Неотложные состояния в клинике внутренних болезней

1. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней

15.07.2022
1

2. План лекции:

1.Неотложные состояния.
2.Признаки смерти.
3. Реанимационная помощь.
4. Помощь при неотложных состояниях.
15.07.2022
2

3. Неотложные состояния

Уголовная ответственность за неоказание
помощи
больному
преступление,
предусмотренное статьей 124 УК РФ
Субъектом данного преступления может быть
студент медицинских вузов, прошедшие
сестринскую практику
15.07.2022
3

4.

Неотложные состояния
– угрожающие жизни состояния, при
которых необходима немедленная помощь
медицинского работника
15.07.2022
4

5.

Признаки смерти
Само слово, означающее "смерть", происходит
от слова " уходить, выходить"
СМЕРТЬ
это
прекращение
жизнедеятельности организма
Главными признаками наступления смерти
являются остановка дыхания и прекращение
кровообращения
5

6.

Клиническая смерть
Обратимый этап умирания, который
протекает и течет нескольких минут после
прекращения кровообращения и дыхания
Обратимость этого этапа зависит от
степени гипоксии головного мозга (6-8
минут)
15.07.2022

7.

Критерии клинической смерти
• Потеря сознания
• Отсутствие пульса на крупных артериях
• Остановка дыхания
• Отсутствие тонов сердца
• Расширение зрачков, не реагирующнго на
свет (мидриаз)
• Изменение цвета кожи (появление
бледности или чаще выраженного цианоза)
15.07.2022

8.

Реанимационные мероприятия
15.07.2022

9.

1.
Встать сбоку от пострадавшего
2. Одну руку положить под шею
пострадавшего, большим и
указательным пальцами другой руки
зажать носовые ходы, запрокинуть
голову, при этом рот, как правило,
открывается
3. Сделать глубокий вдох, слегка задержать
выдох и сделать быстрый выдох
15.07.2022
9

10.

1. Больного уложить на спину на жесткое основание (проведение
массажа сердца на мягкой поверхности не только неэффективно, но и
опасно: можно разорвать печень)
2. Расстегнуть поясной ремень (или часть одежды, стягивающую
верхнюю часть живота), чтобы избежать травмы печени при
проведении массажа сердца
3. Ладонь одной своей руки (после резкого ее разгибания в
лучезапястном суставе) положить на нижнюю половину грудины
пострадавшего так, чтобы ось лучезапястного сустава совпала с
длиной оси грудины
15.07.2022
10

11.

4. Для усиления надавливания на грудину вторую руку
оказывающий помощь накладывает на тыльную
поверхность первой
5. Пальцы обеих рук должны быть приподняты, чтобы
они не касались грудной клетки при массаже
15.07.2022
11

12.

6. Оказывающий помощь быстро наклоняется вперед
и, используя тяжесть тела, делает массажное
движение, прижимая грудину по направлению к
позвоночнику на 3-5 см
7. Оказывающий помощь должен надавливать на
грудину руками, выпрямленными в локтевых
суставах
15.07.2022
12

13.

Оптимальным темпом непрямого массажа
сердца можно считать для взрослого 70—72 в
минуту
Соотношение вдохов и нажатий на грудину
2:30
15.07.2022
13

14.

Признаки эффективности массажа сердца
- Сужение зрачков
- Порозовение кожи
- При толчках ощущается пульс на сонной,
бедренной или лучевой артериях
15.07.2022
14

15.

Критерии клинической смерти
NB! Реанимационные мероприятия прекращаются
только при неэффективности реанимационных
мероприятий, направленных на восстановление
жизненно важных функций в течение 30 минут
или констатации биологической смерти (приказ
№73 от 4 марта 2003 г. МЗ РФ «Инструкция по
определению критериев и порядка определения
момента смерти человека, прекращения
реанимационных мероприятий)
15.07.2022

16. Кардиология

15.07.2022
16

17.

Острое легочное сердце
- выраженная одышка
- боль за грудиной
- общая слабость
- легочный цианоз диффузный, теплый,
центральный
- повышением венозного давления, набухание
шейных вен
- нарастающая тахикардия
- падение АД, вплоть до развития коллапса
15.07.2022
17

18. Причины и провоцирующие факторы развития ОСН

Сердечные факторы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
15.07.2022
Обострение ИБС (ОКС)
Гипертонический криз
Остро возникшая аритмия (ЖТ, МА, ПТ)
Острый миокардит
Тампонада сердца
Расслоение аорты
18

19. Причины и провоцирующие факторы развития ОСН

Несердечные факторы:
инфекции, особенно пневмония
тяжёлый инсульт
обширное оперативное вмешательство
почечная недостаточность
бронхиальная астма
злоупотребление алкоголем
15.07.2022
19

20. Сердечная астма - интерстициальный отек легких

Сердечная астма интерстициальный отек легких
Шумное и учащенное дыхание
Чувство нехватки воздуха
Кашель с отделением небольшого количества
слизистой мокроты
Больной вынужден сесть на койке
Жесткое дыхание, сухие хрипы
15.07.2022
20

21.

Альвеолярный отек легких
- ощущение крайнего недостатка воздуха
- одышка быстро становится резко выраженной
- выделение пенистой розовой мокроты
- чувство тревоги, страха смерти от удушения
- бледность кожных покровов, иногда цианоз или
покраснение лица
15.07.2022
21

22.

Альвеолярный отек легких
Дыхание учащено, чаще всего отмечается
затруднение как вдоха, так и выдоха
Над легкими выслушиваются ослабленное
везикулярное дыхание, большое количество
незвонких мелкопузырчатых хрипов
Пульс учащен до 100 – 120 в мин
АД в начале может быть повышено, затем
снижается
Изменения ЭКГ (перегрузка левых отделов сердца)
15.07.2022
22

23. Общие мероприятия

Оксигенотерапия. Осуществляется путем
ингаляции 100% увлажненного кислорода через
носовые канюли.
Гепарин 5000 ЕД. внутривенно струйно. Для
профилактики тромбозов вводить гепарин
подкожно по 5000 ЕД. через 6 часов.
При обильном образовании пены - пеногашение
(ингаляция кислорода через пеногаситель - 33%
раствор этилового спирта либо внутривенное
введение 5 мл 96% раствора этилового спирта с 15
мл 40% раствора глюкозы
15.07.2022
23

24. При нормальном артериальном давлении

Нитроглицерин (НГ), таблетки по
0,5 мг под язык повторно до 3 раз
через 3 мин. Надежнее использовать
аэрозоль НГ (0,4 мг НГ в одной дозе).
Аэрозоль впрыскивают под язык (не
вдыхают!).
Фуросемид (лазикс) 20-40 мг внутривенно.
Морфин 3 мг (0,3 мл 1% раствора) внутривенно.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
24

25. Неотложная помощь при кардиогенном шоке

Кардиогенный шок - это острая сердечная недостаточность,
приводящая к гипоперфузии (недостаточности) органов и тканей.
Гемодинамические критерии:
- систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.;
- давление "заклинивания" в легочной артерии выше 15 мм рт. ст.;
- сердечный индекс менее 2,2 л/мин/м2.
Клинические признаки:
- холодные влажные конечности, акроцианоз;
- спутанность сознания;
- олигурия (количество мочи менее 20 мл/час).
15.07.2022
25

26. Отсутствие выраженного застоя в легких

1.1. Уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними
конечностями.
1.2. Оксигенотерапия.
1.3. При ангинозной боли - полноценное обезболивание.
1.4. Коррекция ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСС более 150
в мин. абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикардия с ЧСС
менее 50 в мин - к ЭКС).
1.5. Гепарин 5000 ЕД. внутривенно струйно.
1.6. Адекватная реперфузионная терапия - системный тромболизис
или первичная коронарная ангиопластика.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
26

27. Отсутствии выраженного застоя в легких и признаков резкого повышения ЦВД

200 мл 0,9% раствора
натрия хлорида
внутривенно капельно за
10 мин..
Допамин 200 мг .в 400
мл 5% раствора глюкозы
вводить внутривенно
капельно с помощью
инфузоматгы.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
27

28. Неотложная помощь при стенокардии

Стенокардия - это клинический синдром,
характеризуемый загрудинной болью (либо ее
эквивалентом — болью в челюсти, плече, спине
или руке). Стенокардия провоцируется
физической нагрузкой или эмоциональным
стрессом и купируется состоянием покоя или
нитроглицерином. Боль длится до 10 минут. При
спонтанной вазоспастической стенокардии боль
возникает в покое, серия приступов может
продолжаться до 30 минут.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
28

29.

