастворимых
веществ (холестерин, витамины A, D,
E, K)
УДХК образует с холестерином
жидкие кристаллы (пузырьки) и может
стабилизировать мембраны
печеночных клеток

11. Физиологическое значение желчных кислот (продолжение)

Желчные кислоты активируют
панкреатическую липазу
Желчные кислоты стимулируют
моторику кишечника
Дезоксихолевая и литохолевая
кислоты повышают секрецию натрия и
воды в толстой кишке

12. Последствия недостатка желчных кислот

Образование холестериновых
камней
стеаторея; запоры
Нарушение всасывания витаминов
Образование оксалатов в моче
(при заболеваниях кишечника, при
обширной резекции подвздошной
кишки, прекращении всасывания в
терминальной части тонкой кишки)

13. Липиды желчи

Соли желчных кислот
Холестерин
Фосфолипиды

14. Холестерин

Не растворим в воде; транспорт только в
растворимой форме (за счет
образования с фосфолипидами
пузырьков или мицелл).
В печени синтезируется 80-90% всего
холестерина.
Выделение холестерина из клетки:
-в виде эфиров холестерина;
-в виде желчных кислот;
-в виде свободного холестерина
Выделяется в желчь в виде ЛПОНП

15. Фосфолипиды

Важнейший компонент клеточных
мембран
98% фосфолипидов – лецитин;
сфингомиелины;
кефалины;
лизолецитин
Фосфолипиды выделяются в желчь в
виде фосфолипидно-холестериновых
пузырьков. С желчными кислотами и
холестерином образуют смешанные
мицеллы

16. Билирубин

В клетке печени поступает в
эндоплазматическую сеть, где
водонерастворимый билирубин
превращается в водорастворимое
соединение, и выделяется в желчь

17. Действие гастроинтестинальных гормонов на двигательную функцию желчного пузыря

Холецистокинин
Глюкагон
Секретин
пузыря
Гистамин
вызывают
сокращение
желчного
расслабляют
сфинктер Одди
Нервные механизмы – блуждающий
нерв

18. Сокращение желчного пузыря и сфинктера Одди

Межпищеварительный
период
Релаксация
Пищеварительный
период
Сокращение
ХЦК
Сокращение
Релаксация
ХЦК
Физиологические эффекты холецистокинина (ХЦК):
сокращение желчного пузыря, расслабление сфинктера Одди,
секреция панкреатических ферментов, подавление желудочной секреции

19.

20. Путь к желчным камням

ЖКБ
Билиарный
сладж
Дисхолия
желчи
Хронический
холецистит
Дисфункции
желчного
пузыря и
сфинктера Одди

21. Риск развития ЖКБ правило 5 «F»

Female
(женщина)
Fertile (рожавшая)
Fair
(светоловолосая)
Fat (полная)
Forty
(сорокалетняя)

22.

23. Функциональные расстройства билиарного тракта

Induction 23/01/2004
23

24. Дискинезии

Дискинезии (син.:
дисфункции, функциональные
расстройства) желчного
пузыря (ЖП) и сфинктера
Одди (СО) - заболевания
фунциональной природы,
развивающиеся вследствие
нарушений взаимодействия
головного мозга и ЖКТ,
нарушений моторики и
висцеральной чувствительности с участием генетические
и психогенных факторов

25.

ROME IV 2016
Е. Билиарные
расстройства
Е1 Билиарная боль
Е1а Функциональное
расстройство желчного
пузыря
Е1в Дисфункция
сфинктера Одди
билиарного типа
Е2. Функциональное
расстройство сф Одди
панкреатического типа
ROME IV

26. Билиарная дисфункция

• Основным проявлением дискинезии
ЖП и СО служат приступы
билиарной боли в отсутствие явного
органического поражения желчных
путей.
• Диагноз дискинезии СО считается
правомерным устанавливать
пациентам, перенесшим холецистэктомию (ХЭ).

27. Билиарная боль (Римские критерии IV 2016)

1.Эпизоды боли в эпигастрии/правом подреберье,
включая все признаки:
-длительность >30 минут, стойкие – до 6 часов и более
-рецидивируют с разными интервалами, но не
ежедневно
-нарушают активность больного и/или требуют
обращения за неотложной медицинской помощью
2. Отсутствие явной связи (<20%) с моторикой кишечника
3. Отсутствие существенного (<20%) облегчения при
изменении положения тела или приема антацидов
Поддерживающие критерии
-боль сопровождается тошнотой, рвотой
-иррадиирует в спину
-заставляет пробуждаться от сна

28. Патогенез дисфункции сфинктера Одди (СО) после холецистэктомии

• повышение объемной нагрузки на общий желчный
проток (депонирование желчи) и СО.
• повреждение невральных путей регуляции
подавление расслабляющего действия
холецистокинина на СО
• воспаление, холестероз, мышечная гипертрофия,
фиброз и аденомиоз
• патологический спазм СО и преходящая
обструкция желчного или панкреатического
протока
• литогенность желчи - прохождение кристаллов
желчи и микролитов, повторная травматизация
сфинктеров, длительный рефлекторный спазм и
развитие хронического воспаления

29. Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта

Первичные
Вторичные
По этиологии
По
функциональному
состоянию
По локализации
С гиперфункцией
С гипофункцией
Дисфункция желчного
пузыря
Дисфункция сфинктера
Одди
МКБ-10 – дискинезии желчного пузыря и пузырного протока( К82.8 )
Спазм сфинктера Одди ( К 83.4 )
Induction 23/01/2004
29

30. Первичные дисфункции

Уменьшение мышечной массы
желчного пузыря, сфинктера Одди.
Снижение чувствительности
рецепторного аппарата
к нейрогуморальной стимуляции
( холецистокинин, ацетилхолин) и
другие
В современном понимании именно первичная
дискинезия отвечает Римским критериям
диагностики функциональных заболеваний.
Induction 23/01/2004
30

31. Вторичные дисфункции

Патология печени
Гормональные
расстройства(сахарный
диабет,беременность,гипогипертиреоз,гормональная терапия)
Резекция желудка, кишечника
Холецистэктомия
Заболевания желудка,
поджелудочной железы
Induction 23/01/2004
31

32. Билиарная боль (Римские критерии IV 2016)

1.Эпизоды боли в эпигастрии/правом подреберье,
включая все признаки:
-длительность >30 минут, стойкие – до 6 часов и более
-рецидивируют с разными интервалами, но не
ежедневно
-нарушают активность больного и/или требуют
обращения за неотложной медицинской помощью
2. Отсутствие явной связи (<20%) с моторикой кишечника
3. Отсутствие существенного (<20%) облегчения при
изменении положения тела или приема антацидов
Поддерживающие критерии
-боль сопровождается тошнотой, рвотой
-иррадиирует в спину
-заставляет пробуждаться от сна

33.

В качестве синонима понятия «дисфункция ЖП»
допустимо использовать термин «акалькулезная
холецистопатия».
Иногда таким пациентам устанавливают не совсем
корректный диагноз «хронический бескаменный
холецистит».
Функциональное расстройство СО панкреатического типа в настоящее время не относят к пато
логии желчных путей, а рассматривают как одну
из причин развития острого панкреатита.
Клинические рекомендации Российской
гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и
лечению дискинезии желчевыводящих путей. 2017

34. Характерные признаки функциональных расстройств моторики желчевыводящей системы

Преобладание в клинической картине
невротического синдрома.
Связь болевого синдрома со стрессами,
эмоциональными перегрузками.
Отсутствие лихорадки во время болевого
приступа
Отсутствие изменений со стороны крови
(лейкоцитоз, ускорения СОЭ)
Отсутствие воспалительных элементов в желчи
(слизи, эпителия)
Отсутствие признаков органического поражения
желчного пузыря по данным УЗИ, лучевых методов
диагностики и др.)

35. Особенности дисфункции желчного пузыря по гиперкинетическому типу (болевой синдром).

Провоцируется: чаще всего возникают в связи с сильными
эмоциями, стрессами, выраженными вегетативными
нарушениями, реже при значительной физической
нагрузке.
Локализация: правое подреберье.
Интенсивность: малая или средняя.
Характер: схваткообразные.
Длительность: несколько минут.
Купируется: самостоятельно или спазмолитиками.
Обусловлен: внезапно наступающими спастическими
сокращениями мышечного слоя желчного пузыря.
Диф. диагноз с ЖКБ: менее интенсивные,
кратковременные, без иррадиации, возникают чаще в
связи с отрицательными эмоциями, отсутствует желтуха и
гипертермия, часто сопровождающие ЖКБ, в промежутках
между приступами больные не испытывают боли.

36. Особенности дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу (болевой синдром).

Локализация: правое подреберье.
Интенсивность: неинтенсивные, умеренные.
Характер: тупые, ноющие, чувство
распирания.
Длительность: более 30 минут, иногда
постоянные, дительные.
Купируется: приемом холекинетиков, после
дуоденального зондирования.
Обусловлен: переполнением желчью
желчного пузыря и растяжением его стенки в
связи со слабым тонусом гладкой
мускулатуры желчного пузыря и снижением
его сократительной способности.

