Хроническая сердечная недостаточность

1.

2. Симптомы лево- и правожелудочковой недостаточности

Мышечная слабость
Тахикардия
Одышка, удушье и пр.

3.

4.

ОДЫШКА
ПРИ
НАГРУЗКЕ
ОДЫШКА
ПРИ MIN
НАГРУЗКЕ
ОДЫШКА В
УДУШЬЕ
ПОКОЕ
СЕРДЕЧНАЯ
ОТЁК
АСТМА
ЛЁГКИХ
Сухой кашель
ЧД
дыхание
Дыхательные
шумы
N
N
N
20-22
Жёсткое
N
Крепитация
Ортопное
Кашель с розовой
пенистой мокротой
>30-32
24-28
Ослабленное жёсткое
(с удлинённым
выдохои)
Хрипы –
Хрипы –
влажные,
влажные,
незвонкие,
незвонкие,
мелкопузырчат разнокалиберн
ые, над всей
ые, в нижних
отделах лёгких поверхностью
лёгких
М.б. + бронхообструктивный синдром (сухие
хрипы)

5. Симптомы лево- и правожелудочковой недостаточности

Мышечная слабость
Тахикардия
Одышка, удушье и пр.
Гидроторакс
акцент II т. на ЛА
Акроцианоз
Пастозность голеней
Никтурия
протодиастолический
ритм галопа
альтернирующий пульс
дилатация ПЖ
Изменения печени
Отёки, жидкость в
полостях, до степени
АНАСАРКИ

6.

7. Симптомы лево- и правожелудочковой недостаточности

Мышечная слабость
Тахикардия
Одышка, удушье и пр.
Гидроторакс
акцент II т. на ЛА
Акроцианоз
Пастозность голеней
Никтурия
протодиастолический
ритм галопа
альтернирующий пульс
дилатация ПЖ
Изменения печени
Отёки, жидкость в
полостях, до степени
АНАСАРКИ
«Застойная почка»
Энтеропатия
Выраженный цианоз
Набухание шейных
вен
Набухание вен в.к.
Гепато-югулярный
рефлюкс

8.

9.

10.

11.

12.

Правило "половинок" при ХСН
ФВ<40%
+ ХСН -есть
ФВ<40%
+ ХСН -нет
ФВ>40%
+ ХСН -есть

13.

Годичная смертность больных с ХСН,
несмотря на внедрение новых методов
лечения, остается высокой. При I ФК она
составляет 10%, при II - около 20%, при III около 40% и при IV ФК достигает 66%.

14.

Выживаемость больных ХСН и злокачественными
опухолями
0,9
0,7
0,5
0,3
1
2
3
4
Рак лёгкого
Рак простаты
Рак толстой кишки
5
6
7 годы
ХСН (женщины)
ХСН (мужчины)

15.

Этиологическая структура ХСН в России
миокардиты
3,6 %
КМП 0,8%
пороки
4,3%
АГ 29%
ИБС + АГ
59 %
АГ -88% (!)

16.

ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ
XXI век
+БАБ
- ПВД
МИОКАРДИАЛЬНАЯ
90-е
80-е
70-е
60-е
50-е
НЕЙРОГУМОРАЛЬНАЯ
+иАПФ
+ПВД
Циркуляторная
+Верош
+Диур
Кардиоренальная
Кардиальная
(систолическая)
СГ
Схема патогенетических моделей развития ХСН

17.

ХСН – ≪такое нарушение структуры или
функции сердца, в результате которого
сердце не в состоянии удовлетворить
потребности организма в О2 при норм.
давлении наполнения сердца, и это
возможно лишь ценой повышения
давления наполнения сердца≫.
(Европейские рекомендации по
диагностике и лечению ХСН, 2013)

18.

19.

Перечень мероприятий по ведению больного с СН
Установить наличие у пациента СН (в соответствии с
определением, данным выше)
Оценить тяжесть симптомов
Определить этиологию СН
Назначить необходимое лечение

20.