Неотложная помощь при стенокардии
1. При приступе стенокардии
1.1. Прекратить физическую нагрузку. Эмоциональный покой.
Удобно усадить больного с опущенными ногами, что меньшит
венозный возврат крови к сердцу.
1.2. Нитроглицерин (НГ) 0,5 мг сублингвально или аэрозоль
НГ (нитроминт) 0,4 мг в одной дозе, распыление 1 - 2 порций
под язык. При необходимости возможно повторное
сублингвальное использование НГ (3 раза с интервалом 3
мин.).
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
29

30.

Неотложная помощь при стенокардии
2. При сохраняющемся приступе стенокардии
2.1. Снять ЭКГ.
2.2. Проводить оксигенотерапию.
2.3. При вариантной стенокардии в дополнение к НГ назначают 10 мг
нифедипина (коринфара) сублингвально или дилтиазем.
2.4. При стенокардии напряжения для устранения тахикардии и
артериальной гипертензии можно использовать β-адреноблокаторы,
но с осторожностью, с учетом всех противопоказаний: анаприлин 20
- 40 мг сублингвально или метопролол (эгилок) 25 - 50 мг внутрь.
2.5. Эмоциональное напряжение может быть устранено приемом
диазепама (седуксена) 5 - 10 мг внутрь, внутримышечно,
внутривенно (ампула 2 мл содержит 10 мг препарата).
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
30

31. Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Термин инфаркт миокарда определяет гибель (некроз) кардиомиоцитов.
Выявляется биохимическими маркерами (повышение уровней
кардиоспецифических ферментов - тропонина, МВ-КФК и др.),
признаками утраты электрической активности сердечной ткани
(появление Q-волны на ЭКГ) и ишемии миокарда (изменения
сегмента ST и зубца Т), аномалиями движения сердечной стенки
(ЭхоКГ), снижением тканевой перфузии (сцинтиграфия миокарда).
Ангинозный статус - интенсивная загрудинная боль или ее эквиваленты,
длительность приступа более 20 минут, реакция на прием НГ не
полная или отсутствует, часто имеются нарушения сердечного ритма и
проводимости, нестабильность артериального давления.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
31

32. Неотложная помощь при гипертонических Кризах

К гипертонический криз (ГК) - это внезапное повышение
систолического и диастолического артериального давления у
больных, страдающих гипертонической болезнью или
симптоматической (вторичной) артериальной гапертензией,
которое сопровождается нарушением вегетативной нервной
системы с последующими гуморальными реакциями.
Обобщенная классификация ГК:
I тип – (адреналовый), гиперкинетическая, нейровегетативная
форма;
II тип – (норадреналовый), гипокинетическая, водносолевая
форма, судорожная (гипертензивная энцефалопатия).
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
32

33. Следует учитывать тяжесть, форму и осложнения ГК.

1. Неосложненный гиперкинетический криз.
Симптоматика. Внезапное начало, возбуждение, преимущественно
повышение систолического АД с увеличением пульсового.
Развивается на ранних стадиях АГ и сопровождается обилием
«вегетативных знаков» (мышечная дрожь, гиперемия и влажность
кожи, тахикардия, к концу ГК -полиурия).
- блокаторы β-адренорецепторов - метопролол (эгилок) 50 мг внутрь или
пропранолол (анаприлин) 20-40 мг сублингвально; Если ГК
сопровождается тахикардией, экстрасистолией, целесообразно
использовать адреноблокаторы (пропранолол) по 5 мл 0,1% раствора
в/в струйно очень медленно. Необходимо помнить о
противопоказаниях к их применению;
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
33

34.

Следует учитывать тяжесть, форму и
осложнения ГК.
- альфа и бета блокаторы - проксодолол 80 мг или внутривенно струйно
10 мг с возможным повторением через 5 минут по 5 мг (допустимая
доза 30 мг); лабеталол внутрь 100 мг или внутривенно струйно по 40
мг с возможным повторением через 10 минут до достижения
эффекта (допустимая доза 200 мг);
- антагонисты кальция - нифедипин 10 - 20 мг (коринфар)
сублингвально или дилтиазем 30 - 60 мг внутрь;
- дибазол 1% раствор 6—10 мл внутривенно, обладает
спазмолитическим действием, расширяет периферические сосуды,
уменьшает сердечный выброс;
- при выраженном возбуждении, тревоге, страхе смерти:
седуксен, реланиум 5 мг внутрь, 1 - 2 мл (5 - 10 мг) внутримышечно,
внутривенно или дроперидол 2 мл 0,25% раствора (5 мг) в 10 мл
„физиологического раствора внутривенно струйно.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
34

35.

Следует учитывать тяжесть, форму и
осложнения ГК.
2. Неосложненный гипокинетический криз.
Симптоматика. Возникает на поздних стадиях заболевания на фоне
высокого исходного уровня АД. Имеет постепенное развитие,
тяжелое течение, преобладает подъем диастолического АД,
пульсовое АД несколько уменьшается. Тахикардия, как правило,
отсутствует, резко выражены мозговые и сердечные симптомы.
- нифедипин (коринфар) 10 - 20 мг сублингвально;
- капотен 25 - 50 мг сублингвально; эналаприл в дозе 1,25 - 2,5 мг
внутривенно капельно;
- клофелин 0,075 мг - 0,15 мг сублингвально. Внутривенное
введение 1 -1,5 мл 0,01% раствора клонидина необходимо
проводить в горизонтальном положении под постоянным
контролем АД.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
35

36. Неотложная помощь при аритмиях

Неотложная помощь необходима, если больной является
нестабильным (есть угрожающие признаки или симптомы): боль
в грудной клетке, одышка, изменение уровня сознания, низкое
АД, шок, застой в легких, инфаркт миокарда. Угрожающие жизни
признаки и симптомы, связанные с тахикардией или
брадикардией, редко возникают при ЧСС менее 150 ударов в
минуту при тахикардии или ЧСС более 50 ударов в минуту при
брадикардии.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
36

37.

Неотложная помощь при аритмиях
1. При фибрилляции желудочков:
- при невозможности немедленной дефибрилляции нанести удар по
нижней трети грудины;
- нет эффекта - немедленно начать сердечно-легочную реанимацию, как
можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции;
закрытый массаж сердца проводить с частотой 90 (80 - 100) в минуту;
- ИВЛ доступным способом
- адреналин по 1 мг 1(0,1% раствор 1 мл) каждые 3-5 - минут;
- как можно раньше - дефибрилляция 300 - 360 Дж (6-7 кВ);
- при устойчивой к лечению фибрилляции желудочков препараты
резерва, которые можно использовать в схеме, - амиодарон или
новокаинамид.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
37

38.

