Острые кровотечения

1. Острые кровотечения

2. Кровотечение (haemorrhagia)

• Выхождение крови из
просвета кровеносного
сосуда, вследствие его
повреждения или нарушения
проницаемости его стенки.

3. Основные понятия

• Собственно кровотечение – активное
поступление крови во внешнюю среду, полый
орган, анатомические полости организма.
• Кровоизлияние – кровотечение в ткани
– Геморрагическая инфильтрация пропитывание (имбибиция) окружающих тканей
небольшим, как правило, объёмом вышедшей
крови. Различают:
• Петехии – точечные кровоизлияния.
• Экхимозы – обширные кровоизлияния в коже.
• Геморрагическая пурпура – множественные
кровоизлияния в коже, не зависимо от их размера.
– Гематома – скопление излившейся крови в
образовавшейся искусственной полости.
Исходами её могут быть: рассасывание,
нагноение и организация. Если гематома не
теряет связь с просветом повреждённой артерии,
то говорят о пульсирующей гематоме.

4. Классификация кровотечений

Анатомическая классификация.
• Артериальное
• Венозное
• Капиллярное
• Паренхиматозное
• Смешанное

5. По отношению к внешней среде

• Наружное кровотечение - кровотечение, при
котором кровь изливается непосредственно
на поверхность тела через дефект кожного
покрова.
• Внутреннее кровотечение
– Явное – кровь изливается через естественные
анатомические отверстия, сообщающиеся с
внешней средой, либо вначале скапливаясь в
полых органах.
– Скрытое (оккультное) – кровь изливается в
закрытые полости, либо имбибирует ткани и
межтканевые пространства.

6. Основные виды внутренних явных (манифестных) кровотечений

• Эпистаксис — кровотечение из носа
• Гемоптоэ (гемофтизис) — кровохарканье
(выраженное кровохарканье называют лёгочным
кровотечением)
• Гематемезис — кровавая рвота (рвота «кофейной
гущей»)
• Мелена — выделение изменённой крови с калом
(«дёгтеобразный стул»)
• Метроррагия — ациклическое маточное
кровотечение (при выраженной фазе кровотечения
менструального цикла говорят о меноррагии)
• Гематурия — выделение крови с мочой
– макрогематурия — заметное невооружённым
глазом,
– микрогематурия — выявление в моче эритроцитов
только при микроскопическом исследовании

7. Основные виды внутренних скрытых (оккультных) кровотечений

Гемото́ракс — кровотечение в
плевральную полость
Гемоперика́рд — кровотечение в полость
перикарда
Гемоперито́неум — кровотечение в
брюшинную полость
Гемоцефали́я — кровотечение в
желудочки мозга
Гемартро́з — кровотечение в полость
суставов.

8. По времени возникновения

• Первичные – кровотечения, начинающиеся
сразу после повреждения, травмы;
• Ранние вторичные – кровотечения,
возникающие в первые часы и сутки после
ранения (до развития инфекции в ране).
Причины – соскальзывание с сосуда
лигатуры, наложенной при операции,
вымывание из сосуда тромба, вследствие
повышения системного АД и ускорения
кровотока;
• Поздние вторичные (аррозивные)–
кровотечения, которые могут начаться в любой
момент после развития инфекции в ране.

9. По течению

• Острые кровотечения – как правило,
одномоментные, в короткий промежуток
времени.
• Хронические кровотечения – чаще,
фракционные, небольшими объёмами.

10. По степени тяжести

I степень – легкая, потеря 500 – 700 мл
крови (до 10-12% ОЦК);
II степень – средней тяжести, потеря 700
– 1200 мл крови (до 15-20% ОЦК);
III степень – тяжелая, потеря 1200 мл и
более крови (20-30% ОЦК);
IV степень – массивная, смертельная
для человека, потеря от 2000 мл крови
(свыше 30% ОЦК).

11.