37. Клинические проявления:

Гипертонус,гиперкинез желчного
пузыря
- билиарная боль приступообразная с правосторонней
иррадиацией , с локализацией в правом
подреберье,эпигастрии,длительностью не менее 30
минут.
Гипотонус,гипокинез желчного пузыря
- билиарная боль длительная ,в правом подреберье, с
правосторонней иррадиацией.
Тошнота,рвота,горечь во рту,
нарушение стула.
Induction 23/01/2004
37

38. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта

Induction 23/01/2004
38

39. Патогенез дисфункции сфинктера Одди (СО) после холецистэктомии

• повышение объемной нагрузки на общий желчный
проток (депонирование желчи) и СО.
• повреждение невральных путей регуляции
подавление расслабляющего действия
холецистокинина на СО
• воспаление, холестероз, мышечная гипертрофия,
фиброз и аденомиоз
• патологический спазм СО и преходящая
обструкция желчного или панкреатического
протока
• литогенность желчи - прохождение кристаллов
желчи и микролитов, повторная травматизация
сфинктеров, длительный рефлекторный спазм и
развитие хронического воспаления

40. Дисфункция сфинктера Одди (Римские критерии IV - 2016)

Расстройство двигательной активности
сфинктера Одди (СО) (и ДПК с постоянным
или преходящим нарушением выведения
желчи и/или панкреатического сока, что
сопровождается появлением билиарной боли
и в ряде случаев повышением печеночных
или панкреатических ферментов,
расширением протоков
Чаще возникает после холецистэктомии (15%) – вариант ПХЭС

41. Функциональное расстройство сфинктера Одди (Римские критерии IV, 2016г.)

Билиарного типа
Панкреатического типа
Все признаки в последние 3 мес. при
условии первого появления
симптомов не менее чем за 6
месяцев до постановки диагноза
Должны присутствовать все
критерии:
типичная билиарная боль
повышение печеночных
ферментов или расширение
желчного протока
отсутствие камней в желчных
протоках и других их
структурных изменений
Поддерживающие критерии:
Нормальный уровень
амилазы/липазы
ROME
IV
Изменения
по данным
Все признаки в последние 3 мес. при
условии первого появления
симптомов не менее чем за 6
месяцев до постановки диагноза
Должны присутствовать все
критерии:
• рецидивирующие эпизоды
панкреатита (типичная боль с
повышением амилазы или липазы
>3 раз и/или признаки острого
панкреатита по данным методов
визуализации)
• исключение других причин
панкреатита (алкоголь, опиаты и др.)
• отсутствие патологии билиарного
тракта по данным УЗИ
• отклонения
даннымрецидивирующим
15 – 72 % больных спо
идиопатическим
панкреатитом имеют
дисфункцию СО панкреатического
манометрии
сфинктера
Одди
типа.

42.

Приступы боли при
функциональном расстройстве СО
билиарного типа можно сравнить с
приступами билиарной колики при
ЖКБ, так как они связаны с
преходящей обструкцией
билиарной порции сфинктера.
При функциональном расстройстве
СО панкреатического типа
повышается давление в протоке
поджелудочной железы и боль
распространятся на участки, где
часто локализуется боль при
панкреатите.

43. Диагностические тесты при подозрении на функциональное расстройство сфинктера Одди

Скрининговые (обязательные)
на 13-15 мин
Функциональные пробы
начинается
печени, панкреатические
наполнение РФП в
ферменты в крови и моче
желчном пузыре,
УЗИ органов брюшной полости
полное заполнение
ЭГДС с осмотром ДПК и
к 40 мин
фатерова сосочка
Уточняющие (специальные)
УЗИ с оценкой функции
Радионуклеидная гепатобилисцинтиграфия
желчного пузыря и сфинктера
Одди (УЗИ-холецистография)
ЭндоУЗИ
ЭРХПГ с манометрией
несет большой риск осложнений
сфинктера Одди
(острый панкреатит до 25%)
Гепатобилисцинтиграфия с
99mTc
(неоднозначность результатов)
МРТ-холангиопанкреатография

44. Эзофагогастродуоденоскопия

Продольная складка и БДС с признаками
папиллита
Из личного архива профессора Ильченко А.А.
Парафатериальный дивертикул

45.

МРТхолангиопанкреатография
безопасный метод
визуализации
билиарных и
панкреатических протоков, дает возможность
исключить
другие заболевания
поджелудочной
железы и желчных путей
(хронический панкреатит, закупорку
протока
конкрементом, стриктуры
протоков, опухоли фатерова соска
и т. д.)

46. Оценка функционального состояния сфинктера Одди (функциональное УЗИ)

Ультразвуковое исследование с пищевой нагрузкой по
методике А.В. Калинина. При полипозиционном
динамическом УЗИ натощак и после пищевой нагрузки (20
г ксилита в 100 мл теплой воды), стимулирующей
выработку эндогенного холецистокинина и повышающей
желчеотток, увеличение диаметра холедоха на 2 мм по
сравнению с исходным означает нарушение желчеоттока
из-за дисфункции сфинктерного аппарата.
Однако в этом случае не исключена органическая
патология

47.