Неотложная помощь при аритмиях
2. Неотложная помощь при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса
- уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними
конечностями (если нет выраженного застоя в легких);
- проводить оксигенотерапию;
- при необходимости ритмичное поколачивание по грудине
(«кулачный ритм»);
- вводить атропин внутривенно струйно по 0,5 - 1 мг (0,5 - 1,0 мл
0,1% раствора) через 3-5 минут до получения эффекта или
достижения общей дозы 0,04 мг/кг (суммарной дозы 2 мг);
нет эффекта - немедленная эндокардиальная, чрескожная или
чреспищеводная ЭКС;
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
38

39.

Неотложная помощь при аритмиях
- нет эффекта - допамин 100 мг (4% раствор 2,5 мл или 1% раствор 10
мл) либо адреналин 1 мг (0,1% раствор 1 мл) в 200 мл 5% раствора
глюкозы внутривенно, постепенно увеличивать скорость инфузии до
достижения минимально достаточной ЧСС;
- при неэффективности атропина и невозможности проведения ЭКС,
через 20 минут, в некоторых случаях, можно использовать
изадрин внутривенно 1-5 мкг/мин с помощью инфузомата;
- при асистолий - проводить сердечно-легочную реанимацию; адреналин
по 1 мг (0,1% раствор 1 мл) внутривенно струйно через 3-5 минут;
- Для предупреждения повторного возникновения приступов MAC
показана имплантация кардиостимулятора (искусственного
водителя ритма).
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
39

40. Тактика купирования мерцательной аритмии в зависимости от ее продолжительности и функционального состояния миокарда

Продолжительность аритмии менее 48 час, нормальная функция
сердца:
- кардиоверсия (ЭИТ) или
- амиодарон (кордарон) внутривенно струйно 150-300 мг за 5-10
минут, затем 6 часов со скоростью 1 мг/мин. инфузоматом, 18
часов со скоростью 0,5 мг/мин., общая доза 2,2 г за 24 часа, или
- новокаинамид 10% раствор 10 мл, развести до 20 мл
физиологическим раствором и вводить внутривенно струйно за 10
минут под контролем ЭКГ или
- пропафенон внутрь 600 мг или
- соталол 80-320 мг внутрь каждые 12 часов.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
40

41. Неотложная помощь при пароксизме наджелудочковой тахикардии:

- массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);
- нет эффекта - ввести АТФ 10 мг (1% раствор 1 мл) внутривенно
«толчком»;
- нет эффекта - верапамил 5 мг (0,25% раствор 2 мл) в 10 мл
физиологического раствора внутривенно струйно в течение 5 минут
или дилтиазем 20 мг в 20 мл физиологического раствора
внутривенно струйно в течение 2 минут;
- нет эффекта - через 15-30 минут повторить верапамил 5 мг в 10 мл
физиологического раствора внутривенно струйно;
- нет эффекта - через 30-60 минут новокаинамид 10% - 10 мл в 10 мл
физиологического раствора внутривенно струйно в течение 3-5 минут;
- через 2 часа — учащающая стимуляция (чреспищеводная или
трансвенозная);
- при нарастании признаков левожелудочковой недостаточности электрическая кардиоверсия (ЭИТ), начать с 50 Дж (2,5 кВ).
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
41

42.

Неотложная помощь при пароксизме
наджелудочковой тахикардии:
- если больной находится без сознания или в состоянии шока, то
прекардиальный удар и ЭИТ должны быть сделаны
незамедлительно, начать со 100 Дж (3 кВ);
- нет эффекта - повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;
- лидокаин 80-120 мг (2% раствор 4 - 6 мл из расчета 1-1,5 мг/кг
массы тела) в 20 мл физиологического раствора внутривенно
струйно медленно за 3-5 минут;
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
42

43. Гастроэнтерология

15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
43

44. Неотложная помощь при остром кровотечении из эрозий и язв гастродуоденальной зоны

15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
44

45. Диагностика кровотечения

К специфическим признакам кровотечения относится кровавая
рвота (гематомезис), рвота «кофейной гущей», черный, жидкий,
клейкий, со своеобразным запахом, стул (мелена) или стул
каштанового цвета при массивной кровопотере (гематохез).
Симптомы острой кровопотери:
1. слабость;
2. сухость во рту;
3. потливость, иногда обморочное состояние;
4. тахикардия;
5. бледность;
6. снижение АД.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
45

46.

Диагностика кровотечения
Объем помощи зависит от тяжести кровопотери, которую можно
ориентировочно определить по индексу Альговера-Бурри (частное
от деления частоты пульса на систолическое АД), который в норме
равен 0,5. При индексе Альговера-Бурри 0,7-0,8 кровопотеря около
10% ОЦК (500 мл), 0,9 -1,2 -20% ОЦК, 1,3 - 1,4 - 30% ОЦК, 1,5-1,8
- 40% ОЦК. При кровопотере свыше 50% ОЦК (более 2500 мл)
развивается тяжелый геморрагический шок.
Более точно классифицируют степень тяжести кровопотери по
сочетанию клинико-лабораторных признаков, выделяя легкую,
среднюю и тяжелую. Их критерии представлены в таблице.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
46

47. Неотложная помощь

1. Запретить больному пить и принимать пищу.
2. Госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение, при
низком АД - в положении Тренделенбурга (с опущенным головным
концом).
3. Гемостатическая терапия (комплексно):
• дицинон 12,5% - 2,0 (4,0) мл в вену, затем по 2,0 мл в/м через 6 часов.
Не применяется при кровотечениях, вызванных антикоагулянтами
• викасол 1% - 2,0 в вену, затем по 1,0 мл х 2,0 раза в день в/м. При
гемофилии и болезни Верльгофа неэффективен
• эпсилон-аминокапроновая кислота (ЭАКК) 5% - 100 мл в вену
капельно с физиологическим раствором 150 мл каждые 4 часа;
суточная доза ЭАКК 400 - 500 мл 5% раствора (20 - 25 г).
При отсутствии ЭАКК могут быть использованы её синтетические
аналоги:
• ацепрамин 40% - 20,0 в физиологическом растворе 200 мл в/в капельно
каждые 6 часов или
• амбен 1% - 5,0 в/в, в/м через 6 часов.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
47

48.

Неотложная помощь
4. Восполнение ОЦК инфузией коллоидов, кристаллоидов и
компонентов крови (по показаниям);
5.Срочная ЭГДС и применение эндоскопических методов гемостаза:
диатермокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, инъекции в
околоязвенную зону раствора адреналина, эпинефрина или
этанола.
6 Антисекреторные (антикислотные) препараты
7. Оксигенотерапия.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
48

49. Неотложная помощь при приступе желчной колики

Причиной желчной колики может быть дисфункция желчного
пузыря и сфинктера Одди гипертонического типа, желчнокаменная болезнь, острый холецистит, а иногда, и панкреатит.
Приступ желчной клики при функциональных расстройствах
билиарного тракта обычно начинается внезапно с болей в
правом подреберье и правой части эпигастрия, которые могут
иррадиировать в правое плечо, правую руку и лопатку, длятся
около 20 мин, не сопровождаются признаками интоксикации и
повышением температуры.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
49

50.

Неотложная помощь при приступе
желчной колики
Неотложная помощь
1. Нитроглицерин 0,0005 сублингвально и/или одестон 200-400 мг
внутрь. Могут быть использованы до приезда врача и другие
таблетированные спазмолитики - но-шпа, папаверин, галидор,
дротаверин.
2. Нельзя пользоваться горячей грелкой, если ранее причина
подобных приступов не была установлена.
3. Врач скорой помощи на догоспитальном этапе может ввести:
атропина сульфат 0,1% - 1,0 мл или платифиллина битартрат
0,2% - 2,0 мл или раствор папаверина гидрохлорида 2% - 2,0
мл в/м.
4. Снять ЭКГ для исключения абдоминальной формы острой
коронарной патологии.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
50

51.

