Передние увеиты (лекция)

1.

Передние увеиты
Лекция

2.

Контрольные вопросы.
Вирусные увеиты вызывают
поражение:
Роговицы
Сетчатки
Зрительного нерва
Глазодвигательных мышц
Слезной железы
а

3.

Токсоплазмозные увеиты
наиболее часто встречаются
После лечения цитостатиками
После лечения антибиотиками
После лечения стероидами
При внутриутробной передачи
инфекции
При подавлении клеточного
иммунитета
г

4.

Грибковому поражению глаз
способствует
Длительная антибиотикотерапия
Длительная гипотензивная терапия
Длительная стероидная терапия
Аденовирусный кератоконьюнктивит
Все перечисленное выше
в

5.

Осложнения местной
кортикостероидной терапии
Повышение ВГД и глаукома
Активация инфекции
Катаракта
Атрофия кожи век
д

6.

Контрольные вопросы. При
врожденном токсоплазмозе
наиболее часто встречается
Передний увеит
Эписклерит
Неврит
Нейрохориоретинит
Кератоконьюнктивит
г

7.

Увеиты составляют
7-30% общей структуры
заболеваний глаз
Проблема серьезная. Это обусловлено
тяжестью исходов заболевания и
недостаточной эффективностью
лечения

8.

Показатели инвалидности при
увеитах
Число инвалидов при инфекционных
поражениях увеального тракта
достигает до 15%
При увеитах, на фоне системных и
синдромальных заболеваний
инвалидность увеличивается до 30 %
При увеитах, обусловленных
внутриутробной инфекцией –до 70%

9.

Увеиты
Заболевания увеального тракта чаще
возникают у лиц молодого возраста
Казалось бы, больные с увеитами лечатся,
выздоравливают, выписываются, но
проходит время, и примерно 1/3 больных
возвращаются с рецидивом заболевания
Выздоравление клиническое и морфологическое
не совпадает.
Поэтому проблема лечения увеитов
остается довольно серьезной.

10.

Осложнения передних увеитов
Гониосинехия, экссудат, у
корня радужки очаговые
геморрагии и появляются
новообразованные сосуды

11.

Увеиты
Диагностика увеитов также остается
трудной проблемой офтальмологии
Увеиты – в 25-40% случаев связаны с
какими либо системными заболеваниями
Наиболее часто являются проявлением
внесуставного анкилозирующего
спондилоартита (АС)

12.

Факторы риска
возникновения увеитов:
Генетическое предрасположение к
иммунным растройствам, аллергическим
реакциям, аутоиммунным заболеваниям,
наличие в крови НЛА-27 ( антиген
гистосовместимости)
Наличие очагов острой и хронической
инфекции, общих системных и синдромных
заболеваний
Переохлаждение и перегревание

13.

Классификация увеитов
(нет единой классификации)
Старые авторы по характеру воспаления
выделяли:
Инфекционные – грануломатозные
Неинфекционные – токсикоаллергические
1. Грануломатозный увеит – это очаговый
метастаз инфекционного агента в ткань
uvea (туберкулез, вирус)
Мы видим гранулему – скопление лейкоцитов,
гигантские клетки, зона некроза + инфекция

14.

2. Неинфекционный –
токсикоаллергический
увеит
Связан с хроническим очагом инфекции
вне сосудистого тракта (хронический
тонзиллит, отит, гайморит, парапроктит и
др.)
Проявляется остро как гиперергическое
воспаление
Основные нарушения в микроциркуляторном
русле с образованием фибриноидного
набухания и повышенной проницаемостью
сосудистой стенки (отек, экссудат, белок, боль)

15.

Дифференциально-диагностические
признаки гранулематозных и
негранулематозных увеитов
Гранулематозные
Скрытое начало с
хроническим
течением
Крупные «сальные»
преципитаты, частое
формирование
узелков в радужке и
по краю зрачка,
мощные синехии
Массивный
хориоидальный
экссудат,
окруженный отеком
Негранулематозные
Острое начало с
преимущественно
коротким течением
Мелкие
преципитаты,
нежные
остроконечные
синехии
Значительный и
распространенный
ретинальный отек
с захватом диска
зрительного нерва

16.

Дифференциально-диагностические
признаки гранулематозных и
негранулематозных увеитов
Гранулематозные
Негранулематозные
В стекловидном теле
интенсивные
экссудативные
включения,
преципитаты, отслойка
стекловидного тела,
формирование грубых
рубцовых тяжей
Сосуды сетчатки имеют
органические
изменения: васкулиты,
перифлебиты
Помутнение
стекловидного тела
нежное, быстро
поддается
рассасывающей
терапии
Функциональные
изменения сосудов
сетчатки

17.