Эндоскопическая манометрия СО
(«золотой стандарт» при диагностике дисфункций сфинктера Одди)
Кривая манометрии
1. Сфинктер ампулы
2. сфинктер холедоха
3. сфинктер вирсунгова протока
4. холедох
5. вирсунгов проток
6. трехпросветный катетер,
7. дуоденоскоп
Признаками ДСО при манометрическом
исследовании являются:
а) повышение базального давления в просвете
сфинктеров (не должно превышать 40 мм рт ст );
б) увеличение амплитуды и частоты фазовых
скращений (тахиоддия);
в) увеличение частоты ретроградных сокращений;
г) парадоксальный ответ на введение аналогов
холецистокинина.

48. Лечение дисфункции сфинктера Одди (Римские критерии IV 2016)

Цели лечения: устранение сопротивления
току желчи и/или панкреатического сока в
сфинктер Одди, купирование функциональной
боли
Назначение спазмолитиков
При документированном наличии гипертензии
в СО, и неэффективности спазмолитической
терапии – эндоскопическая
папиллосфинктеротомия

49. Спазмолитическая терапия при дисфункции сфинктера Одди (Римские критерии IV 2016)

Кальциевые блокаторы – пинаверия бромид –
дицетел
Нитраты
Миотропные спазмолитики - мебеверин –
дюспаталин
Гиосцина бутилбромид – бускопан
Препараты экстракта артишока – хоффитол
Тримебутин – тримедат
Гимекромон - одестон
УДХК - уровень доказ.4, класс С
Методы психологической поддержки,
трициклические антидепрессанты

50. Инвазивные методы лечения дисфункции сфинктера Одди

- эндоскопическая баллонная
дилатация
- введение в сфинктер Одди токсина
ботулизма
- установка временного катетера-стента
в желчный проток
- эндоскопическая сфинктеротомия
- хирургическая сфинктеротомия

51. Выводы

• В Римские критерии IV (2016) внесены серьезные
изменения касающиеся классификации ДСО. Полностью
устранены подтипы I, II, III. Остался только тип II, который
обозначается теперь словесным термином - Functional
Biliary Sphincter of Oddi Disorder, и полностью
соответствует его диагностическим критериям.
• В диагностике ДСО лидирующее и определяющее
значение потеряла Гепатобилисцинтиграфия с 99mTc
(неоднозначность результатов), из-за серьезных
осложнений не рекомендуется ЭРХПГ с манометрией
сф.Одди.
• Сфинктеротомия и селективные спазмолитики
остаются ведущими методами коррекции ДСО.
• Гимекромон (Одестон) один из перспективных
препаратов в коррекции ДСО.

52. Билиарный сладж (БС)

“
sludge” – ОСАДОК, МУТЬ,
ГРЯЗЬ. Синонимы: микролитиаз,
билиарный осадок, плотная желчь.
Камень
–гиперэхогенная
частица d> 2 мм
БС – термин УЗД
Induction 23/01/2004
52

53. Билиарный сладж

Эпидемиология
БС ( УЗИ) у
больных с
билиарной
патологией в
41%.
БС при
билиарной
диспепсии- 2555%.
Induction 23/01/2004
БС без жалоб со
стороны ЖКТ- 14%.
БС с
заболеваниями
ЖКТ -7-10%.
54

54. Эпидемиология

Факторы риска образования
Б.С.
I.
. Факторы, способствующие перенасыщению желчи
холестерином.
Пол.
Возраст.
Беременность(25-30%)-дисхолия желчи, понижение
сократительной функции желчного пузыря.
Ожирение.
Парентеральное питание( 3 недели-6%,4-6 неделяот50-100%)
Низкокалорийные диеты(25-58%) (похудание)
Гастрэктомия(42%).
Пересадка костного мозга.
Цирроз печени(11%).
Лекарственные средства(цефтриаксон46%,октреотид (сандостатин), препараты кальция,
клофибрат, морфий, оральные контрацептивы.
Наследственность.
Induction 23/01/2004
55

55. Факторы риска образования Б.С.

II.
Факторы, способствующие осаждению
холестерина в желчи.
Белки желчи: пронуклеары-муцингликопротеиновый гель,Nаминопептидаза , L-гликопротеин ,
иммуноглобулины , фосфолипаза С.
Антинуклеары -аспирин , НПВС,
аполипопротеины А1,А2.
Билирубинат кальция.
Induction 23/01/2004
56

56. Факторы риска образования Б.С.

III.
Факторы, приводящие к нарушению
функции желчного пузыря(сокращение,
всасывание, секреция).
Гипокинез, гипотония желчного
пузыря.
Гипертонус сфинктера Одди.
Induction 23/01/2004
57

57. Факторы риска образования Б.С.

Диагностика билиарного
сладжа
УЗИ
Взвесь(70%)
гиперэхогенных
частиц:
единичных,
множественных,
смещаемых
гиперэхогенных
образований без
акустической тени.
Эхонеоднородная
желчь со
сгустками.
Единичные или
множественные
участки
повышенной
эхогенности без
акустической тени.
Замазкообразная
желчь:
эхонеоднородная
желчь , смещаемая
или
фиксированная к
стенке пузыря без
акустической тени.
Информативность абдоминального УЗИ – 96%
Induction 23/01/2004
58

58. Диагностика билиарного сладжа

Узи органов брюшной полости.
Induction 23/01/2004
59

59. Узи органов брюшной полости.