Основные направления в лечении ХСН
Диета
Режим физической активности
Школы для больных ХСН
Медикаментозная терапия
Электрофизиологические методы
Хирургические, механические
методы лечения

21.

Диета при ХСН
При ХСН рекомендуется ОГРАНИЧЕНИЕ ПРИЕМА
ПОВАРЕННОЙ СОЛИ, причем тем большее, чем
выраженнее симптомы болезни и застойные явления
I ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl);
II ФК - плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl);
III ФК - плюс продукты с уменьшенным содержанием
соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl).
Ограничение потребления жидкости актуально только в
крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом
течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В
обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется
увеличивать более 2 л/сутки (МИНИМУМ ПРИЕМА
ЖИДКОСТИ - 1,5 Л/СУТ).
Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с
достаточным содержанием витаминов, белка.
Прирост веса >2 кг за 1-3 дня, скорее всего,
свидетельствует о задержке жидкости в
организме и риске развития декомпенсации!

22.

ПАРАМЕТРЫ ФИЗИЧЕСКОЙ
АКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ С
РАЗЛИЧНЫМИ ФК ХСН (ПО NYHA)
ФК ХСН по
NYHA
Дистанция 6минутной ходьбы, м
0
>551
1
426–550
2
301–425
3
151–300
4
<150
100-150 м
Дыхательные упражнения
Упражнения сидя
Стабилизируй состояние
Оцени 6-минутный тест
<300 м
Режим малых
нагрузок
по 10 км/нед
Прирост нагрузок
за 10 недель
до 20 км/нед
300-500 м
Возможны
комбинированныем
нагрузки

23.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ХСН

24.

Препараты для лечения ХСН
Применяемые Применяемые в
опред. Клин.
у всех
ситуациях
1.
2.
3.
4.
5.
1.Диуретики
иАПФ
2.СГ
БАБ
3.Ивабрадин
АРА
(кандесартан) 4.ПНЖК (омакор)
5.Гепарин
Ивабрадин
Ант.
МКР
6.А/коагулянты
Не доказано,
возможно в опр.
ситуациях
1.ПВД
2.БМКК
3. А/аритмики III кл.
4.Аспирин
5.Негл. инотропные
средства
6.в/в железо
7.Статины
8.цитопротекторы

25.

26.

Ангиотезиноген
Атеросклероз
ОНМК
Гипертрофия
вазоконстрикция
АГ
Ренин
х
и
м
а
з
ы
А-I
ИАПФ
АПФ
А-II
АР1
АРА II
АР2
возможные анти
пролиферативные
эффекты
Гипертрофия
Фиброз
Апоптоз
ХСН
ОИМ
ремоделирование
фильтрации
протеинурия
альдостерона
внутриклубочковая
гипертензия
ХПН

27.

ИАПФ ПОКАЗАНЫ ВСЕМ больным
с ХСН вне зависимости от этиологии,
стадии процесса и характера ХСН.
НЕНАЗНАЧЕНИЕ ИАПФ БОЛЬНЫМ С
ХСН НЕ МОЖЕТ СЧИТАТЬСЯ
ОПРАВДАННЫМ И СОЗНАТЕЛЬНО
ВЕДЕТ К ПОВЫШЕНИЮ РИСКА
СМЕРТИ БОЛЬНЫХ С ХСН.

28.

Эффективность ИАПФ ПРОЯВЛЯЕТСЯ
ОТ САМЫХ НАЧАЛЬНЫХ ДО
САМЫХ ПОЗДНИХ СТАДИЙ ХСН,
включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ Чем
раньше начинается лечение, тем больше шансов
на продление жизни больных с ХСН.
Необходимо помнить, что ни гипотония, ни
начальные проявления почечной дисфункции
НЕ ЯВЛЯЮТСЯ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ для
назначения ИАПФ, а лишь требуют более
частого контроля, особенно в начале лечения.
ИАПФ возможно не назначать лишь 5-7%
больных, с непереносимостью.

