Пациент не дышит. Вебинар 2020

1. Мой пациент не дышит! Что делать?

С.Г. Атанасова, анестезиолог-реаниматолог
Вебинар Март 2020
Серия «Занимательный мониторинг»
Совместно с Олей Долиновой

2. «Не дышит». Наиболее частые причины

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Препараты (пропофол, золетил/телазол)
После интубации (брахицефалы)
Во время анестезии
При ЧМТ
При отеке легких, аспирационной пневмонии и прочее
При пневмотораксе
Новорожденные
Что еще?

3. Теория простыми словами

4. Дыхательная недостаточность

А.П. Зильбер, 1978
«Неспособность легких
превратить притекающую к ним
венозную кровь в артериальную»
Хирург 1954
Анестезиолог 1957
Первое отделение интенсивной терапии 1959 (Карелия)
Первое отделение интенсивной респираторной терапии 1989
Респираторный центр 2001
Автор концепции медицины критических состояний (МКС) 1989

5. Дыхательная недостаточность

Или почему пациент плохо дышит
• Центральная
• Нарушение нейро-мышечной передачи
• Нарушение целостности дыхательного аппарата
• Бронхолегочная

6. Искусственная вентиляция – 2 основные функции

1. Поддержать/заместить дыхание, когда пациент не способен
сам это сделать эффективно
Отек легких – особенно альвеолярный
Пневмоторакс – открытый (травма, хирургия)
Травма гортани, трахеи
Травма или отек СМ (нарушение работы мускулатуры и диафрагмы) или ГМ
(«отключение» ДЦ)
• Анестезия и применение миорелаксантов
• Боль, нехватка энергии, большая масса тела
2. Что-то скорректировать
• ВЧГ
• Шоковые состояния

7. Показания к ИВЛ

1. Апноэ
• Остановка дыхательных движений
• Стойкое. Более … секунд
2. Признаки гиповентиляции - гиперкапния/гипоксия* - после
проверки дыхательных путей, качества вентиляции и пр.
3. Острые нарушения ритма и глубины дыхания
4. Соответственно операционному плану (торакотомия)

8. ИВЛ - «Врачу удобно, а каково пациенту?»

9. Адекватное спонтанное дыхание

• Спонтанные вдохи увеличивают венозный возврат и насосную
функцию сердца
• Во время спонтанного вдоха участвуют все отделы легких –
дыхание очень эффективно

10. Современный подход

«Отказ от стремления к нормализации газообмена и
других показателей гомеостаза в пользу так называемых
стресс-норм»

11. Современный подход к ИВЛ

Основные положения [Artigas A. et al., 1998]:
1. Облегчение непереносимой больным работы дыхательной
мускулатуры
2. Предупреждение повреждения легких во время ИВЛ
3. Обеспечение оксигенации.
4. Поддержание вентиляции (выведения углекислоты)
Не должны
противоречить
Задачам 1,2

12. Предупреждение повреждения легких во время ИВЛ

Основные задачи:
1. Избежать баротравму легких (избыточное давление) – максимально 40 см.в.ст.
2. Избежать волюмотравму (избыточный объем) – до 10-18 мл/кг
3. Избежать ателектотравму*
4. Упреждение биотравмы, оксигенотравмы, термотравмы

13. Почему борьба с ИВЛ – это плохо?

• Возможна травма
• Это больно
• Дыхание в таких случаях становится неэффективным (рост CO2 на
капнометре)
• Это неэффективная трата энергии пациента (а она на вес золота!)
Отсутствие борьбы с аппаратом снимает избыточную работу мышц,
экономит кислород, поступающий в ограниченном количестве из-за
поражения легких

14. Еще немного полезной физиологии

15.

Перфузия легких
и легочный шунт
Что это?

16. Отчего зависит перфузия легких?

• От общего АД. Должна быть нормоволемия и нормотензия (АДср не менее
60 мм рт.ст.)
• От анатомических особенностей – левое/правое легкое – 50/50
• От положения тела на столе. Нижнее легкое всегда перфузируется лучше –
сила тяжести!!! – Верх/Низ - 40/60
• От вентиляции и нормоксемии гипоксическая легочная вазоконстрикция
(ГЛВ) = hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV)

17. Гипоксическая легочная вазоконстрикция (ГЛВ)

Перфузия была 40/60
Перфузия стала (ГЛВ) 25/75
Больше оксигенированной
крови!