Эхограмма ж.п. с Б.С. в форме взвеси
гиперэхогенных частиц в его полости
Induction 23/01/2004
60

60. Эхограмма ж.п. с Б.С. в форме взвеси гиперэхогенных частиц в его полости

Induction 23/01/2004
61

61.

ХОЛЕСТЕРОЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Induction 23/01/2004
62

62.

Надо ли лечить билиарный сладж?
(естественное течение)
• 8-20% - формируются конкременты;
• 18-70% - спонтанное исчезновение;
• 30-60% - персистенция сладжа.
Исчезновение БС по УЗИ не
означает нормализации
химического состава желчи!

63. Надо ли лечить билиарный сладж? (естественное течение)

Осложнения билиарного сладжа
Осложнения
Частота
Формирование желчных камней
8-20%
Идиопатический панкреатит
33-75%
Дисфункция и стеноз сфинктера Одди
(стенозирующий папиллит)
50-93%
Отключенный желчный пузырь
редко
Острый холецистит
редко
Гнойный холангит
редко
Клиническое значение билиарного сладжа
обусловлено
высоким риском развития
ЖКБ и опасных осложнений.
Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь М.: Анахарсис,2004

64.

Задачи лечения БС
• Восстановление
желчных кислот
и
восполнение
продукции
• Повышение сократительной функции желчного
пузыря (при его недостаточности)
• Снижение сократительной функции желчного
пузыря (при его гиперфункции)
• Восстановление
системы
тоничности
сфинктерной
• Нормализация
функций
кишечника
нормализации кишечной микрофлоры
и

65. Осложнения билиарного сладжа

Билиарный сладж: принципы терапии
1. Впервые выявленный БС в форме взвешенных
гиперэхогенных частиц, при отсутствии клинической
симптоматики:
диетотерапия (дробное питание и ограничение
употребления легкоусваиваемых углеводов и ХСсодержащих продуктов);
• динамическое наблюдение с повторным проведением
УЗИ через 3 мес.
• при сохранении БС к диетотерапии необходимо добавить
медикаментозное лечение.

66.

Билиарный сладж: принципы терапии
2. БС
в форме эхонеоднородной желчи с наличием
сгустков и ЗЖ вне зависимости от клинической
симптоматики - консервативная терапия:
• Базисная терапия - урсодезоксихолевая
кислота (УДХК), 8-10 мг/кг массы тела
однократно на ночь в течение 1–3 мес. с
проведением контрольных УЗИ ежемесячно;
• Снятие спазма сфинктера Одди – гимекромон
(Одестон) 200-400 мг 3 раза в день, 2 недели

67. Билиарный сладж: принципы терапии

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК)
при билиарном сладже
Терапию продолжают до полной
элиминации БС из желчного пузыря. С
периодичностью 1 раз в 3 мес проводят
УЗИ и биохимическое исследование крови
(уровень общего холестерина, АЛТ, АСТ,
щелочной фосфатазы, гамма-ГТП).
Профилактика БС – прием УДХК курсами
– 1 мес. 2-3 раза в год.

68. Билиарный сладж: принципы терапии

Комбинированная терапия
УДХК
Добавление Гимекромона (Одестона) к
урсотерапии повышает эффективность
лечения билиарного сладжа, позволяет
купировать болевой синдром и
симптомы билиарной диспепсии, а
также повышает качество жизни
больных!
Минушкин О.Н., 2015 г.

69. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) при билиарном сладже

Хронический холецистит
Системное заболевание билиарного
тракта воспалительного характера, в
развитии которого принимают
участие местные (пузырные)
факторы, нарушение нервных и
гуморальных механизмов
регуляции, метаболические
расстройства, сдвиги в иммунной
системе организма, в части случаев
отягощенная наследственность

70. Комбинированная терапия УДХК

Классификация хронического холецистита
(Циммерман Я.С., 1992, 2002)
Этиология и патогенез
1. Бактериальный ХХ (кишечная палочка, энтерококк,
стафилококк, эпидермальный и зеленящий стрептококки,
протей, клебсиелла, синегнойная палочка и др.).
2.
Вирусный ХХ (вирусы гепатитов А-Е, F и G,
цитомегаловирус и др.).
3. Паразитарный ХХ (описторхоз, клонорхоз, фасциолез и
др.).
4. Неинфекционный ХХ («асептический», иммуногенный).
5.
Ферментативный ХХ (панкреато-желчепузырный
рефлюкс).
6. Невыясненной этиологии и патогенеза.

71.