Классификация Зайцевой и
соавторов
Инфекционные – гранулематозные
Вирусные, бактериальные, паразитарные, хламидиозные
токсоплазмозные и микст-инфекции 39%
Неинфекционные – токсикоаллергические
Очаг инфекции вне глаза
Прослеживается аллергический фактор на лекарства
Увеиты при системных заболеваниях: 27-41%
Ревматоидный артрит, болезнь Бехчета, синдром
Рейтера, Фогта-Коянаги ,язвенный колит и др.
Посттравматические увеиты
Факогенные и симпатическая офтальмия – до 10%
Увеиты невыясненной этиологии 20 – 80%
Иридоциклиты при отслойке сетчатки, СД

18.

Классификация по
анатомическому расположению
процесса
ПЕРЕДНИЙ УВЕИТ: ириты, иридоциклиты- 27-63%
Периферические увеиты- вовлечение плоской
части цилиарного тела и периферической части
хориоидеи -14-20%
Задние увеиты- хориоретинит,
нейрохориоретинит - за основанием
стекловидного тела 19- 38%
Панувеиты –поражение всего сосудистого тракта
(встречается редко).

19.

Классификация
эндогенных увеитов
По патоморфологическим
признакам
По локализации
Гранулематозные
Негранулематозные
Передний увеит: (ирит,
иридоциклит, циклит)
По течению
Острый
Подострый
Хронический
Задний увеит (хориоидит Рецидив
хориоретинит)
Периферический промежуточный
хориоретинит
Панувеит

20.

Почему увеальный тракт предрасположен
к воспалительным заболеваниям?
Ответ нужно искать в особенности
строения радужки и хориоидеи
1. Ирис имеет двойное происхождение:
2. Передний листок – мезодермальное, задний –
эктодермальное
Это создает конфликтную ситуацию для
возникновения аллергических и
иммунопатологических процессов
3. В ирисе много тучных клеток,содержащих
гистамин, серотонин, активно участвующих в
иммунопатологических реакциях
4. Ирис имеет очень хорошее кровоснабжение с
замедленным током крови

21.

Изменения крови при
иммунопатологии
Иммунодефицит
Лейкоцитоз (нейтрофилез)
Лимфоциты ниже нормы
СОЭ выше нормы
Альбумины выше нормы
Глобулины ниже нормы
Иммуноглобулины A, G, M ниже нормы
Гиперсенсибилизация и аутоаллергия
Лейкопения с лимфо- и моноцитозом
Нейтрофилы ниже нормы
Тромбоцитопения
СОЭ ниже нормы (1-3 мм/час)
Иммуноглобулины A, G, M выше нормы
Холестерин выше нормы

22.

Передние увеиты
Длительность переднего увеита при классическом
течении – 4-8 недель
Лечение увеитов – стационарное, однако в
амбулаторных условиях необходимо проводить
неотложную помощь

23.

Клинические
симптомы ирита
Ирит самостоятельно протекает редко и
быстро переходит в иридоциклит
Субъективные ощущения ирита:
Жалобы на светобоязнь, слезотечение
Дискомфорт и боли в глазу
Умеренное снижение остроты зрения,
Боль при чтении и при рассматривании
предметов вблизи

24.

Клинические
симптомы ирита
Объективные признаки
Перикорнеальная инъекция вначале в
виде розового венчика вокруг роговицы,
при усилении процесса приобретает
темно-фиолетовый оттенок
Рисунок радужки становится нечеткий с
вуалеподобным налетом

25.

Клинические симптомы
иридоциклита
Субъективные ощущения имеют
преимущественно болевой характер –
невыносимые ночные боли ближе к утру,
боли иррадиируют по ходу 1 и 2-й ветви
тройничного нерва, светобоязнь,
блефароспазм
Появляется цилиарная болезненность, иногда
рвота и озноб

26.

Клинические симптомы
иридоциклита
Объективные признаки
Усиливается перикорнеальная инъекция,
которая приобретает багровый оттенок
Появляется отек век и конъюнктивы глазного
яблока вплоть до образования хемоза
Резко изменена радужная оболочка, рисунок ее
стерт, цвет зеленоватый, видны расширенные
сосуды. На поверхности радужки обильный
экссудат

27.