Неотложная помощь при приступе
желчной колики
5.
при сохранении болевого синдрома, наличии признаков
интоксикации,
появлении желтушности,
повышении температуры
наличии признаков раздражения брюшины
срочная госпитализация больного на носилках в хирургическое
отделение.
6. Обезболивающие препараты до осмотра хирургом не вводятся!
Морфий больным с желчной коликой противопоказан!
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
51

52.

Неотложная помощь при приступе
желчной колики
7. В приемном отделении больницы больному необходимо
исследовать кровь на лейкоцитоз, общий анализ мочи +
уробилин и желчные пигменты (по показаниям), УЗИ органов
брюшной полости комплексно, ЭГДС (при необходимости с
осмотром Фатерова сосочка).
8. После уточнения причины желчной колики терапия
дополняется назначением анальгетиков (анальгин 50% - 2 мл) в
сочетании с димедролом 1% - 1,0 мл в/м или комбинированных
препаратов - баралгина 5,0 мл в/в или в/м, спазмалгона,
миалгина и других обезболивающих средств, кроме морфина.
9. Инфузионная терапия по показаниям.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
52

53. Пульмонология

15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
53

54. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы (БА)

15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
54

55. Принципы терапии приступов БА:

1. Оценить тяжесть приступа, провести физикальное обследование,
пикфлоуметрию, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки,
исследовать содержание К в сыворотке крови, газы крови.
2. Определить характер проводимой ранее терапии.
3. Уточнить длительность приступа и его возможные причины,
наличие астматических статусов в анамнезе.
4. Проводить неотложную терапию в зависимости от тяжести
приступа. В процессе лечения и наблюдения тяжесть приступа
может быть пересмотрена.
5. Наблюдать в динамике за клиническими симптомами,
мониторировать ПСВ, Sa кислорода, газов крови.
6. Обучить больного пользованию небулайзером и дозированными
аэрозольными ингаляторами.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
55

56. Лечение тяжелого приступа БА:

1. Ингаляции бета 2 - агонистов короткого действия (сальбутамол 400800 мкг через спейсер или 2,5-5 мг через небулайзер).
2. Если через 20 минут после применения указанной дозы бета 2 агонистов сохраняеся свистящее дыхание или одышка, ПСВ более
50%, но менее 80% от должной:
• продолжить ингаляции бета 2-агонистов ( сальбутамол 2,5 мг через
небулайзер или 400 мкг через спейсер) трижды в течение часа
• назначить системные стероиды (преднизолон 30 мг однократно
перорально)
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
56

57.

Лечение тяжелого приступа БА:
3. Если через час после применения указанных препаратов сохраняется
свистящее дыхание или одышка, ПСВ менее 50-60% от должной:
• продолжить ингаляции бета 2-агонистов в прежних дозах еще в течение
часа, возможно их сочетание с холинолитиками (атровент 0,5 мг через
небулайзер)
• преднизолон по 30-60 мг/сутки перорально в один или два приема или
гидрокортизон 200 мг внутривенно каждые 6 часов. Назначенную
суточную дозу препарата сохраняют без снижения в течение 7-14
суток или до повышения ПСВ до 80% от должного
• постоянная кислородотерапия при помощи носовых катетеров или
масок Вентури ( фракция кислорода во вдыхаемом воздухе 40-60%) до
сатурации кислорода более 90%
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
57

58. Эндокринология

15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
58

59. Неотложная помощь при диабетической кетоацидотической коме

15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
59

60. Диагностика диабетического кетоацидоза

Артериаль
ная
гипотония
Жажда
Слабость,
адинамия
Полиурия
Клинические
симптомы
Головные
боли
Отсутстви
е аппетита
Запах ацетона в
выдыхаемом
воздухе
15.07.2022
Нарастающая
сухость кожи
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
60

61.

Диагностика диабетического кетоацидоза
Метаболичес
кий ацидоз
Гипергликемия
Лейкоцитоз
Лабораторная
диагностика
ЭКГ –
синусовая
тахикардия
Кетонурия
15.07.2022
Глюкозурия,
протеинурия
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
61

62. Лечение кетоацидотической комы

На догоспитальном этапе:
1. Анализ глюкозы крови
2. Анализ мочи на ацетон
3. Инсулин короткого действия 20 ед. в/м
4. 0,9% раствор NaCl в/в кап. со скоростью 1 л/час
В реанимационном отделении:
- промывается желудок раствором гидрокарбоната натрия при
сохраненном сознании, при угнетении сознания - зонд в желудок
- для контроля за функцией почек и учета диуреза вводится мочевой
катетер
- с целью улучшения оксигенации тканей налаживается вдыхание
кислорода через носовые катетеры
- выполняется катетеризация подключичной вены (бедренной вены)
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
62

63.

Лечение кетоацидотической комы
1. Регидратация
1 час - 800 мл-1 литр 0,9% NaCl в/в кап.
2-3 час - по 500 мл в час 0,9% NaCl в/в кап,
с 4 часа - по 300-200 мл в час 0,9% NaCl в/в кап
(вместе с 0,9% NaCl можно применять введение раствора Рингера; общий
объем вводимых растворов в каждый временной промежуток не должен
превышать указанный выше).
При снижении уровня гликемии ниже 14 - 13 ммоль/л вводят 10% или 5%
раствор глюкозы со скоростью 125-200 мл в час в/в кап.
При уровне Na+ выше 150 ммоль/л, при гиперосмолярности более 320 мОсм/л
рекомендуется вводить гипотонический 0,45% NaCl в/в кап.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
63

64.

Лечение кетоацидотической комы
При гиповолемии (систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД
ниже 4 мм вод. ст.) назначаются коллоидные плазмозаменители.
У пожилых больных и больных с сопутствующими сердечно сосудистыми заболеваниями инфузия растворов проводится под
контролем ЦВД.
Скорость регидратации может рассчитываться в зависимости от
уровня ЦВД или по правилу: объем вводимой за час жидкости
может превышать часовой диурез не более чем на 500-1000 мл.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
64

65.

Лечение кетоацидотической комы
2. Инсулинотерапия:
Проводится инсулином короткого действия в режиме малых доз (Лктрапид
НМ, Хумулин Р, Инсуман Рапид).
В/в струйно вводится 10 ед. инсулина короткого действия (болюс).
Налаживается инфузия инсулина короткого действия в/в непрерывно с
помощью перфузора в дозе 0,1ед на кг фактической массы тела в час (в
среднем 4-8 ед./час), начальная доза не должна превышать 6 ед в час.
При невозможности использования перфузора возможно введение инсулина
короткого действия в/в струйно 1 раз в час в трубку инфузионной системы в
дозе 0,1 ед на кг фактической массы тела (в среднем 4-8 ед./час), но начальная
доза не должна превышать 6 ед в час
В/м введение инсулина может применяться при невозможности
проведения в/в инсулинотерапии: начальная доза - 20 ед. глубоко в/м,
последующее введение - по 6 ед. глубоко в/м 1 раз в час
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
65

66.

Лечение кетоацидотической комы
Желательный темп снижения уровня гликемии на 2-3 ммоль/л в час, но не
более 5,5 ммоль/л в час!
Если через 2-3 часа после начала инсулинотерапии уровень гликемии не
снижается, необходимо вдвое увеличить дозу инсулина в последующий час
При снижении уровня гликемии ниже 14 ммоль/л доза вводимого инсулина
уменьшается в 2 раза и составляет примерно для взрослого человека 3-4 ед в
час
При восстановлении сознания, нормализации АД и КЩС (легкая кетонурия
может сохраняться), стабилизации уровня гликемии не выше 10-12 ммоль/л
следует перевести больного на подкожное введение инсулина короткого
действия по 6 ед. через каждые 2-3 часа, затем - каждые 4—5 часов в той же
дозе с подключением инсулина продленного действия по 10-12 ед. 2 раза в
сутки п/к.
При отсутствии кетоацидоза в течение 2 суток больной может быть переведен
на обычную базис-болюсную инсулинотерапию.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
66

67.