Классификация хронического холецистита
(продолжение)
Клинические формы
1. Хронический бескаменный холецистит (ХБХ).
2. Хронический калькулезный холецистит (ХКХ).
Типы дискинезий при ХХ
1. С нарушением сократительной (моторно-тонической)
функции желчного пузыря (ЖП): а) гиперкинез ЖП; б)
гипокинез ЖП (с понижением его тонуса – гипотонией; без
понижения тонуса ЖП – с нормотонией).
2.
С нарушением тонуса сфинктерного аппарата
внепеченочных желчных путей (ВЖП): а) гипертонус
сфинктера Одди;
б) гипертонус сфинктера
Люткенса; в) гипертонус обоих сфинктеров.

72.

Классификация хронического холецистита
(продолжение)
Клинические варианты течения ХХ
1.Редко
рецидивирующая
форма
ХХ
(благоприятного течения).
2. Часто рецидивирующая форма ХХ (упорного
течения).
3. ХХ монотонного (безрецидивного) течения.
4. ХХ атипичного течения («маскированные»
формы ХХ).
5. ХХ латентного течения.

73.

Классификация хронического
холецистита (продолжение)
Тяжесть течения
1. Легкого течения.
2. Средней тяжести.
3. Тяжелого течения.
Осложнения
1. Билиарнозависимый (вторичный)
панкреатит.
2. Перихолецистит.
3. Хронический дуоденит, перидуоденит.
4. Хроническая дуоденальная
непроходимость (ХДН), преимущественно
функциональная.
5. Прочие.

74. Хронический холецистит

Классификация хронического холецистита
(продолжение)
Фазы течения
1. Фаза обострения (декомпенсации).
2. Фаза затухающего обострения (субкомпенсации).
3. Фаза ремиссии (стойкой, нестойкой).
Основные клинические синдромы
1. Болевой. 2. Диспепсический. 3.
Психовегетативный. 4. Правосторонний
реактивный (ирритативный).
5. Солярный.
6. Предменструального напряжения.
7.Кардиальный (холецисто-кардиальный).
8. Невротически-неврозоподобный. 9.
Аллергический.

75. Классификация хронического холецистита (Циммерман Я.С., 1992, 2002)

Клиника ХХ
1. Болевой синдром- локализация – правое
подреберье, иррадиация – вправо, вверх и кзади
(обширный диф. диагноз)
2. Диспепсический синдром тошнота, рвота,
понижение аппетита, горький вкус во рту, отрыжка
горьким (ДГР), склонность к запорам, поносам) –
билиарная диспепсия.
3. Психовегетативный синдром - астенодепрессивный, тревожно-депрессивный синдромы;
«холерический» тип личности, «желчный»
характер.

76. Классификация хронического холецистита (продолжение)

Неспецифические симптомы
при заболеваниях
желчевыводящих путей
запоры
поносы
зуд
непереносимость
жирной пищи
отрыжка
горечь во рту
тяжесть в
животе
тошнота
рвота
метеоризм
изжога

77.

Физикальная диагностика: выявление болевых точек на
коже при пальпации и перкуссии и их характеристика
(Циммерман Я.С., Головской Б.В., 1973, 1984):
Сегментарные органоспецифические рефлекторные
болевые точки («симптомы обострения» ХХ): Маккензи,
Боаса, симптомы Алиева, Айзенберга–1.
2. Рефлекторные болевые точки в правой половине тела вне
сегментов
иннервации
гепатобилиарной
системы:
Бергмана, Ионаша, Мюсси, Харитонова, Лапинского,
точки правой подколенной ямки и плантарная (на тыле
правой стопы) – «симптомы, указывающие на тяжесть
течения ХХ».
3. Ирритативные болевые симптомы симптомы Мерфи,
Кера, Гаусмана, Лепене, Ортнера, Айзенберга–2 (в любой
фазе, в том числе вне обострения).
1.

78. Классификация хронического холецистита (продолжение)

Рефлекторные болевые точки 1ой и 2ой группы при ХХ
Болевые точки,
выявляемые при
пальпации у больных
хроническим
холециститом (Циммерман
Я.С., Головской Б.В., 1973,
1984). Обозначения: 1 – точка
Бергмана; 2 – точка Мюсси;
3 – точка Маккензи; 4 – точка
Лапинского; 5 – плантарная
точка; 6 - точка Ионаша;
7 – точка Харитонова;
8 – точка Боаса; 9 – точка
подколенной ямки.

79.