Изменение влаги П.К.
Объективные признаки
Влага передней камеры мутнеет,
нередко появляется гипопион или
псевдогипопион. Экссудат может
покрывать всю заднюю
поверхность роговицы.
Что Вы понимаете под гипопионом
и псевдогипопионом?

28.

Гипопион и
псевдогипопион
Гипопион : жидкий, желтого цвета, создает
уровень, много клеточных элементов и
мало фибрина. Опасен образованием
передних и задних синехий
Псевдогипопион: много фибрина и мало
клеток, желеподобный, серого цвета,
облаковидный, слегка колышется, в
зрачковой зоне, при токсикоаллергических
увеитах

29.

Герпетический
кератоиридоциклит с
гипопионом

30.

Острый передний увеит, гипопион
в передней камере глаза

31.

Острый иридоциклит
Смешанная инъекция глазного яблока. Влага
передней камеры мутная, нижняя часть зрачка
видна за флером, желатинозный эксудат .
Рисунок радужной оболочки стушеван.

32.

Характеристика синехий
Патогномоничный симптом иридоциклита –
задние синехии (слипание радужки с передней
капсулой хрусталика)
Негранулематозные иридоциклиты характеризуются
развитием остроконечных синехий, они нестойкие,
легко рвутся под действием мидриатиков
При гранулематозных иридоциклитах образуются
грубые тупоконечные синехии. К капсуле хрусталика
прилипает задний пигментный листок и сфинктер
зрачка. Синехии стойкие, с трудом поддаются
разрыву даже в свежих случаях. Нередко
развивается бомбаж радужки

33.

Иридоциклит
Зрачок медикаментозно
расширен, неправильной
формы из-за задних
синехий на 12.30, 3 и 5 ч.
Наиболее мощная
стромальная синехия на
5 ч. окаймлена зоной
сероватого экссудата на
передней капсуле
хрусталика. Рефлекс с
глазного дна яркий

34.

Острый иридоциклит
Зрачок неправильной
формы из-за
стромальных задних
синехий,
неравномерно
расширен
мидриатиками. На
фоне красноватого
рефлекса с глазного
дна видны обрывки
пигментных синехий и
мелкоточечные
глыбки пигмента

35.

Передний увеит, задние синехии на 2 и
5 часах

36.

Иридоциклит
Зрачок звездчатой
формы,
многочисленные
задние синехии. На
передней капсуле
хрусталика глыбки
пигмента, экссудат,
обрывки задних
синехий от
воздействия
мидриатиков

37.

Передний увеит, бомбаж радужки
Мощные задние
стромальные синехии
почти по всей окружности
зрачка, начальные
помутнения в хрусталике,
неравномерный тусклый
рефлекс с глазного дна.
Радужка выбухает в
переднюю камеру в виде
валика (бомбаж), в
прикорневой зоне вверху
участки субатрофии

38.

Обьективный симптомпреципитаты
Патогномоничным симптомом
иридоциклита являются преципитаты
–скопление лейкоцитов, лимфоцитов,
фибрина, пигментных клеток.
Преципитаты занимают нижнюю
половину роговицы и формируют
треугольник, обращенный
основанием книзу- треугольник Тюрка

39.

Дифференциальная диагностика
свежих и старых преципитатов
Свежие преципитаты:
Четко очерченные
Правильной округлой формы
Одинаковой оптической плотности
Старые преципитаты:
Звездчатой формы
Плоские
Пигментированные
Полиморфные

40.

Клинические симптомы
иридоциклита
Объективные признаки
При негранулематозных увеитах преципитаты
мелкие, точечные, нестойкие
В чем разница изменения При
гранулематозных увеитах – большие, крупные,
устойчивые («сальные» или «жирные»
преципитаты)
ст. тела при его деструкции и при увеите?

41.

Изменения
стекловидного тела
Объективный признак иридоциклита Помутнение стекловидного тела – Выпот
диффузный , малоподвижный, вязкий, густой.
Плохо видно глазное дно,
Резко снижается зрение
В ряде случаев помутнения организуются в
плотные соединительнотканные шварты,
которые могут явиться причиной отслойки
сетчатки

42.

Изменения сосудов
глазного дна
Объективные признаки
При тяжелых увеитах наблюдаются изменения
сосудов глазного дна –васкулиты, которые
расцениваются как аллергические реакции на
сенсибилизацию различного генеза
Появляются нарушения в виде:
появления «муфт» по ходу сосудов
кровоизлияния по ходу сосудов
появления экссудатов по ходу сосудов в
виде беловатых «полос сопровождения»
Макулярные кисты

43.

