Гипертрофии отделов сердца. Лекция 5

1.

Гипертрофии
отделов сердца
Романова Т.А., кафедра педиатрии
с курсом ДХБ
2022

2.

Гипертрофия миокарда –
увеличение массы за счёт
увеличения количества и
массы каждого волокна
вследствие его удлинения и
утолщения

3.

Гипертрофия левого
предсердия

4.

Гипертрофия левого
предсердия

5.

Гипертрофия левого
предсердия

6.

Последствия
гипертрофии миокарда

7.

Формирование широких и
двугорбых зубцов Р
(Р-mitrale) при гипертрофии ЛП
увеличивается амплитуда зубца Р в I, II, aVL, V5, V6

8.

Схематическое изображение зубца P
при увеличении левого предсердия
Увеличение левопредсердного вектора увеличивает
амплитуду конечной части зубца Р и формируется
двугорбость, а в V1-V3 двухфазность

9.

Гипертрофия ЛП
1) раздвоение и увеличение
амплитуды РI, II ,aVL, V5-V6 (P-mitrale);
2) «-» или двухфазный (+-) Р в V1,
(реже V2);
3) увеличение амплитуды и
продолжительности второй «-» (левопредсердной) фазы Р в V1, (реже V2)
или формирование «-» PV1;
4) «-» или двухфазный (+-) зубец РIII
(непостоянный признак);
5) увеличение общей длительности
(ширины) зубца Р - более 0,1 с.;
6) отношение продолжительности
зубца Р к продолжительности
интервала Р -R (индекс Макруза)
более 1,6.

10.

Гипертрофия левого предсердия

11.

Гипертрофия левого
предсердия

12.

Гипертрофия
левого
предсердия

13.

Гипертрофия
левого
предсердия

14.

Предсердный комплекс ЭКГ
при ГЛП – P-mitrale
(наблюдается у больных):

15.

Гипертрофия правого
предсердия

16.

Гипертрофия правого
предсердия

17.

Гипертрофия правого предсердия

18.

Происхождение зубца Р
при гипертрофии правого
предсердия

19.

• Во фронтальной плоскости
вектор Р отклоняется вниз,
иногда вправо.
• В горизонтальной плоскости
вектор Р отклоняется
вперед.
• Увеличивается проекция
вектора на положительные
части осей отведений II, III,
aVF, незначительно
увеличивается проекция на
оси отведений V1, V2.

20.

ЭКГ- критерии гипертрофии
правого предсердия

21.

Гипертрофия ПП
- Р в II, III, aVF высокие или
умеренно увеличенные,
остроконечные «+».
- Амплитуда Р превышает 2-2,5 мм.
- Р в I, aVL, V5, V6 сглаженный в
результате уменьшения проекции
суммарного результи-рующего
вектора Р на оси отведений.
- В V2 Р (или по крайней мере его
первая — правопредсердная фаза)
«+» с заостренной вершиной.
- В aVL может регистрироваться
отрицательный зубец Р.

22.

Гипертрофия ПП
• Форма зубца Р в
виде
равнобедренного
треугольника в отв.
II,III, aVF
• Зубец Р (-) в aVL

23.

Гипертрофия правого
предсердия
• Наибольшая амплитуда зубца Р
в стандартных отведениях II,III,
и отведении aVF
• Зубец Р (-+) двухфазный в aVL c
большей отрицательной фазой
• Форма зубца Р в виде
равнобедренного треугольника в
отв. II,III, aVF
• В отв. V1-V3 зубец Р (+-)
двухфазный c большей
положительной фазой

24.

Гипертрофия правого предсердия
Наибольшая амплитуда зубца Р в стандартных отведениях II,III, и отведении aVF
Зубец Р (-+) двухфазный в aVL c большей отрицательной фазой
Форма зубца Р в виде равнобедренного треугольника в отв. II,III, aVF
В отв. V1-V3 зубец Р (+-) двухфазный c большей положительной фазой

25.

Комбинированная Увеличены векторы возбуждения ПП и ЛП (А) и одногипертрофия обоих временно 1 и 2 компоненты зубца Р(Б). Зубец РV1 двух-фазный
с резко выраженными «+» и «-» (В). При комби-нированной
предсердий
гипертрофии обоих предсердий увеличива-ются векторы
возбуждения ПП и ЛП одновременно. Это приводит к тому, что
на ЭКГ появляются одновременно признаки гипертрофии ПП и
ЛП. Увеличение ПП обычно проявляется в III и aVF , где
регистрируется высокий заостренный зубец Р. Гипертрофия ЛП
лучше видна в I, aVL, V5, V6, где часто наблюдается при этом
широкий двугорбый зубец Р. Длительность Р увеличивается во
всех отведениях. Наибольшее значение для диагноза комбинированной гипертрофии обоих предсердий имеет ЭКГ в
отведении V1. За счет комбинированной гипертрофии
увеличиваются векторы возбуждения ПП и ЛП одновре-менно,
что приводит к выраженному увеличению первого
и второго компонентов Р. В V1 или V1, V2 регистрируется
двухфазный зубец Р с резко выраженными первой «+» и второй
«-» фазами. Первая высокая «+» остроконечная фаза зубца РV 1
обусловлена возбуждением гипертрофированного ПП. Вторая
широкая «-» фаза зубца Р связана с гипертрофией ЛП.