Следует отметить, что на тяжесть
кровопотери кроме объёма, влияют
также и другие обстоятельства
• Скорость кровопотери.
• Общее состояние больного, на фоне
которого происходит кровотечение.

12. Патогенез кровотечений

1. Haemorrhagia per diapedesin
(диапедезное кровотечение) возникает
вследствие повышенной
проницаемости стенки микрососудов.
При этом эритроциты выталкиваются из
просвета сосуда через дефекты стенки
(«поры», «бреши»): такой процесс
называется эритродиапедезом, а
скопление эритроцитов в
периваскулярной ткани —
экстравазатом.

13. Патогенез кровотечений

2. Haemorrhagia per diabrosin (аррозивное
кровотечение) возникает под влиянием
следующих основных факторов:
– Гнойное воспаление (гнойный экссудат обладает
выраженными гистолитическими свойствами)
– Некроз (например, казеозный некроз при
туберкулёзе)
– Соляная кислота и пищеварительные ферменты
(при эрозиях и язвах желудка,
двенадцатиперстной кишки)
– Инвазивный рост опухолей
– Врастание в сосудистую стенку ворсин хориона
при эктопической беременности

14. Патогенез кровотечения

3. Причинами haemorrhagia per rexin
являются
– механическое повреждение стенки сосуда
– деструктивный процесс, первично
развившийся в самой сосудистой стенке
(например, разрыв аорты при
сифилитическом мезаортите или разрыв
сосуда при фибриноидном некрозе тканей
его стенки).

15.

Haemorrhagia per rexin и haemorrhagia per
diabrosin имеют сходный признак —
разрушение сосудистой стенки.
• Если стенка сосуда разрушена в результате
перехода патологического процесса на неё с
окружающих тканей, говорят о механизме per
diabrosin (diabrosin — разъедание);
• если процесс, завершившийся разрушением
стенки, возник непосредственно в её тканях
(в толще стенки сосуда) или сосуд был
разрушен при механическом воздействии,
говорят о механизме per rexin (rexin —
разрыв).

16. Изменения, происходящие в организме при кровотечении

• Веноспазм – компенсаторная реакция,
возвращающая в русло до 10-15% ОЦК.
• Приток тканевой жидкости –
компенсация гиповолемии (10-15%
ОЦК), улучшение реологии крови,
вымывание эритроцитов из депо.
• Тахикардия (развивается вследствие
снижения венозного возврата к сердцу
и, следовательно, СВ) – поддерживает
минутный сердечный объём на
нормальном уровне некоторое время.

17. Изменения, происходящие в организме при кровотечении

• Олигурия (в следствие стимуляции секреции
антидиуретического гормона гипофиза и
альдостерона, что приводит к увеличению
реабсорбции воды, задержке ионов натрия и
хлора в организме)
• Гипервентиляция – увеличение
присасывающего действия грудной клетки и
компенсаторное увеличение притока крови к
сердцу. Позднее связана с метаболическими
нарушениями и нарушениями КОС.
• Периферический артериолоспазм,
централизация кровообращения – механизм
поддержания системного АД. Переходный
этап между компенсацией и декомпенсацией.

18. Сроки компенсации объёма кровопотери

19. Диагностика кровотечений

• Местные симптомы
• Общие симптомы
• Данные специальных методов
исследования.

20. Местные симптомы

• Визуальное определение повреждения
тканей, сосудов, и изливающейся из них
крови
• Изменение функционирования
кровоточащего органа (например, при
гемоперикарде, гемотораксе,
внутримозговом кровоизлиянии, и т.п.)

21. Общие симптомы кровопотери

• Слабость;
• Головокружение;
• Мелькание «мушек» перед глазами, потемнение в
глазах;
• Одышка, чувство нехватки воздуха;
• Беспокойство, сменяющееся заторможенностью,
гиподинамией;
• Тошнота;
• Бледность кожи и слизистых, акроцианоз;
• Холодный, липкий пот;
• Могут иметь место нарушения сознания;
• Снижение диуреза;
• Тахикардия, вплоть до нитевидного пульса
• Снижение артериального давления

22.