Лечение кетоацидотической комы
3. Восстановление электролитного баланса:
В/в капельное введение препаратов калия начинают одновременно с началом
инсулинотерапии из расчета:
К+, ммоль/л
Скорость введения КС1, г/час
При рН < 7,1
При рН > 7,1
Без учета рН
<3
3
1,8
3
3-3,9
1,8
1,2
2 -
4-4,9
1,2
1,0
1,5
5-5,9
1,0
0,5
1
>6
Препараты калия не вводить
Примечание: при наличии анурии препараты К не вводить!
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
67

68.

Лечение кетоацидотической комы
4. Восстановление КЩС:
Введение соды применяется лишь в том случае, если предыдущие
мероприятия не дали должного эффекта в плане коррекции ацидоза.
Критерии назначения натрия гидрокарбоната:
- Вводится только при уровне рН крови менее 7,0.
- Используется свежеприготовленный 4% р-р (2% р-р) из расчета 2,5 мл на 1
кг фактической массы тела, вводится в/в кап. очень медленно!!
- При введении соды дополнительно вводится 2г КС1.
При достижении рН значения 7,0 введение соды нужно прекратить. 1 г
NaHCO3 - 11,9 ммоль Количество соды: NaHCO3 (ммоль) = BE x масса
тела (кг)х0,3
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
68

69.

Лечение кетоацидотической комы
5. Дополнительные назначения:
- Назначаются антибиотики широкого спектра действия;
- Назначается гепарин 2,5-5 тыс.ед. 3-4 раза в день п/к;
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
69

70. Неотложная помощь при гипогликемической коме и гипогликемии

Диагностика:
Клинические симптомы
Адренергические симптомы:
Тахикардия, дрожь, бледность кожи, усиленная
потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство,
агрессивность, мидриаз
Нейрогликопенические симптомы:
Слабость, снижение концентрации внимания, головная
боль, головокружение, парестезии, страх, дезориентаци я,
речевые, зрительные, поведенческие нарушения,
амнезия, нарушение координации движений, спутанность
сознания, возможны судороги, преходящие парезы и
параличи, кома.
Лабораторная диагностика
15.07.2022
Гликемия ниже 3,3 - 2,8 ммоль/л
(при коме - как правило, ниже 2,2 -1,7 ммоль/л).
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
70

71. Неотложная помощь при гипогликемической коме и гипогликемии

Лечение
Легкая
гипогликемия
(без потери сознания
и не требующая
посторонней помощи)
Прием лёгкоусвояемых углеводов в количестве 1-2 ХЕ:/ сахар
(4-5 кусков, лучше растворить в воде или чае), или мед, или
варенье (1-1,5 стол, ложки), или 200 мл сладкого фруктового
сока, или 100 мл лимонада (Пепси-колы, Фанты), или 4-5
больших таблеток глюкозы по 3 г, или 2-4 конфеты.
Если гипогликемия вызвана инсулином продленного
действия, то дополнительно съесть 1-2ХЕ медленноусвояемых
углеводов (кусок хлеба, 2 стол, ложки каши и т.д.)
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
71

72.

Неотложная помощь при
гипогликемической коме и гипогликемии
Тяжелая
гипогликемия
(с потерей сознания
или без нее, но
требующая помощи
другого лица)
До приезда врача потерявшего сознание пациента уложить
на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При
потере сознания больному нельзя вливать в полость рта
сладкие растворы (опасность асфиксии!). В/в струйное
введение 40% раствора глюкозы в количестве от 20 до 100
мл - до полного восстановления сознания.
Альтернатива - п/к или в/м введение 1 мл раствора
глюкагона (может быть выполнено родственниками
больного).
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
72

73.

Неотложная помощь при
гипогликемической коме и гипогликемии
Тяжелая
гипогликемия
(с потерей сознания
или без нее, но
требующая помощи
другого лица)
Если больной не приходит в сознание после в/в введения
100 мл 40% раствора глюкозы, начать в/в капельное
введение 5-10% раствора глюкозы и доставить больного в
стационар. Количество вводимой глюкозы должно быть
рассчитано исходя из суточной потребности с
перерасчетом на час.
Если гипогликемическая кома вызвана передозировкой
ПСП с большой продолжительностью действия, особенно
у больных старческого возраста или при сопутствующем
снижении функции почек, в/в капельное введение 5-10%
раствора глюкозы может продолжаться столько, сколько
необходимо для нормализации уровня гликемии.
15.07.2022
СГМУ, кафедра Поликлиническая
терапия
73

74.

Неотложная помощь при пароксизме
наджелудочковой тахикардии:
- если больной находится без сознания или в состоянии шока, то
прекардиальный удар и ЭИТ должны быть сделаны
незамедлительно, начать со 100 Дж (3 кВ);
- нет эффекта - повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;
- лидокаин 80-120 мг (2% раствор 4 - 6 мл из расчета 1-1,5 мг/кг
массы тела) в 20 мл физиологического раствора внутривенно
струйно медленно за 3-5 минут;
15.07.2022
74

75.

Определение острой
сердечной недостаточности
Это клинический синдром, который
характеризуется быстрым появлением
симптомов снижения сердечного
выброса, недостаточной перфузией
тканей, повышением давления в
капиллярах лёгких и застоем в тканях.
75

76. Классификация Killip T. основана на учёте клинических признаков и результатов рентгенографии грудной клетки. Выделяют четыре

стадии (класса) тяжести:
Стадия I – нет признаков СН.
Стадия II – СН (влажные хрипы в нижней половине
легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в
лёгких).
Стадия III – тяжелая СН (явный отёк лёгких; влажные
хрипы распространяются более, чем на нижнюю половину
легочных полей).
Стадия IV – кардиогенный шок (САД 90 мм рт.ст. с
признаками периферической вазоконстрикции: олигурия,
цианоз, потливость).
15.07.2022
76

77. Причины и провоцирующие факторы развития ОСН

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Декомпенсация ХСН
Обострение ИБС (ОКС)
Гипертонический криз
Остро возникшая аритмия (ЖТ, МА, СВТ)
Тяжёлая патология клапанов сердца
Тяжёлый острый миокардит
Тампонада сердца
Расслоение аорты
15.07.2022
77

78. Кардиогенный отек легких

- острое нарушение кровообращения с избыточной транссудацией
жидкости в легких вследствие нарушения насосной функции
сердца.
усиливающееся в положении лежа, что вынуждает больных
садиться;
тахикардия;
акроцианоз;
гипергидратация тканей;
инспираторная одышка;
сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких;
кашель с обильной пенистой мокротой;
изменения ЭКГ (перегрузка левых отделов сердца).
15.07.2022
78

79. КУПИРОВАНИЕ ОТЕКА ЛЕГКИХ

1. Придать больному полусидячее положение.
2. Наладить вдыхание кислорода через пеногаситель
(антифомсилан, спирт, силикон).
3. Инъекция в/в фентанила 0,0005% 2 мл или морфина 5-10 мг (в
2-3 приема).
При высоком АД - дроперидол, пентамин, бензогексоний.
клофеллин 0.01% -1 мл, нитроглицерин, нанипрусс в/в (30 мг
в глюкозе, со скоростью 6 капель в минуту)
При низком АД - преднизолон в/в, допамин, добутрекс,
нитроглицерин сублингвально.
4. Диуретики в/в: лазикс, урегит (с последующей коррекцией
гипокалиемии).
5 Кровопускание при высоком ВД.
79
15.07.2022
6. Седатация седуксеном, реланиумом.