29.

ДОЗИРОВКИ ИАПФ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХСН
Стартовая Терапевтичес
доза
кая доза
Максимальн
ая доза
Стартовая доза (при
гипотонии)
Эналаприл
(ренитек*)
2,5 × 2
10 × 2
20 × 2
1,25 × 2
Каптоприл
(капотен*)
6,25 × 3
(2)
25 × 3 (2)
50 × 3 (2)
3,125 × 3 (2)
Фозиноприл
(моноприл*)
5 × 1 (2)
10–20×1 (2)
20 × 1 (2)
2,5 × 1 (2)
Лизиноприл
(диротон)
2,5 × 1
10 × 1
20 × 1
1,25 × 1
Периндоприл
(престариум*)
2,5 × 1
5×1
10 × 1
1×1

30.

АРА II - новый класс препаратов,
полностью (в отличие от ИАПФ)
блокирующих эффекты РААС. В случаях
плохой переносимости ИАПФ АРА II могут
быть средствами “1 линии” терапии ХСН.
Препараты этой группы не вызывают
кашель, что выгодно отличает их от
ИАПФ. Однако возможность гипотонии,
гиперкалиемии и ухудшения функции
почек для препаратов этой группы
исключить нельзя.

31.

ДОЗИРОВКИ АРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХСН
Стартовая
доза
Терапевтическая
доза
Максимальная
доза
Стартовая доза
(при гипотонии)
Кандесартан
(атаканд*)
4×1
16 × 1
32 × 1
2×1
Лосартан
(козаар)
25 × 1
50 × 1
100 × 1
12,5 × 1
Валсартан
(диован)
40 × 2
80 × 2
160 × 2
20 × 2

32.

33.

САС (НА)
цАМФ
ЧСС
цитокинов
фактора
роста
Вазоконст
рикция
А-II
и Альд
аритмий ишемия отёки задержка Na и H2O
посленагрузки
преднагрузки
некроз
апоптоз
фиброз
Ухудшение гемодинамики
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХСН
гипертрофия

34.

ОТДАЛЁННЫЙ ОТВЕТ
некроз
гибели КМЦ
спящих КМЦ (экономия О2)
сократимости живых КМЦ
СВ
"Живые"
КМЦ
30%
25%
45%
"спящие" КМЦ
(гибернация)
некроз
НЕМЕДЛЕННЫЙ ОТВЕТ
сократимости
ЧСС и потребления О2
расслабления
СВ (умеренно)
"спящие" КМЦ
(гибернация)
"Живые"
КМЦ
30%
10%
+15%
45%
ожившие из
"спячки"

35.

С конца 90-х гг БАБ СТАЛИ ОСНОВНЫМИ
СРЕДСТВАМИ ЛЕЧЕНИЯ ХСН.
Основные принципы лечения БАБ
- препараты применяются только "сверху"
(дополнительно) к ИАПФ;
- начало терапии с 1/8 средней терапевтической
дозы;
- медленное повышение дозировок (удвоение
доз не чаще чем через 2 нед), доводя до ПОЛНОЙ
тераевтической дозы;
- опасность гипотонии требует особого
контроля в первые 2 нед лечения;
- в эти же сроки (первые 2 нед терапии)
возможны задержка жидкости и
прогрессирование симптомов ХСН, что может
потребовать коррекции доз мочегонных;

36.

симпатической
активности
Улучшение
диастолической f
ЧСС
а/ишемическое
действие
а/аритмический
эффект
ГЛЖ
фиброза миокарда
гибели КМЦ
Отрицательное
инотропное
действие

37.

ДОЗЫ БАБ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХСН
Стартовая доза Терапевтичевска Максимальная
я доза
доза
Бисопролол
(конкор)
Метопролол
сукц.
(беталок
ЗОК)
Карведилол
(дилатренд)
1,25 мг × 1
10 мг × 1
10 мг × 1
12,5 мг × 1
100 мг × 1
200 мг × 1
3,125 мг × 2
25 мг × 2
25 мг × 2
Ивабрадин (кораксан) при недостаточном снижении ЧСС
БАБ – 5-7,5 мг 2 р/д

38.