26.

Гипертрофия миокарда ЛЖ

27.

Гипертрофия миокарда ЛЖ
• На начальных стадиях развития
гипертрофия не может
отражаться на ЭКГ.
• По мере увеличения массы
левого желудочка
увеличивается преобладание
его электрической активности
над электрической активностью
правого желудочка.
• Суммарный результирующий
вектор QRS, а также моментные
векторы 0,04-0,05 с отклоняются
влево и назад, в сторону левого
желудочка.

28.

Гипертрофия
левого желудочка

29.

Схематическое
изображение умеренной
гипертрофии ЛЖ

30.

Схематическое изображение
выраженной гипертрофии ЛЖ

31.

Реполяризация
желудочков в
норме
Реполяризация
желудочков при
гипертрофии левого
желудочка

32.

Гипертрофия миокарда ЛЖ
- Ранний признак
гипертрофии ЛЖ смещение трех
моментных векторов в
горизонтальной
плоскости.
- Вектор становится
более параллельным
осям левых грудных
отведений и
увеличивается
амплитуда зубца
R V5, V6,

33.

ЭКГ-критерии гипертрофии
миокарда ЛЖ

34.

ЭКГ при гипертрофии
миокарда ЛЖ

35.

ЭКГ при гипертрофии
миокарда ЛЖ

36.

ЭКГ-критерии гипертрофии
левого желудочка

37.

Гипертрофия правого
желудочка

38.

Гипертрофия правого
желудочка

39.

Гипертрофия правого
желудочка

40.

Гипертрофии правого желудочка
(тип S)

41.

Гипертрофии ПЖ (тип - rSR’)

42.

Гипертрофии ПЖ (тип – qR)

43.

Гипертрофия правого желудочка, вторичная к
легочному стенозу (доминирующий зубец R в
отведении V1, наличие гипертрофии правого
предсердия, отклонение электрической оси вправо
и инверсию Т в отведении V1-V3)

44.

Резкое увеличение ПЖ

45.

Сочетанные
гипертрофии
миокарда

46.

ЭКГ при гипертрофии левого
предсердия в сочетании с
гипертрофией правого
желудочка

47.

Гипертрофия ЛП и ПЖ
25.10.22
47

48.

Гипертрофия правых
отделов сердца
25.10.22
48

49.

Гипертрофия правых
отделов сердца

50.

ЭКГ при умеренной гипертрофии
ПЖ на фоне преобладающей
гипертрофии ЛЖ

51.

Перегрузка правого предсердия
О перегрузке ПП можно говорить в тех случаях, когда на ЭКГ после
острой ситуации (пневмонии, приступа БА, отека легких, инфаркта
миокарда, эмболии л. а.) появляются изменения, х-рные для
гипертрофии ПП. Изменения ЭКГ постепенно исчезают при
последующей нормализации состояния б-го. В острой ситуации лишь
по изменениям ЭКГ трудно провести дифф. диагноз между
гипертрофией и перегрузкой ПП. Дифф. диагнозу помогают анамнез зния, данные объективного исследования б-го и особенно
динамическое ЭКГ-е наблюдение. О перегрузке ПП можно говорить
также в тех случаях, когда признаки «P-pulmonale» наблюдаются при зях, при к-рых обычно не развивается гипертрофия ПП. Например, ЭКГе признаки, х-рные для гипертрофии ПП могут регистрироваться при
тахикардии, тиреотоксикозе, хр. ИБС. В этих случаях также
предпочтителен термин «перегрузка ПП».
Предполагают, что при отсутствии гипертрофии и дилатации ПП
высокий заостренный зубец Р связан с нарушением внутрипредсердной проводимости либо с очаговым или диффузным
повреждением миокарда ПП.
Кроме того, следует учитывать, что увеличение амплитуды зубца Р
иногда наблюдается у людей с низким расположением диафрагмы при
астенической конституции.

52.

Перегрузка левого предсердия

53.

Перегрузка желудочков

54.

Перегрузка ПЖ

55.

Систолическая перегрузка
правого желудочка

56.

Диастолическая перегрузка
правого желудочка

57.

Систолическая перегрузка ЛЖ

58.

Систолическая и
диастолическая перегрузка
желудочков

59.

ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ЧАСТНОЙ
ПАТОЛОГИИ

60.

Аномалии расположения сердца
Кроме позиционных изменений сердца, у детей при
ряде заболеваний, или как изолированный дефект
развития, встречается тотальное нарушение
расположения сердца в грудной клетке. На
основании локализации верхушки сердца
различают следующие основные варианты
аномалий расположения: «декстрокардия» и
«декстроверсия» «Декстрокардия» – это
праворасположенное сердце с обратным
расположением органов брюшной полости,
«декстроверсия» – праворасположенное сердце
без инверсии внутренних органов.

61.