Лечение ретиноваскулитов
кортикостероиды,
атигистаминные
ангиопротекторы
антиагреганты
противоотечная
лазеркоагуляция

44.

Односторонний генерализованный увеит.
Оптическая нейропатия. Вид глазного дна: а
– в зеленом свете, б – в естественном

45.

Преципитаты
Роговая оболочка в виде «запотевшего стекла»,
особенно в правой части. Несколько округлых
мелких преципитатов сероватого цвета с
отчетливыми контурами (свежие)

46.

«Сальные» преципитаты
Запотелость
эндотелия роговицы;
множество крупных
сероватых
преципитатов,
имеющих отчетливые
(свежие) и
расплывчатые
(старые) контуры

47.

«Сальные» преципитаты
Гранулематозный иридоциклит, «сальные»
преципитаты

48.

Осложнения передних
увеитов
Заращение зрачка и развитие вторичной
глаукомы
Вторичная глаукома вследствие формирования
гониосинехий в углу передней камеры
Отслойка сетчатки из-за шварто -образования в
стекловидном теле
Макулопатия или киста макулы
Атрофия зрительного нерва как следствие не
леченной нейроретинопатии
Васкулиты
Периферические дистрофии сетчатки

49.

Осложнения тяжелых
увеитов
Наиболее частое осложнение –
токсический неврит зрительного нерва
(нейроретинопатия)
Осложненная катаракта
Помутнение обычно начинается в задних
кортикальных слоях и постепенно
распространяется на весь хрусталик
Неоваскуляризация радужной оболочки
Помутнение роговицы в виде лентовидной
дистрофии при хронических увеитах

50.

Осложнения передних увеитов
Секклюзия зрачка,
вторичная
катаракта

51.

Осложнения передних увеитов
Гониосинехия при
туберкулезном
иридоциклите.
Иридокорнеальный
угол открыт, широкий,
цилиарное тело узкое.
Трапециевидная
спайка прикорневой
зоны радужки с
передним
пограничным кольцом
Швальбе

52.

Дифференциальная
диагностика передних увеитов
С острым приступом глаукомы
Острый приступ глаукомы
ВГД резко повышено до
50-70 мм рт.ст.
Резкая боль в глазу,
однако цилиарная
болезненность
отсутствует
Застойная инъекция
(синюшная)
Зрачок расширен,
овальный,
Передняя камера мелкая
Отек роговицы
Преципитатов нет
Острота зрения резко
снижена
Передний увеит
ВГД в норме, или
понижено, редко
повышено
Резкая боль в глазу,
цилиарная болезненность
Перикорнеальная
инъекция
Зрачок узкий
Передняя камера
нормальной глубины
Роговица не отечна
Преципитаты (как
правило)
Острота зрения может
быть сохранена

53.

Особенности строения
сосудистой оболочки
Сосудистая оболочка лишена чувствительных
нервных окончаний, поэтому хориоидит протекает
безболезненно и незаметно для больного
Хориоидея не анастомозирует с передними
ресничными артериями
Поэтому при хориоидитах передний отдел глаза
остается интактным
Обширное сосудистое ложе с замедленным током
крови, инфекция легко оседает. В сосудистую
оболочку поступает 85% всего обьема крови,
направленному к глазу. К сетчатке только 4%
Хориоидея органично связана с сетчаткой,
которая при хориоидитах всегда вовлекается

54.

Задние увеиты
Это хориоидиты, хориоретиниты
Локализуется очаги воспаления в участках
наименьшего кровоснабжения:
Около диска зрительного нерва
На периферии глазного дна
В макулярной зоне
Очаги поражения могут быть
множественные или единичные. Свежие
очаги « рыхлые», границы нечеткие,
окружены отечной сетчаткой

55.

1. Задние увеиты –очаговый
хориоретинит
При очаговом хориоидите в острый период
появляются желтовато-серого цвета очаги
круглой или овальной формы различного
диаметра, «рыхлые», нечеткие границы
Сетчатая оболочка в области очагов
приподнята, отечная, серого цвета, сосуды
сетчатки «взбираются» на очаг
Прилежащее стекловидное тело имеет
воспалительные изменения: помутнения,
включения, могут быть кровоизлияния
Такие очаги рассасываются в течении 2-3
месяцев

56.

2. Юкстапапиллярный
хориоидит
Над верхней частью
диска зрительного
нерва желтоватый
ватообразный очаг,
прикрывающий
сосуды. Вены сетчатки
расширены

57.