18. Факторы подавляющие ГЛВ

• Системные вазодилататоры – АЦП, НГ
• Бета-агонисты – допамин, добутамин, сальбутамол
• Ингаляционные анестетики - значительно при МАК >1%

19. Практические моменты

20. Легочные объемы

• ДО – дыхательный объем – в среднем 6-10 (до 18) мл/кг у животных
• МДО – минутный дыхательный объем
МДО = ДО х ЧДД
2 литра (2000 мл) = 200 мл х 10

21. ЧДД пациента

• Крупные собаки 6-8
• Средние собаки 8-12
• Мелкие собаки 12-18
• Кошки до 25
Учащение дыхание может привести к гипервентиляции ее
последствиям (гипокапния, снижение мозгового кровотока и пр.)

22. Чем можно дышать наших пациентов во время проведения ИВЛ?

• Компрессия грудной клетки –
неэффективна*
• Мешок Амбу
• Резервный мешок ингаляционного
наркозного аппарата
• Вентилятор
• Аппарат ИВЛ
ИВЛ возможна не только
аппаратом ИВЛ!

23. Мешок АМБУ

Увы, все основано на ощущениях
Нет ни указателей объема, и нет точного
понимания давление на ввдохе
Объемы:
• взрослый (1600-2000 мл)
• детский (400-600 мл)
• неонатальный (270-300 мл)
Стоимость мешка АМБУ от 700 до 3000р.
Некоторые можно автоклавировать!

24. Видео 1

25. Мешок АМБУ

Клапан ограничения давление (APL):
• до 60 см в.ст. (взрослый)
• до 40 см в.ст. (детский, неонатальный)
• Есть с регулировкой - 5-40 см в.ст.

26. Важно!

Визуально вдох с помощью мешка Амбу не
должен быть равен глубине (амплитуде)
спонтанного вдоха. Из-за разной механики
процесса

27.

Вентиляция накопительным мешком
ингаляционного аппарата

28. Вентиляторы

• Определяете ЧДД
• Определяете ОД или МОД
• Ограничитель давления

29. Как инициировать ИВЛ

Очень важно не допускать противостояние пациента и
аппарата ИВЛ. Такие явления как сопротивление и борьба
(файтинг, “bucking”/ “fighting”) могут приводить в
значимым нарушениям вентиляции, гемодинамики, а
также к серьезным травмам и даже смерти пациента!
Очень важна глубина сна!

30. Как инициировать ИВЛ?

Стратегия
Комментарий
Временное
увеличение Повышение давления активирует пульмонарные рецепторы и подавляет спонтанное дыхание. Не
дыхательного объема
превышать пиковое давление вдоха более 20 см вод. ст. .
Временная гипервентиляция Кратковременное повышение ЧДД (в 2-3 раза) приводит к сокращению пауз и попыткам
спонтанного дыхания .
Применение
миорелаксантов
Применение современных недеполяризующих миорелаксантов помогает сделать переход на
механическую вентиляцию безопасным, а также контролировать попытки восстановления
спонтанного дыхания во время операции. Атракурий, Цисатракурий, Рокуроний – современные
НМБ.
Применение
Использование низких доз некоторых препаратов будет дополнительно уменьшать дыхательную
дополнительной депрессии активность (например, мидазолам 0,2 мг/кг в/в, кетамин 1-2 мг/кг в/в; фентанил 1-5 мкг/кг в/в).
ЦНС и дыхательного центра Обратите внимание, что эти препараты могут снизить требуемых ингаляционных анестетиков].
Также действует и дополнительная доза тилетамин/золазепам (Zoletil®) 0,5-1 мг/кг.

31. Клинические ситуации

32. Индукция пропофолом. Пациент не дышит. Что делать?

• Контроль ЧСС и сатурации (ВСО)
• 20 секунд можно ничего не делать
• «Бить или не бить?» - вот в чем вопрос!
Хлопок по грудной клетке? Нужен ли?
• Тянуть за язык. Нужно ли?
• Щипать за нос. Нужно ли?
• Дергать за уши. Нужно ли?
• Кислород. Нужен ли?
• Нужно подождать несколько секунд
(контролируя процесс). А после этого, если
не восстановилось дыхание - интубировать!