80. При нормальном артериальном давлении

Нитроглицерин (НГ), таблетки по
0,5 мг под язык повторно до 3 раз
через 3 мин. Надежнее использовать
аэрозоль НГ (0,4 мг НГ в одной дозе).
Аэрозоль впрыскивают под язык (не
вдыхают!).
15.07.2022
80

81. Неотложная помощь при кардиогенном шоке

Кардиогенный шок - это острая сердечная недостаточность,
приводящая к гипоперфузии (недостаточности) органов и
тканей.
Гемодинамические критерии:
- систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.;
- давление "заклинивания" в легочной артерии выше 15 мм
рт. ст.;
- сердечный индекс менее 2,2 л/мин/м2.
Клинические признаки:
- холодные влажные конечности, акроцианоз;
- спутанность сознания;
- олигурия (количество мочи менее 20 мл/час).
15.07.2022
81

82. Отсутствие выраженного застоя в легких

1.1. Уложить больного с приподнятыми под углом 20°
нижними конечностями.
1.2. Оксигенотерапия.
1.3. При ангинозной боли - полноценное обезболивание.
1.4. Коррекция ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСС
более 150 в мин. абсолютное показание к ЭИТ, острая
брадикардия с ЧСС менее 50 в мин - к ЭКС).
1.5. Гепарин 5000 ЕД. внутривенно струйно.
1.6. Адекватная реперфузионная терапия - системный
тромболизис или первичная коронарная ангиопластика.
15.07.2022
82

83. Отсутствии выраженного застоя в легких и признаков резкого повышения ЦВД

200 мл 0,9% раствора
натрия хлорида
внутривенно капельно за
10 мин..
Допамин 200 мг .в 400
мл 5% раствора глюкозы
вводить внутривенно
капельно с помощью
инфузоматгы.
15.07.2022
83

84.

ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОГЕННОГО ШОКА
1. Выполнение правила трех катетеров.
2. Тщательная нейролептоанальгезия.
3. Фибринолитическая и антикоагулянтная терапия.
4. Антиаритмическая терапия.
5. Инфузия инотропного препарата (допамин, добутамин,
добутрекс, норадреналин,адреналин).
6. Инфузия в другую вену вазоактивного препарата:
нитроглицерина, дроперидола.
7. Инфузия жидкости - противошоковых растворов,
особенно при низком ВД.
8. Стимуляция диуреза при анурии > 6 часов.
9. Кислородотерапия.
10. Экстренная коронароангиография и баллонная
ангиопластика.
86

85. ШОК

Неотложная помощь при стенокардии
Стенокардия - это клинический синдром,
характеризуемый загрудинной болью (либо ее
эквивалентом — болью в челюсти, плече, спине
или руке). Стенокардия провоцируется
физической нагрузкой или эмоциональным
стрессом и купируется состоянием покоя или
нитроглицерином. Боль длится до 10 минут. При
спонтанной вазоспастической стенокардии боль
возникает в покое, серия приступов может
продолжаться до 30 минут.
15.07.2022
87

86. ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОГЕННОГО ШОКА

Неотложная помощь при стенокардии
1. При приступе стенокардии
1.1. Прекратить физическую нагрузку. Эмоциональный покой.
Удобно усадить больного с опущенными ногами, что меньшит
венозный возврат крови к сердцу.
1.2. Нитроглицерин (НГ) 0,5 мг сублингвально или аэрозоль
НГ (нитроминт) 0,4 мг в одной дозе, распыление 1 - 2 порций
под язык. При необходимости возможно повторное
сублингвальное использование НГ (3 раза с интервалом 3
мин.).
15.07.2022
88

87. Неотложная помощь при стенокардии

2. При сохраняющемся приступе стенокардии
2.1. Снять ЭКГ.
2.2. Проводить оксигенотерапию.
2.3. При вариантной стенокардии в дополнение к НГ назначают 10 мг
нифедипина (коринфара) сублингвально или дилтиазем.
2.4. При стенокардии напряжения для устранения тахикардии и
артериальной гипертензии можно использовать β-адреноблокаторы,
но с осторожностью, с учетом всех противопоказаний: анаприлин 20
- 40 мг сублингвально или метопролол (эгилок) 25 - 50 мг внутрь.
2.5. Эмоциональное напряжение может быть устранено приемом
диазепама (седуксена) 5 - 10 мг внутрь, внутримышечно,
внутривенно (ампула 2 мл содержит 10 мг препарата).
15.07.2022
89

88.

Неотложная помощь при инфаркте миокарда
Термин инфаркт миокарда определяет гибель (некроз) кардиомиоцитов.
Выявляется биохимическими маркерами (повышение уровней
кардиоспецифических ферментов - тропонина, МВ-КФК и др.),
признаками утраты электрической активности сердечной ткани
(появление Q-волны на ЭКГ) и ишемии миокарда (изменения
сегмента ST и зубца Т), аномалиями движения сердечной стенки
(ЭхоКГ), снижением тканевой перфузии (сцинтиграфия миокарда).
Ангинозный статус - интенсивная загрудинная боль или ее эквиваленты,
длительность приступа более 20 минут, реакция на прием НГ не
полная или отсутствует, часто имеются нарушения сердечного ритма и
проводимости, нестабильность артериального давления.
15.07.2022
90

89.

Неотложная помощь при
гипертонических Кризах
К гипертонический криз (ГК) - это внезапное повышение
систолического и диастолического артериального давления у
больных, страдающих гипертонической болезнью или
симптоматической (вторичной) артериальной гапертензией,
которое сопровождается нарушением вегетативной нервной
системы с последующими гуморальными реакциями.
Обобщенная классификация ГК:
I тип – (адреналовый), гиперкинетическая, нейровегетативная
форма;
II тип – (норадреналовый), гипокинетическая, водносолевая
форма, судорожная (гипертензивная энцефалопатия).
15.07.2022

90. Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Следует учитывать тяжесть, форму и
осложнения ГК.
1. Неосложненный гиперкинетический криз.
Симптоматика. Внезапное начало, возбуждение, преимущественно
повышение систолического АД с увеличением пульсового.
Развивается на ранних стадиях АГ и сопровождается обилием
«вегетативных знаков» (мышечная дрожь, гиперемия и влажность
кожи, тахикардия, к концу ГК -полиурия).
- блокаторы β-адренорецепторов - метопролол (эгилок) 50 мг внутрь или
пропранолол (анаприлин) 20-40 мг сублингвально; Если ГК
сопровождается тахикардией, экстрасистолией, целесообразно
использовать адреноблокаторы (пропранолол) по 5 мл 0,1% раствора
в/в струйно очень медленно. Необходимо помнить о
противопоказаниях к их применению;
15.07.2022
92

91. Неотложная помощь при гипертонических Кризах

Следует учитывать тяжесть, форму и
осложнения ГК.
- альфа и бета блокаторы - проксодолол 80 мг или внутривенно струйно
10 мг с возможным повторением через 5 минут по 5 мг (допустимая
доза 30 мг); лабеталол внутрь 100 мг или внутривенно струйно по 40
мг с возможным повторением через 10 минут до достижения
эффекта (допустимая доза 200 мг);
- антагонисты кальция - нифедипин 10 - 20 мг (коринфар)
сублингвально или дилтиазем 30 - 60 мг внутрь;
- дибазол 1% раствор 6—10 мл внутривенно, обладает
спазмолитическим действием, расширяет периферические сосуды,
уменьшает сердечный выброс;
- при выраженном возбуждении, тревоге, страхе смерти:
седуксен, реланиум 5 мг внутрь, 1 - 2 мл (5 - 10 мг) внутримышечно,
внутривенно или дроперидол 2 мл 0,25% раствора (5 мг) в 10 мл
„физиологического раствора внутривенно струйно.
15.07.2022
93

92. Следует учитывать тяжесть, форму и осложнения ГК.