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРЫ АЛЬДОСТЕРОНА
почки –блокируют ионообмен калия на натрий, что
сопровождается слабым диурезом и натрийурезом с
задержкой калия в организме.
Миокард - развития фиброза и ремоделирования
сердца.
Эндотелий- гипотензивное и вазопротекторное
действие.
Дозы спиронолактона (верошпирона)
- высокие (150 - 300 мг/сут) при декомпенсации,
-поддерживающие 25-50 мг/сут 1 р/д утром, или 2 р/д,
но в первой половине дня.
Эплеренон (инспра) - 25-50 мг/сут

39.

40.

1 Инотропные агенты
Допамин
Эуфиллин 2
Проксимальный Дистальный каналец
каналец (облигатнаяреабсорбция
Na - 15%
реабсорбция) - 80%
5
K
Маннитол
Диакарб
клубочек
Гипотиазид
4
К-сбер. Na H
А
л
ь
д
.
Корковый слой
Мозговой слой
Моча по отн. к плазме:
- Изотоничная
- Гипертоничная
- Гипотоничная
Петля Генле
реабсорбция - 30%
3
А
Д
Г
Фуросемид
Собират.
трубки

41.

Диуретики НЕ замедляют прогрессирования
ХСН и НЕ улучшают прогноза больных. Их
влияние на качество жизни при неправильном
назначении (ударные дозы раз в 3–4–5–7 дней) может
быть даже негативным.
Лечение мочегонными средствами начинается
лишь при клинических признаках
застоя (IIА стадия, II ФК по NYHA). Впрок
мочегонными не лечат.

42.

- применение мочегонных вместе с ИАПФ;
- назначение слабейшего из эффективных у
данного больного диуретиков;
-назначение мочегонных должно осуществляться
ежедневно в min дозах, позволяющих добиться
необходимого «+» диуреза (для активной фазы
лечения + 800 + 1000 мл/сут, для
поддерживающей - < + 200 мл с контролем массы).
- Предпочтение следует отдавать тиазидным
диуретикам (гипотиазид) и лишь при их
недостаточной эффективности переходить к
назначению мощных «петлевых» диуретиков
(фуросемид, урегит, буметанид)

43.

СТАРТОВАЯ
ДОЗА
MAX
Гипотиазид
25 мг
Фуросемид
20–40 мг
Этакриновая
кислота (Урегит)
25–50 мг
до 250 мг
Торасемид (диувер)
5–10 мг
100–200 мг
Диакарб
Индапамид
75–100 мг
до 500 мг и
более
0,25 мг 3 р/д в течение 3–4 дней с
2 нед перерывом
не имеет официальных
показаний к лечению ХСН

44.

Мочегонные препараты, несмотря на
положительное клиническое действие и
способность к объемной разгрузке сердца, обладают
2 основными негативными свойствами они активируют нейрогормоны, способствующие
прогрессированию ХСН (прежде всего РААС), и
вызывают электролитные нарушения - К+
(особенно у женщин), и соответственно –
нарушений ритма сердца чреватые QT и
развитием аритмий. Поэтому МОЧЕГОННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ НЕЛЬЗЯ ОТНЕСТИ К
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫМ
СРЕДСТВАМ ЛЕЧЕНИЯ ХСН, НО ОНИ
ОСТАЮТСЯ НЕОБХОДИМЫМ
КОМПОНЕНТОМ В ЛЕЧЕНИИ ХСН.

45.

