Топография щитовидной железы

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Башкирский
государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии
Топографическая анатомия и оперативная хирургия
щитовидной железы.
Выполнила: Кутдусова Юлия Руслановна Л-307А
Проверил: старший преподаватель Ария Н.Р.

2.

ТОПОГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
• Голотопия:
• -располагается в передней области шеи
• Скелетотопия (проекция на хрящи гортани и
трахеи):
• -от середины щитовидного хряща гортани
• -до пятого-шестого кольца трахеи
• -пирамидальная доля может достигать подъязычной
кости
• Синтопия:
• -спереди гортань покрыта мышцами шеи,
лежащими ниже подъязычной кости
• -позади-щитовидный хрящ и кольца трахеи (до 56)
• -задней поверхностью доли соприкасаются
также со стенками глотки и пищевода
• -с боков-снп шеи (общая сонная артерия,
внутренняя яремная вена, блуждающий нерв)
• -мышцы: лопаточно-подъязычная и гск

3.

ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
• 1. Удаление части органа (резекция).
• 2. Вылущивание узла (энуклеация).
• 3. Сочетание энуклеации с резекцией (энуклеация-резекция).
• 4. Полное удаление щитовидной железы (экстирпация).
• Делается анестезия по Вишневскому.

4.

РЕЗЕКЦИЯ
• После анестезии проводят воротникообразный разрез Кохера длиной 6-8 см на 2-3 см выше яремной вырезки
грудины по нижней кожной шейной складке. Концы разреза не должны доходить до наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция
шеи и подкожная мышца шеи. Выделяются, перевязываются и пересекаются передние яремные вены. Затем
вскрывается фасциальное влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и надсекается лопаточноключичная фасция шеи. Верхний лоскут вместе с подкожной клетчаткой и подкожной мышцей шеи тупым путём
отодвигают кверху.
• Затем обнажение передних мышц шеи - грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и лопаточноподъязычной, покрывающих щитовидную железу спереди. После этого указательным пальцем проводят
тщательное обследование боковых долей щитовидной железы с последующим рассечением подподъязычных
мышц шеи.
• Далее При узловатом зобе производят субфасциальную субтотальную резекцию доли с узлом, энуклеацию с
частичной резекцией доли или энуклеацию доли.
• • При диффузном токсическом зобе выполняют субфасциальную субтотальную резекцию щитовидной железы
по Николаеву.

5.

СУБФАСЦИАЛЬНАЯ СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
ДОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С УЗЛОМ
Субтотальной она называется потому, что производится удаление почти всей ткани железы, а субфасциальной потому,
что резекция производится в пределах фасциальной капсулы железы, т. е. под этой капсулой.
На щитовидную железу для подтягивания её в рану накладывают ЗЭД-образный шов и завязывают узел на марлевом
шарике с целью предупреждения прорезывания ткани.
Выделение узла начинают с нижнего полюса щитовидной железы, что приводит к обнаружению сосудов у его углов.
Последние захватываются кровоостанавливающим зажимом у самой железы. Сосуд и захваченную ткань пересекают над
зажимом. После этого, последовательно захватывая сосуды, переходят на наружную часть узла и проделывают те же
манипуляции.
Затем долю захватывают двумя пальцами и нащупывают границу между узлом и нормальной тканью. Начиная с
наружного или внутреннего края доли в пределах здоровой ткани накладываются зажимы, после чего над ними
надсекается ткань. Лигировать сосуды следует после удаления всей доли.
После отсечения нормальной ткани у верхнего полюса удаляемая часть доли с узлом приобретает значительную
подвижность и остаётся связанной с висцеральным листком внутришейной фасции шеи. Осторожно подтягивая узел
кверху, накладывают зажимы на пучки соединительной ткани и проходящие в них сосуды. Во избежание травмы
возвратных нервов следует проверять голос больного при наложении каждого зажима. После наложения нескольких
зажимов и отсечения ткани над ними узел остаётся прикреплённым к трахее и перешейку.
На перешеек и задневнутреннюю поверхность доли накладывают несколько зажимов, над ними полностью отделяют
часть доли с узлом.
Затем окончательный гемостаз методом лигирования.

6.

Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы при диффузном
токсическом зобе по николаеву
Воротникообразным разрезом Кохера обнажают переднюю и большую части боковой поверхности щитовидной
железы, покрытой висцеральным листком внутришейной фасции с проходящими в нём сосудами. По обе
стороны от срединной линии под пристеночную пластинку внутришейной фасции вводят раствор новокаина.
Обе доли щитовидной железы тупо отделяют от окружающих тканей.
Обработку сосудов начинают с верхнемедиальной части щитовидной железы, рассекая её связки, идущие к
хрящам гортани. Освобождают верхний полюс, заднебоковые отделы и нижний полюс. Все сосуды
пережимаются кровоостанавливающими зажимами и пересекаются между ними. После этого их вместе с
фасцией отодвигают в стороны до границ намеченной линии резекции. Последующее рассечение капсулы
приводит к обнажению паренхимы щитовидной железы. Затем перевязывают перешеек щитовидной железы
двумя шёлковыми лигатурами и рассекают над разомкнутым инструментом, введённым между трахеей и
перешейком. После чего производят резекцию внутренней поверхности щитовидной железы. Отсечение
удаляемой части железы начинается со стороны трахеи и делается по возможности клиновидно с оставлением
здесь небольшого участка ткани массой 3-6 г.
Операцию заканчивают ревизией раны, проверяя гемостаз, и наложением швов на мышцы и кожу.

7.

8.

ЭНУКЛЕАЦИЯ УЗЛА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
• Доля щитовидной железы вместе с узлом выводится в рану, после чего на участке, где не видно сосудов,
надсекается внутренняя капсула доли с последующим выделением узла по всей окружности до капсулы узла.
Сосуды у основания узла пересекаются над зажимом.
• После этого на внутренней капсуле железы зажимом захватывают полоску оставшейся ткани. При этом,
подтягивая узел за нить, накладывают зажимы на тяжи ткани, идущие к капсуле узла. Ткань над зажимами
пересекается, и узел полностью освобождается. На зажимы, оставленные в толще доли, накладываются
лигатуры, а края образовавшегося дефекта железы сшиваются непрерывным швом.
• При проведении энуклеации зажимы накладываются в верхней части доли с последующим отделением её от
удаляемой ткани. После этого хирург подходит к собственной капсуле узла в заднем отделе железы, где
производится отделение узла в слое между капсулой узла и неизменённой тканью железы. Зажимы
накладываются по всей окружности узла в пределах здоровой ткани, сразу над ними и отсекаемой.

9.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ
СТРУМЭКТОМИИ
Применение интубационного наркоза исключило опасность возникновения асфиксии во время струмэктомии. 8послеоперационный
период эта опасность остается и связана не только с двухсторонним повреждением возвратного нерва. Опасность удушья может
возникнуть в послеоперационный период в связи с нарушением ригидности трахеальной трубки (трахеомаляция). Однако
истиннаятрахеомаляция,к счастью, встречается редко. Чаще она вызывается искусственным путем из-за грубых и ошибочных действий.
Опасность воздушной эмболии особенно велика на определенных этапах операции. Однако при осторожном, тщательном оперировании
этой опасности можно избежать. Следует неукоснительно
соблюдать следующие правила: вмешательство должно проводиться под интубационным наркозом с искусственной вентиляцией под
повышенным давлением, а пересекаемые вены надежно лигироваться. При случайном повреждении вены поврежденный участок
немедленно прижимается пальцем. Если, несмотря на все меры предосторожности, все же возникнет воздушная эмболия, то больного
могут спасти необходимые реанимационные мероприятия.
Одним из угрожающихпослеоперационныхосложнений являетсякровотечение.Гематома может сдавить воздухоносный или
пищеварительный тракт, способствовать развитию раневой инфекции. Даже после рассасывания гематомы кожа и поверхностные ткани
шеи уплотнены и неподатливы. Поэтому рекомендуется под интубационным наркозом опорожнять послеоперационные гематомы после
перевязки сосуда, являющегося источником кровотечения (культя верхней щитовидной артерии?). Рану закрывают после введения в нее
дренажа для отсасывания.
Редким осложнением при резекции струмы является повреждение пищевода и трахеи.Однако это осложнение может возникнуть при
оперативных вмешательствах по поводу рака щитовидной железы. Устранение таких повреждений не представляет особых технических
трудностей (см. стр.150и стр. 184).
Тиреотоксический криз —самое опасное осложнение, которое может возникнуть в послеоперационный период. Еще и сейчас оно в 25—
30% случаев приводит к смерти больного (Kirchmair, Pfannenstiel).Лечение: большие дозы неорганических соединений йода внутривенно,
гидрокортизон, антипиретические средства, физическое охлаждение, препараты резерпина, средства, бло-кирующие бетарецепторы,
наперстянка, седативные препараты, антибиотики, парентеральное введение жидкости и необходимого количества калорий, а в очень
тяжелых случаях —повторное переливание крови.

10.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!