2. Неосложненный гипокинетический криз.
Симптоматика. Возникает на поздних стадиях заболевания на фоне
высокого исходного уровня АД. Имеет постепенное развитие,
тяжелое течение, преобладает подъем диастолического АД,
пульсовое АД несколько уменьшается. Тахикардия, как правило,
отсутствует, резко выражены мозговые и сердечные симптомы.
- нифедипин (коринфар) 10 - 20 мг сублингвально;
- капотен 25 - 50 мг сублингвально; эналаприл в дозе 1,25 - 2,5 мг
внутривенно капельно;
- клофелин 0,075 мг - 0,15 мг сублингвально. Внутривенное
введение 1 -1,5 мл 0,01% раствора клонидина необходимо
проводить в горизонтальном положении под постоянным
контролем АД.
15.07.2022
94

93.

Неотложная помощь при аритмиях
Неотложная помощь необходима, если больной является
нестабильным (есть угрожающие признаки или симптомы): боль
в грудной клетке, одышка, изменение уровня сознания, низкое
АД, шок, застой в легких, инфаркт миокарда. Угрожающие жизни
признаки и симптомы, связанные с тахикардией или
брадикардией, редко возникают при ЧСС менее 150 ударов в
минуту при тахикардии или ЧСС более 50 ударов в минуту при
брадикардии.
15.07.2022
95

94.

Неотложная помощь при аритмиях
1. При фибрилляции желудочков:
- при невозможности немедленной дефибрилляции нанести удар по
нижней трети грудины;
- нет эффекта - немедленно начать сердечно-легочную реанимацию, как
можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции;
закрытый массаж сердца проводить с частотой 90 (80 - 100) в минуту;
- ИВЛ доступным способом
- адреналин по 1 мг 1(0,1% раствор 1 мл) каждые 3-5 - минут;
- как можно раньше - дефибрилляция 300 - 360 Дж (6-7 кВ);
- при устойчивой к лечению фибрилляции желудочков препараты
резерва, которые можно использовать в схеме, - амиодарон или
новокаинамид.
15.07.2022
96

95. Неотложная помощь при аритмиях

2. Неотложная помощь при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса
- уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними
конечностями (если нет выраженного застоя в легких);
- проводить оксигенотерапию;
- при необходимости ритмичное поколачивание по грудине
(«кулачный ритм»);
- вводить атропин внутривенно струйно по 0,5 - 1 мг (0,5 - 1,0 мл
0,1% раствора) через 3-5 минут до получения эффекта или
достижения общей дозы 0,04 мг/кг (суммарной дозы 2 мг);
нет эффекта - немедленная эндокардиальная, чрескожная или
чреспищеводная ЭКС;
15.07.2022

96.

Неотложная помощь при аритмиях
- нет эффекта - допамин 100 мг (4% раствор 2,5 мл или 1% раствор 10
мл) либо адреналин 1 мг (0,1% раствор 1 мл) в 200 мл 5% раствора
глюкозы внутривенно, постепенно увеличивать скорость инфузии до
достижения минимально достаточной ЧСС;
- при неэффективности атропина и невозможности проведения ЭКС,
через 20 минут, в некоторых случаях, можно использовать
изадрин внутривенно 1-5 мкг/мин с помощью инфузомата;
- при асистолий - проводить сердечно-легочную реанимацию; адреналин
по 1 мг (0,1% раствор 1 мл) внутривенно струйно через 3-5 минут;
- Для предупреждения повторного возникновения приступов MAC
показана имплантация кардиостимулятора (искусственного
водителя ритма).
15.07.2022
98

97.

Тактика купирования мерцательной аритмии в
зависимости от ее продолжительности и
функционального состояния миокарда
Продолжительность аритмии менее 48 час, нормальная функция
сердца:
- кардиоверсия (ЭИТ) или
- амиодарон (кордарон) внутривенно струйно 150-300 мг за 5-10
минут, затем 6 часов со скоростью 1 мг/мин. инфузоматом, 18
часов со скоростью 0,5 мг/мин., общая доза 2,2 г за 24 часа, или
- новокаинамид 10% раствор 10 мл, развести до 20 мл
физиологическим раствором и вводить внутривенно струйно за 10
минут под контролем ЭКГ или
- пропафенон внутрь 600 мг или
- соталол 80-320 мг внутрь каждые 12 часов.
15.07.2022
99

98.

Неотложная помощь при пароксизме
наджелудочковой тахикардии:
- массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);
- нет эффекта - ввести АТФ 10 мг (1% раствор 1 мл) внутривенно
«толчком»;
- нет эффекта - верапамил 5 мг (0,25% раствор 2 мл) в 10 мл
физиологического раствора внутривенно струйно в течение 5 минут
или дилтиазем 20 мг в 20 мл физиологического раствора
внутривенно струйно в течение 2 минут;
- нет эффекта - через 15-30 минут повторить верапамил 5 мг в 10 мл
физиологического раствора внутривенно струйно;
- нет эффекта - через 30-60 минут новокаинамид 10% - 10 мл в 10 мл
физиологического раствора внутривенно струйно в течение 3-5 минут;
- через 2 часа — учащающая стимуляция (чреспищеводная или
трансвенозная);
- при нарастании признаков левожелудочковой недостаточности электрическая кардиоверсия (ЭИТ), начать с 50 Дж (2,5 кВ).
15.07.2022
100

99. Тактика купирования мерцательной аритмии в зависимости от ее продолжительности и функционального состояния миокарда

Обморок
приступы кратковременного
пароксизмального
расстройства сознания,
сопровождающиеся нарушением
жизненно важных функций,
расстройством сердечно-сосудистой и
дыхательной деятельности,
обусловленные различными
патогенетическими механизмами
15.07.2022
101

100. Неотложная помощь при пароксизме наджелудочковой тахикардии:

В основе патогенеза:
острое нарушение метаболизма
головного мозга, чаще всего
обусловленное его аноксией
вследствие острой
недостаточности мозгового
кровообращения
15.07.2022
102

101. Обморок

I.
Неврогенные
психогенные:
случаи истерии, стресс, боль, страх, условнорефлекторные реакции
дисциркуляторные:
острая циркуляторная гипоксия головного мозга,
обусловленная его регионарной ишемией
II. Соматогенные
Заболевания ЖКТ, болезни крови, органов дыхания
15.07.2022
103

102.

ирритативные:
раздражение рецепторных зон синокаротидной
области, вагуса, вестибулярного аппарата
дезадаптационные:
при длительном стоянии, физических
перегрузках, быстром вставании, ночном
вставании, гипертермии и др.
гипогликемия:
не только при СД

103.

Коллапс
– это обратимая гипотония. У больного будет
снижение АД, аритмия или повышенная
температура. При инфекционной природе коллапса
вводят антибиотики. При наличии аритмий их
купируют, восполняют ОЦК. В результате проводимой
терапии состояние больных быстро нормализуется
(максимум за 10 минут справляются с коллапсом) и
органных нарушений нет, что является
принципиальным отличием коллапса от шока. Кроме
того, при коллапсе нарушений отделения мочи нет.
Отметим, что если диурез составляет менее 30 мл в
час, то терапия не эффективна.

104.