Клиническая характеристика геморрагического шока
различной степени тяжести

23. Некоторые лабораторные и физиологические нормы

Эритроциты капиллярной крови 4,0-5,0×1012/л
Гемоглобин (Hb) 120-160 г/л (12-16 г%)
Гематокрит (Ht) 44-47%
ОЦК 5-6 литров.
Удельный вес крови 1057-1060

24. Методы определения величины кровопотери

«Шоковый индекс» Альговера (1967 г.) –
соотношение пульса и систолического АД (в
норме ИА = 0,5)
Ps
ИА
АД (сист.)

25.

26. Индекс Альговера

-при индексе, равном 1 (Ps/CАД = 100/100), объем
кровопотери составляет 20 % ОЦК, что
соответствует 1 – 1,2 л у взрослого человека;
-при индексе, равном 1,5 (Ps/CАД = 120/80), объем
кровопотери составляет 30 – 40 % ОЦК, что
соответствует 1,5 – 2 л у взрослого человека;
-при индексе, равном 2 (Ps/CАД = 120/60), объем
кровопотери составляет 50 % ОЦК, то есть
более 2,5 л крови.

27. Ориентировочная оценка объёма кровопотери при травме

перелом лодыжки
~250 мл
перелом одного ребра
200-500 мл
перелом плеча
300-500 мл
перелом голени
300-350 мл
перелом бедра
500-1000 мл
перелом позвоночника
500-1500 мл
гемоторакс
1500-2000 мл
травма живота
до 2000 мл
перелом костей таза
2500-3000 мл
при множественных переломах или сочетанной
травме
3000 – 4000 мл

28. Определение объема кровопотери по удельной плотности крови и гематокритному числу

Удельный вес
крови
Гемоглобин
(г/л)
Гематокрит
(%)
1057-1054
120-100
44-40
1053-1050
99-85
39-32
Тяжелая
(до 30% ОЦК – 1,5 л)
1049-1044
84-70
31-23
Массивная
(>30% ОЦК - >1.5 л)
<1044
<70
<23
Степень кровопотери
Легкая
(до 10% ОЦК – 0,5 л)
Средняя
(до 20% ОЦК – 1,0 л)

29.

Методика оценки объёма кровопотери Американской
коллегии хирургов
Класс
Клинические симптомы
Дефицит ОЦК
Класс I
Ортостатическая тахикардия (прирост ЧСС на 20 и белее
уд/мин)
Класс II
Ортостатическая гипотензия (снижение АД не менее чем на 15
мм рт.ст.), диурез сохранен
20-25%
Класс III
Артериальная гипотензия в положение лёжа на спине,
олигурия (мочи менее 400 мл/сутки)
30-40%
Класс VI
Коллапс, нарушение сознания
15%
Более 40%

30. Система спонтанного гемостаза. Свёртывание крови

• Сосудистая реакция (вазоконстрикция)
• Активация тромбоцитов
Первичный
(сосудисто-тромбоцитарный)
гемостаз.
– Адгезия тромбоцитов
(прилипание к стенке
сосуда)
– Агрегация
тромбоцитов
(слипание
друг с другом)
Образование
«белого
тромба»
– Образование сгустка (взаимодействие агрегатов с
фибрином)
• Активация плазменной свёртывающей
Вторичный (коагуляционный) гемостаз
системы
(образование нитей фибрина, с
– собственно
свёртывание
крови
которыми
взаимодействуют
агрегаты
тромбоцитов и другие клетки крови)
Образование «красного тромба»

31. Схема коагуляционного звена свёртывания крови по Моравицу (1905 г.)

32. Красный тромб – эритроциты в трёхмерной фибриновой сети