Алгоритм назначения диуретиков
-
I ФК
II
ФК
III
ФК
IV
ФК
БЕЗ ЗАСТОЯ
ЗАСТОЙ
тиазидные диуретики
петлевые
ДЕКОМПЕН
САЦИЯ
петлевые (тиазидные) + спиронолактон, в
дозах 100–300 мг / сут
ПОДДЕРЖИ
ВАЮЩЕЕ
ЛЕЧЕНИЕ
тиазидные (петлевые) + спиронолактон
(малые дозы) + диакарб (3–4 дн. в 2 недели)
петлевые (иногда 2 петлевых диуретика фуросемид + урегит) + тиазидные +
спиронолактон + диакарб

46.

47.

ОТДАЛЁННЫЙ ОТВЕТ
некроз
"Живые"
КМЦ
30%
25%
гибели КМЦ
спящих КМЦ (экономия О2)
сократимости живых КМЦ
СВ
45%
"спящие" КМЦ
(гибернация)
НЕМЕДЛЕННЫЙ ОТВЕТ
сократимости
потребления О2
расслабления
СВ (умеренно)
некроз
40%
25%
"спящие" КМЦ
(гибернация)
"Живые"
КМЦ
25%
10%
апоптоз

48.

В настоящее время практически синонимом СГ
стал один препарат - ДИГОКСИН. Эффективность
дигоксина при ХСН связывают не с положительным
инотропным эффектом, но и с отрицательным
хронотропным действием, влиянием на
нейрогормоны и модулированием барорефлекса.

49.

Суммарный итог действия сердечных гликозидов у больных
с ХСН и мерцательной аритмией
ЧСС
=20-30%
MVO2
= 20-30%
ФВ
=10-15%
MVO2
= 10-15%
ЭКОНОМИЯ
энергозатрат и
потребления кислорода

50.

Суммарный итог действия сердечных гликозидов у больных
с ХСН и синусовым ритмом
ЧСС
=5-8%
MVO2
= 5-8%
РОСТ
энергозатрат
и потребления кислорода
ФВ
=10-15%
MVO2
= 10-15%

51.

Принципом лечения дигоксином сегодня
является применение малых доз препарата - до
0,25 МГ/СУТ (концентрация в плазме до 1,2
нг/мл). Требуется тщательное наблюдение за
больным через неделю терапии, прежде всего за
нарушениями ритма и проводимости (особенно в
ночные часы). При возможности провести
суточное мониторирование ЭКГ.
Следует помнить, что при ХСН СU улучшают
клиническую симптоматику, снижают число
госпитализаций в связи с обострением ХСН и не
влияют на прогноз больных. Особенно это
важно у больных с ИБС (постинфарктным
кардиосклерозом) и синусовым ритмом.

52.

Зависимость смертности от дозы дигоксина у больных с ХСН и
синусовым ритмом (исследование DIG, 1997)
%
70
60
50
40
30
20
10
0
63,6
49,6
41,7
29,3
<0,5
30,1
0,5-1,0
35,6
1,0-1,5
1,5-2,0
>2,0
нг/мл

53.

Глубокое корытообразное снижение сегмента ST на
ЭКГ, строго говоря, проявление насыщения.
Однако подобные изменение на ЭКГ должны
насторожить врача. Грозным побочным эффектом
терапии дигиталисом является ГЛИКОЗИДНАЯ
ИНТОКСИКАЦИЯ, основными проявлениями
которой можно считать
появление (или усугубление) нарушений сердечного
ритма, проводимости,
тошноты и рвоты, слюнотечения, анорексии,
поноса
бессонницы, головной боли, головокружения
в тяжелых случаях нарушение зрения,
Гинекомастии (длительный приём)

54.

55.

+ Диуретики (застояй)
Принципы терапии ХСН II-IV ФК
ИАПФ (АРА?) + БАБ
Эффект не
достигнут
+ Ант. альдостенрона
Эффект
достигнут
Синусовый ритм с ЧСС > 70
Да
Эффект
достигнут
Продолжить
терапию
Нет
+ Ивабрадин
МА
Ресинхронизируюшая терапия при
QRS > 0.12c / Имплантация
кардиовертера-дефибриллятора
Дигоксин)
Продолжить
терапию
Трансплантация
сердца