Задние увеиты
Субъективные ощущения зависят от локализации
очага
Поражение центральных отделов рано
проявляется жалобами:
На снижение зрения
На искривление предметов (метоморфопсии)
Затуманивание при чтении
Появление светящихся искр перед глазом (фотопсии)
Скотомы в поле зрения
Поражение периферических отделов:
Жалобы на плавающие помутнения перед глазом
Снижение сумеречного зрения
Появление скотом в поле зрения на периферии

58.

Исход хориоидита
Исход очагового хориоидита различен:
Очаг может полностью рассосаться с
восстановлением зрительных функций
Чаще очаг подвергаются рубцеванию или
атрофическим изменениям В этом случае на
глазном дне обнаруживается очаг желтоватобелого цвета с четкими границами или
обильной пигментацией как в самом очаге, так
и по его границам.
В таком виде он сохраняется годами и
может изменяться только при обострении
процесса

59.

3. Диффузный ползучий
хориокапиллярит
Поражается хориокапиллярный слой,
поэтому в процесс сразу вовлекаются
хориокапилляры и сетчатка. Часто процесс
двусторонний.
Начинаются изменения от диска
зрительного нерва. Воспалительный
процесс ползет чаще к центру. Сетчатка
отечная желтовато – серого цвета,
нечеткие границы, прослеживаются
геморрагии

60.

Особенность течения
некоторых форм иридоциклитов
Вирусная этиология: инфицирование населения к
15 г- 96%, но проявление увеита только у 1 – 5%
Начинается с появления боли в глазу (болевой
синдром)
В анамнезе высыпания на губе
Снижение чувствительности роговицы
Мелкие преципитаты
Связь с переохлаждением, стрессом
Нередко в анамнезе перенесенный
древовидный кератит

61.

Лечение вирусного
увеита
Ацикловир 200 мг 5 раз сут. 7-10 дней
При герпес Зостер по 800 мг 5 раз 7-10 сут.
Интерферон капаем 8-10 раз и п/б, лучше
реоферон (50 тыс. парабульбарно и 500
тыс. в/м). 1 амп= 1000000 Ед + 10 мл воды
Полудан 0,5 п/б или 0,3 под коньюнктиву
Циклоферон 12,5% в/м -250 мг по схеме:
1,2, 4,6, 8, 11, 14 и симптоматическая
терапия: глюконат кальция, вит. Гр.В, С и
др

62.

Иридоциклит ревматической
этиологии
Периодические атаки ревматизма
Часто рецидивирующее течение
Складки десцеметовой оболочки по типу
«решетки», возможен нейроретинит
Часто псевдогипопион (серый экссудат с
большим количеством фибрина)
Синехии остроконечные, легко
разрываются
Положительные ревмопробы

63.

Рецидивирующий
характер
Если после первой атаки возникнет
повторно иридоциклит, он будет
называться рецидивирующим, если
повторится еще раз, будет называться
хроническим
Хронический увеит протекает с
обострениями, но слабо выраженными, с
помутнением ст. тела, ухудшением зрения,
увеличиваются плавающие помутнения

64.

Увеиты стафиликокковой
этиологии
Отличаются крайне тяжелым
течением
Часто метастатический, нередко
сопутствует сепсис, менингит или
менинго- энцефалит
В 2-3 дня в процесс вовлекаются все
отделы увеального тракта, затем
сетчатка и зрительный нерв

65.

Метастатическая офтальмия

66.

Увеит при болезни Стилла,
ювенильный ревматоидный
артрит
Хронический инфекционный полиартрит с
анкилозированием суставов у детей до 16 лет. Вначале
заболевают –суставы, ч/з 5 лет увеит. Чаще девочки
Увеит в 70% хронический , протекает малозаметно, вяло,
появляются преципитаты, грубые синехии , снижение
зрения + осложненная катаракта
Потом появляется лентовидная дегенерация роговицы
Процесс 2-сторонний, рецидивирующий, Осложняется
Заращением зрачка, вторичной глаукомой, помутнением
стекловидного тела. Обострение весной и осенью
При лечении назначают стероиды, НПВС и малые дозы
цитостатиков ( метотрексат)

67.

Болезнь Стилла
а)
а) начальные изменения
б) выраженные изменения
б)

68.

Увеит при синдроме
Рейтера
Уретро-окуло-синовиальный синдром
характеризуется триадой:
Хронический уретрит
Поражение суставов
Увеит (возможен кератит, склерит)
Возбудитель – урогенитальная
инфекция: хламидиоз или гоноккок

69.