«Маски» хронического холецистита
Аллергическая
Кардиальная
Солярный синдром
Синдром предменструального
напряжения
ПРВС – правосторонний реактивный
вегетативный синдром
Неврозоподобный
Тиреотоксическая
Ревматическая

80. Клиника ХХ

Лабораторная диагностика ХХ
Многофракционное
дуоденальное
зондирование (МФДЗ): определение типа
дискинезии желчного пузыря (ЖП) и
сфинктерного аппарата внепеченочных
желчных путей (ВЖП);

81. Неспецифические симптомы при заболеваниях желчевыводящих путей

Лабораторная диагностика ХХ
Биохимическое исследование желчи содержание билирубина, холестерина,
желчных кислот, фосфолипидов, белков, эл.
форез белков желчи; липидного комплекса,
СРБ
микроскопия желчи - яица гельминтов
(описторхоз, клонорхоз, аскаридоз);
простейших (лямблии); нейтрофильные
лейкоциты и т.п.). Кристаллы и микролиты
бактериологическое исследование пузырной и
печеночной желчи

82.

Многофракционное
дуоденальное зондирование
Яйца Opisthorchis felineus (ув. 400) в желчи

83. Рефлекторные болевые точки 1ой и 2ой группы при ХХ

Инструментальная диагностика ХХ
1.
2.
3.
4.
5
Динамическая холесцинтиграфия.
Ультрасонография абдоминальная, ЭУС
Компьютерная томография.
Магнитно-резонансная
холангиопанкреатография.
Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография.

84. «Маски» хронического холецистита

Критерии диагноза хронического бескаменного
холецистита (ХБХ) по результатам
ультрасонографии (УЗИ)
Утолщение стенки ЖП более чем 4 мм
(достоверно – 5 мм и более).
2. Наличие ультрасонографического
симптома Мерфи (Маккензи).
3. Увеличение размеров ЖП более чем на
5 см от верхней границы нормы.
4. Наличие тени от стенок ЖП.
1.

85. Лабораторная диагностика ХХ

86. Лабораторная диагностика ХХ

87. Многофракционное дуоденальное зондирование

88. Инструментальная диагностика ХХ

КАМНИ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ

89. Критерии диагноза хронического бескаменного холецистита (ХБХ) по результатам ультрасонографии (УЗИ)

ХОЛЕЛИТИАЗ

90.

91.

Эндоскопическая ультрасонография
(ЭУС)
Чувствительность
трансабдоминальной
сонографии в
диагностике БС
составляет 55,0–65,0%, а
специфичность – более
90,0%.
Информативность
эндоскопической
ультрасонографии (ЭУС)
в диагностике БС
значительно выше, чем
трансабдоминальной:
чувствительность
достигает 92,0–96,0%, а
специфичность – 86,0–
100,0%.
ЭУС. Фиксированное к стенке желчного пузыря образование средней
эхогенности с нечетким контуром (сгусток ЗЖ отмечен стрелкой).

92.

УЗИ желчного пузыря при другой патологии
У больных с асцитом на
эхограммах желчный пузырь
выступает в асцитическую жидкость,
атоничен, содержимое часто
неоднородное, стенки плотные,
утолщены, появляется двойной
контур
с большой степенью надежности Эхограмма желчного пузыря у больного с асцитом.
можно установить диагноз острого 1 - асцитическая жидкость; 2- желчный пузырь; 3 - печень.
вирусного гепатита. Доказано, что в
первые дни желтухи объем желчного
пузыря резко уменьшается
(составляя от 3 - 4 см3 до 0,5 - 1,0
см3), стенка же представляется резко
утолщенной.
Эхограмма желчного пузыря у больного острым вирусным гепатитом.
1-й день желтухи (толщина стенки 13 мм, объем 1,1 см3).

93. КАМНИ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ

Динамическая сцинтиграфия гепато-билиарной системы
•оценка перфузии печени;
•определение функции гепатоцитов (выделительной функции печени);
•верификация дисфункции сфинктера Одди;
•оценка перистальтики тонкого кишечника (в т.ч. рефлюксов желчи)
•помощь в дифференциальной диагностике острого гепатита и обструкции желчевыводящих путей;
•динамическое наблюдение за пациентами, подвергшимися инвазивным манипуляциям на желчевыводящих путях для
диагностики «утечек» желчи.

94. ХОЛЕЛИТИАЗ

Эндоскопическая манометрия СО
(«золотой стандарт» при диагностике дисфункций сфинктера Одди)
Кривая манометрии
1. Сфинктер ампулы
2. сфинктер холедоха
3. сфинктер вирсунгова протока
4. холедох
5. вирсунгов проток
6. трехпросветный катетер,
7. дуоденоскоп
Признаками ДСО при манометрическом
исследовании являются:
а) повышение базального давления в просвете
сфинктеров (не должно превышать 40 мм рт ст );
б) увеличение амплитуды и частоты фазовых
скращений (тахиоддия);
в) увеличение частоты ретроградных сокращений;
г) парадоксальный ответ на введение аналогов
холецистокинина.

95.