Лечение коллапса
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему
Вазопрессорные средства (Фенилэфрин)
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного
тракта
(Атропин)
Средства, влияющие на центральную нервную систему
Анксиолитики (транквилизаторы)
Средства, влияющие на кровенаполнение
Растворы и плазмозаменители
Раствор глюкозы 40%

105. Коллапс

Неотложная помощь при остром
кровотечении из эрозий и язв
гастродуоденальной зоны
15.07.2022
107

106. Лечение коллапса

Диагностика кровотечения
К специфическим признакам кровотечения
относится кровавая рвота (гематомезис), рвота
«кофейной гущей», черный, жидкий, клейкий, со
своеобразным запахом, стул (мелена) Симптомы
острой кровопотери:
1. слабость;
2. сухость во рту;
3. потливость, иногда обморочное состояние;
4. тахикардия;
5. бледность;
6.
снижение АД.
108
15.07.2022

107. Неотложная помощь при остром кровотечении из эрозий и язв гастродуоденальной зоны

Диагностика кровотечения
Объем помощи зависит от тяжести кровопотери, которую можно
ориентировочно определить по индексу Альговера-Бурри (частное
от деления частоты пульса на систолическое АД), который в норме
равен 0,5. При индексе Альговера-Бурри 0,7-0,8 кровопотеря около
10% ОЦК (500 мл), 0,9 -1,2 -20% ОЦК, 1,3 - 1,4 - 30% ОЦК, 1,5-1,8
- 40% ОЦК. При кровопотере свыше 50% ОЦК (более 2500 мл)
развивается тяжелый геморрагический шок.
Более точно классифицируют степень тяжести кровопотери по
сочетанию клинико-лабораторных признаков, выделяя легкую,
среднюю и тяжелую. Их критерии представлены в таблице.
15.07.2022
109

108. Диагностика кровотечения

Неотложная помощь
1. Запретить больному пить и принимать пищу.
2. Госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение, при
низком АД - в положении Тренделенбурга (с опущенным головным
концом).
3. Гемостатическая терапия (комплексно):
• дицинон 12,5% - 2,0 (4,0) мл в вену, затем по 2,0 мл в/м через 6 часов.
Не применяется при кровотечениях, вызванных антикоагулянтами
• викасол 1% - 2,0 в вену, затем по 1,0 мл х 2,0 раза в день в/м. При
гемофилии и болезни Верльгофа неэффективен
• эпсилон-аминокапроновая кислота (ЭАКК) 5% - 100 мл в вену
капельно с физиологическим раствором 150 мл каждые 4 часа;
суточная доза ЭАКК 400 - 500 мл 5% раствора (20 - 25 г).
При отсутствии ЭАКК могут быть использованы её синтетические
аналоги:
• ацепрамин 40% - 20,0 в физиологическом растворе 200 мл в/в капельно
каждые 6 часов или
• амбен 1% - 5,0 в/в, в/м через 6 часов.
15.07.2022
110

109.

Неотложная помощь
4. Восполнение ОЦК инфузией коллоидов, кристаллоидов и
компонентов крови (по показаниям);
5.Срочная ЭГДС и применение эндоскопических методов гемостаза:
диатермокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, инъекции в
околоязвенную зону раствора адреналина, эпинефрина или
этанола.
6 Антисекреторные (антикислотные) препараты
7. Оксигенотерапия.
15.07.2022
111

110. Неотложная помощь

при приступе
желчной колики
Причиной желчной колики может быть дисфункция желчного
пузыря и сфинктера Одди гипертонического типа, желчнокаменная болезнь, острый холецистит, а иногда, и панкреатит.
Приступ желчной клики при функциональных расстройствах
билиарного тракта обычно начинается внезапно с болей в
правом подреберье и правой части эпигастрия, которые могут
иррадиировать в правое плечо, правую руку и лопатку, длятся
около 20 мин, не сопровождаются признаками интоксикации и
повышением температуры.
15.07.2022
112

111.

Неотложная помощь при приступе
желчной колики
Неотложная помощь
1. Нитроглицерин 0,0005 сублингвально и/или одестон 200-400 мг
внутрь. Могут быть использованы до приезда врача и другие
таблетированные спазмолитики - но-шпа, папаверин, галидор,
дротаверин.
2. Нельзя пользоваться горячей грелкой, если ранее причина
подобных приступов не была установлена.
3. Врач скорой помощи на догоспитальном этапе может ввести:
атропина сульфат 0,1% - 1,0 мл или платифиллина битартрат
0,2% - 2,0 мл или раствор папаверина гидрохлорида 2% - 2,0
мл в/м.
4. Снять ЭКГ для исключения абдоминальной формы острой
коронарной патологии.
15.07.2022
113

112. Неотложная помощь при приступе желчной колики

5.
при сохранении болевого синдрома, наличии признаков
интоксикации,
появлении желтушности,
повышении температуры
наличии признаков раздражения брюшины
срочная госпитализация больного на носилках в хирургическое
отделение.
6. Обезболивающие препараты до осмотра хирургом не вводятся!
Морфий больным с желчной коликой противопоказан!
15.07.2022
114

113.

Неотложная помощь при приступе
желчной колики
7. В приемном отделении больницы больному необходимо
исследовать кровь на лейкоцитоз, общий анализ мочи +
уробилин и желчные пигменты (по показаниям), УЗИ органов
брюшной полости комплексно, ЭГДС (при необходимости с
осмотром Фатерова сосочка).
8. После уточнения причины желчной колики терапия
дополняется назначением анальгетиков (анальгин 50% - 2 мл) в
сочетании с димедролом 1% - 1,0 мл в/м или комбинированных
препаратов - баралгина 5,0 мл в/в или в/м, спазмалгона,
миалгина и других обезболивающих средств, кроме морфина.
9. Инфузионная терапия по показаниям.
15.07.2022
115

114.

Неотложная помощь при приступе
бронхиальной астмы (БА)
15.07.2022
116

115.

Принципы терапии приступов БА:
1. Оценить тяжесть приступа, провести физикальное обследование,
пикфлоуметрию, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки,
исследовать содержание К в сыворотке крови, газы крови.
2. Определить характер проводимой ранее терапии.
3. Уточнить длительность приступа и его возможные причины,
наличие астматических статусов в анамнезе.
4. Проводить неотложную терапию в зависимости от тяжести
приступа. В процессе лечения и наблюдения тяжесть приступа
может быть пересмотрена.
5. Наблюдать в динамике за клиническими симптомами,
мониторировать ПСВ, Sa кислорода, газов крови.
6. Обучить больного пользованию небулайзером и дозированными
аэрозольными ингаляторами.
15.07.2022
117

116. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы (БА)

Лечение тяжелого приступа БА:
1. Ингаляции бета 2 - агонистов короткого действия (сальбутамол 400800 мкг через спейсер или 2,5-5 мг через небулайзер).
2. Если через 20 минут после применения указанной дозы бета 2 агонистов сохраняеся свистящее дыхание или одышка, ПСВ более
50%, но менее 80% от должной:
• продолжить ингаляции бета 2-агонистов ( сальбутамол 2,5 мг через
небулайзер или 400 мкг через спейсер) трижды в течение часа
• назначить системные стероиды (преднизолон 30 мг однократно
перорально)
15.07.2022
118

117. Принципы терапии приступов БА:

Лечение тяжелого приступа БА:
3. Если через час после применения указанных препаратов сохраняется
свистящее дыхание или одышка, ПСВ менее 50-60% от должной:
• продолжить ингаляции бета 2-агонистов в прежних дозах еще в течение
часа, возможно их сочетание с холинолитиками (атровент 0,5 мг через
небулайзер)
• преднизолон по 30-60 мг/сутки перорально в один или два приема или
гидрокортизон 200 мг внутривенно каждые 6 часов. Назначенную
суточную дозу препарата сохраняют без снижения в течение 7-14
суток или до повышения ПСВ до 80% от должного
• постоянная кислородотерапия при помощи носовых катетеров или
масок Вентури ( фракция кислорода во вдыхаемом воздухе 40-60%) до
сатурации кислорода более 90%
15.07.2022
119