Увеит при болезни
Бехчета
Болезнь Бехчета- системный васкулит
неустановленной этиологии, затрагивающий
преимущественно сосуды среднего и мелкого
калибра с эрозивно- язвенным поражением
слизистых оболочек глаз, полости рта, кожи и
половых органов
Болезнь Бехчета в 2-3 раза чаще встречается у
мужчин в возрасте 20- 30 лет и моложе.
Заболевание распространено во всех странах
мира, но чаще болеют люди, живущие на Ближнем
Востоке, в бассейне Средиземного моря и в Японии

70.

К этиологии и клинике болезни Бехчета
Этиология заболевания неизвестна, но считается
возможным связывать это заболевание со стрептококком и
ВПГ, но анализы на герпес – отрицательные
У некоторых больных имеется генетическая
предрасположенность к развитию болезни Бехчета, что
доказывается выявлением у них антигена НL- В51
КЛИНИКА заболевания начинается с поражения
слизистой оболочки рта, которое сопровождается
образованием афт.
Язвы обнаруживаются на слизистой оболочке
губ, щек, глотке, на языке, а также в антральном
отделе желудка и тонкой кишки

71.

Поражение глаз при
болезни Бехчета
Поражение глаз начинается с острого гипопионувеита
Появляется светобоязнь, слезотечение,
перикорнеальная иньекция, мелкие преципитаты
на эндотелии роговицы.
На дне передней камеры появляется гипопион,
В области зрачка -серозно- фибринозный выпот
фибрина , образуются задние синехии, ведущие к
секлюзии зрачка.
В стекловидном теле выявляется вязкий экссудат

72.

Изменения глазного дна
при болезни Бехчета
Диск зрительного гиперемирован, с нечеткими
границами .Ретинальные сосуды расширенны, по
ходу сосудов муфты, кровоизлияния, очаговые
экссудаты, отек или киста макулярной зоны
Флуоресцентная ангиография при болезни
Бехчета выявляет генерализованный васкулит
сосудистой системы глаза

73.

Лечение болезни Бехчета
Специфических лекарственных средств, излечивающих болезнь
Бехчета не существует.
Институт ревматологии РАН разработал схему лечения болезни
Бехчета :
Бонафтон или ацикловир 1 таб. 3 раза. после еды 20 дней
Рифампициллин 2 капс. 2 р. или таривид 1 т. 2 раза 20 сут.
Аевит 1 мл 1 раз в/м 20 дней
Олиговит 1 драже 1 раз в сутки 3- 4 мес.
Колхицин 0,5 мг 2 раза в сутки после еды до года
Делагил 1 таб. 1 раз после ужина 3- 4 мес.
Гормональная терапия решается индивидуально и по
показаниям.
Заболевание переходит в хроническое
рецидивное течение

74.

Увеит при ЦМВ
инфекции
Приобретенная ЦМВИ протекает в
виде двух форм:
1. Вялотекущий ретинитино -васкулит
с геморрагиями) и образованием
небольших очагов на периферии и
2.Быстротекущий ретинит с
обширными очагами некроза по ходу
сосудов и геморрагиями

75.

Лечение ЦМВИ
Для лечения ЦМВИ применяют: Ганцикловир, Фоскарнет,
Цидофовир и их комбинации
Ганцикловир в/в 10 мг/кг массы тела 2 раза сутки 2 недели,
затем 5 мг/кг 1 раз в сутки до стабилизации процесса. При
патологии почек дозу уменьшают
Фоскарнет 60 мг/кг массы тела 2-3 раза сутки 2-3 недели.
Препарат токсичен для почек
Цидофовир назначают в/в 5 мг/кг массы тела 1 раз в неделю
две недели, затем 2 недели в комбинации с пробеницидом
2 мг, который используют при непереносимости других
препаратов. П/б дексазон и симптоматическая терапия
ЦМВИ часто встречается у больных СПИДом и часто
сочетается с герпесвирусной и токсоплазмозной инфекцией

76.

Неотложная
помощь
при передних увеитах

77.

Лечение увеитов,
несколько этапов
Оказание неотложной помощи
Этиотропная терапия, установить
этиологию (не всегда удается)
Найти и подавить экстраувеальный
очаг инфекции
Подумать о противорецидивном
лечении
Диспансерное наблюдение

78.