Лечение ХХ
1.Диета №5
-прием пищи малыми порциями 5-6 раз в день
-калорийность 2500-2900 ккал
-кулинарная обработка – отварные, паровые,
запеченные блюда
-увеличение до 50% доли растительных жиров
-нежирные сорта мяса, рыбы, блюда из овсяной и
гречневой крупы,свежеприготовленный и
обезжиренный творог
Обильное питье – до1,5л
2.Исключаются жирные и жареные блюда, копчености,
маринады и соленья, спиртные и газированные
напитки, острые приправы, яичные желтки

96. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)

Лечебное питание
частый прием пищи (5-6 разовое питание). Больным
разрешается поздний прием пищи незадолго до сна.
исключаются алкоголь, газированная вода,
копченые, жареные и жирные блюда, приправы, так
как они могут вызвать спазм сф. Одди.
при гиперкинетическом типе дисфункции резко
ограничены продукты, стимулирующие сокращения
желчного пузыря - животные жиры, растительные
масла, наваристые мясные, рыбные, грибные
бульоны. Показано применение продуктов,
содержащих магний, который уменьшает тонус
гладкой мускулатуры (гречневая крупа, пшено,
пшеничные отруби, капуста). Исключается или
ограничивается употребление яичных желтков,
сдобы, кремов, орехов, крепкого кофе и чая.

97. УЗИ желчного пузыря при другой патологии

Лечебное питание
при гипокинетическом типе дисфункции
желчного пузыря: некрепкие мясные
бульоны, уха, сливки, сметана,
растительные масла, яйца всмятку.
Растительное масло назначают по одной
чайной ложке 2-3 раза в день за полчаса
до еды в течение 2-3 недель. Для
предотвращения запоров употребление
продуктов, способствующих опорожнению
кишечника (морковь, свекла, тыква,
кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив,
курага, апельсины, груши, мед).
Выраженный эффект на моторику
желчных путей оказывают отруби.

98.

Принципы лечения хронического
холецистита
1. Устранение этиологических факторов – бактерии,
паразиты, вирусы
2.Действие на патогенетические механизмы
-подавление воспалительного процесса
-коррекция иммунных нарушений
-снижение избыточной активности процессов
перекисного окисления липидов
-улучшение дренажной функции билиарной системы
3.Купирование клинических симптомов и синдромов
4.Предупреждение и лечение осложнений,
сопутствующих заболеваний

99.

Медикаментозная терапия ХБХ
1.
2.
3.
4.
5.
Антибактериальная терапия:
-нитрофурановые производные - нифуроксазид
100-200 мг 3-4 раза в день, 5-7 дней;
-фторхинолоны
офлоксацин
(200-400
мг),
ципрофлоксацин (250-500 мг), левофлоксацин (500
мг) 1 раз в день, 7-10 дней
-тетрациклины доксициклин 200 мг 2 раза в день,
5-7 дней
-полусинтетическиепенициллины амоксициллин
по 500 - 1000мг через 12 часов – в течение 5- 7
суток

100. Лечение ХХ

Медикаментозная терапия
ХБХ (продолжение)
2. Антипаразитарная терапия (описторхоз, клонорхоз):
празиквантел
(билтрицид)
60-75
мг/кг
м.т./сут,
разделенных на 3 приема, 1-2 дня.
3. При лямблиозе: фуразолидон по 100 мг 4 раза в день, 5-7
дней, или метронидазол по 500 мг 3-4 раза в день, 5-10
дней.
4.Абактериальный (иммуногенный) ХХ:
- иммуномодуляторы (имунофан 1 мл 0,005% р-ра
внутримышечно № 10; тактивин 1 мл 0,01% р-ра
подкожно № 10); б) антигистаминные средства (перитол,
кларитин, фенкарол и др.);
в) антиоксиданты
(антиокс по 1 капс. 2 раза в день, альфа-токоферолацетат 1 мл 10% масляного р-ра внутримышечно).

101. Лечебное питание

Симптоматическая терапия
1.Миотропные
спазмолитики:
мебеверин,
метеоспазмил, пинавериума бромид - дицетел.
2. М1,3-холиноблокаторы: гиосцина бутилбромид бускопан
3. Холекинетики (ксилит, сорбит, магния сульфат,
берберина бисульфат и др.); церулетид (аналог
холецистокинина – 2 мкг/кг м.т./сут, внутривенно
медленно); прокинетики (тримебутин, итоприд).
4. Гимекромон - одестон - 200 мг 3 раза в день

102. Лечебное питание

Симптоматическая терапия
(продолжение)
Желчегонные
средства
(холеретики и
холекинетики): хологон, аллохол; оксафенамид,
циквалон, одестон – 200-400 мг (табл.) 3 раза в
день; фламин, экстракт кукурузных рылец,
экстракт пижмы сухой, датискан; хофитол,
гепабене, холафлукс, тыквеол.
5.
Анксиолитики и антидепрессанты:
грандаксин (50 мг 2 раза в день, 2 недели), коаксил
(12,5 мг 3 раза в день, 8-12 недель), эглонил (50 мг
2-3 раза в день, 3-4 недели).
4.