33. Апноэ. Что мы можем еще сделать?

Преоксигенация!!!
3-5 минут до индукции
Поток 50-100 мл/кг
Обязательно с маской
Время десатурации (SpO2
< 90%) – 4-5 минут!

34. Применение Золетила/Телазола

• При применении внутривенно доз
более 0,5 мг/кг уже возможны
нарушения дыхания
(гиповентиляция)
• Особенно совместно с пропофолом
• Ложная уверенность, что все
хорошо - пациент может дышать,
но дыхание будет поверхностным и
неэффективным и приведет к
последующим нарушения
кровообращения и возможно
смерти
Как контролировать?
Увы, достоверно только измерение СО2
Косвенно можно следить за сатурацией, но
нет 100% гарантий, что пациент дышит
эффективно
Что же делать?
Менять тактику обезболивания и не
применять тилетамин/золазепам если нет
контроля вентиляции

35. Что делать если мой пациент перестал дышать после интубации? Чаще всего у пациентов брахицефальных пород

• Рефлекс трахеи и бронхов –
недостаточно глубокий сон
• Добавить пропофол при
постоянном контроле ССС
• Если не помогло – дышать

36. Что делать если мой пациент интубирован, дышит, но синеет?

Гиповентиляция
Возможно недостаточно глубокий сон
Проверить ССС
ИВЛ
Чаще всего таких пациентов во время
операции (даже простой ОГЭ), тоже
желательно вести на ИВЛ
• «Когда они дышат – они не спят, когда
глубоко и расслабленно спят – не дышат»

37. Что делать если мой пациент во время операции синеет?

• Гиповентиляция
• Добавлять кислород будет неээфективно* (если только вы хотите
обмануть сами себя )
• ИВЛ
• Для этого мы интубируем пациентов заранее!!!
• Это может случиться на любой опеарции

38. Мой новорожденный пациент не дышит! 

Мой новорожденный пациент не дышит!
• Освобождаем дыхательные пути
• Не трясем!!! Никогда! Кто бы вас этому
не учил!!!
• Активно растираем
• Продолжаем нежно очищать
аспиратором ротовую полость и нос
• Активно растираем
• Можно помогать легкими ритмичными
давлениями на грудную клетку
• Положение на животе или на спине
• Интубация и ИВЛ

39. Интубация неонатов

2,1 х 45
14G
оранжевый
мм
Поток 270
мл/мин
К порту катетера можно
присоединить порт от ЭТТ №3 и
далее неонатальный мешок Амбу
14G

40. Популярные вопросы

41. Есть ли лекарства стимулирующие дыхание?

• НЕТ
• СКК, кордиамин, мексидол – не работают для стимудяции
дыхания!
• Доксопрам – да, может стимулировать однократный вдох,
но… не восстанавливает нормовентиляцию! А один вдох вам
нужен? И в России его официально нет.

42. Есть ли методы для стимуляции дыхания?

• 100% НЕТ
• Стимуляция дыхания (Renzhong acupressure
point JenChung GV26) – игла 25G в носовой
желобок. ТОЛЬКО ДЛЯ СОБАК!!! И не
ждите эффекта «ВАУ!»
• Положение тела (на животе) может
улучшить вентиляцию
• Тянуть за язык, ковырять в ушах, щипать за
гениталии… не эффективно

43. Как переводить пациента с ИВЛ на спонтанное дыхание?

Отключите наркоз (внутривенный, ингаляционный)
Дождитесь снижения глубины сна
Дышите искусственно, но реже (ЧДД 8-10)
Присматривайтесь к мускулатуре живота и экскурсии грудной клетки
Пациент «попросит» дышать сам
Снимите АМБУ и смотрите
Если видите легкий цианоз – возвращайтесь к ИВЛ
И так до того момента как пациент будет дышать уверенно
Экстубируйте

44. В любой непонятной ситуации

Дышите!!!!

45. Что обязательно нужно прочитать!

46. Спасибо!!! Вопросы?

Что еще добавить для вас в презентацию?