Первая задача – максимальное
расширение зрачка
Цель – как можно быстрее прекратить
экссудацию из сосудов радужки и
устранить болевой синдром
С этой целью назначают 1% раствор
атропина до 4 раз в сутки, добиваясь
максимального эффекта
Атропин можно комбинировать с 1%
цикломедом,

79.

Неотложная помощь
Расширить зрачок можно иньекцией
мезатона 0,2- 0,3 мл, или адреналина.
Ввести 2 мг дексазона + 20 мг гентамицина
Глюконат кальция в/в , антибиотики, лучше
два
Гентамицин 40 мг в/м 2 раза и ампициллин
500 тыс. 6 раз сутки или клафоран по 1- 2 г
раза в/венно или в/м в среднем 7-10 дней

80.

Лечение увеита
При необходимости антибиотикотерапию
продляем, но меняем препараты.
Применяют АБ нового поколения (фортум,
клафоран, цефтазидим, амикацин и др.)
Реополиглюкин или Гемодез в/венно -3
Аскорбиновая кислота, дицинон, витамины
группы «В» в/м
Преднизолон внутрь или пульс-терапия
Принцип – достичь эффекта при минимальных
дозах

81.

Антибиотики в виде
инстиляций
Антибиотики, проникающие через
ГОБ:
Аминогликозиды: гентамицин,
тобромицин, тобрекс 2х, нетромицин
Фторхинолоны- ципромед,
левофлоксацин (офтаквикс), флоксал
Частота закапывания 6-8 раз сутки

82.

АБ + ГК или АБ +НПВС
Макситрол (неомицин+ полимексин+ дексазон)
Тобрадекс (тобрамицин + дексаметазон)
Окубракс (тобрамицин+ диклофенак)
При необходимости быстрого лечебного эффекта
назначают форсаж, включающий: (раствор
полиглюкина-40 мл, АБ от 6 до 15 мг и раствор
дексаметазона -4 мг). Лекарственный состав
закапывают в течение 1 часа (по капле каждую
минуту) 2-3 раза в сутки . Недостаток методапациент самостоятельно должен капать капли

83.

Кортикостероидная терапия в
настоящее время является
одним из основных методов
лечения увеитов. Они относятся
к наиболее сильным
противовоспалительным
препаратам с выраженным
иммунодепрессивным
действием

84.

Способы местной
кортикостероидной терапии
При активном воспалительном процессе
переднего отрезка – каждые 15 минут
капаем дексаметазон в течение часа затем
каждый час до наступления клинического
эффекта, затем медленно снижаем
количество закапываний в день до 2х раз
Так же вводят субконъюнктивально,
ретробульбарно, под тенонову капсулу:
Длительного действия по 2-4 мг однократно в
сут. (дексаметазон)
Пролонгированного действия 1 раз в 7-14 дней
(кеналог-40, дипроспан - бетаметазон)

85.

Показания к системному
применению кортикостероидов:
Тяжелые двусторонние увеиты,
развивающиеся на фоне системных
заболеваний
В случаях неуспеха от местного
применения кортикостероидов
Симпатическая офтальмия
Увеиты неясной этиологии и
посттравматические, послеоперационные

86.

ГК назначают внутрь в виде
схемы в среднем 40 мг:
ГК – принимают после еды, с учетом ритма
(8- 10- 12 ч), одновременно препараты
калия и кальция
Длительная терапия ГК (до 3 мес и более)
целесообразна при рецидивирующих
увеитах неясной этиологии и при
системных и синдромных заболеваниях.
Отменяют ГК очень медленно после
достижения лечебного эффекта

87.

Пульс-терапия
Схема при тяжелых рецидивирующих
увеитах (Кацнельсон с соавт., 1998):
Метилпреднизолон 250-500 мг на
физиологическом растворе внутривенно
капельно через день № 3 (1 неделя);
затем 125-250 мг через день № 3 (1 неделя);
затем 2 раза в неделю до клинического
улучшения

88.

Схема лечения метилпреднизолоном
По 250 или 500 мг в/в капельно через
1 день первая неделя, потом 125 или
250 мг № 3 до явного улучшения и
переходим на преднизолон 20 мг
внутрь по схеме
Следить за А/Д и сахаром крови

89.

Пульс-терапия
Можно использовать дексон от 16 до 40 мг
внутривенно капельно через день № 3,
Затем доза уменьшается до 8 -20 мг и
вводится также внутривенно 1 раз ч/з день
до клинического улучшения
Кортикостероиды разводят
физиологическим раствором в объеме
100-500 мл

90.