ЭКГ- критерии декстрокардии и
декcтраверсии на ЭКГ с обычным
расположением электродов:
• положительный зубец Р и комплекс
QRS в отведении аVR;
• отрицательный зубец Р и комплекс
QRS в отведении aVL;
• максимальный комплекс QRS (типа RS
или rS) в отведении V1 с нарастающим
снижением амплитуды RS от V1 к V6;
• отрицательные зубцы Р в отведениях I,
II, V3-V6.

62.

В зависимости от расположения правого
предсердия и печени выделяется право- и
левосформированное сердце. На ЭКГ на
праворасположенное сердце и локализацию ПП
и синусового узла указывает регистрация
положительного Р в I стандартном отведении.
Для выявления изменений в миокарде по
стандартным ЭКГ критериям, у б-х с праворасположенным сердцем применяют регистрацию ЭКГ с обратным расположением электродов – красный электрод накладывают на
левую, а желтый – на правую руку, грудные
электроды фиксируют в порядке: V 1, V 2, V3R-V 6R.

63.

Клиническое значение
Основную роль в прогнозе имеет основное
заболевание. Нередко дектрокардия и дектроверсия
сопровождают другие пороки развития. Без
сопутствующих пороков прогноз обычно
благоприятный. Из врожденных пороков сердца при
декстроверсии и декстрокардии чаще всего
встречаются транспозиция магистральных сосудов,
септальные дефекты, единственный желудочек,
тетрада Фалло. Из других заболеваний зеркальная
декстрокардия отмечается при синдроме Картагенера
– заболевание, при котором кроме декстрокардии
имеются бронохоэктазы, полипоз слизистой оболочки
носа, поражение реснитчатого эпителия дыхательных
путей, что ведет к частым респираторно-легочным
заболеваниям.

64.

ЭКГ девочки 11 лет. Диагноз – синдром Картагенера
а) ЭКГ с обычным расположением электродов. На левосформированное
праворасположенное сердце указывают следующие ЭКГ признаки:
отрицательный зубец Р и QRS в отведении I и aVL; максимальный комплекс
QRS типа rS в отведении V1 с нарастающим снижением амплитуды RS от
V1 к V6; отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V3-V6;
б) ЭКГ с обратным расположением электродов. Сохраняется rS морфология
комплекса QRS в правых прекардиальных отведениях V1-V3; положительные
Р зубцы в I, II, III, aVF, V1-V6 отведениях, отрицательный Р в aVR отведении.

65.

Приобретенные пороки сердца
У детей приобретенные пороки сердца возникают
как следствие повторных ревматических атак.
После первой атаки порок обнаруживается у 1418% детей, после второй – у 100%. Чаще
поражается митральный клапан, реже аортальный
и только затем по частоте идет поражение
трехстворчатого клапана. Также приобретенные
пороки могут развиваться как следствие
бактериального эндокардита, коллагенозов.

66.

Недостаточность митрального
клапана
Порок возникает, как правило, через 12-24
месяца после начала заболевания (1-2
ревматические атаки). Гемодинамика порока
определяется постоянным обратным током
крови в систолу из левого желудочка в левое
предсердие. Нагрузка, прежде всего,
увеличивается на левые отделы сердца, а
затем, при развитии застоя в малом круге
кровообращения присоединяется
правожелудочковая недостаточность.

67.

ЭКГ- особенности у детей с
приобретенной недостаточностью
митрального клапана:
• ЭКГ-признаки перегрузки левых отделов
сердца, при прогрессировании заболевания –
присоединение перегрузки правых отделов;
•возможно развитие мерцательной аритмии.
Клиническое значение. На фоне прогрессирования порока нарастает степень НК,
развиваются нарушения ритма сердца,
прежде всего, мерцательная аритмия.
Терапия направлена на лечение основного
заболевания и коррекцию осложнений.

68.

Митральный стеноз
• Порок развивается на фоне длительного (не
менее 2 лет) течения ОРЛ.
• Гемодинамически страдает, прежде всего,
левое предсердие, при затруднении тока
крови в левый желудочек быстро развивается
его перегрузка. Затем рефлекторно
развивается спазм артериол легочной артерии
(рефлекс Китаева) и легочная гипертензия.
Электрокардиографические изменения
возникают параллельно стадиям порока.

69.

Электрокардиографические
особенности у детей с приобретенным
стенозом митрального клапана:
• I и II стадия – ЭКГ признаки гипертрофии
миокарда левого предсердия;
• III стадия – ЭКГ признаки гипертрофии
миокарда левого предсердия и правого
желудочка;
• IV стадия – ЭКГ признаки гипертрофии и
дистрофии обоих предсердий и правого
желудочка.
Отмечена прямая связь между давлением в
полости правого желудочка и амплитудой зубца
R в отведениях III, aVR и V1, а также динамикой
сегмента SТ в отведениях V1-V3.

70.

Клиническое значение
Митральный стеноз один из наиболее
неблагоприятных по течению пороков.
Быстро развиваются недостаточность
кровообращения, нарушения ритма
сердца, легочная гипертензия.
Высокий риск развития
тромбоэмболии из левого предсердия,
особенно на фоне мерцательной
аритмии.