Пульс-терапия
Пульс-терапия хорошо переносится,
проста при выполнении и относительно
безопасна
Пульс-терапию можно прекращать сразу
после купирования приступа. Синдрома
отмены не возникает
Побочные явления наблюдаются редко:
Повышение ВГД, стероидная катаракта
(применение больше года) задержка воды

91.

Основной принцип
кортикостероидной
терапии – достижение
максимального
эффекта при
минимальных дозах

92.

Также назначают:
Препараты антипростагландинового ряда
Индометацин (метиндол, индацин) – наиболее
активный препарат, обладает
противовоспалительным и анальгезирующим
действием. Уменьшает воспаление, нормализует
капиллярную проницаемость. Назначают внутрь по
0,025 3 раза в сутки. Противопоказан при язвенных
процессах ЖКТ и бронхиальной астме!
Другие препараты этого ряда: бутадион, бруфен,
а также глазные капли – Накло-Ф 0,1% и Дикло-Ф
0,1%. Системно из НПВС назначают диклофенак по
3 мл в/м ч/з день 3-5 иньекций

93.

При рецидивирующем
увеите:
Острое течение – все мероприятия
как при первичном поражении
Вялое течение – особое внимание
расширению зрачка и
иммунокоррекции
При установленной этиологии –
неотложная помощь и этиотерапия

94.

К сожалению в 50% случаев
увеиты приобретают
хроническое рецидивирующее
течение, с развитием
аутоиммунных реакций
Результат лечения таких увеитов зависит
от адекватности применяемых препаратов

95.

Осложнения местной
кортикостероидной
терапии
Повышение ВГД и глаукома
Активация инфекции
Катаракта
Атрофия кожи век

96.

Контрольные вопросы
При увеитах поражается:
Сетчатка
Зрительный нерв
Цилиарное тело
Слезная железа
Кости орбиты
а

97.

Внутриутробные
увеиты вызываются:
Вирусом краснухи
Вирусом ветряной оспы
Вирусом гриппа
Цитомегаловирусом
Вирусом кори
д

98.

Вирусные увеиты
вызывают поражение:
Роговицы
Сетчатки
Зрительного нерва
Глазодвигательных мышц
Слезной железы
а

99.

Токсоплазмозные увеиты
наиболее часто встречаются
После лечения цитостатиками
После лечения антибиотиками
После лечения стероидами
При внутриутробной передачи
инфекции
При подавлении клеточного
иммунитета
г

100.

Грибковому поражению глаз
способствует
Длительная антибиотикотерапия
Длительная гипотензивная терапия
Длительная стероидная терапия
Аденовирусный кератоконьюнктивит
Все перечисленное выше
в

101.

При врожденном
токсоплазмозе наиболее часто
встречается
Передний увеит
Эписклерит
Неврит
Нейрохориоретинит
Кератоконьюнктивит
г

102.

Сосудистый тракт
выполняет:
Трофическую функцию
Функцию преломления света
Функцию восприятия света
Защитную функцию
Опорную функцию

103.

Хориоидея питает:
Наружные слои сетчатки.
Внутренние слои сетчатки
Все слои сетчатки
Зрительный нерв
склеру

104.

Сосудистая оболочка
образуется из:
Мезодермы
Эктодермы
Смешанной природы
Нейроэктодермы
энтодермы

105.

Кровоснабжение цилиарного
тела и радужки
осуществляется:
Длинными задними цилиарными
артериями.
Короткими задними цилиарными
артериями
Передними цилиарными артериями
Решетчатыми артериями
Центральной артерией сетчатки

106.

Увеиты при СПИДЕ
Спид впервые обнаружен 1980 г,
вызывается ретровирусом
При обследовании выявляют:
тяжелый иммунодефицит с анемией,
лейкопенией, тромбоцитопенией
Сопутствующими инфекциями при
Спиде являются: ЦМВИ, ВПГ, грибки,
токсоплазмоз.(частое осложнение
тяжелые хорио-ретиноваскулиты)

107.

Лечение СПИДа включает анти-ВИЧтерапию,+ лечение сопутствующих
инфекций (ЦМВ, ВПГ, токсоплазмоз и др.)
При развитии ЦМВ -ретинита показан
Ганцикловир, длительно в
поддерживающей дозе т.к. прекращение
лечения вызывает рецидив заболевания.
При неэффективности Ганцикловира
назначают ФОСКАРНЕТ длительно так же
в поддерживающей дозировке
Заболевания глаз (тяжелые хорио-ретиноваскулиты) часто сочетаются с клиникой
менингита, воспалением легких